10.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A GATULUI

Principalele simptome şi semne întâlnite în afecţiunile chirurgicale ale gâtului sunt durerea cervicală şi
prezenţa unei formaţiuni tumorale cervicale. Examenul clinic obiectiv al gâtului se face prin inspecţie,
palpare şi mai rar prin auscultaţie.

INSPECŢIA evidenţiază:

1. Conformaţia şi modificările conformaţiei regiunii cervicale. Din punct de

vedere al conformaţiei, cu implicaţii chirurgicale deosebite distingem gâtul lung

(tineri longilini, astenici) şi gâtul scurt (vârstnici, obezi, emfizematoşi), care face

dificilă intubaţia oro-traheală şi intervenţiile chirurgicale desfăşurate în această

regiune. Modificările conformaţiei pot fi:

a. Torticolisul: gâtul apare deformat prin contracţia sau scurtarea congenitală

unilaterală a SCM astfel încât capul va fi uşor înclinat de aceeaşi parte iar

faţa va privi în partea opusă.

b. îngroşarea difuză a gâtului apare în caz de „edem în pelerină" produs fie

prin compresiune pe vena cavă superioară (tumori mediastinale, lob

pulmonar superior drept) sau după traumatisme prin compresiune a

toracelui (masca traumatică a lui Morestin: edem şi cianoză în regiunea

cervico-facială şi jumătatea superioară a toracelui).

c. îngroşarea asimetrică a gâtului se datorează:

dezvoltării unei guşi (mărirea de volum a glandei tiroide) supuraţi! (abcese sau flegmoane) cervicale
adenopatii anevrisme vasculare

tumori benigne sau maligne, congenitale sau dobândite diverticulului esofagian Zenker.

2. Modificări ale tegumentelor regiunii cervicale

a. Tegumente infiltrate, edemaţiate, congestive - procese supurative care s-au

extins la acest nivel (abcese sau flegmoane cervicale, tiroidite acute

supurate)

b. Prezenţa unor orificii fistuloase cervicale:

mediane şi superioare: fistula de canal tireoglos

1„. u~„~u:^~ ^ Qr~*\/f\

îaicidic. iiMuic uiaumaic vpc îTiaignita aiucixOaia a ov^ivi^ sau

fistule ganglionare (sunt asociate cu ulceraţii tegumentare violacei şi adenopatii laterocervicale) în

scrofuloză submandibulare: au origine dentară

c. venele jugulare externe (anterioare şi laterale) turgescente, dilatate - semn

de compresiune pe sistemul venos cav superior, insuficienţă cardiacă

dreaptă sau globală, supraîncărcarea circulaţiei sangvine (perfuzii

excesive).

PALPAREA regiunii cervicale are ca repere importante procesul tiroid şi cricoid al laringelui, glanda
tiroidă, SCM şi apofiza transversă a vertebrei cervicale VI (tuberculul Chassaignac). Palparea oferă
elementele semiologice de caracterizare a formaţiunilor tumorale dezvoltate la acest nivel: mărime,
consistenţă, suprafaţă şi contur, delimitare şi mobilitate în raport cu ţesuturile vecine, sensibilitate.

ABCESELE CERVICALE

Indiferent de originea lor (sfera ORL, tiroidă, esofag) abcesele calde prezintă manifestări locale şi
gtenerale. Examenul local; subiectiv dureri locale spontane şi la palpare; obiectiv sunt prezente semnele
celsiene ale inflamaţiei: tumefacţie într-o regiune cervicală cu tegumente supraiacente roşii, calde,
fluctuentă în faza de abcedare. Examenul clinic general evidenţiază prezenţa sindromului infecţios:
alterarea stării generale, febră, frisoane iar laboratorul evidenţiază leucocitoza cu neutrofilie şi creşterea
VSH.

Abcesele cervicale reci sunt expresia unei limfadenite tuberculoase.

TUMORILE REGIUNII CERVICALE

Tumorile dezvoltate în regiunea cervicală pot fi:

congenitale: chistul de canal tireoglos, chistele branhiale, limfangiomul chistic, guşa congenitală

dobândite: adenopatii laterocervicale, tumori benigne sau maligne cervicale (derivate din ţesuturile moi
sau organele cervicale - tiroidă, laringe, trahee, esofag), guşă.

CHISTUL DE CANAL TIREOGLOS se dezvoltă prin persistenţa canalului tireoglos (prin care glanda tiroidă
coboară în perioada embrionară de la baza limbii până în regiunea anterioară a gâtului, în loja
tiroidiană)! Subiectiv chistul este asimptomatic până în momentul suprainfecţiei când devine dureros. La
examenul clinic obiectiv apare ca o tumoră globulară, renitentă sau dură, de dimensiuni reduse (2-4 cm);
ca localizare poate fi situată pe linia mediană a gâtului la orice nivel de la baza limbii până la stern, dar
mai frecvent în vecinătatea osului hioid. Patognomonic, se mobilizează cu deglutiţia şi la protruzia limbii.
Fistula de canal tireoglos apare spontan (totdeauna după infectarea chistului) sau după tentative
terapeutice. Se manifestă prin prezenţa unui orificiu fistulös, cu aceeaşi localizare ca şi a chistului, cu un
traiect anfractuos. dificil de cateterizat, aderent la cornul osului hioid.

CHISTELE BRANHIALE se dezvoltă din vestigii ale primului şi celui de-al doilea arc branhial; la examenul
clinic apar ca tumori rotunde sau ovalare, bine delimitate, plasate lateral, pe marginea internă a SCM,
nedureroase, mobile faţă de piele, dar aderente în profunzime. Pot avea structură similară cu a pielii
(pot conţine fire de păr, glande sebacee, glande sudoripare - chist dermoid) sau a mucoasei faringelui
(chist amigdaloid). Se pot infecta şi fistuliza la exterior, fiind frecvente Ia copii şi tineri. Fistulele cervicale
branhiale pot fi primare sau secundare, având un orificiu extern vizibil şi un traiect sinuos, adânc până la
faringe. Fistulele mediane sunt de obicei secundare fistulizării unui chist infectat.

LIMFANGIOMUL CHISTIC este o pungă embrionară cu origine în elementele limfatice; la examenul clinic
apare ca o tumoră mică, nedureroasă, de consistenţă păstoasă, depresibilă, cu conţinut redus, localizată
mai frecvent în fosa supraclaviculară dreaptă. Are o evoluţie invadantă către interstiţiile musculare şi
structurile de la baza gâtului şi subclavicular.

Regiunea cervicală poate fi sediul unor tumori benigne, care după natura ţesutului de origine pot fi
lipoame, fibroame, fibromioame, schwanoame. Subiectiv pot fi asimptomatice sau pot determina jenă
sau dureri locale. Obiectiv se caracterizează prin prezenţa unei tumefacţii localizată într-o regiune
cervicală, care se dezvoltă lent, este bine delimitată, mobilă, dar nu se mobilizează cu deglutiţia, nu
invadează ţesuturile vecine, nu determină adenopatie regională şi nu metastazează.

Tumorile maligne dezvoltate la nivelul gâtului pot proveni din părţile moi, ca şi cele prezentate anterior
sau pot proveni din organele regiunii:

tumorile maligne ale laringelui debutează prin disfonie şi tulburări respiratorii, fiind diagnosticate la
examenul laringoscopic;
tumorile'traheale ■ se miâifeftăf-W&A$şpnee d&tip inspirator şi expiraţor, stridor, cornaj şi tiraj, pentru
diagnostic fiind necesar de asemenea examenul endoscopic; tumorile esofagiene maligne QCrvicale se
manifestă prin disfagie, scădere ponderală .rapidă şi importantă, diagnosticul fiind stabilit prin
examenul endoscopic completat cu biopsie.

TUMORA DE CORPUSCUL CAROTIDIAN apare laterocervical, în şanţul carotidian, la nivelul marginii

superioare a cartilajului tiroid. Este o tumoră rotund-ovalară, de mărime variabilă, bine delimitată, dură,
mobilă lateral dar imobilă în sens vertical; poate fi pulsatilă, iar prin apăsare pe tumoră bolnavul devine
bradicardic şi poate să-şi piardă cunoştinţa prin suprimarea fluxului sangvin spre creier.

HEMANGIOMUL CAVERNOS apare ca o tumefacţie albăstruie care se micşorează la palpare, uneori

având caracter pulsatil.

ANEVRTSMELE CAROTIDIENE sunt tumori rotunde şi pulsatile, prezentând un freamăt la palpare iar la
kuscultaţie prezintă sufluri.

ADENOPATIILE CERVICALE pot fi de natură inflamatorie sau tumorală. Adenopatiile inflamatorii pot
prezenta o serie de caractere clinice, care ajută la diferenţierea lor:

ganglionii submandibulari şi laterocervicali pot fi accesibili palpării în special la copii şi adolescenţi, sub
forma unor noduîi măriţi de volum, nedureroşi în contextul unor viroze sau afecţiuni nazofaringiene; se
pot asocia cu alte localizări (poliadenopatie) în infecţii generale, latente sau manifeste, bacteriene,
luetice sau virale (mononucleoza infecţioasă)

scrofuloza: întâlnită la pubertate şi adolescenţă se caracterizează prin adenopatii laterocervicale cu

tendinţă la confluare, ramolire, ulcerare şi fistulizare însoţite de sindromul de impregnare bacilară
(subfebrilitate, astenie, paloare, inapetenţă şi scădere ponderală). Se datorează diseminării secundare a
unui focar tuberculos cu altă ; localizare; diagnosticul se stabileşte prin evidenţierea focarului primar
.(radiografia pulmonară), IDR intens pozitivă la antigenele barilului Koch, dar certitudinea diagnostică
este stabilită prin biopsie ganglionară şi examen histopatologic.

Adenopatiile tumorale apar în afecţiuni hematologice (leucoze acute sau cronice, boala Hodgkin,
limfoame maligne non-hodgkiniene) sau ca determinări secundare ale unor cancere cu alte localizări (din
sfera ORL, tiroidiană, mamară sau chiar digestivă - adenopatia.

Simptomatologia subiectivă este determinată de boala neoplazică (astenie, inapetenţă, scădere

ponderală) şi de localizarea primară a bolii. Obiectiv ganglionii colonizaţi malign sunt de dimensiuni
variabile, de consistenţă dură, nedureroşi, cu tendinţă la confluare, formând blocuri ganglionare, şi la
invazia ţesuturilor vecine, devenind ficşi.

Paraclinic, în afara explorărilor uzuale sunt necesare explorări de laborator şi imagistice specifice fiecărei
etiologii; biopsia ganglionară cu examen histopatologic aduce argumentul final în diagnosticul de
colonizare malignă a nodulilor limfatici.
DIVERTICULUL ESOFAGIAN CERVICAL ZENCKER este o dilatatie sacciformă a esofagului cervical; se
caracterizează semiologic prin disfagie ce se accentuează în timpul meselor, regurgitaţii fetide cu
alimente recent ingerate şi prezenţa unei tumefacţii laterocervicale stângi, de consistenţă moale ce se
măreşte în timpul mesei, determinând accentuarea disfagiei, şi se goleşte la presiune manuală, cu
reducerea sau dispariţia temporară a dificultăţii la înghiţire..

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI TIROIDE

NO ŢIU NI DE ANA TOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Tiroida este o glandă endocrină localizată în regiunea cervicală anterioară, în loja tiroidiană, în raport
strâns cu laringele, traheea, paratiroidele, nervii recurenţi, esofagul şi pachetul vasculo-nervos al gâtului.
Loja tiroidiană, fiind cuprinsă într-o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, este inextensibilă şi deci orice
mărire de volum a glandei tiroide va induce fenomene de compresiune asupra organelor vecine.

Tiroida are forma literei H, cu doi lobi laterali uniţi printr-un istm, care înconjură traheea ca un scut, de
unde şi denumirea glandei: thyreos (grec.) - scut.

Vascularizaţia arterială a tiroidei este asigurată de arterele tiroidiene superioare (ram din artera carotidă
externă) şi arterele tiroidiene inferioare (ramuri ale trunchiului tireo-bicervico-scapular din artera
subclavie); inconstant există şi o arteră tiroidiană mediană (Neubauer), care abordează glanda pe
marginea inferioară a istmului, cu origine variabilă în artera carotidă comună dreaptă, trunchiul
brahiocefalic, artera subclavie, artera mamară internă sau chiar din crosa aortei.

Drenajul venos al tiroidei se face prin venele tiroidiene superioare (către vena jugulară internă prin
intermediul trunchiului venos tireo-linguo-facial), venele tiroidiene mijlocii (direct către vena jugulară
internă) şi venele tiroidiene inferioare (către vena jugulară internă sau vena subclavie direct sau prin
trunchiul venos tireo-bicervico-scapular).

Drenajul limfatic al tiroidei se face prin căi mediane (ascendente - ganglionul prelaringian sau
descendente - ganglionii lanţului recurenţial) şi laterale, de-a lungul venelor tiroidene (lanţul jugular
intern).

Hormonii secretaţi de glanda tiroidă sunt: triiodotironina (T3), tetraiodotironina (T4, tiroxina) şi
tirocalcitonina. Primii doi hormoni exercită efecte importante metabolice şi viscerale, acţionând asupra
tuturor aparatelor şi sistemelor, în timp ce tirocalcitonina acţionează asupra metabolismului fosfocalcic.

Reglarea secreţiei tiroidiene este sub control hipotalamo-hipofizar (prin mecanism de feed-back,
exercitat de concentraţia de hormoni tiroidieni asupra hipotalamusului şi hipofizei); TSH-ul hipofizar
reprezintă factorul reglator major, fiind indispensabil pentru dezvoltarea şi funcţionarea normală a
glandei. Tiroida posedă şi un mecanism propriu de autoreglare a secreţiei hormonale, în funcţie de
aportul de iod.
ANAMNEZĂ în afecţiunile tiroidiene trebuie să precizeze factorii de risc în patologia tiroidiană precum şi
principalele simptome şi semne legate de aceasta.

Factorii de risc pot fi reprezentaţi de:

condiţiile de viaţă şi muncă ale bolnavei: provenienţa dintr-o zonă endemică sau ; paraendemică,
consum excesiv de alimente guşogene (fasole, varză, linte -goitrine), lucrul în mediu toxic

antecedente heredo-colaterale: afecţiuni tiroidiene familiale antecedente personale: iradierea regiunii

cervicale, medicamente guşogene Din istoricul bolii vom reţine: debutul brutal sau insidios

momentul apariţiei hipertrofiei tiroidiene: episoade fiziologice (pubertate, sarcină, . lactaţie,

menopauză), stress, după episoade infecţioase virale ale căilor respiratorii superioare

- vechimea afecţiunii

- evoluţia din momentul apariţiei, investigaţii şi tratamente urmate, prezenţa tulburărilor

funcţionale sau altor complicaţii

Principalele simptome din afecţiunile tiroidei sunt determinate de:

prezenţa hipertrofie! tiroidiene

compresiunea exercitată de aceasta asupra organelor învecinate

manifestări legate de disfuncţia endocrină (hiper sau hipotiroidie). Prezenţa unei tumefacţii în regiunea
anterioară a gâtului poate fi la mulţi pacienţi singurul simptom de suferinţă tiroidiană; dezvoltarea se
face lent. Creşterea rapidă în volum a unei formaţiuni tiroidiene este caracteristică pentru:

neoplasmul tiroidian: creştere în câteva săptămâni - cancerul anaplazic, sau luni -

cancere papilare sau foliculare

hemoragia intrachistică (pe o guşă preexistentă): creştere rapidă, în decurs de 24 ore sau câteva zile.

Durerea în regiunea cervicală anterioară apare în cazul unei hemoragii intrachistice, a unei tiroidite sau
strumite şi în cancerul tiroidian avansat cu invazia structurilor vecine. Disfagia se datorează compresiunii
esofagiene

Disfonia apare prin compresiune recurenţială şi este mai frecventă în cancerul tiroidian.

Dispneea este dată de compresiunea şi devierea traheei; poate fi însoţită de stridor sau cornaj în
formele severe.

Cefalee, ameţeli, lipotimii apar prin compresiunile vasculare exercitate de guşă, în special pe venele
jugulare, dar şi pe arterele carotide.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV în afecţiunile glandei tiroide poate evidenţia modificări locale (semne şi
simptome determinate de mărirea de volum a glandei) şi generale (semne şi simptome legate de
disfuncţia endocrină a acesteia - hiper sau hipotiroidie).

a. Examenul clinic obiectiv local

Mărirea de volum a glandei tiroide, cunoscută sub denumirea de guşă, poate fi evaluată clinic prin
inspecţie, palpare şi, mai rar, auscultaţie. Tehnica de examinare

Inspecţia glandei tiroide se efectuează cu bolnavul în poziţie şezândă, din faţa şi din profilul pacientului,
cu o sursă de lumină plasată lateral, cu gâtul în poziţie succesivă de extensie şi de flexie lejeră,
examinând obligatoriu glanda în cursul manevrelor de deglutiţie.

Palparea glandei tiroide se efectuează din faţa şi din spatele bolnavului cu ambele mâini, pentru
palparea corectă fiind necesare două manevre: relaxarea muşchiului sternocleidomastoidian, prin
poziţionarea capului în uşoară flexie, şi tracţionarea posterioară a acestuia pentru dislocarea lobului
tiroidian. Pentru aceasta bolnavul va fi aşezat confortabil pe un scaun, cu spatele drept şi gâtul dezgolit;
examinatorul se aşează în spatele bolnavului, cu policele aşezat pe coloana cervicală, exercitând o
presiune blândă la acest nivel pentru a imprima flexia uşoară a gâtului, iar mâinile înconjură gâtul
pacientului, care va fi rugat să înghită; în acest fel se vor obţine date legate de mărimea, consistenţa,
suprafaţa şi conturul celor doi lobi. Pentru palparea lobului drept al glandei există două posibilităţi:

examinatorul va tracţiona cu mâna dreaptă de sternocleidomastoidianul drept iar cu degetele unite ale
mâinii stângi va palpa lobul tiroidian sau

cu mâna stângă examinatorul împinge blocul tiro-traheal către dreapta în timp ce cu mâna dreaptă
palpează lobul drept al tiroidei, dislocat dinapoia SCM. Pentru lobul stâng al glandei se procedează
invers.

Palparea istmului tiroidian este relativ uşor de efectuat din faţa pacientului, ca şi palparea unui nodul
tiroidian voluminos, care se evidenţiază încă de la inspecţie.

Apartenenţa la glanda tiroidă a unei formaţiuni cervicale este dedusă prin două elemente clinice
esenţiale: localizarea în regiunea cervicală anterioară şi ascensionarea formaţiunii la deglutiţie: este
foarte important de apreciat limita inferioară a glandei pentru a aprecia dacă pătrunde sau nu în incizura
sternală şi mai ales dacă prezintă o prelungire mediastinală, atunci când limita inferioară nu poate fi
palpată.

Auscultaţia tiroidei evidenţiază prezenţa unor sufluri în cazul tiroidelor hipervascularizate (boala
Basedow), caz în care la palparea glandei se poate percepe un freamăt.

Date obţinute la examenul local al glandei tiroide. Inspecţia şi palparea glandei tiroide aduc informaţii
importante legate de: ^
(a) Volumul hipertrofiei tiroidiene. în mod normal tiroida nu este vizibilă şi nu se

palpează; în mod fiziologic volumul glandei poate varia în funcţie de ciclul menstrual.

Clasificarea OMS împarte hipertrofiile tiroidiene astfel:

stadiul 0 - fără guşă (tiroida nu se vede şi nu se palpează)

stadiul I - guşa este palpabilă dar nu este vizibilă (Ia) sau guşă vizibilă la

deglutiţie şi extensia capului şi palpabilă (lb);

stadiul II - guşă vizibilă indiferent de poziţia capului, palpabilă

stadiul III - guşă mare, vizibilă de la distanţă.

(b) Topografia lezională: mărirea de volum a glandei poate interesa glanda în totalitate (guşă
globală), un singur lob (guşa lobară) sau istmul (guşa istmică).

(c) Caracterul anatomo-clinic al leziunii: guşă difuză sau guşă nodulară (uni sau polinodulară)

(d) Consistenţa glandei:

consistenţa moale este caracteristică guşilor coloidale;

consistenţa fermă apare după o evoluţie mai îndelungată şi este dată de proliferarea preponderent
parenchimatoasă sau conjunctivo-vasculară; - duritatea formaţiunii este determinată de guşa veche care
a suferit procese de scleroză sau calcificare, de tiroiditele lemnoase sau de cancerul tiroidian. De
asemenea, într-o hipertrofie nodulară a glandei tiroide, duritatea mare a nodulilor pledează pentru
neoplasm.

(e) Mobilitatea cu deglutiţia şi faţă de planurile superficiale şi profunde: în mod normal glanda
tiroidă este mobilă în sens ascendent cu deglutiţia, şi de asemenea prezintă mobilitate laterală la
palpare. Fixitatea glandei aduce în discuţie existenţa unei tiroidite fibroase sau a cancerului tiroidian.

(f) Sensibilitatea: durerea spontană şi la palparea glandei apare în tiroidite, strumite, hemoragia
intrachistică sau în cancerul tiroidian avansat local.

(g) Modificările tegumentelor supraiacente: tegumente calde, infiltrate, congestionate în tiroidite.

(h) Adenopatia latero-cervicală, pretraheală (limfonodulul delphian) sau

submandibulară indică de regulă un proces neoplazic, dar se poate constata şi în afecţiunile

inflamatorii ale glandei.

(i) Compresiuni asupra organelor de vecinătate, neevidenţiate prin manifestări

subiective:
sindrom Claude-Bernard-Horner: mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală în compresiunea pe simpaticul
cervical

turgescenţa jugularelor anterioare, cianoza feţei - compresiune pe venele jugulare;

b. Examenul clinic general

Examenul clinic general este util în evidenţierea modificărilor sistemice induse de excesul sau
insuficienţa de hormoni tiroidieni asupra tuturor aparatelor şi sistemelor. Din acest punct de vedere vor
trebui urmărite îndeosebi: aspectul general al bolnavului, examenul clinic obiectiv al mâinilor, al ochilor
şi al aparatului cardio-vascular dar şi al

celorlalte organe. Modificările ce pot fi prezente vor fi descrise la semiologia specială a organului.

Aspectul general al bolnavului. Bolnavul eutiroidian poate să nu prezinte nici un alt semn în afara
hipertrofiei tiroidiene. Bolnavul hipertiroidian este agitat, zgomotos, în timp ce hipotiroidienii sunt
supraponderali, cu răspuns lent la stimulii din mediul înconjurător. Faciesul în mixedem este
caracteristic, rotund „în lună plină", în timp ce în tireotoxicoză faţa trădează „spaimă", cuexoftalmie
(facies „basedowian").

Examenul clinic al mâinilorarată în cazul hipertiroidiei palme calde şi umede, cu tremor fin al degetelor,
eventuale zone depigmentate înconjurate de zone tegumentare hiperpigmentate. Hipotiroidienii au
mâini reci şi uscate.

Pulsul la artera radială este bine bătut, tahicardie (peste 80/minut), în cazul hipertiroidiei, în timp ce
hipotiroidienii sunt bradicardici.

EXPLORAREA PARACLINICĂ A GLANDEI TIROIDE

1. Explorări funcţionale ale glandei tiroide

a. determinări hormonale:

dozarea TT3 (triiodotironina totală - 100-200 jig%), a TT4 (tiroxina totală - 5-12 |ig%), reversT3 (formă
inactivă, apare în stress, inaniţie), dozarea fracţiunilor libere ale T3 şi T4 (FT3, FT4)

- dozarea TSH (2-8 pg/ml) dozarea tirocalcitoninei

b. dozarea tiroglobulinei serice (5-10 jig%) este importantă întru-cât creşteri

ale acesteia (sarcină, hiperestrogenie) sau scăderi (hipoproteinemii)

antrenează modificări ale fracţiunilor totale ale T3 şi T4

c. determinarea unor precursori ai hormonilor tiroidieni:

dozarea iodului plasmatic total (12-13 pg%) şi a iodului legat de proteine (6-8 \xg%) dozarea ioduriei

d. Radioiodocaptarea: test fundamental în explorarea funcţiei tiroidiene, care

constă în administrarea orală sau intravenoasă a unei doze cunoscute de I131

şi determinarea ulterioară la intervale de timp stabilite a scintilaţiilor în aria

tiroidiană. Valorile normale sunt: la 2 ore - 10-15%; la 4 ore - 25-35%; la

24 de ore - 45-50%: Creşterea valorilor iodocaptării este întâlnită în guşa

avidă de iod şi în hipertiroidii, în timp ce în insuficienţele tiroidiene RIC

scade. Pe baza acestor valori se poate realiza o curbă de iodocaptare, al

cărei aspect variază cu starea funcţională a glandei tiroide: în hipertiroidii

există o curbă rapid ascendentă în prima oră, cu maximum de fixare

precoce (atestă aviditatea glandei şi capacitatea ei de a fixa iodul).

e. teste privind acţiunea periferică a hormonilor tiroidieni:

- determinarea metabolismului bazai şi-a pierdut din importanţă

. datorită numeroşilor factori de eroare ce pot surveni şi dificultăţilor

de măsurare, astfel încât în prezent nu se mai utilizează ca test diagnostic;

reflexograma: achiliană (durata reflexului achilian - 270-310 ms) scade în hipertiroidii;

colesterolemia, lipidemia (cresc în hipotiroidie);

dozarea transăminazelor serice (cresc în hepatopatia tireotoxică);

EKG (în visceralizările cardiace)

f. Teste dinamice de evaluare a tireostatului (axul hipotalamo-hipofizo-

tiroidian)

Testul de stimulare cu TSH (Querido) investighează capacitatea de răspuns a parenchimului tiroidian

după stimulare cu TSH: se măsoară iodocaptarea şi iodul legat proteic înainte şi după administrarea de
TSH; în mod normal iodocaptarea creşte cu 10-15% la 24 ore iar iodul legat proteic cu 2 p.g%. Testul este
negativ în boala Basedow şi în nodului toxic tiroidian (secreţie tiroidiană autonomă, la nivel maximal - nu
mai poate fi stimulată); de asemenea este negativ în insuficienţa tiroidiană primară (de cauză tiroidiană),
fiind util în diferenţierea acesteia de insuficienţa tiroidiană secundară (de cauză hipofizară), în care
răspunsul este pozitiv.
Testul de stimulare cu TRH explorează rezerva de TSH hipofizar în hipotiroidie; în mod normal
administrarea de TRF determină creşterea TSH sanguin (hipotiroidism terţiar - hipotalamic); lipsa de
răspuns este caracteristică hipotiroidismului secundar, hipofizar. Testul de inhibiţie cu T3 (Werner)
explorează mecanismul de feed-back dintre hormonii tiroidieni şi TSH: administrarea de T3 inhibă
funcţia tiroidiană. Se determină iodocaptarea înainte şi după administrarea de T3 (timp de 6-8 zile);
normal iodocaptarea scade cu 50% la 2 ore şi cu 20% la 24 de ore. Valori mai mari ale iodocaptării arată
o autonomie funcţională a glandei tiroide (dispariţia mecanismului de feed-back), în adenomul toxic
Plummer şi hipertiroidia pură primară.

2. Explorarea morfologică a glandei tiroide

Evaluarea morfologică a tiroidei se poate realiza imagistic şi histologic. Evaluarea imagistică utilizează
teste directe (ecografie, scintigrafie, CT) şi indirecte, care atestă compresiunile tiroidei mărite de volum
asupra organelor învecinate (radiografia cervicală, tranzitul baritat esofagian, examenul laringoscopic).

~ Ecografia tiroidiană poate preciza volumul glandei, prezenţa nodulilor şi caracterul lichid sau solid al
acestora, fiind deosebit de utilă în urmărirea în dinamică a acestora. Deşi nu poate realiza diferenţierea
cu certitudine între nodulii benigni şi cei maligni, sugerează probabilitatea mare de malignitate în cazul
nodulilor reci scintigrafie, care au structură solidă ecografic, heterogenă şi cu microcalcificări; astfel, se
consideră că microcalcificările (sub 1 mm) dintr-un nodul rece tiroidian se asociază numai cu
malignitatea, niciodată cu leziuni benigne.

- Scintigrafia tiroidiană este o metodă de explorare morfologică dar şi funcţională a tiroidei. In mod
normal, pe scintigramă, tiroida are aspectul unui fluture, cu lobii simetrici cu axul lung dispus în paralel
sau în V, având contur regulat; istmul se evidenţiază slab iar piramida Lalouette nu este vizibilă.
Distribuţia radioactivităţii este uniformă. Modificările distribuţiei radioactivităţii pot fi globale sau
nodulare; densitatea radioactivităţii poate fi crescută uniform (în hipertiroidiile cu hipertrofie difuză) sau
fixarea poate fi neomogenă (în guşile parenchimatoase). Nodulii tiroidieni pot fi „calzi" (captează
izotopul în aceeaşi măsură sau mai mult decât restul parenchimului) sau „reci" (concentrează izotopul
mai puţin decât restul parenchimului tiroidian). Nodulii hiperfixatori pot fi expresia scintigrafică a unui
adenom tiroidian, a unei zone de hiperplazie tiroidiană, în mod excepţional a unui neoplasm tiroidian. în
adenomul toxic tiroidian se constată o captare accentuată la nivelul nodulului cu inhibiţia captării în
parenchimul înconjurător şi evidenţierea parenchimului printr-o probă de stimulare cu TSH sau după
îndepărtarea nodulului. Nodulii tiroidieni „reci" au importanţă prin aceea că în 10-25% din cazuri pot fi
expresia unui neoplasm tiroidian; în restul cazurilor poate fi vorba de adenoame, chiste degenerative
sau hemoragice, tiroidite cronice. De asemenea scintigrafia este importantă în decelarea ţesutului
tiroidian ectopic (lingual, retrosternal, esofagian, ovarian) sau metastatic (în cancerul tiroidian care
fixează iodul).

- Computer tomografia poate fi utilă în guşile voluminoase şi în cancerul tiroidian, pentru

aprecierea compresiunilor pe organele vecine şi a extensiei mediastinale sau la distanţă. Cu acelaşi scop,
dar mult mai rar poate fi utilizată şi rezonanţa magnetică nucleară.
- Radiografia cenncală de faţă şi profil evidenţiază indirect hipertrofia tiroidiană prin devierea şi
compresiunea traheală, precum şi calcificările intraglandulare.

- Radiografia toracică de faţă şi profd precizează existenţa, mărimea şi localizarea guşilor

intratoracice.

- Tranzitul baritat esofagian evidenţiază compresiunea esofagului în guşile voluminoase.

- Examenul ORL (laringoscopio) este util în evidenţierea modificărilor corzilor vocale determinate
de compresiuni recurenţiale; este obligatoriu în evaluarea preoperatorie a tiroidei.

Evaluarea citologică şi histológica a glandei tiroide se realizează prin:

- puncţie aspirativa cu ac fin: utilă în diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne, în evaluarea
şi urmărirea nodulilor tiroidieni solitari sau a nodulului tiroidian dominant dintr-o guşă multinodulară;

- biopsia tiroidiană închisă cu ac Vim-Silverman, aduce aceleaşi informaţii;

- examenul biopsie extemporánea sau la parafină al leziunilor tiroidiene extirpate chirurgical.

Trebuie menţionate dificultăţile de interpretare a examenului citologic şi histologic extemporaneu în

leziunile tiroidiene, diferenţierea dintre un adenom tiroidian şi un carcinom folicular fiind foarte dificilă.

3. Teste imunologice

Testele imunologice urmăresc:

evidenţierea unor anticorpi antitiroglobulinici, antiperoxidazici (antimicrosomali), dirijaţi împotriva

receptorului TSH din membrana tiroidiană în tiroiditele autoimune (Hashimoto);

evidenţierea TSI (imunoglobulina stimulatoare a tiroidei) în boala Basedow evidenţierea unor markeri
tumorali: ACE, tiroglobulina serică sau calcitonina serică - în cancérele tiroidiene.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR GLANDEI TIROIDE TIROIDITELE

DEFINIŢIE: tiroiditele sunt afecţiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale glandei tiroide; strumita
reprezintă inflamada acută a unei guşi preexistente.

TIROIDITELE ACUTE
Tiroidita acută este inflamaţia acută a glandei tiroide.

ANAMNEZĂ pune în evidenţă debutul brusc al simptomatologiei, mai frecvent la femei, în perioada de
activitate genitală, la 1-3 săptămâni de la o infecţie acută a căilor respiratorii superioare. Subiectiv
pacienta acuză:

febră (39-40°C), frisoane, alterarea stării generale;

durere în regiunea cervicală anterioară cu iradiere spre ceafa, regiunea maxilară şi scapulară, accentuată
de mişcările capului (extensie), deglutiţie, tuse; se poate însoţi de semne de compresiune: dispnee, până
la asfixie, disfagie sau disfonie. mărirea de volum a glandei tiroide.

EXAMENUL LOCAL OBIECTIV:

la inspecţie: regiunea cervicală anterioară infiltrată, cu tegumente congestionate; glanda tiroidă este
mărită în totalitate sau mai rar unilobar.

palparea evidenţiază tegumentele calde, glanda mărită de volum şi dureroasă, de consistenţă crescută,
cu fluctuenţă în cazul abcedării; laterocervical se palpează adenopatie cu caracter inflamator.

EXAMENE PARACLINICE:

teste de inflamaţie pozitive: leucocitoză (10000-20000/mm3); VSH crescut; ecografia evidenţiază

modificările morfologice glandulare.

TIROIDITA SUBACUTĂ DE QUERVAIN

Este o inflamaţie nespecifică a glandei tiroide, caracterizată prin distrugerea epiteliului folicular, cu
apariţia unor foliculi pseudotuberculoşi.

ANAMNESTIC boala debutează după o infecţie a căilor respiratorii superioare prin febră şi dureri în
regiunea cervicala anterioară accentuate de deglutiţie, însoţite de semne şi simptome generale: febră,
frisoane, semne minore de tireotoxicoză, urmate de hipotiroidie frustă.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV evidenţiază glanda moderat mărită de volum, dură, dureroasă la palpare,
cu tegumente supraiacente infiltrate, congestionate.

PARACLINIC: leucocitoză şi VSH crescut. Dozarea hormonilor tiroidieni evidenţiază iniţial creşterea T3 şi
T4, cu scăderea TSH şi a iodocaptării, urmată de creşterea progresivă a TSH

Evoluţia este lentă, cu vindecare în 1-3 luni. TIROIDITELE CRONICE

TIROIDITA CRONICĂ LIMFQMATOASĂ (HASHIMOTO)

Este o inflamaţie cronică nespecifică a glandei tiroide caracterizată prin infiltraţie limfocitară, asociată cu
leziuni foliculare şi fibroză.
ANAMNEZĂ evidenţiază debutul insidios, cu apariţia unei hipertrofii tiroidiene moderate, cu evoluţie
foarte lentă; uneori apare durere vagă, spontan şi la palpare în regiunea tiroidiană, însoţită de dispnee şi
disfagie.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV decelează o guşă difuză moderată, simetrică, de consistenţă fermă; uneori
guşa poate fi nodulară (polinodulară, rareori un singur nodul). Se pot asocia semne generale de
hipotiroidie, rareori hipertiroidie (sub 5% din cazuri).

PARACLINIC VSH este moderat crescut, alfa2 şi gama-globulinele uşor crescute, anticorpi antitiroidieni
(anticorpii antimicrosomali) prezenţi la 90-95% din cazuri.

TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ (RIEDEL)

Este o inflamaţie cronică particulară a glandei tiroide, care duce la transformarea scleroasă a acesteia,
scleroză care se întinde progresiv şi la ţesuturile vecine.

ANAMNEZĂ evidenţiază debutul insidios al hipertrofie! tiroidiene însoţită precoce de fenomene de

compresiune: dispnee, disfonie şi disfagie. Starea generală este bună, în 25-30% din cazuri apar semne
de hipotiroidie.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV: glanda este moderat hipertrofiată, dură (duritate de fier), cu:.suprafaţa
netedă, regulată, cu margini bine delimitate; ulterior, limitele devin imprecise, leziunile fibroase cuprind
toate structurile gâtului, cu excepţia pielii. Un semn important al invaziei este dispariţia pulsului
carotidian. Nu apare adenopatie latero-cervicală.

PARACLINIC: testele de inflamaţie şi testele funcţionale tiroidiene sunt necaracteristice; ecografia

tiroidiană apreciază mărimea glandei şi extensia la ţesuturile vecine iar scintigrafia evidenţiază zone
hipofixatoare sau reci, în funcţie de extensia leziunilor. Puncţia biopsie cu ac fin este greu de realizat
(glanda este dură), fiind utilă biopsia chirurgicală.

In 1/3 din cazuri coexistă fibroze retroperitoneale, mediastinale, ale căilor biliare sau oculo-lacrimale, în
aceste cazuri fiind necesare explorări complementare pentru decelarea lor.

GUŞA

Guşa este mărirea de volum a glandei tiroide determinată de un proces hiperplazic de natură distrofică,
benignă, localizat în foliculi sau ţesutul conjunctiv glandular; se consideră patologice situaţiile în care
tiroida îşi dublează volumul.

ANAMNEZĂ în cazul unei guşi trebuie să precizeze:

provenienţa bolnavei dintr-o zonă endemică (ambele versante ale Carpaţilor, Munţii Apuseni, Podişul
Transilvaniei şi Maramureşul) sau paraendemică (Dobrogea, zona Bucureştiului, sudul Olteniei, sud-
estul Banatului, Crişana); afecţiuni tiroidiene familiale;
momentul apariţiei guşii: pubertate, sarcină, lactaţie, menopauză, stress,

medicamente;

vechimea afecţiunii;

evoluţia din momentul apariţiei, investigaţii şi tratamente urmate, prezenţa tulburărilor funcţionale sau
altor complicaţii.

EXAMENUL OBIECTIV trebuie să. precizeze toate caracterele hipertrofiilor tiroidiene, prezentate
anterior. în funcţie de mărimea glandei se distins următoarele situaţii:

guşa mică: mărire discretă a glandei, cu păstrarea formei organului (de 2-3 ori

volumul normal); : : - guşa mare: depăşeşte cranial marginea cartilajului tiroid iar caudal ajunge la
baza

gâtului;

guşa voluminoasă: în sus ajunge la unghiul mandibulei iar caudal depăşeşte baza gâtului;

guşa gigantă: ajunge până la mastoidă şi muşchiul trapez. EXPLORĂRILE PARACLINICE stabilesc,
împreună cu datele anamnestice şi

clinice:

caracterul sporadic sau endemic al guşii

forma anatomo-clinică: guşă difuză sau nodulară, uni sau multinodulară forma clinică evolutivă:

i. forma oligosimptomatică: guşa cu eutiroidie

ii. forma endocrinopată: hipo sau hipertiroidie, insuficienţă gonadică sau

paratiroidiană -Mîi'

iii. forma neurópata: afectare a SNC în gradé variabile (cretinism endemic,

idioţie mixedematoasă, surdomutitate congenitală, ş.a.)

NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

Prezenţa la nivelul glandei tiroide a unui nodul solitar ridică probleme particulare de diagnostic şi
tratament, legate în special de incidenţa mai mare a cancerului tiroidian în nodulii solitari faţă de guşile
multinodulare. Prin urmare anamneză, examenul clinic obiectiv şi explorările paraclinice vor fi
îndreptate către obţinerea de informaţii legate de riscul de malignizare.
ANAMNEZĂ aduce în discuţie următoarele elemente: antecedentele familiale de neoplazii tiroidiene

apariţia nodulului tiroidian în copilărie - trebuie privită cu suspiciune evoluţia nodulului: evoluţia foarte
lentă pe mai mulţi ani pledează pentru o leziune benignă (adenom, chist tiroidian), în timp ce evoluţia
rapidă (săptămâni sau câteva luni) pledează pentru malignitate

simptomatologia relevantă pentru fenomene de compresiune (disfagie, disfonie, dispnee) apărută rapid
în evoluţia nodulului este evocatoare pentru malignitate.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV aduce alte elemente diagnostice importante:

consistenţa dură, lemnoasă a nodulului, însoţită de adenopatie laterocervicală dură, nedureroasă

pledează puternic pentru malignitate.

EXPLORĂRI PARACLINICE

dozări ale markerilor tumorali: calcitonina (după stimulare cu calciu sau pentagastrină) - creşte în cancer

ecografia tiroidiană: nodulii solizi, cu microcalcificări pledează pentru malignitate

scintigrafia tiroidiană: nodulii reci pot fi maligni în procent de 10-20%

biopsia aspirativa cu ac fin şi examen citologic constituie metoda cea mai precisă

în diagnostic, cu acurateţe de 95-97% din cazuri. în cazul rezultatului negativ al

puncţiei, dar cu elemente clinice care sugerează malignitatea este indicată biopsia

chirurgicală (hemitiroidectomie de partea nodulului cu examen histologic

extemporaneu).

HIPERTIROIDIA ŞI TIROTOXICOZA

DEFINI ŢIE: tirotoxicoza reprezintă un sindrom cu manifestări multisistemice, indus de excesul de

hormoni tiroidieni la nivel de receptor. Hipertiroidia se referă la situaţiile în :are: excesul hormonal se
datorează unei hipersecreţii tiroidiene; în cadrul larg al hipertiroidiilor trebuie deosebite boala Basedow,
adenomul toxic tiroidian (Plummer) şi guşa toxică multinodulară.

SEMNELE CLINICE din hipertiroidii pot fi grupate în două mari sindroame, prezente în toate formele
clinice:

• sindromul cortico-diencefalo-hipofizar, care include:

tulburări psihice: labilitate psihică, irascibilitate, insomnii, nelinişte, agitaţie, plâns facil, ideaţie rapidă şi
dezordonată, scăderea capacităţii de concentrare şi memorizare;
tremurături ale extremităţilor, fine, rapide şi exagerate de stress; fenomene neurovegetative:
transpiraţii, palpitaţii, tahipnee; hipertrofia tiroidiană.

• sindromul hipertiroidian:

tulburări cardio-vasculare: tahicardie, tulburări de ritm ce pot merge până la

insuficienta cardiacă;

scădere ponderală cu apetit crescut]

astenie fizică',

termofobie.

BOAlJi GRA VES-BASEDOW

Reprezintă cea mai frecventă formă de hipertiroidie, având etiologie autoimună. SIMPTOMATOLOGIA
CLINICĂ se caracterizează prin:

a) guşă difuză, de mărime medie (stadiul I-II, rareori III), consistenţă elastică, parenchimatoasă;
semnele de compresiune sunt rare; în formele hipervascularizate la palpare se percepe freamăt iar la
auscultaţie suflu sistolo-diastolic.

b) oftalmopatie: exoftalmie bilaterală, asimetrică

1. de tip palpebro-retractil: refracţia pleoapei superioare, tremorul pleoapelor închise, pigmentare

periorbitară, clipiri rare, privire fixă, lipsa de convergenţă a globilor oculari la privirea unui obiect
apropiat (comună tuturor hipertiroidiilor)

2. de tip infiltraţiv (specifică bolii Basedow): asociază la semnele clinice anterioare: fotofobie,
lăcrimare excesivă, lagoftalmie (uneori bolnavii nu pot închide pleoapele nici în somn), edem periorbitar,
afectarea acuităţii vizuale.

c) Simptome şi semne de tireotoxicoză:

1. afectarea tegumentelor şi fanerelor:

• tulburări trofice piele subţire, caldă, umedă; păr fin lucios; unghii subţiri, friabile; leziuni de
vitiligo pe faţa dorsală a membrelor;

• dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial): edem violaceu indurat, care nu lasă godeu.
2. afectarea sistemului muscular şi osos: miastenie, acropachie (tumefacţia ţesuturilor moi şi
leziuni osoase (osteogeneză subperiostală) la nivelul mâinilor

3. afectare cardiovasculară: tahicardie sinusală permanentă (90-120/min), labilă cu efortul şi

emoţiile; aritmii cardiace (extrasistole atriale sistematizate, fibrilaţie atrială, flutter atrial; insuficienţă
cardiacă (vârstnici, afectări cardiace preexistente, tahiartimii severe). TA sistolică se măreşte şi creşte şi
diferenţiala, datorită scăderii TA diastolice.

4. semne neuropsihice; sindrom hiperkinetic (mişcări bruşte, rapide, fără scop, tremor);
hiperreflectivitate tendinoasă

5. afectare digestivă: polifagie cu scădere ponderală, accelerarea tranzitului digestiv (3-5 scaune pe
zi);

6. tulburări sexuale mergând până la impotenţă la bărbaţi şi scăderea libidoului la femei.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Dozări hormonale: scăderea TSH, creşterea T3, T4. Ecografiatiroidiană: hipoecogenitate difuză

Scintigrama tiroidiană evidenţiază o hipcrplazie difuză sau localizată a glandei tiroide, prezentând
corespunzător acestei hiperplazii fenomene de hipercaptare a I13i (nu se mai practică uzual).

ADENOMUL TOXIC TIROIDIAN

Se caracterizează prin prezenţa unui nodul (adenom) tiroidian hipersecretant (mult mai rar doi sau trei
noduli), cu inhibiţia parenchimului tiroidian înconjurător.

SIMPTOMATOLOGIA este similară bolii Basedow, cu o serie de particularităţi: apare mai frecvent în
decadele 3 şi 4 de vârstă

simptomatologia este mai greu de recunoscut, cu predominenţa simptomelor cardiace

guşa este uninodulară, bine delimitată, fermă, restul glandei nu se palpează PARACLINIC: ecografia
depistează nodului tiroidian, scintigrafia precizează caracterul hipersecretant al acestuia; dozările
hormonale sunt similare celor din boala Basedow.

GUŞA TOXICĂMULTINODULARĂ (GUŞA HIPERTIROIDIZATĂ)

Este o afecţiune ce se dezvoltă pe fondul unei guşi multinodulare cu eutiroidie.

SIMPTOMATOLOGIA: guşă mare, nodulară, cu fenomene de compresiune şi evoluţie îndelungată;

fenomenele cardiace (tahiartimii, fibriiaţie atrială) pot domina tabloul clinic, ca şi astenia.

PARACLINIC: scădere discretă a TSH şi creşterea FT4.

CANCERUL TIROIDIAN

Carcinoamele tiroidiene reprezintă un grup eterogen de tumori maligne, cu o incidenţă în creştere, care
afectează toate grupele de vârstă, dar fiind frecvent întâlnit la vârste tinere şi cu frecventă dublă la
femei fată de bărbaţi.

ANAMNEZĂ evidenţiază debutul insidios (rareori acut şi cu evoluţie rapidă) precum şi simptomatologia,
care depinde de stadiul evolutiv de tumoare intra sau extracapsulară.

în stadiul intracapsular simptomatologia poate fi absentă sau cancerul este relevat printr-o metastază
ganglionară sau osoasă (cancer ocult).

în faza de evoluţie extracapsulară simptomatologia poate fi reprezentată de creşterea rapidă de volum a

tiroidei, de prezenţa simptomelor şi semnelor de compresiune, precum şi de prezenţa sindromului de
impregnare neoplazică, cu alterarea stării generale şi scădere ponderală semnificativă. Durerea cervicală
spontană însoţeşte de obicei puseele evolutive, sub forma senzaţiei de jenă locală, fiind de regulă
absentă în afara acestora; poate să reapară în fazele avansate de evoluţie locală, semnificând invazia
structurilor nervoase vecine.

EXAMENULUI CLINIC OBIECTIV poate evidenţia în faza intracapsulară prezenţa unui nodul tiroidian de
consistenţă dură, lemnoasă, însoţit de adenopatie latero-cervicală mică, dură, nedureroasă. In faza
extracapsulară de evoluţie examenul clinic obiectiv evidenţiază prezenţa tumorii tiroidiene fixă,
aderentă la ţesuturile din jur, dură, cu adenopatie regională.

PARACLINIC

ecografia tiroidiană evidenţiază prezenţa nodulului tiroidian şi caracterul acestuia (solid sau chistic)

explorările hormonale arată caracterul funcţional al nodulului; scintigrafia tiroidiană evidenţiază focarul
primar şi metastazele; puncţie aspirativa cu examen citologic şi în caz de dubiu orice nodul rece trebuie
considerat suspect şi explorat chirurgical cu examen HP extemporaneu, care va decide tratamentul.
Certitudinea diagnosticului o dă numai examenul . Hisiopatologic. - márkeri tumorali: ACE,
tirogiobulina, calcitonina; radiografia pulmonară sau osoasă pot decela metastaze. CT sau RMN
apreciază extensia leziunii la ţesuturile din jur şi la distanţă.

11. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI

1. ANATOMIA SÂNULUI Formă - limite

Sânul are forma unei protuberante conice pereche, situat pe faţa anterioară a toracelui. Limita
superioară este la nivelul coastei a II-III-a, iar cea inferioară la nivelul cartilagiului celei de-a Vl-a sau a Vll-
a coaste. Medial se întinde până la marginea sternului, iar lateral până la linia axilară anterioară (fig. 1).
Fig. 1 Fig. 2

Structură

Glanda mamară este formată din 12-15 lobi, fiecare drenat de un canal galactofor (duet lactifer) ce se
deschide la nivelul mamelonului. Structura unui lob cuprinde un număr variabil de lobuli (între 10 şi 100)
(fig. 2). Unitatea secretorie a sânului este acinul, care are un strat de celule epiteliale cubice sau
cilindrice, aşezate pe membrana bazală, ce se prelungeşte şi la nivelul duetului colector.

Mamelonul şi areola au mai multe straturi de ţesut. Tegumentul areolei şi mamelonului este mai
pigmentat. Subareolar şi la nivelul mamelonului se găsesc fibre musculare netede circulare şi radiare
care se insera la baza dermului. Pielea areolei are rari foliculi piloşi şi conţine trei tipuri de glande
sebacee, sudoripare şi, inconstant, glande mamare accesorii. Glanda mamară este înconjurată de un
panicul adipos dispus pre- şi retromamar.

Vascularizaţia glandei mamare este asigurată de ramuri ce se desprind din artera mamară internă şi din
artera axilară. Venele acompaniază arterele. Limfaticele îşi au originea în două reţele subcutanată şi
intraglandulară ce formează colectoare limfatice, principale şi secundare ce vor drena fluxul către axila
de aceeaşi parte, ganglionii axilari de aceeaşi parte, mamari interni, infra- şi supraclaviculari.

2. FIZIOLOGIA SÂNULUI

In timpul vieţii se petrec schimbări profunde la nivelul sânului, acesta fiind parte integrantă a sistemului
reproductiv aflându-se permanent sub control neuroendocrin.

Schimbări asociata cu pubertatea

Sub acţiunea coordonată a mai mulţi hormoni: prolactină, estrogeni, progesteron apar modificări ce
debutează cu creşterea în dimensiuni şi în densitate; areola se pigmentează şi mamelonul creşte.
Procesul durează un an sau doi.

Sânul femeii adulte

Sub influenţă hormonală sânul suferă modificări lunare: în prima jumătate a ciclului menstrual, datorită
estrogenilor se produce proliferarea sistemului ductal, iar în a doua jumătate, datorită progesteronului şi
hormonului luteinizant, se produce hipertrofia acinilor. Toate aceste fenomene regresează în timpul
menstruaţiei.

Schimbări ale sânului la menopauză

Odată cu instalarea menopauzei se produce o descreştere, atât ca dimensiuni cât şi ca densitate a

elementelor glandulare secretorii, cu densificarea elementelor fibroase matriceale.
Schimbări în timpul sarcinii şi lactaţiei

începând cu primele săptămâni de sarcină sânul începe să crească rapid, tegumentul areolei se
hiperpigmentează şi mamelonul se tumefiază. Aceste schimbări sunt rezultatul nivelului sangvin crescut
de estrogeni şi progesteron. în timpul ultimelor luni de sarcină celulele epiteliale conţin un precursor al
laptelui pe care îl vor produce. După naştere se produce un declin abrupt al concentraţiei sangvine de
estrogen şi progesteron, cauzate de expulzia placentei, rămânând un nivel crescut de prolactină,
responsabilă, împreună cu oxitocina, de secreţia şi ejecţia laptelui.

3. SEMIOLOGIE GENERALĂ

Prin localizarea sa la suprafaţa corpului sânul este accesibil examinării şi surprinderii, în stadiu incipient,
al oricărei modificări fiziologice sau patologice. Rolul principal în recunoaşterea şi interpretarea
simptomelor şi semnelor bolilor sânului este împărţit între pacientă şi medic în egală măsură.

"Datorită simţurilor proprioceptive, abilitatea femeii în a identifica o tumoră izolată de numai 3~4mm
diametru o depăşeşte pe cea a unui medic experimentat, chiar dacă acesta o gândeşte în momentul
examinării" (Haagensen).

ANAMNEZĂ

Interogatoriul cu o potenţială pacientă se conduce de către medic şi se începe cu (în funcţie de vârsta
pacientei): pubertate, ciclu menstrual, sarcini, avorturi, lactaţie, menopauză.

Se continuă cu: istoria familială a unor boli ale sânului ~ cunoscut fiind că un carcinom mamar are
caracter de boală familială tratamente hormonale (anticoncepţionale orale), traumatisme ale sânului în
trecutul recent sau îndepărtat, scurgeri anormale prin mamelon (aspect macroscopic, cantitate,
frecvenţă), alte afecţiuni cunoscute ale sânului (mastite acute de lactaţie, plăgi), intervenţii chirurgicale
ginecologice (histerectomie cu anexectomie),

La final interogatoriul se focalizează pe simptomul / semnul principal: care a fost,

cum a fost descoperit, de cât timp, cum a evoluat,

cauzele întârzierii adresării la medicul specialist (dacă evoluează de mai mult timp).

EXAMEN CLINIC OBIECTIV Inspecţia

Inspecţia cu pacienta în ortostatism şi braţele pe lângă corp

Se efectuează cu pacienta complet dezbrăcată până la brâu şi în lumină bună. Se apreciează: aspectul
general al sânilor, volum, contur, linia orizontală care uneşte mameloanele, eventualele scurgeri
mamelonare spontane, culoarea şi aspectul tegumentelor, areolele şi mameloanele, cicatrici (fig. 3).
„ „,„„,31 ;

Fig. 3. Aspect nemodificat al sânilor.

Metoda poate fi aplicată şi de pacientă în oglindă.

Anomalii ale glandei mamare

a. Anomalii de număr

Amastia - absenţa glandei, Atelia - absenţa mamelonului, Polimastia - glande mamare supranumerare,
Politelia - mameloane supranumerare.

b. Anomalii de volum

atrofia sânului, hipertrofia sânului.

c. Anomalii de formă

mastoptoza, prolaps mamar.

3.2.1.2. Inspecţia cu pacienta în ortostatism şi braţele ridicate:

ambii sâni se ridică simetric,

tegumentele se întind uniform,

mamelonul nu se retracta,

tegumentul se retracta într-o anumită zonă,

Fig. 4. Tumoră mamará de cadran superointern

tumefacţie la nivelul sânului sau în axilă (fig. 4).

Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi cu braţele lipite:

ambii sâni cad lateral, retracţie tegumentară, tumoră de cadrane interne,

Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi cu braţele sub cap:

tumefacţie sau retracţie de tegument în cadranele inferioare sau axilă.

Inspecţia cu pacienta în poziţie flexi-anetrioară:

mamelon şi/sau areolă retractată.

Palparea Examenul sânului

Manevra se execută în ortostatism şi clinostatism. Se palpează succesiv fiecare cadran sau după regulile
lui Velpeau: examen cu toată mâna, cu degetele întinse şi lipite, de la stern la marginea externă a
marelui pectoral şi de la claviculă până la şanţul submamar, comprimând blând glanda. Manevra se
execută cu braţele pe lângă corp sau ridicate (fig. 5, 6, 7,8).

Fig. 5, 6, 7, #. Palparea sânului - după Haagensen.

Descoperirea unei formaţiuni tumorale trebuie să consemneze: forma - rotundă, aplatizată, neregulată,
dimensiunile în centimetri, suprafaţa - netedă, lobulată,

- contur - bine definit / rău definit, consistenţa - moale, dură, fermă, elastică,

- mobilitatea - mobilă, fixă în ţesutul mamar,

- fixarea - la tegumente: dispariţia paralelismului pliurilor tegumentare la

manevra de pliere a tegumentului supratumoral;

- la fascia pectorală: manevra Tillaux, care constă în contracţia marelui pectoral prin apăsarea cu mâna
pe umărul medicului examinator, glanda fiind imobilă.

Fig. 9,10. Aprecierea mobilităţii tumorii pe plan superficial şi profund.

Identic se procedează şi cu sânul contralateral. Examinarea axilei

Se execută cu pacienta în ortostatism sau în poziţie şezândă, sprijinind mâna pe umărul medicului
examinator sau pe o masă alăturată, iar acesta, cu degetele uşor curbate, examinează pe rând marginea
muşchiului mare pectoral, peretele anterior, posterior, medial, humeral şi vârful axilei. Se consemnează
numărul ganglionilor, grupul din care fac parte, dimensiunile, consistenţa şi mobilitatea (fig. 11).

Fig. 11. Palparea axilei (după Haagensen)

Fig. 12. Imagine termografică.

Termografia - Lawson este primul care în 1956 a demonstrat că un cancer de sân constituie un factor de
termogeneză ce poate fi înregistrat la nivelul tegumentului. Se utilizează termocuplul, termografia cu
infraroşii, termoviziunea sau termografia dinamică (fig. 12).

Mamografîa este metoda cea mai utilizată. Prin datele acumulate s-au cristalizat criteriile radiologice de
benignitate sau malignitate.

Sindromul benign: opacităţi regulate, omogene, bine delimitate, nete, intensitate uniformă (fig. 13).
Sindromul malign:

Semne directe: densitate crescută, contur insuficient; formă neregulată: dinţată, stelată, spiculiformă;
microcalcificări fine, dezordonate, anarhice, cu aspect de "praf de sare", sau "fire de nisip".

Semne indirecte: halou transparent peritumoral neregulat; retracţia cutanată, îngroşarea tegumentelor,
îngroşarea mamelonului şi prezenţa adenopatiei axilare (fig. 14).

Echografia arată zone de condensare prin răsunetul ultrasonic în ultima perioadă se folosesc echografia
şi mamografia ca metode combinate.

Radiofosfocaptarea se bazează pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa rapid şi în concentraţie

crescută în ţesuturile cu multiplicare intensă.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - metodă încă în studiu cu rezultate încurajatoare, dar care nu
oferă date de certitudine.

Galactografia se realizează prin injectarea unei substanţe de contrast într-un canal galactofor.

Funcţia - biopsia este davada histologică a naturii afecţiunii, fiind absolut necesară. Se utilizează: puncţia
bioptică, biopsia prin foraj şi biopsia chirurgicală.

Radiografie pulmonară.

Examen citologic al secreţiei mamare.

4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SÂNULUI

Contuziile mamare - pot interesa numai tegumentul, determinând o echimoză locală sau, glanda
mamară, având drept consecinţă hematomul pre-, intra- sau retroglandular.

Evoluţia nefavorabilă determină, câteodată, necroza sânului, o saponificare a ţesutului celular

subcutanat, care se organizează ca o tumoră dură, imprecis delimitată, cu tegumentul supraiacent
aderent (steatonecroza posttraumatică).

Diferenţa dintre acesta şi o tumoră mamară o face traumatismul - nu s-a stabilit nici o relaţie între
traumatism şi apariţia tumorilor mamare - şi examenul bioptic.

Plăgile mamare - pot interesa tegumentul sau glanda. Dacă interesează un canal galactofor, în timpul
alăptării, se constituie o fistulă prin care curge lapte.

Arsurile mamare - sunt afecţiuni grave, datorită potenţialului şacogen al regiunii, pe de o parte, şi a
cicatricilor, ce pot interesa canalele galactofore, pe de alta.
5. AFECŢIUNI INFECŢIOASE ALE SÂNULUI Infecţii acute

Infecţii cronice - a. nespecifice

b. specifice Infecţii parazitare şi micotice

Infecţiile acute ale sânului sunt: mastita şi paramastita. Mastita acută - este infecţia acută a glandei
mamare.

în raport cu alăptarea s-au definit două forme: mastita acută de alăptare şi în afara alăptării.

Mastita acută de alăptare apare cel mai frecvent între a 15-a şi a 30-a zi după naştere. Este favorizată de
traumatismele repetate ale mamelonului, datorate suptului, apărând sub formă de ragade şi fisuri.

Apare cel mai frecvent - 80% din cazuri - unilateral. Iniţial afectează unul sau mai multe canale
galactofore - galactoforita acută - şi în al doilea stadiu, care nu este obligatoriu, cuprinde lobul sau lobii
tributari, constituindu-se abcesul mamar, cu tendinţă la extensie (fig. 15).

Clinic: debut în general lent, alăptarea şi mobilizarea sunt dureroase, glanda devine

grea.

La inspecţie: iniţial tegumentul segmentului afectat nu este modificat, apoi devine roşu aprins, cu
circulaţie bogată. Pot apărea placarde de limfangită roşii, de la care pornesc trenee spre axilă.
Fig. 15. Mastita acută de alăptare.

La palpare temperatura locală este crescută, durere vie, infiltraţie şi edem tegumentar, iar apariţia unei
zone de fluctuenţă marchează ramolirea focarului infiltrativ. Comprimarea sânului face să se scurgă o
secreţie gălbuie - lapte cu puroi - semnul lui Budiu.

Adenopatia axilară lipseşte iniţial, dar poate apărea mai târziu, când este importantă şi dureroasă.

Ca semne generale se remarcă febra, frisonul, alterarea stării generale, iar biologic hiperleucocitoză.
Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt stafilococul, streptococul, colibacilul, gonococul şi rar germeni
anaerobi.

Abcesul constituit are tendinţă la fistulizare spontană. Abcesele profunde sunt greu de depistat palpator,
dar persistenţa durerii, induraţia, tumefacţia şi mobilizarea sânului pe plan profund, care este foarte
dureroasă, sunt elemente clinice ce sugerează existenţa acestuia.

Mastita acută în afara alăptării poate apare ca:

mastita nou-născutului: sânii sunt măriţi de volum cu aspect de "sticlă de ceas"; involuează spontan sau
poate supura;

mastita pubertăţii: mai frecventă la băieţi şi involuează spontan; mastita de menopauză: are evoluţie
subacută, manifestându-se ca o tumefacţie dură, adesea aderentă la tegument şi cu adenopatie satelită.
Pentru a o diferenţia de un neoplasm mamar este necesară biopsia.

Paramastitele sunt infecţii ale ţesutului adipos pre- sau retromamar.

abcesul premamar (supramastita) are sediul în grăsimea premamară. Tegumentul este roşu iar de la
acest nivel pornesc travee de limfangită către axilă unde se percepe adenopatie.

abcesul retromamar îşi are originea într-un abces infraglandular care fuzează "în buton de cămaşă" în
grăsimea retromamară. Semnele clinice locale: împingerea înainte a glandei şi durerea locală,
coroborate cu starea febrilă prelungită cu aspect de infecţie severă şi alterarea stării generale ne
orientează către existenţa acestuia.
Limfangită debutează cu febră mare - 39-40° C dureri ale zonei areolare, limfangită, edem şi adenopatie
axilară.

Erizipelul sânului este infecţia streptococică a tegumentelor de la acest nivel, îmbrăcând aspectele
clasice ale bolii (vezi cap. Infecţii chirurgicale).

Abcesul tuberos este infecţia glandelor sebacee sau sudoripare ale areolei mamare. Infecţii cronice ale
sânului

Infecţiile cronice nespecifice sunt în general consecinţa mastitelor acute insuficient şi incomplet tratate.
Procesul supurativ se află de obicei sub cicatricea unei incizii întreţinând o supuraţie cronică.

Clinic apare ca un nodul imprecis delimitat, aderent la ţesutul din jur, iar dacă evoluţia este îndelungată
poate adera şi pielea.

Abcesul cronic nespecific apare în două circumstanţe: după mastita acută sau după un traumatism local.
La palpare se prezintă ca un nodul dur, nedureros, aderent la ţesuturile din jur. Pe mamografie peretele
este gros, uneori calcificat. Dacă acesta comunică cu un canal galactofor compresiunea poate evacua o
scurgere purulentă din mamelon.

Galactocelul este un abces cronic care conţine lapte alterat apărând la distanţă de la întreruperea
alăptării; nu are perete propriu (pseudochist).

Flegmonul lemnos al sânului. Clinic: sânul apare mărit de volum, tegumentul are aspect de "coajă de
portocală", mamelonul poate fi retractat, la palpare se percepe un conglomerat de noduli, iar în axilă
adenopatie cu caracter inflamator.

Important de reţinut! Mastitele pot induce o eroare gravă şi anume confuzia cu carcinomul acut al
tinerelor mame: acesta apare în aceleaşi circumstanţe etiologice, este de obicei bilateral, tegumentele
sunt roşii şi sânul tumefiat.

Infecţiile cronice: specifice

Tuberculoza sânului are localizare unilaterală, apîrând sub forma unei tumori conice mici, neregulate,
nedurefbase, cu adenopatie axilară mare. Atatrtumora cât şi adenopatia pot fistuliza la piele provocând
orificii multiple prin care se scurge lin lichid cazeos. .

Sifilisul glandei mamare este o afecţiune rară astăzi, dar pMte1 fi întâlnit în diferite

faze de evoluţie a bolii: : ;

Şancrul sifilitic apare ca o ulceraţie unică sau multiplă la baza mamelonului sau pe areolă. Se
acompaniază de adenopatie axilară.

Sifilisul secundar caracterizat de prezenţa sifilidelor (rozeolelor) pe tegumentul sânului, a plezniturilor

mamelonare şi a sifilidelor papuloase în şanţul submamar.
Sifilisul terţiar îmbracă aspectul de mastită gomoasă cu noduli ce evoluează în trei stadii: cruditate,
ramolisment, ulceraţie sau de mastită cronică sifilitică difuză. Pentru stabilirea etiologiei sunt necesare
examene serologice.

Afecţiuni parazitare şi micotice

Chistul hidatic al sânului este o localizare rară, invazia făcându-se probabil prin anastomozele venelor
ligamentului suspensor al ficatului cu venele mamare. Etiologia se poate intui doar în prezenţa
antecedentelor.

Actinomicoza mamară este excepţională în practica medicală; poate fi primitivă sau secundară, prin
invadare din aproape în aproape, de la un focar pulmonar. Clinic, la nivelul sânului, apar focare multiple
care fistulizează, transformând glanda mamară într-o masă dură, nedureroasă. In puroiul care se scurge
se identifică germenul cauzal.

Sporotricoza mamară este excepţională, apărând ca un proces tumoral care se exulcerează, cu evoluţie
severă. In cultură se identifică Sporotrichum beuermanni.

6. LEZIUNI DISTROFICE ALE GLANDEI MAMARE

în această categorie se grupează sfecţiuni diverse cu etiopatogenie discutabilă.

Boala fibrochistică, cunoscută şi sub denumirile de: "boala Redus", "boala Schimmelbusch" şi "mastită
cronică chistică" este frecvent întâlnită, apărând la femeia adultă dar şi la pubertate, menopauză şi,
excepţional la bărbat; frecvent malignizează.

Subiectiv bolnava nu are nici o acuză, iar palparea atentă descoperă aspectul caracteristic al unei
distrofii difuze bilaterale: prezenţa unor noduli mici şi duri, asemănători "alicelor de plumb" sau chisturi
multiple ce alcătuiesc un placard nodular.

Chistul solitar reprezintă o formă localizată a mastozei fibrochistice apărând mai frecvent la femeile de
30-40 de ani: rotund, bine delimitat, mobil şi fără adenopatie axilară. Uneori capătă aspect de "tumoră
fantomă", dispărând brusc după un ciclu menstrual.

7. NEOPLAZU BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

în acest capitol sunt incluse toate formaţiunile tumorale dezvoltate la nivelul regiunii mamare: tumorile
glandei propriu-zise şi cele ale ţesuturilor care o acoperă.

Acestea se clasifică după natura ţesutului de provenienţă în următoarele forme:

tumori conjunctive: lipoame şi fibroame,

tumori epitelio-conjunctive: adenofibroame, - tumori epiteliale şi tumori vegetante intracanaliculare:

papilom intraductal,

tumori cu ţesuturi mixte, care normal, nu se găsesc în glandă.

Fibroadenomul mamar. Se întâlneşte la 18-24% din femeile cu tumoră mâmară. Clinic, simptomatologia
lipseşte sau, rar, vagă jenă locală, cel mai adesea fiind descoperită întâmplător, iar palpator se prezintă
ca o tumoră fermă, rotund ovalară, regulată sau lobulată, bine delimitată, mobilă, nedureroasă, fară
adenopatie axilară.

Tumora Phylodes este o formă deosebită de adenom cu aspecte clinice şi histologice particulare şi
potenţial redus de malignitate (10-20%), dar cu recidive frecvente.

Clinic evoluează în pusee, cu acalmie urmată de un puseu evolutiv rapid, perioadă în care apar dureri
locale şi creştere rapidă. Se prezintă ca o tumoră dură, regulată sau lobulată, bine delimitată, unilaterală
(excepţional bilaterală), respectă mamelonul, nu se acompaniază de adenopatie. Poate prezenta
concomitent consistenţă inegală: duritate, fluctuenţă, elasticitate. Neglijată^ atinge dimensiuni
considerabile. Histologic este un adenofibromixom (forma malignizată - adpnofibromixosarcom).

Tumora vegetantă intracaniculară, cunoscută şi sub alte denumiri: epiteliom dendritic intracanalicular,
epiteliom papilar sau chistadenom papilifer. Apare la femei între 30-50 de ani, excepţional la bărbaţi.

Clinic este asimptomatică, primul semn fiind scurgerea prin mamelon â unei secreţii ruginii sau maronii;
după 1-2 ani se palpează tumora: submamelonară, mică, moale, iar tracţiunea mamelonului
(neretractat) se transmite tumorii. Nu prezintă adenopatie axilară. După o evoluţie lentă de 10-15 ani se
poate maligniza.

8. NEOPLAZII MALIGNE ALE GLANDEI MAMARE

Neoplasmele glandei mamare sunt împărţite în două categorii după ţesutul din care derivă tumora.

Sarcoame

- Epitelioame maligne sau cancer mamar. Sarcoamele

Sunt tumori maligne, întâlnite foarte rar la nivelul sânului, care au ca punct de plecare ţesutul
conjunctiv. Cresc rapid ajungând la dimensiuni considerabile; nu invadează ganglionii regionali,
diseminarea făcându-se pe cale sangvină, în special în plămâni şi vase. Pe secţiune tumora apare sub
forma unor cavităţi pseudochistice, pline cu sânge, fărăcapsulă.

Boala Paget este o formă particulară de cancer epitelial mamar. Boala apare la femei de 40-60 de ani şi
numai excepţional la bărbaţi. Reprezintă 2% din afecţiunile maligne. A fost observată iniţial de Velpeau,
dar numai în 1874, James Paget face legătura între eroziunea mamelonară şi tumora subareolară.
Simptomatologie: debutul bolii este discret, cu semne subiective: prurit, arsură sau înţepătură la nivelul
mamelonului. Rar apare o scurgere serosangvinolentă prin mamelon, urmată de apariţia unei cruste sau
a unui placard exematos, roşu-lucios, ce se extinde la areolă, pe care se dezvoltă vegetaţii ce se
ulcerează, având margini policiclice înconjurate de un guleraş de scoame.

Palparea descoperă o formaţiune subareolară ce se poate prelungi în profunzimea glandei, care, de fapt,
este procesul proliferativ primar. Din punct de vedere anatomo-clinic boala se caracterizează prin două
tipuri de leziuni distincte:

mamelonare, care citologic se caracterizează prin prezenţa în straturile epidermului a, celulelor Paget:
celule mari, cu protoplasma clară, conţinând vacuole, nucleu mare, cu contur regulat şi mitoze atipice;
epiteliom de tip galactoforic. Ca şi caractere specifice ale bolii trebuie reţinute: debutul ce interesează
mamelonul, unilateralitatea şi evoluţia cronică, progresivă.

Cancerul glandei mamare are ca punct de plecare epiteliul secretor al glandei. Este cancerul cel mai
frecvent al sânului, apărând cu frecvenţă maximă la femeile de 45-60 de ani, dar şi la tinere, fiind
excepţional la bărbaţi.

Simptomatologie: depinde de stadiul evolutiv în care este descoperită tumora.

Anamneză consemnează perceperea cu ocazia toaletei sau a autocontrolului, mai rar la un examen
general, a unui nodul în grosimea glandei, cel mai adesea asimptomatic sau durere (10% din cazuri) şi
secreţie mamelonară.

Inspecţia efectuată cu bolnava în poziţie aşezată cu toracele complet descoperit: nici o modificare
vizibilă,

tumoră, suficient de mare, vizibilă într-unui din cadrane, tegumente retractate/infiltrate/ulcerate (fig.
16), noduli de permeaţie (fig. 17),

mamelon retractat, deviat, acoperit de scoame, ulcerat (fig. 18), scurgere sangvinolentă, ruginie.

Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18

Palparea percepe prezenţa tumorii. Se apreciază:

cadranul în care se află: central, superoextern, superointern, inferointern, inferoextern,

dimensiunea apreciată în centrimetri, în diametrul cel mai mare, suprafaţa neregulată, boselată,
consistenţa, totdeauna dură, lemnoasă, conturul imprecis,

mobilitatea/fixarea la tegumente şi fascia pectorală, fixarea la peretele toracic (fig. 19),

Examinarea axilei se execută comparativ dreapta - stânga sau invers: absenţa adenopatiei,

ganglioni măriţi de volum, izolaţi, consistenţă crescută, mobili între ei sau faţă de ţesuturile din jur - se
va nota dimensiunea maximă, conglomerat ganglionar mobil,

conglomerat ganglionar fixat la tegument şi peretele toracic. N.B. Se examinează prin palapare fosele
sub- şi supraclaviculare. La finalul examinării se conturează:

a. semnele de alarmă:

prezenţa tumorii, scurgeri de secreţii mamelonare, pierderea conturului regulat al sânului, retracţia
mamelonului şi/sau a tegumentului, adenopatie axilară.

b. semnele clasice de malignitate

duritatea tumorii,

contur neregulat şi difuz,

ficsarea tumorii în parenchimul glandular,

aderenţa la tegumente,

retracţia mamelonară şi prezenţa adenopatiei palpabile. Investigaţii paraclinice

Mamografia şi echografia - aspecte caracteristice descrise la Cap. Semiologie generală.

Radiografia pulmonară şi osoasă (oase late) sunt utile în depistarea determinărilor secundare posibile.

Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) utile şi necesare, în special în stadiile
avansate de boală pentru depistarea metastazelor pulmonare, osoase, cerebrale.

9. EXTENSIA CANCERULUI DE SÂN

Extensia locală se face prin multiplicare celulară. Teoretic poate exista un singur nucleu de transformare
malignă sau mai multe - evoluţie multifocală. Invazia spre suprafaţă se face prin progresiunea la traveele
conjunctive subdermice, determinând staza limfatică, dermul căpătând aspectul de "coajă de portocală'.
Invazia în ţesuturile din jurul canalelor galactofore produce "retracţia mamelonară".
Invazia în profunzime se face către aponevroza pectorală, apoi către peretele toracic (muşchii pectorali,
grilaj costal, muşchi intercostal!) dând aspectul de "mamelă zidită".

Extensia limfatică regională. Propagarea se face în direcţia curentului limfatic. Primii ganglioni invadaţi
sunt cei din grupul toracic anterior, ai venei axilare şi subscapulars Urmează grupul central şi apical al
axilei, grupul subclavicular şi interpectoral fiind ultimele invadate. Tumorile din cadranele interne
invadează ganglionii mamari interni sau ganglionii axilari din partea opusă.

Aceasta este invadarea obişnuită prntru că există posibilitatea ocolirii axilei şi pe cale subcutanată
ganglionii supraclavicular! să fie primii invadaţi. Uneori invazia ganglionilor poate precede descoperirea
tumorii primitive.

Extensia extraregională se face pe cale sangvină şi poate fi timpurie. Principalele organe metastazate
sunt:

> viscerele: plămâni, ficat, ovar,

> oase: coaste, stern, coloană, ;' "''A! :j1 :

> craniu. ':îl-;'- - " :• •"' - ■

10. STADIALIZARE

Definirea stadiilor

Examenul clinic, în afara semnelor menţionate, trebuie să stabilească cu exactitate, pe baza unor criterii,
caracterele tumorii primitive (T), ale ganglionilor limfatici (N) şi ale metastazelor (M).

Tumora primitivă este apreciată după dimensiunile sale, tot prin examen clinic şi mamografie putem
aprecia interesarea tegumentelor sau a structurilor subiacente. Dimensiunile tumorii (talia) care se va
raporta în centimetri, poate fi măsurată clinic cu compasul sau pe clişeul de mamografie (situaţie
preferată). Localizarea tumorii în sân trebuie raportată, dar nu se va ţine seama în clasificare.

Adenopatia regională cuprinde ganglionii axilari, supraclaviculari şi retroclaviculari. Biopsia ganglionilor

mamari interni nu trebuie să influenţeze înscrierea tumorii în categoria clinică fixată prin examenul
clinic.

Gradul histologic de malignitate al tumorii va trebui să fie notat (atunci când este cunoscut), dar nu va
modifica clasificarea clinică odată fixată.

Clasificarea clinică nu poate fi modificată, ulterior fixării ei pe baza examenelor clinice şi mamografice.
Dacă postoperator avem date histologice despre starea ganglionilor limfatici regionali, se vor adăuga
datele la categoria de N fixate după cum urmează: N~* pentru ganglionii găsiţi microscopic neinvadaţi,
sau N+ pentru ganglionii microscopic invadaţi, dar în nici un caz nu se va modifica stadializarea fixată
clinic preoperator
Clasificare T.N.M. a cancerelor sânului: T - tumora primitivă. Tx - tumora primară nu poate fi evaluată; To
- tumora primară nu poate fi evidenţiată; TiS- carcinom in situ:

- carcinom intraductal in situ;

- carcinom lobular in situ;

- boala Paget limitată a mamelonului fără tumoră palpabilă (boala Paget asociată cu tumoră
palpabilă se clasifică în funcţie de dimensiunile tumorii).

Ti - tumoră cu diametru maxim < 2 cm.

Ti mic - microinvazie tumoră cu diametru maxim <0,1 cm.

Tia - tumoră cu diametru maxim cuprins între 0,1 cm şi 0,5 cm.

Tjb - tumoră cu diametru maxim >0,5 cm şi < Icm.

Tib - tumoră cu diametru maxim >1 cm şi < 2 cm.

T2 - tumoră cu diametru maxim cuprins între 2 cm şi 5 cm.

T3 - tumoră cu diametru maxim > 5cm.

T4 - tumora ce indiferent de dimensiuni prezintă extensie directă la peretele toracic sau piele.

T4a - extensie de perete toracic (peretele toracic include coastele, muşchii intercostali, muşchiul dinţat
anterior) - nu muşchii pectorali.

T4b - edem (inclusiv coaja de portocală) sau ulceraţia tegumentelor sânului sau noduli de permeaţie
limitaţi la acelaşi sân.

T4C - T4a + T4b-

T4d - mastită carcinomatoasă.

Categoria N - ganglioni limfatici regionali; Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi. No - nu există

metastaze în ganglionii limfatici regionali.

Ni - prezenţa metastazelor în ganglioni limfatici axilari ispilaterali, care îşi

păstrează mobilitatea. N2 - prezenţa metastazelor în ganglioni limfatici axilari ispilaterali - fixaţi între ei

sau la structurile adiacente. N3 - prezenţa metastazelor în ganglionii mamari interni ispilaterali.

Categoria M - metastaze la distanţă: Mx - metastazele nu pot fi evaluate. Mo - fără metastaze la

distanţă. Mi - metastază la distanţă.
Gradul de diferenţiere histopatologic - G:

Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi stabilit. Gi - bine diferenţiat. G2 - moderat diferenţiat. G3 - slab

diferenţiat. G4 - nediferenţiat.

Gruparea pe stadii: Stadiul 0 TisNoMo Stadiul 1 TiNoMo

Stadiul HA T0NiMo; TiNjMo; T2N0M0

Stadiul IIB T2NiM0; T3N0M0

Stadiul IHA T0N2M0; TiN2M0; T2N2Mo; T3N1, N2M0

Stadiul IIIB T4 orice N-M0, orice TN3M0

Stadiul IV orice T orice N-Mi. După cum rezultă, sistemul T.N.M. adevărată "stenogramă pentru
înregistrarea extensiei clinice a tumorilor" (P.Denoix), permite atât consemnarea statutului clinic al bolii,
cât şi încadrarea bolnavilor în categorii similare în ce priveşte extinderea bolii (stadiali zarea).

S-a obiectat clasificării T.N.M. că sunt prea puţine 4 stadii pentru a putea cuprinde complexitatea clinică
atât de variată, cum sunt leziunile cancerului de sân. Prof. P.Denoix aduce în apărare contraargumentul,
în cazul cancerului de sân prevăzut cu 4 categorii de T, 3 categorii de N şi 2 categorii de M, că se por face
32 de combinaţii posibile (fără să mai adăugăm notaţiile în minus şi plus) fapt ce poate include de fapt
întreaga gamă largă a leziunilor sânului.

Sistemul T.N.M. este în prezent admis în toate statele membre ale O.M.S.; el devine obligatoriu pentru
medicii acestor state, urmând ca periodic să se ia în considerare observaţiile aduse şi să se perfecţioneze
această clasificare.

12. EXAMENUL CLINIC AL ABDOMENULUI

NOŢIUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

Abdomenul este segmentul de trunchi cuprins între torace, de care este despărţit prin muşchiul
diafragma, şi pelvis, cu care comunică larg prin intermediul excavaţiei pelvine. Limitele exterioare ale
acestei regiuni nu corespund volumului real al cavităţii abdominale, care este mai întinsă cranial,
datorită formei convexe a diafragmului, cât şi caudal datorită comunicării cu marele bazin.

Reperele exterioare ale abdomenului sunt, dinspre medial spre lateral: superior -unghiul xifoidian cu
apendicele xifoid, rebordul costal, marginile inferioare ale coastelor XI şi XII; inferior - crestele iliace,
spinele iliace antcro-superioare, linia Malgaigne (linia imaginară ce uneşte spina iliacă antero-superioară
cu spina pubelui, delimitând regiunea inghinală de cea femurală) şi simfiza pubiană.

Peretele anterior al abdomenului este împărţit prin două linii orizontale în 3 etaje (superior, mijlociu şi
inferior), fiecare etaj fiind subdivizat în 3 regiuni prin două linii verticale. Liniile orizontale trec prin
rebordul costal, la marginea anterioară a coastei a X-a, respectiv unesc cele două spine iliace antero-
superioare. Liniile verticale trec prin mijlocul arcadelor femurale, intersectând rebordul costal în dreptul
marginii anterioare a coastei a VUI-a, şi apoi mijlocul claviculei.

Cele 9 regiuni care se delimitează astfel sunt: (figura nr. 1)

Fig-1
epigastrul, hipocondrul stâng şi hipocondrul drept în etajul superior (1,2, 3); flancul drept, mezogastrul
(regiunea ombilicală), flancul stâng în etajul mijlociu (4, 5, 6);

hipogastrul şi fosele iliace stângă, respectiv dreaptă în etajul abdominal inferior (7, 8, 9).

Cunoaşterea proiecţiei viscerale în aceste regiuni este deosebit de importantă pentru examenul clinic al
abdomenului, deoarece simptomatologia şi semnele determinate de suferinţa unui organ se raportează
la regiunea corespunzătoare viscerului afectat (Tabelul nr. 1).

ANAMNEZĂ

Anamneză, în cadrul suferinţelor abdominale trebuie să evidenţieze caracterele principalelor simptome

şi semne din patologia abdominală: durerea abdominală, vărsăturile, ^modificările tranzitului intestinal,
sughiţul, precum şi prezenţa unor simptome şi semne de ordin general.

DUREREA ABDOMINALĂ

Analiza semiologică a durerii abdominale trebuie să cuprindă: modalitatea de debut şi evoluţia din
momentul debutului până la prezentare, localizarea şi iradierea, caracterul şi intensitatea, durata
episodului dureros, factori declanşatori sau amelioratori, simptome şi semne de acompaniament.

Din punct de vedere al localizării, durerea abdominală poate fi localizată (exprimă suferinţa unui viscer
proiectat în zona topografică dureroasă) sau difuză (generalizată), expresie mai frecvent a unei iritaţii
peritoneale difuze. Caracteristic pentru durerea de cauză chirurgicală este schimbarea sediului durerii:

localizare epigastrică la debut, apoi în evoluţie se cantonează în fosa iliacă dreaptă în apendicita acută
sau în ulcerul gastric sau duodenal perforat, în care conţinutul digestiv se scurge prin firida parieto-colică
dreaptă către fosa iliacă; durerea localizată într-o anumită zonă topografică ce se generalizează în
evoluţie -sugestivă pentru o peritonită prin perforaţie de organ cavitar (localizare epigastrică iniţială apoi
generalizare în ulcerul gastric sau duodenal perforat; localizare în fosa iliacă dreaptă apoi generalizare,
în apendicita acută perforată; localizare în hipocondrul drept şi apoi difuză în hemiabdomenul drept în
colecistita acută perforată).

De asemenea, posibilitatea de a localiza precis durerea, cu un deget, pledează pentru atingerea

peritoneală consecutivă afectării unui organ, în;timp ce localizarea imprecisă, cu palma, pe o suprafaţă
mai mare pledează pentru o durere de tip visceral (durerea viscerală este imprecis localizabilă în timp ce
durerea somatică, parietală, poate fi localizată cu precizie).

Localizarea durerii în anumite zone topografice este puternic sugestivă pentru suferinţa anumitor
organe:

durere în zona pancreatico-coledociană Chauffard - suferinţă pancreatică, a duodenului sau coledocului

terminal. Această arie topografică, de formă triunghiulară este delimitată astfel: medial: linia xifo-
ombilicală; superior: rebordul costal; lateral: bisectoarea unghiului drept format la nivelul ombilicului
prin intersectarea liniei xifo-ombilicale cu perpendiculara pe această linie, durere în triunghiul Jacobovici
- suferinţe apendiculare. Triunghiul este delimitat de unirea punctelor Mac Burney cu spina iliacă antero-
superioară şi punctul lui Lanz.

Iradierea durerii poate fi în anumite afecţiuni abdominale deosebit de sugestivă:

în colica renală durerea iradiază caracteristic din regiunea lombară, descendent către flancul şi fosa iliacă
respectivă şi în continuare către organele genitale externe;

în colica biliară: durerea iradiază din hipocondrul drept în umărul drept; în pancreatita acută durerea
iradiază în „bară", din hipocondrul drept către cel stâng şi în spate; de altfel, durerea abdominală cu
localizare în etajul superior abdominal care iradiază posterior, spre coloana vertebrală este puternic
sugestivă pentru o suferinţă pancreatică;

în ulcerul gastric sau duodenal iradierea durerii în spate sugerează penetraţia ulceroasă în pancreas, iar
iradierea spre hipocondrul drept sugerează penetraţia în pediculul hepatic.

Caracterul durerii. Din punct de vedere al caracterului durerea abdominală, în special cea acută, poate fi
de tip colicativ, inflamator, perforativ sau vascular.

Durerea colicativă este specifică organelor cavitare (este greşită afirmaţia „colică hepatică" sau „colică
renală", fiind de fapt vorba de colică biliară sau ureterală). Trăsăturile semiologice ale durerii de tip
colicativ sunt: apare brusc, creşte progresiv în intensitate până la un punct maxim, unde se menţine o
durată limitată de timp, după care urmează o descreştere a intensităţii până la dispariţie şi episodul se
reia după un interval liber variabil.

Durerea de tip inflamator are debut gradat şi evoluţie progresivă, continuă, cu uşoare oscilaţii de
intensitate, fară remisiune; este caracteristică proceselor inflamatorii septice intraperitoneale
(apendicită acută, diverticulită, colecţii septice intraperitoneale).

Durerea de tip perforativ este brutală, continuă şi de intensitate mare, („lovitură de pumnal"); în
evoluţie poate surveni o ameliorare înşelătoare prin acoperirea perforaţiei cu mare epiploon sau un
organ de vecinătate.

Durerea de tip vascular (ischemia tubului digestiv) este brutală, permanentă, de intensitate mare,
şocogenă, continuă; se poate ameliora pasager şi înşelător în momentul necrozei organului afectat. O
formă particulară este claudicaţia intestinală din ischemia intestinală cronică, ce apare precoce
postprandial, este localizată periombilical, continuă, cu caracter constrictiv şi intensitate mare,
condiţionată de volumul alimentelor ingerate.

Tenesmele constituie un tip particular de durere caracteristică emonctoriilor, caracterizată semiologic

prin senzaţie de tensiune dureroasă, arsură sau senzaţie de corp străin intrarectal, însoţite de senzaţie
imperioasă de defecaţie (tenesme rectale) sau micţiune (tenesme vezicale), niciodată satisfăcute pe
deplin.
Intensitatea durerii: durerea şocogenă, violentă este caracteristică marilor drame abdominale:
pancreatita acută, ischemia mezenterică acută sau torsiunea de organ. în rest intensitatea durerii
abdominale este variabilă şi trebuie ţinut cont de reactivitatea individuală, întru-cât durerea are caracter
subiectiv.

Durata episodului dureros poate fi limitată şi cu evoluţie ciclică în durerea colicativă sau permanentă în
durerea de tip peritoneal, vascular sau în invazia neoplazică a plexurilor nervoase abdominale.

Factorii ce declanşează durerea pot fi:

alimente iritante gastrice (condimente, afumături, varză, fasole) - boala ulceroasă; alimente
colecistokinetice (maioneză, grăsimi, sosuri) - colica biliară; trepidaţiile - colica ureterală; schimbarea
poziţiei - hernia hiatală. Factorii ce ameliorează durerea:

ingestia de alcaline, lapte - boala ulceroasă; administrarea de antispastice - durerea colicativă.

Simptomatologia de acompaniament:

colica biliară se însoţeşte de greaţă, vărsături, migrene, emisie de scaune diareice; colica ureterală:
tulburări de micţiune (polakiurie), meteorism abdominal, vărsături;

durerea pancreatică sau ischemică - stare de şoc, paloare, tahipnee, tahicardie, modificări ale tensiunii
arteriale.

VĂRSĂTURILE

Vărsătura reprezintă expulzarea bruscă, forţată a conţinutului gastric prin gură, prin contracţia
musculaturii gastrice a diafragmului şi a peretelui abdominal.

Etiologic, vărsăturile pot fi de tip central sau periferic; caracteristic vărsăturilor de tip central este
apariţia bruscă a vărsăturii, exploziv, în jet, neprecedată de greaţă.

Analiza semiologică a vărsăturilor trebuie să ţină cont de următorii parametrii: conţinutul, cantitatea,
frecvenţa şi orarul vărsăturilor.

Conţinutul vărsăturilor poate fi alimentar, apos, bilios, intestinal sau sangvin.

Vărsăturile alimentare pot fi cu alimente recent ingerate (în numeroase afecţiuni iigestive sau
extradigestive, dar specific în ulcerele prepilorice sau pilorice) sau cu resturi dimentare, uneori ingerate
cu mai multe zile înainte, cu aspect uneori maroniu (datorită iângelui conţinut şi digerat), fetide,
abundente - în stenoza pilorică decompensată.

Vărsăturile apoase conţin suc gastric şi mucus şi se întâlnesc în cancerul gastric („ape de cancer"),
pilorospasm, dilataţia acută gastrică sau volvulusul gastric.

Vărsăturile bilioase, galben-verzui, amare sunt prezente în afecţiuni ale căilor biliare precum şi în
obstacole digestive subvateriene.
Vărsăturile intestinale (fecaloide sau poracee) au aspect galben-maroniu, sunt fetide (miros specific) şi
abundente; de regulă apar în obstacole digestive mai jos situate sau în faza tardivă a unei peritonite,
având o semnificaţie deosebit de gravă.

In obstacolele digestive mai sus situate, dar subvaterian aspectul „de stază" al vărsăturilor este sugerat
de cantitatea abundentă şi culoarea verde „ca prazul", tulbure.

Vărsătură cu conţinut sangvin (hematemeza) poate fi cu sânge digerat, cu aspect de „zaţ de cafea" sau
cu sânge roşu proaspăt; în stenoza pilorică prezenţa sângelui, diluat în conţinutul stazic abundent este
sugerată de aspectul maroniu al acestuia.

Cantitatea mare a vărsăturilor se întâlneşte în stenoza pilorică, ocluziile intestinale mecanice sau
dinamice şi în pancreatitele acute.

Orarul vărsăturilor. Raportat la momentul alimentaţiei vărsăturile pot fi: precoce postprandiai (ulcere
prepilorice sau pilorice, stenoze pilorice compensate, colica biliară, pancreatita acută) sau tardive
(stenoza pilorică decompensată, ocluzii intestinale joase) sau nocturne (hipervagotonii, ulcere
duodenale postbulbare).

Frecvenţa vărsăturilor poate fi variabilă, dar cu importanţă chirurgicală deosebită sunt vărsăturile
incoercibile caracteristice pancreatitei acute şi ocluziilor digestive cu obstacol sus situat; de asemenea,
vărsăturile rare (uneori la 2-3 zile) dar abundente şi cu alimente nedigerate, ingerate uneori cu mai
multe zile înainte sunt prezente în stenoza pilorică ulceroasă în faza de atonie gastrică.

TULBURĂRILE DE TRANZIT INTESTINAL

Diareea reprezintă emisia de scaune frecvente, neformate (resturi alimentare nedigerate sau parţial
digerate) şi de consistenţă scăzută; se poate întâlni în numeroase afecţiuni ale tubului digestiv
(gastroenterite, pancreatita cronică). In mod particular, cu implicaţii chirurgicale deosebite este
prezentă în următoarele circumstanţe:

diaree apoasă ce urmează unei perioade de absenţă a tranzitului intestinal - diaree de iritaţie în
obstacole incomplete jos situate (cancer recto-sigmoidian); este o „falsă diaree" deoarece scaunele sunt
formate din părţi solide amestecate cu lichide, în care digestia este completă;

diaree apoasă abundentă poate fi prezentă în tumori pancreatice (sindrom

Zollinger-Ellison, VIP-om), polipoza colonică sau tumori rectale viloase;

în apendicita acută gangrenoasă poate fi prezentă diareea, ca şi în apendicita acută

o formă particulară de diaree cu resturi alimentare nedigerate sau parţial digerate poate apare în
fistulele gastro-jejuno-colice sau în anastomozele gastro-ileale (defecte de montaj chirurgical);
după rezecţiile colice sau intestinale importante, prin deficite în metabolismul şi absorbţia apei poate
apare o diaree tranzitorie, iniţial cu scaune foarte frecvente, dar care scade progresiv în intensitate pe
măsură ce survine adaptarea restului de intestin; în mod asemănător se poate constata şi după rezecţiile
intestinale ce includ aparatul sfincterian ano-rectal. Constipaţia se defineşte ca emisia de scaune în
cantitate redusă şi de consistenţă crescută, la intervale mari de timp (2-3 zile). Dischezia este constipaţia
rectală, în care este întârziată eliminarea materiilor fecale din rect, în restul intestinului tranzitul fiind
normal.

Cauzele constipaţiei sunt numeroase, dar cu importanţă chirurgicală particulară sunt: constipaţia de
dată relativ recentă, la un individ trecut de 50 de ani, cu habitus intestinal normal până în acel moment,
şi cu evoluţie rapid progresivă -suspiciune de cancer colorectal;

constipaţie asociată cu dureri perianale poate apare în afecţiunile canalului anal (fisuri anale, tromboze
hemoroidale), bolnavul inhibându-şi voluntar defecaţia, întru-cât aceasta îi provoacă dureri;

constipaţia se poate întâlni şi în procesele septice intraperitoneale, indusă de scăderea motilităţii

intestinale prin pareza musculaturii netede în zona unui focar de inflamaţie peritoneală. .. Alternanţa de
diaree şi constipaţie este sugestivă pentru obstacole colorectale prin neoplasm colorectal.

Oprirea completă a tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze este definitorie pentru ocluziile
intestinale mecanice sau dinamice.

Modificări ale aspectului scaunelor

Melena reprezintă eliminarea de sânge prin scaun cu aspect moale, negru, lucios, „ca păcura" şi cu miros
de gudron.

Hematochezia reprezintă eliminarea prin scaun de sânge roşu cu cheaguri, provenită dintr-o sângerare
cu origine în tubul digestiv superior; rectoragia defineşte eliminarea rectală de sânge roşu provenit din
rect sau sigmoid.

Steatoreea reprezintă eliminarea de scaune diareice moi, albicioase, neformate cu un conţinut abundent
de grăsimi nedigerate; apare în insuficienţa secretorie exocrină a pancreasului (absenţa enzimelor
lipolitice).

SEMNE ŞI SIMPTOME GENERALE

Semnele şi simptomele generale întâlnite în afecţiunile abdominale pot fi grupate în două mari categorii:

sindromul de impregnare neoplazică este întâlnit în tumorile maligne ale tubului digestiv şi glandelor
anexă şi include: tulburări ale apetitului (inapetenţă selectivă sau globală), scădere ponderală
importantă, astenie fizică şi psihică, adinamie, paloare, modificări psihice şi comportamentale
(melancolie, tendinţă la izolare din societate - în cancerul gastric), stare subfebrilă. Acest sindrom nu
este specific cancerelor de tub digestiv, putând fi întâlnit şi în celelalte localizări ale bolii neoplazice,
precum şi în sindromul de impregnare bacilară din tuberculoza pulmonară sau cu altă localizare.
sindromul infecţios constant în procesele septice intraperitoneale include: febra şi frisonul (frisonul este
expresia bacteriemiei şi are semnificaţie prognostică de gravitate), anemia (exprimată clinic prin astenie
şi paloare), deshidratare (pierderea elasticităţii tegumentelor, persistenţa pliului cutanat).

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV AL ABDOMENULUI INSPECŢIA

Inspecţia abdomenului se face cu bolnavul complet dezbrăcat sau cel puţin până la jumătatea toracelui
şi până la brâu, cu pantalonii mult lăsaţi spre coapse; poziţia de examinare este în decubit dorsal, cu
membrele inferioare uşor flectate şi sprijinite cu toată talpa pe planul patului,, după care examenul
abdomenului se va face şi cu bolnavul în ortostatism, vizând îndeosebi zonele herniare.

Planul de examinare a abdomenului vizează conformaţia (forma şi volumul abdomenului), poziţia şi

aspectul cicatricii ombilicale, aspectul tegumentelor şi mobilitatea cu respiraţia.

Conformaţia abdomenului

, în mod normal forma abdomenului este globuloasă la copii şi plată la adulţi;

modificările conformaţiei sunt fie bombarea (distensia abdominală) fie excavarea, care pot

afecta abdomenul în totalitate sau izolat.

Distensia abdominală globală (generalizată) se întâlneşte în obezitate, ascită, ocluzia

intestinală, pneumoperitoneu (spontan sau provocat terapeutic sau diagnostic), în tumorile

abdominale voluminoase şi în sarcina avansată.

Distensia regională a abdomenului (abdomenul asimetric) se întâlneşte în:

stenoza pilorică, dilataţie acută gastrică, tumori gastrice, pancreatice (pseudochist

de pancreas) sau ale lobului stâng hepatic - distensie epigastrică;

afecţiuni hepatice (chist hidatic hepatic, cancer hepatic, mai rar în

hepatomegaliile congestive), hidrocolecist, tumori retroperitoneale - distensia

hipocondrului drept, eventual cu ridicarea reborduluî costal;

distensia hipocondrului stâng apare cel mai frecvent în caz de splenomegalie,

asociată cu ridicarea rebordului costal, tumori de coadă de pancreas, tumori

retroperitoneale, cancere ale marii curburi gastrice sau ale unghiului splenic al

colonului;
deformarea regiunii ombilicale - hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii, tumori de mezenter sau
retroperitoneu, ocluzii ale intestinului subţire; flancul stâng poate fi deformat de megadolicosigmoid,
volvulusul de sigmoid; flancul drept poate fi deformat prin volvulusul ileo-cecal sau de ceco-ascendent,
in vagi naţie ileo-colică; oricare dintre flancuri poate bomba în prezenţa unor afecţiuni renale (tumori,
rinichi polichistic, hidronefroze pe rinichi ptozaţi), în tumori ale colonului ascendent sau descendent sau
în tumori retroperitoneale; bombarea hipogastrului: sarcină, fibrom uterin, chist ovarian, retenţie acută
de urină.

Bombarea asimetrică a abdomenului în ortostatism apare în visceroptoze (vârstnici, multipare) şi în

ascitele cu o cantitate redusă de lichid.

Escavarea abdomenului (abdomenul în luntre sau canoe), cu proeminenţa rebordurilor costale, a

spinelor iliace, arcadei crurale şi a simfizei pubiene apare în stări de denutriţie avansată (inaniţie,
stenoze digestive înalte, neoplazii, alte maladii consumptive) sau în peritonite acute (abdomenul
retractat, „de lemn1').

Aspectul cicatricii ombilicale

Cicatricea ombilicală, situată în mod normal la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza
pubiână, poate lipsi după cura chirurgicală a unei hernii ombilicale (omfaiectomie) sau poate fi
proeminentă, reductibilă sau nu prin taxis în caz de hernie ombilicală sau ascită în cantitate mare.

Aspectul tegumentelor abdominale

La nivelul tegumentelor abdominale putem depista:

modificări de culoare: icter, hiperpigmentaţia liniei albe în sarcină sau boala

Addison, erupţii cutanate (purpure, peteşii), echimoze periombilicale sau pe

flancuri (semnul Cullen sau Gray-Turner din pancreatita acută);

circulaţia venoasă accentuată periombilical (în „cap de meduză1') sau pe flancuri

în hipertensiunea portală din ciroza hepatică;

prezenţa unor cicatrici postoperatorii sau posttraumatice, vergeturi.

Mobilitatea peretelui abdominal

In mod normal abdomenul este mobil cu respiraţia (bombează în inspir şi se retracta în expir); absenţa
mişcărilor respiratorii ale abdomenului poate apare în peritonite acute sau traumatisme abdominale.
Inversarea mişcărilor respiratorii ale abdomenului (retracţie în inspir - respiraţie paradoxală) apare în
paralizia diafragmului, prin leziuni ale nervului frenic.

în anumite condiţii la nivelul abdomenului se pot observa şi alte tipuri de mişcări:

mişcări peristaltice intestinale: în ocluzia intestinală progresează până la nivelul

obstacolului, unde se opresc şi dispar, concomitent cu auzirea unor zgomote

intestinale care atestă depăşirea obstacolului intestinal (semn Konig);

mişcări peristaltice în etajul abdominal superior (epigastru, hipocondru drept) de

la stânga spre dreapta apar în stenoza pilorică (semn Kiismaul);

pulsaţii anormale la nivelul abdomenului: ale aortei abdominale la indivizi slabi,

hipertiroidieni sau cu insuficienţă aortică, sau în prezenţa unor anevrisme de

aortă; pulsaţii epigastrice determinate de hipertrofia de ventricul drept sau pulsaţii

sistolice hepatice în insuficienţa tricuspidiană.

PALPA REA ABDOMENULUI

Tehnică de examinare

Palparea abdomenului trebuie executată cu blândeţe, evitând palparea bruscă sau impetuoasă. Poziţia
medicului trebuie să fie comodă, de partea dreaptă a pacientului (sau în funcţie de zona ce urmează a fi
palpată); se recomandă ca medicul să execute câteva mişcări de frecare ale mâinilor pentru a le încălzi
(dacă mâinile celui care palpează sunt reci vor induce contractura reflexă a peretelui abdominal).

Palparea abdomenului se face cu bolnavul în deeubit dorsal, decubit lateral şi în ortostatism. Condiţia
esenţială pentru palparea abdomenului este completa relaxare a peretelui abdominal; pentru a o obţine
vom invita pacientul să adopte o poziţie relaxată, de decubit dorsal cu capul şi trunchiul sprijinit pe o
pernă nu prea mare şi cu coapsele uşor flectate, în timp ce piciorul se sprijină pe planul patului sau a
mesei de examinare cu toată talpa. Bolnavul este rugat să nu contracte musculatura peretelui
abdominal şi să respire liniştit şi regulat; la indivizii hiperexcitabili este recomandabil ca medicul să
încerce să distragă atenţia pacientului printr-o conversaţie adecvată. La copiii mici, plânsul împiedică o
bună palpare a abdomenului, de aceea examinatorul trebuie să aştepte încetarea lui sau un moment de
pauză şi în caz de eşec să profite de scurtul interval al inspirului pentru a executa palparea; în mod cu
totul excepţional se poate recurge la sedarea micului pacient.

în cazul unor afecţiuni ce impun intervenţii chirurgicale palparea va fi completată obligatoriu după
efectuarea anesteziei (poate decela blocuri inflamatorii intraperitoneale -plastron apendicular, apreciază
mai exact caracterele unei formaţiuni tumoralc).

Palparea abdomenului este superficială, rezervată structurilor peretelui abdominal, şi profundă

(explorează viscerele abdominale) şi se execută monomanual sau bimanual.

Palparea bimanuală se execută cu mâinile apropiate sau alăturate menţinute paralel, sau mai rar,
opunându-se cu vârfurile degetelor. în cazul palpării superficiale executate prin uşoare mişcări de rotaţie
în planul abdomenului utilizarea metodei bimanuale asigură explorarea concomitentă a unei arii mai
mari; în cazul palpării profunde metoda bimanuală contribuie la învingerea rezistenţei peretelui
abdominal. Atunci când peretele abdominal opune o rezistenţă mare se recurge la palparea bimanuală
apăsată, cu mâinile suprapuse una alteia.

Palparea monomanuală, după aceleaşi principii este rezervată explorării mai amănunţite a unei zone în
care tehnica precedentă a evidenţiat un reper patologic.

Indiferent de metoda utilizată palparea abdomenului trebuie executată în mod amănunţit şi mai ales
sistematic pentru ca nici o regiune accesibilă palpării să nu scape investigaţiei; pentru aceasta se
utilizează sistemul topografic pornind, spre exemplu, din fosa iliacă stângă şi continuând cu flancul
stâng, hipocondrul stâng, epigastrul, hipocondrul drept, flancul drept, fosa iliacă dreaptă, hipogastrul, şi
regiunea ombilicală. Chiar dacă această succesiune anume nu este respectată principiul ei trebuie
respectat, evitând palparea neorganizată, „pe sărite", care expune la scăpări regretabile; de asemenea,
nu vom începe palparea dintr-o zonă abdominală spontan dureroasă ci este recomandabil ca palparea să
fie în aşa fel condusă încât această regiune să fie ultima investigată.

Rolul palpării superficiale este de a confirma şi de a completa datele inspecţiei şi de a recolta altele noi,
specifice acestei metode de explorare. Se vor palpa succesiv pielea, ţesutul celular subcutanat şi planul
muscular. Palparea profundă permite, în mod normal, examinarea numai a lobului stâng hepatic; în
condiţii patologice (ptoze, măriri de volum) devin accesibile palpării profunde şi alte organe
intraabdominale (splina, lobul drept hepatic, rinichii) sau se decelează tumori abdominale.

Date obţinute prin palparea abdomenului

In mod normal peretele abdominal este suplu, elastic, nedureros; tegumentul abdomenului este elastic
şi mobil pe planurile profunde; ţesutul celular subcutanat permite aprecierea stării de nutriţie a
individului prin măsurarea plicii cutanate, în condiţii patologice putem întâlni:

Tegumentul devine îngroşat şi infiltrat în caz de anasarcă; în procesele inflamatorii ale peretelui
abdominal sau colecţiile intraperitoneale tegumentul este infiltrat, sensibil şi prin încercarea de pliere
capătă un aspect caracteristic de „coajă de portocală", iar la digitopresiune ţesutul subcutanat devine
infiltrat, edemaţiat (păstrează godeu).

La multipare şi la bolnavii emaciaţi, pielea îşi pierde elasticitatea, nu are tendinţă să revină la normal
după pliere şi în ansamblu oferă senzaţia palpatorică de „cârpă înmuiată"; peretele este flasc prin
scăderea tonusului muscular. De o mare importanţă semiologică este evidenţierea hiperesteziei
cutanate, care se evidenţiază printr-o palpare extrem de delicată, abia atingând pielea cu pulpele
degetelor sau cu ajutorul unui mic tampon de vată; regiunile de hiperestezie cutanată corespund
cunoscutelor zone ale lui Head şi pot traduce conform topografiei lor iritaţii sau inflamaţii viscerale
(apendicite, colecistite, ulcer perforat).

Durerea provocată la palparea abdomenului. Prima problemă pe care o ridică durerea provocată la
palparea abdomenului o reprezintă apartenenţa parietală sau viscerală a acesteia, diferenţiere care
poate fi făcută în limite rezonabile după manevra lui Carnett: dacă durerea provocată persistă la
palparea abdomenului în timp ce bolnavul contractă musculatura abdominală (prin tentativa de ridicare
a trunchiului fără sprijin pe mâini sau prin ridicarea membrelor inferioare de pe planul patului) atunci
probabil durerea este de cauză parietală. In practica medicală curentă există o serie de manevre, relativ
specifice pentru suferinţa de organ, în care semnul principal este durerea provocată în anumite
circumstanţe:

■ durere provocată la palparea punctului cistic în inspir profund (manevra Murphy pozitivă) -
suferinţe ale veziculei biliare;

■ durere provocată la palparea în vârful Qx stângi, cu bolnavul aşezat în decubit lateral drept
(semnul Mallet-Guy) sau durere provocată la palparea în unghiul costo-lombar stâng (semnul Mayo-
Robson) -în pancreatita acută şi cronică;

■ manevra Lenoir: cu bolnavul în ortostatism se palpează profund la 2 laturi de deget de ombilic,

paraombilical drept; dacă manevra este dureroasă, în contextul unei suferinţe de hipocondru drept,
atunci cauza poate fi atribuită duodenului, în caz contrar este posibilă apartenenţa bilio-hepatică a
suferinţei.

■ durere în fosa iliaca dreaptă la palparea cadrului colic prin reptaţie (manevra Rovssing) -
apendicita acută (se aplică ambele mâini în flancul stâng apoi se exercită presiuni succesive cu câte o
mână, înainte de a o ridica pe cealaltă, urmărind topografia colonului);

■ durere la palparea profundă a fosei iliace drepte, în timp ce bolnavul ridică membrul inferior
drept întins, în apendicita acută (manevra Jaworski-Lapinski);

■ durere provocată la palparea în lungul crestei iliace, în apendicita acută retrocecală;

Puncte dureroase abdominale:

■ subxifoidian - afecţiuni ale cardiei;

■ epigastric (unirea 1/3 superioară cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale) - ulcer gastric;

■ solar (unirea 1/3 inferioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale), corespunde plexului solar;

■ cistic: intersecţia liniei medio-claviculare cu rebordul costal -afecţiuni ale veziculei biliare;

■ punctul duodenal:, la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic;

■ punctul piloric:.imediat deasupra celui duodenal;

■ punctul pancreatic - pe linia ombilico-axilară dreaptă, la 5-6 cm de ombilic;

■ punctul Léger - la intersecţia rebordului costal stâng cu marginea externă a dreptului abdominal

* punctele mezenterice: de o parte şi de alta a ombilicului;

■ punctele apendiculare:

• MacBurney: jumătatea liniei spino-ombilicale drepte;

• Morris: linia spino-ombilicală dreaptă la 2-3 cm de ombilic;

• Lanz: linia bispinoasă la unirea 1/3 drepte cu 1/3 mijlocie;

• Sonnennburg: pe linia bispinoasă la intersecţia cu marginea externă a muşchiului drept

abdominal de partea dreaptă.

■ punctul vezico-uterin: deasupra simfizei pubiene (afecţiuni ale vezicii urinare sau uterului);

■ punctele tubo-ovariene: în fosele iliace pe linia care uneşte ombilicul cu jumătatea arcadelor
crurale;

Rezistenţă elastică la palparea abdomenului: indivizi hiperexcitabili, palparea unor zone cu organe
subiacente dureroase sau destinse, palparea unor tumori abdominale;

Semne de iritaţie peritoneală:

■ manevra Blumberg: se exercită o presiune manuală asupra unei zone dureroase a abdomenului,
după care pacientul este prevenit că examinatorul va retrage brusc mâna care palpează (pentru a nu
confunda durerea provocată cu reacţia de surprindere din partea pacientului); durerea intensă (mai
intensă decât la palparea profundă) la decompresiune semnifică semnul lui Blumberg pozitiv, care apare
în peritonite, în faza de debut, dar poate fi prezent şi în regiunea unor anse intestinale mult dilatate.

■ Apărarea musculară: hipertonie musculară provocată de palparea unei zone a peretelui

abdominal corespunzătoare unui viscer inflamat, care poate fi învinsă prin distragerea atenţiei
bolnavului şi palpare blândă.

■ Contractura musculară.■■ semnifică o iritaţie peritoneală intensă şi este reprezentată de o

hipertonie musculară permanentă, ireductibilă. Ultimele două semne apar conform legii lui Stockes, care
afirmă că într-o regiune de iritaţie peritoneală musculatura netedă subiacentă se află în stare de
paralizie (ileusul paralitic din peritonite) în timp ce musculatura striată supraiacentă se află în stare de
contracţie. Ambele situaţii se asociază cu hiperestezie cutanată în teritoriul corespunzător.

Impăstarea peretelui abdominal: senzaţie de rezistenţă păstoasă (ca atunci când se înfundă mâna în
coca unui aluat) apărută în zona de proiecţie a unui viscer inflamat (în plastronul vezicular, apendicular
sau în pancreatita acută); Tumori abdominale. Tumorile subcutanate sunt mobile şi se conturează mai
net la ridicarea de către bolnav a trunchiului fără sprijin în mâini; tumorile aparţinând musculaturii
peretelui abdominal sunt mai imprecis delimitate decât cele mai superficiale şi devin fixe la tentativa de
ridicare a trunchiului fără sprijin pe mâini. în prezenţa unei tumori abdominale se impune caracterizarea
semiologică a acesteia, prin precizarea:
■ topografiei (permite aprecierea apartenenţei de organ);

■ dimensiunilor (tumorile de dimensiuni mari sunt sugestive pentru apartenenţa genitală (tumori
de ovar, fibroame uterine), retroperitoneală sau de bază de mezenter. în aceste cazuri:

■ mobilitatea tumorii este un alt parametru poate aprecia apartenenţa tumorii la spaţiul
retroperitoneal sau pancreas (tumori în general fixe); mezenter (tumori care se mobilizează lateral şi nu
cranio-caudal); tumorile de ficat, splină, rinichi şi ocazional cele gastrice şi ale colonului transvers
coboară în inspir profund; contactul lombar pledează pentru apartenenţa renală a tumorii, iar tumorile
în contact cu aorta abdominală transmit pulsaţiile acesteia;

■ forma: rotundă, ovalară sau neregulată (relativ caracteristică pentru tumorile maligne);

■ conturul: net sau difuz (tumori maligne, tumori inflamatorii);

■ consistenţa: moale, elastică (chiste), dură (neoplasme maligne), fluctuentă (chiste, abcese);

■ sensibilitatea: atestă de obicei caracterul inflamator al tumorii sau supaadăugarea unei

inflamaţii la un proces tumoral malign (fenomen frecvent întâlnit în tumorile maligne ale tubului
digestiv);

Palparea unei tumori abdominale este dificilă în caz de obezitate, meteorism sau ascită; în acest ultim
caz poate fi utilizată palparea prin balotare sau înfundare: o presiune bruscă exercitată cu degetele care
examinează dă impresia că înainte de contactul cu tumora este deplasată o cantitate de lichid, după
care, la revenire, senzaţia de izbitură rezultată este comparată cu cea a palpării unui bloc de gheaţă
flotant. Aceeaşi manevră poate fi utilizată şi pentru palparea ficatului sau splinei în caz de ascită.

PERCUŢIA

Tehnică

Percuţia abdomenului se execută cu bolnavul în decubit dorsal, examinatorul fiind plasat în dreapta
pacientului, cu mâna stângă aşezată a plat pe peretele abdominal; cu mediusul mâinii drepte se percuta
prin intermediul mediusului de la mâna stângă. în mod normal prin percuţia abdomenului se percepe un
sunet de tonalitate joasă, timpanic (cea mai mare parte din abdomen fiind ocupată de organe cu
conţinut aerian (stomac, intestin,1 colon) sunetul de percuţie obţinut va fi timpanismul a cărui tonalitate
va depinde de dimensiunile, regularitatea şi conţinutul organului percutat). Asupra stomacului şi
colonului sunetul timpanic are o tonalitate mai joasă în timp ce asupra intestinului subţire tonalitatea lui
va fi mai înaltă. Starea de plenitudine a organului modifică şi ea sunetul de percuţie: stomacul după
alimentaţie va oferi un sunet submat iar colonul descendent de asemenea unul submat cu uşor colorit
timpanic.

Percuţia organelor parenchimatoase, cu excepţia pancreasului care este inaccesibil acestei metode de
investigaţie şi a rinichilor a căror percuţie este extrem de dificilă, va determina un sunet de tonalitate
înaltă, sunet mat. Pe abdomenul normal matitatea se întâlneşte numai în aria hepatică.
Date obţinute prin percuţia abdomenului

Modificările patologice obţinute la percuţia abdomenului sunt hipersonoritatea şi înlocuirea

timpanismului cu matitate sau submatitate.

Hipersonoritatea poate fi globală sau regională. Hipersonoritate globală se întâlneşte în ocluzia

intestinală joasă şi în ileusul dinamic postoperator. Hipersonoritate regională este prezentă în:

epigastru: aerogastrie, dilataţia acută a stomacului, stenoza pilorică; periombilical: ocluzia intestinală
înaltă;

hipocondrul şi flancul stâng: megadolicosigmoid, volvulus de sigmoid;

Matitatea şi submatitatea se întâlnesc:

în cazul când intestinele sunt goale (inaniţie) sau pline cu materii fecale (cohstipaţie, megadolicocolon),

tumori abdominale solide sau chistice, retenţia de urină, sarcina avansată, hepato-splenomegalie;

în peritonita tuberculoasă forma productivă (fibro-cazeoasă) când ansele intestinale sunt pe alocuri
aglutinate prin procese exudative cazeoase, matitatea sau submatitatea acestora alternează cu
timpanismul realizând aşa numita ,,matitate în tablă de şah"; când peritonita tuberculoasă sau alte
peritonite evoluează cu mezenterită sclerozantă retractilă ansele intestinului subţire sunt tracţionate
spre dreapta oferind un timpanism al acestei regiuni contrastând cu matitatea sau submatitatea zonei
opuse (semnul lui Thormayer). în ascită, care este prin definiţie lichid liber în cavitatea peritoneală, se va
obţine la percuţie matitate asupra colecţiei şi timpanism sau hipersonoritate deasupra ei. Caracterul
esenţial al matităţii în ascită este mobilitatea în funcţie de poziţia bolnavului şi limita ei cu concavitatea
îndreptată spre torace. Prin contrast, limita superioară a matităţii din sarcină, „globul vezical" sau chistul
ovarian, este cu convexitatea îndreptată în sus. în aceste cazuri matitatea nu se modifică esenţial cu
poziţia bolnavului. Trebuie să precizăm că în ascitele puţin voluminoase matitatea apare exclusiv în
flancuri în decubit dorsal şi se mută în regiunea hipogastrică atunci când ridicăm bolnavul în picioare sau
în regiunea ombilicală când acesta adoptă poziţia genu-pectorală.

Dispariţia matităţii hepatice se întâlneşte în pneumoperitoneul prin perforaţie de organ cavitar.

Palparea combinată cu percuţia în caz de ascită permite decelarea semnului valului: examinatorul
plasează suprafaţa palmară a unei mâini într-unui din flancuri, în timp ce cu mediusul sau indexul
celeilalte mâini exercită o percuţie moderată şi repetată asupra celuilalt flanc; în ascită unda de percuţie
se transmite prin lichid şi este percepută în partea opusă ca şi senzaţie de undă sau val. Pentru a evita
transmiterea undei printr-un perete abdominal destins, calea acesteia poate fi blocată de un ajutor, care
plasează marginea cubitală a unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune.

în situaţia abdomenului acut chirurgical percuţia este dureroasă în zona de iritaţie peritoneală - semnul
„clopoţelului" descris de Mandel.

AUSCULTATIA
Auscultaţia abdomenului se face plasând stetoscopul paraombilical drept, sau în orice zonă abdominală
unde se suspicionează o modificare patologică. în mod normal la auscultaţia abdomenului se pot
percepe zgomote hidroaerice neregulate, de intensitate şi tonalitate foarte diferită şi care trădează
activitatea peristaltică normală a intestinului.

în ocluzia intestinală (ileus mecanic) auscultaţia asupra ansei dilatate dinaintea obstacolului permite
perceperea unui sunet regulat, înalt cu o tonalitate muzicală, asemănător cu o mică coloană de lichid ce
picură într-o cameră de rezonanţă (Varay); în ileusul dinamic şi în peritonita acută ce se însoţeşte de
ileus paralitic peristaltismul fiind mult redus sau absent se instalează silentium abdominal.

Sufluri sistolice abdominale pot fi prezente în:

anevrismul aortei abdominale se auscultă un suflu sistolic intens (la indivizii emaciaţi o tentativă de
auscultaţie a aortei abdominale se poate solda cu perceperea unui suflu sistolic dacă se exercită o
anumită presiune cu stetoscopul chiar în absenţa anevrismului);

obstrucţia incompletă a arterelor mezenterice se poate ausculta un suflu sistolic; stenoza de arteră
renală.

TUŞEUL RECTAL

Tuşeul rectal face parte din examenul clinic general, fiind obligatoriu la toţi pacienţii trecuţi de 40 de ani.
Se efectuează cu bolnavul în poziţie genupectorală, poziţie ginecologică, decubit lateral stâng şi în timpul
efectuării unor manevre de presă abdominală. Se inspectează regiunea perineală (prezenţa unor
tumefacţii, orificii fistuloase, tumori perianale), aspectul orificiului extern al canalului anal. Prin palpare
(se introduce indexul înmănuşat şi lubrefiat în canalul anal) se examinează circa 8-9 cm din canalul anal
şi rectul inferior. în mod normal peretele rectal este suplu; la bărbat prin tact rectal se apreciază anterior
prostata^ iar la femeie uterul, anexele şi parametrele (infiltrarea parametrelor într-un cancer de col
uterin se percepe mai bine la tuşeul rectal decât la cel vaginal). De asemenea se poate palpa fundul de
sac Douglas, care poate fi cartonat, infiltrat în caz de carcinomatoză peritoneală (semnul Blumer) sau
poate fi destins, sensibil (ţipătul Douglas-ului) în procese peritoneale acute (abcese pelvine, peritonite
acute, hemoperitoneu).

In cazul unor tumori rectal e sau ale canalului anal se apreciază forma acestora (ulcerată, vegetantă,
infitrativă), mărimea (întinderea în înălţime cât şi circumferenţial), mobilitatea pe peretele rectal şi
ţesuturile vecine.

TACTUL VAGINAL

Se efectuează cu bolnava în poziţie ginecologică. Examenul începe cu inspecţia organelor genitale

externe (decelează prezenţa unui cistocel sau rectocel, în cazul unei rupturi de perineu), leziuni
traumatice; se continuă cu examenul cu valvele, examinând mucoasa vaginală, colul uterin, orificiul
extern al colului uterin, prezenţa unor secreţii patologice (purulente, cazeoase, hemoragice), tumori ale
colului uterin. Prin palpare se apreciază consistenţă şi forma colului uterin, mărimea, consistenţa, poziţia
şi forma uterului, modificări ale anexelor şi parametrelor, prezenţa unor formaţiuni tumorale pelvine.
EXPLORAREA PARA CLINICĂ A ABDOMENULUI

Ecografia abdominală permite aprecierea modificărilor patologice ale organelor parenchimatoase

(leziuni traumatice, tumori, abcese), permite decelarea colecţiilor lichidiene intraperitoneale, decelează
tumori intraperitoneale sau retroperitoneale. Poate fi extrem de utilă în explorarea abdominală în
urgenţă, cât şi în afecţiunile cronice şi a devenit o explorare de rutină în toate suferinţele abdominale
datorită inocuităţii şi costului relativ scăzut. în anumite circumstanţe (aparat performant, ecografist
antrenat) poate deveni utilă şi în explorarea organelor cavitare (hidrocolonosonografie). Examene
radiologice:

radiografia abdominală simplă deosebit de utilă în urgenţă, poate evidenţia:

• pneumoperitoneu, sub forma unei semilune hipertransparente sub cupola diafragmatică, la

bolnavul examinat în ortostatism - perforaţie de organ cavitar (esofag, stomac, duoden, colon) sau plagă
penetrantă abdominală;

• nivele hidroaerice pe intestinul subţire, pe colon sau pe ambele segmente intestinale - ocluzie
intestinală

• prezenţa ansei opace - ansa sentinelă în pancreatita acută;

• distensie aerică intestinală - la debutul unei ocluzii;

• distensia colonului (semnul Gobiet) în pancreatita acută, explorarea cu substanţă de contrast a

tubului digestiv:

• tranzitul baritat permite examinarea esofagului, stomacului şi duodenului; repetarea din oră în
oră sau la 24 de ore a examenului poate evidenţia şi modificări ale intestinului subţire sau colonului
(fidelitate mult redusă);

• irigografia permite explorarea cadrului colic;

• a căilor biliare (colangiografie) şi/sau a pancreasului (colangiopancreatografia endoscopică

retrogradă)

• angiografii.

Tomografia computerizată şi RMN: oferă aproximativ aceleaşi date ca şi ecografia, dar mai fidele, având
o sensibilitate şi o specificitate mai mare; dezavantajul major este reprezentat de costul mult mai ridicat.
Este deosebit de utilă în diagnosticul şi aprecierea extensiei tumorilor maligne abdominale şi
retroperitoneale.

Examene endoscopice (endoscopia digestivă superioară, colonoscopia) oferă date importante asupra
modificărilor mucoasei organelor tubului digestiv (inflamaţii, tumori, surse de hemoragie digestivă
superioară) şi permite efectuarea unor manevre terapeutice sau diagnostice (prelevare de biopsii pentru
examene histopatologice, hemostază endoscopică). în cazul tumorilor coombinarea explorării
endoscopice cu echografia (ecoendoscopia) permite aprecierea extensiei parietale a tumorilor, invazia
tumorală în ţesuturile de vecinătate precum şi prezenţa adenopatiilor periviscerale.

Funcţia peritoneală: se efectuează în fosa iliacă stângă, pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 externe cu
1/3 medie, în condiţii de strictă asepsie şi sub anestezie locală; permite decelarea sau excluderea
prezenţei în peritoncu a unor colecţii (exudate, transsudate, sânge, bilă, conţinut digestiv, urină). Puncţia
negativă nu exclude existenţa acestor modificări; în caz de dubiu poate fi repetată în oricare cadran
abdominal, evitând totuşi traiectul arterei epigastrice. Este contraindicată în ocluzia intestinală,
abdomenul cicatricial şi în sarcină. Produsul recoltat-poate fi supus unor teste biochimice (reacţia Rivalta
- permite diferenţierea dintre exudat (Rivalta pozitivă) şi transsudat; dozări enzimatice (amilazele
crescute în pancreatite acute, fistule pancreatice) sau bacteriologice.

Lavajul peritoneal poate fi utilizat în special în urgenţă, în suspiciune de hemoperitoneu sau leziune de
viscer cavitar, neconfirmate prin puncţia peritoneală.

Laparoscopic constituie o explorare invazivă care permite aprecierea modificărilor cavităţii peritoneale
(prezenţa de exudate peritoneale, hemoperitoneu, tumori) şi prelevarea de biopsii. Poate fi utilă atât în
explorarea abdomenului cu suferinţă cronică (în special în prezenţa unor tumori abdominale pentru
aprecierea stadialităţii), cât şi în urgenţă.

13.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI ABDOMINAL

Peretele abdominal este format în mare măsură din structuri musculo-aponevrotice, dispozitive
mecanice active şi pasive, care au luat naştere în procesul de adaptare a organismului la ortostatism şi
ortolocomoţie. Aceste procese antrenează o serie de modificări topografice musculare, aponevrotice şi
viscerale, afecţiunile chirurgicale ale peretelui abdominal fiind date de o adaptare defectuoasă la forţa
de gravitaţie. De aceea, herniile, boala varicoasă şi hemoroizii sunt afecţiuni ale staţiunii bipede,
specifice omului, cauzate de ortostatism.

Rezistenţa permanentă a structurilor de rezistenţă ale peretelui abdominal în faţa solicitărilor musculare
şi fiziologice poate deveni ineficientă în cazul unor suprasolicitări, creându-se astfel posibilitatea ca la
nivelul unor orificii sau traiecte preexistente - "zone slabe" - în anumite condiţii să se producă angajarea
unui diverticui de peritoneu parietal anterior, împreună cu o parte dintr-un viscer intraperitoneal. Se
creează astfel condiţia apariţiei uneia dintre cele mai frecvente forme de suferinţă a peretelui abdominal
- hernia

Semiologia chirurgicală a peretelui abdominal cuprinde:

- herniile congenitale
- herniile dobândite ale peretelui abdominal: anterior, lateral, posterior, cranial

- eventraţiile abdominale

- evisceraţiile abdominale.

NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

1. Regiunea inghinală este delimitată:

inferior de arcada crurală,

superior de orizontala trecută la două laturi de deget sub linia bispinoasă

- lateral de marginea externă a muşchiului drept abdominal.

Canalul inghinal străbate oblic regiunea inghinală, fiind loc de trecere a cordonului spermatic către scrot
la bărbat sau a ligamentului rotund către labiile mari la femeie.

Clasic, traiectul inghinal are:

un perete anterior format din aponevroza oblicului extern şi muşchiul cremaster, un perete posterior
alcătuit din fascia transversalis, tendonul conjunct şi ligamentul Cooles,

Un perete inferior format din arcada crurală,

un perete superior dat de oblicul intern, muşchiul transvers şi tendonul conjunct, un orificiu superficial
format de pilierii extern, intern şi posterior, un orificiu profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale.
Peretele anterior abdominal prezintă trei plici peritoneale formate de uracă, arterele ombilicale
fibrozate şi arterele epigastrice inferioare. Aceste formaţiuni determină, în peretele posterior al
canalului inghinal, trei fosete inghinale ce au importanţă în producerea celor trei tipuri de hernii
inghinale.

Modern, se descriu două planuri, unul superficial (piele, ţesut celular subcutanat, fascia Scarpa şi
aponevroza oblicului extern) şi altul profund (muşchiul transvers, fascia transversalis, grăsimea
properitoneală şi peritoneul) între ele situându-se canalul inghinal.

2. Regiunea femurală (crurală) are o formă triunghiulară, delimitată:

superior de arcada inghinală

extern de marginea internă a muşchiului croitor

intern de relieful muşchiului adductor.

Inelul femural este străbătut de artera femurală (extern), vena femurală (în mijloc) şi limfatice (intern),
fiind delimitat de:

anterior - arcadă inghinală cu bandeleta ilio-pubiană

lateral - bandeleta ilio-pectinee

posterior - fascia pectineală şi ligamentul Cooper -, medial - ligamentul lacunar Gimbernat.

3. Regiunea ombilicală corespunde inelului ombilical. La acest nivel, pielea aderă direct la
peritoneu, în spatele inelului ombilical găsindu-se fascia lui Sachs şi Richet (fascia ombilicală) cu care
inelul formează canalul ombilical. In partea superioară a cicatricii ombilicale se află cordonul fibrozat al
venei ombilicale, iar inferior se află un "trident" format de vestigiile fibroase ale uracei (median) şi
arterelor ombilicale (lateral). Intre cordonul venei ombilicale şi elementele inferioare există un spaţiu
slab, prin care se pot produce hernii.

4. Linia albă, linia imaginară mediană a peretelui abdominal anterior, se formează supraombilical
din încrucişarea fibrelor aponevrotice ale muşchilor drepţi abdominali, prezentând la acest nivel orificii
perforante prin care ies ramuri vasculare şi filete nervoase venite din abdomen. Subombilical, linia albă
este formată sub arcada Douglas din fibre aponevrotice ce nu se mai reunesc median, formând astfel o
singură teacă a muşchilor drepţi abdominali.

5. Linia semilunară a lui Spiegel reprezintă limita dintre corpul şi aponevroza anterioară a
muşchiului transvers, fiind situată la marginea muşchilor drepţi abdominali. La acest nivel există orificii
perforante pentru vase şi nervi, traiecte prin care se pot angaja viscere intraperitoneale.

6. Regiunea lombară prezintă zone slab musculare situate între creasta iliacă, masa musculară
sacro-lombară şi ultima coastă. Se descriu astfel:

triunghiul Jean Louis Petit, situat între dorsalul mare, oblicul extern şi creasta iliacă;

patrulaterul lui Grynfelt, format de pătratul lombelor, oblicul intern, micul dinţat şi coasta XII:

tetragonul Krause, limitat de marginea externă a masei musculare lombare, creasta iliacă, oblicul intern
şi micul dinţat. Aceste zone "slabe anatomic" pot fi locul prin care se produc hernii ale peretelui
abdominal posterior.

7. Regiunea obturatorie este situată pe planul musular şi osos al bazinului, corespunzând canalului
obturator, pe aici producându-se în special hernii interne ce nu au sac herniar evidenţiabil clinic.

8. Regiunea ischiatică corespunde micii şi marii scobituri ischiatice (sciatice), protruzia sacului
herniar făcându-se în regiunea fesieră.

9. Regiunea perineală prin planşeul musculo-aponevrotic de susţinere a organelor

intraperitoneale, poate fi sediul unor hernii mediane, congenitale, datorate persistenţei fundului de sac
Douglas sau hernii laterale, ce apar prin fantele musculare ale muşchilor ridicători anali.
10. Diafragmul este străbătut de numeroase formaţiuni anatomice, de volum variabil,

locuri prin care apar puncte slabe ce permit angajarea organelor abdominale. Practic, acest

fenomen se produce numai la nivelul hiatusului esofagian.

Hiatusul esofagian este un canal musculo-fibros, situat între stâlpii de inserţie pe coloana vertebrală a
diafragmului, înaintea orificiului aortic.

Se descriu anatomic şi spaţiile Morgagni-Larey, hiatusuri situate între inserţiile costale şi sternale ale
diafragmului, locuri prin care pot hernia viscere abdominale.

Fig* L Localizarea herniilor: L inghinală;

2. femurală;

3. ombilicală;

4. a liniei albe;

5. ischiatica.
HERNIA

Hernia - reprezintă exteriorizarea spontană, temporară sau permanentă, a seroasei peritoneale,

împreună cu un conţinut visceral, sub piele, printr-o zonă de slăbiciune anatomică, urmare a unei
predispoziţii congenitale sau dobândite. In cadrul patologiei chirurgicale, hernia reprezintă una dintre
cele mai frecvente boli.

Anatomia patologică a herniilor evidenţiază trei elemente comune tuturor herniilor:

1. Sacul herniar este o prelungire a peritoneului parietal şi care are trei părţi: gâtul (coletul), corpul
şi fundul sacului. Sacul mai poate să împrumute şi structuri din ţesuturile parietale pe care le străbate şi
la care poate să adere. Unele hernii au un lipom preherniar format de grăsimea properitoneală
mobilizată de repetatele intrări şi ieşiri ale herniei, cum este în cazul herniilor femurale.

2. Traiectul anatomic parietal pe care îl străbate sacul de hernie este variabil în funcţie de
localizarea acesteia. Astfel, canalul inghinal are două orificii (profund şi superficial), hernia ombilicală
poate avea un inel sau un orificiu musculo-aponevrotic, hernia femurală are un inel aponevrotic.

3. Conţinutul sacului herniar este variabil (intestin, epiploon etc), teoretic orice organ al cavităţii
abdominale putând hernia, cu excepţia duodenului şi pancreasului care sunt bine fixate la peretele
posterior abdominal.

Din punct de vedere anatomo-patologic, dar şi evolutiv, herniile dobândite se prezintă sub diferite
aspecte, fiecare dintre acestea având simptomatologie şi semne clinice diferite.

Punctul herniar - este faza incipientă a leziunii, în care la nivelul profund al dehiscenţei parietale, începe
să se angajeze seroasa parietală, sub forma unei tumefacţii diverticulare .

Manifestarea clinică a bolii în această fază este numai subiectivă şi este reprezentată de dureri de
intensitate moderată, corespunzând momentelor în care se angajează conţinut intraabdominal în zona
diverticulară, numai dacă punctul herniar are o dimensiune mai mare, degetul examinatorului poate
repera, Ia locul dureros acuzat de bolnav, limitele dehiscenţei perietale.

Hernia interstiţială - este faza următoare, în care depresiunea seroasei peritoneale se măreşte, devenind
un adevărat diverticul mai profund, care se angajează între planurile musculo-aponevrotice, cu tendinţă
de a ajunge subtegumentar.

Este faza în care seroasa perietală se transformă într-un sac herniar cu conţinut visceral, astfel încât
elementele clinice devin evidente.
Tumefacţia herniară poate fi uneori evidentă, dar în schimb durerea este practic permanentă şi de
intensitate variabilă, în funcţie de dimensiunea orificiului de angajare. Cu cât acesta este mai mic,
elementul anatomic conţinut este mai traumatizat şi ca atare, durerea este supărătoare.

Palpator, tumefacţia formată de hernie este bine perceptibilă, reductibilă în decubit sau la presiune
(taxis), reapărând la efort sau tuse.

Hernia completă se constituie în momentul în care seroasa peritoneală devine un adevărat sac ce
proemină sub tegument. Leziunea se mai numeşte şi "bubonocel".

Sacul herniar prezintă la orificiul intern al zonei herniare o porţiune mai îngustă, ce constituie coletul
sacului, urmat de corpul sacului, ce poate fi o cavitate unică sau septată şi un fund, corespunzător zonei
tegumentare de contact.

In această fază evolutivă, hernia prezintă întregul tablou simptomatic, iar ceea ce îl face pe bolnav să se
prezinte la examenul medical este durerea, totodată semnalând şi prezenţa unei formaţiuni tumorale,
adesea cu caracter tranzitoriu, pe care singur o descoperă în urma efectuării unui efort.

EXAMENUL OBIECTIV

Semnele herniilor sunt precise şi pot duce la punerea diagnosticului.

Semnele subiective nu sunt semnificative: durerea este prezentă numai în perioadele de debut când
sacul herniar îşi face drum printre ţesuturile peretelui abdominal sau când apar complicaţii ale bolii.
Deasemenea, durerea poate fi dată şi de tracţiunea asupra mezourilor intestinale. Durerea apare şi la
efort sau după ortostatismul prelungit. Herniile voluminoase dau o senzaţie de greutate sau de apăsare.

Examenul obiectiv ke face obligatoriu în ortostatism, după efort şi în decubit.

INSPECŢIA, în ortostatism, pune în evidenţă formaţiunea tumorală şi localizarea

acesteia, precum şi volumul sau obişnuit, dar care creşte la orice efort ce măreşte presiunea

intraabdominală (expansiunea herniei). In decubit, tumefacţia se reduce spontan,

ireductibilitatea acesteia.denotând o complicaţie a bolii. ,

In funcţie de stadiul evolutiv şi de sediul herniei, forma tumorii, reprezentată de sacul herniar şi de
conţinutul său, poate fi rotundă, aşa cum este de obicei în hernia ombilicală, sau alungită, ca în hernia
inghinală.

PALPAREA evidenţiază consistenta elastică a formaţiunii herniare, ce se accentuează la efort. Se poate

recunoaşte un caracter esenţial al herniei, şi anume, continuitatea sa către profunzime printr-o zonă
pediculată, orientată către cavitatea abdominală, astfel explorând traiectul parietal prin care s-a angajat
seroasa peritoneală. Obţinem elemente clinice privind traiectul, dimensiunea defectului, structura
inelului herniar şi tonicitatea musculaturii abdominale.

Un alt element caracteristic este impulsiunea pe care tumora o prezintă la orice efort brusc, percepută
la mâna examinatorului sub forma unui mic şoc. Punerea în evidenţă a impulsiunii este valoroasă la
bolnavii graşi sau în cazul herniilor mici care nu proemină la suprafaţa peretelui abdominal.

Herniile simple, necomplicate, prezintă reductibilitate, aceasta putându-se realiza fie spontan, în
decubit, fie consecutiv unei uşoare presiuni exercitate dinainte-înapoi, în axul sacului herniar (manevra
de taxis). Reductibilitatea poate lipsi în anumite forme de hernii complicate.

Reducerea spontană a herniei se face cu uşurinţă şi fără să se însoţească de fenomene deosebite.

Senzaţia de jenă sau de apăsare simţită de bolnav atâta timp cât hernia este în protruzie, dispare
instantaneu la reducere. Reducerea activă a herniei face ca în cazul în care aceasta are conţinut
intestinal, să se însoţească de un zgomot caracteristic, de gâlgâit; acest zgomot lipseşte când conţinutul
sacului herniar este format de epiploon.

După efectuarea reducerii, examinatorul poate explora cu ajutorul unui deget, dimensiunea inelului
herniar; cu această ocazie, dacă bolnavul tuşeşte, degetul examinator percepe impulsia conţinutului
sacului, ce tinde să se angajeze din nou în traiectul herniar.

PERCUŢIA herniei, în cazul în care conţinutul acesteia este intestinul, produce o sonoritate caracteristică,
iar în cazul conţinutului epiplooic-matitate.

AUSCULTAŢIA nu conferă elemente clinice de diagnostic în hernii.

în concluzie, tumora reductibilă cu expansiune şi impulsiune este caracteristică pentru herniile

necomplicate.

Examenul clinic al bolnavului cu hernie presupune examenul complet al celorlalte aparate şi sisteme,
fără a omite tuşeul rectal şi investigarea micţiunii, pentru a depista eventualele afecţiuni urinare sau
ano-rectale, responsabile de creşterea presiunii intraabdominale, acestea trebuind a fi rezolvate
prealabil sau concomitent, astfel putând preveni recidivele.

EXPLORĂRILE PARACLINICE ŞI IMAGISTICE conferă puţine date pentru susţinerea diagnosticului de

hernie, putând fi uzitate echografia abdominală şi a sacului herniar, examenul radiologie baritat sau
cistografia.

Fig. 3. Explorarea orificiului inghinal Fig. 4. Impulsuinea la tuse.

Herniile complicate au un tablou clinic caracteristic, modificat fundamental faţă de cel din herniile
simple.

Ireductibilitatea herniei este o complicaţie care urmează unor cauze variate şi care se instalează treptat.
Conţinutul herniar devine tot mai greu reductibil, pentru ca în cele din urmă să nu mai poată fi redus
deloc. Din acest cadru se exclude complicaţia acută - strangularea-deşi Manifestarea sa iniţială este tot
ireductibilitatea herniei. în acest caz tumefacţia herniară este evidentă, în schimb expansiunea şi
pulsiunea la tuse şi/sau efort lipsesc.

Hernia încarcerată este o complicaţie care survine îndeosebi la bolnavi cunoscuţi cu hernie de mult timp
şi mai ales la cei care poartă bandaj de contenţie. Aceste cauze duc la formarea de aderenţe între
conţinutul şi conţinătorul herniei, astfel împiedicându-se reducerea acesteia.

Hernia cu "pierderea dreptului la domiciliu" este o complicaţie rară, dar nu excepţională. Este vorba
întotdeauna de o hernie veche, la care s-a format un inel foarte larg, care permite ieşirea treptată a unui
volum important din conţinutul abdominal, în special anse de intestin subţire. Tumora herniară este
gigantă, ireductibilă datorită volumului ei, iar expansiunea şi pulsiunea sunt prezente, dar de mai mică
amploare.

Hernia strangulată reprezintă contenţia bruscă şi permanentă a conţinutului herniar în conţinătorul său,
obstacolul reducerii fiind cel mai adesea creat la nivelul coletului/inelului herniar. Complicaţia poate
surveni la orice tip de hernie, dar în anumite varietăţi, în special hernia femurală strangulându-se mai
frecvent.

Pentru ca această complicaţie să se producă, trebuie să apară un dezechilibru între volumul

conţinătorului şi cel al conţinutului, astfel încât acesta din urmă să nu se mai poată reintegra spontan în
cavitatea abdominală, inelul herniar devenind brusc insuficient pentru a permite reducerea.

Mecanismul strangulării este diferit, putând interveni diverşi factori:

- factori ce influenţează supleţea orificiului herniar

- factori ce determină distensia bruscă lichidiană sau gazoasă a ansei intestinale conţinute

- factorul vascular, care este favorizant, în sensul că orice obstacol în calea întoarcerii venoase din
mezenterul ansei conţinute în sacul herniar conduce la congestia şi edemul acesteia. Apar asfel zone
echimotice şi apoi ischemice datorită "strivirii" circulaţiei arteriale şi ulterior gangrena ansei intestinale.

Clinic, debutul este brusc, în urma unui efort sau acces de tuse sau strănut. Strangularea determină o
durere violentă, localizată la nivelul zonei herniare, care iradiază către abdomen, datorită interesării
mezenterice. In mod reflex, bolnavul acuză senzaţia de greaţă şi uneori prezintă vărsături precoce.

Obiectiv, se constată accentuarea volumului tumorii herniare, care devine de consistenţă fermă,
elastică, dureroasă spontan şi la palpare, mai ales către pediculul său. Totodată, tumefacţia îşi pierde
elementele semiologice caracteristice, devenind ireductibilă şi neexpansibilă, acesta fiind semnul capital
de diagnostic. Tegumentele se edemaţiază şi devin roşii, fluctuente, pe măsură ce timpul trece, apărând
flegmonul piostercoral, ce poate fistuliza la piele. Percuţia constată matitate, Chiar dacă este un
enterocel, prin conţinutul lichidian. In cazul enterocelului, strangularea este însoţită de oprirea
tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, fenomen ce se produce la un interval variabil de timp
de la episodul acut, în funcţie de segmentul de intestin interesat, fiind mai precoce cu cât leziunea este
mai aproape de cec.

Fig. 5. Tipuri de strangulare herniafă: axiupire laterală de ansă (Riefiter); estrangulare simplă;
estrangulare în "W"; d.strangulare cu ocluzie dublă ileo-colică.

Tabloul clinic este variabil, după natura conţinutului, cât şi după gradul compresiunii acestuia. în general,
strangularea epiploonului este mai puţin zgomotoasă clinic, de asemenea, dacă conţinutul sacului
herniar este mixt (ansă intestinală şi epiploon), prezenţa componentei epiplooice preia o parte a
efectului compresiv.

Dacă procesul de strangulare interesează numai o parte a circumferinţei ansei intestinale (pensare
laterală Richter), simptomatologia poate fi mai ştearsă. Dimpotrivă, tabloul clinic este deosebit de
zgomotos atunci când în sacul herniar sunt două anse intestinale, între care se află o a treia
intraabdominal, aceasta din urmă suportând efectul maxim al strangulării (strangulare retrogradă sau în
W).

Traumatismele herniei pot fi directe, prin lovirea abdomenului şi indirecte, prin manevre intempestive
de taxis. Se descriu contuzii, echimoze, hematoame ale pediculului formaţiunii herniate, ruptură
intrasaculară de anse intestinale şi chiar explozie de ansă destinsă de gaze şi contuzionată.

Inflamaţiiie sacului de hernie sunt asemănătoare cu inflamaţiile peritoneului din care face parte.
Peritonita se poate propaga în sac, sau invers, peritonita sacului se poate propaga la peritoneu. Se
descriu apendicite acute şi salpingite acute în sacul de hernie. Torsiunea unui franj epiplooic sau
strangularea lui poate duce la necroze sau abcese.

Tumorile pot avea originea în:

- sacul de hernie: chistul Niick din hernia inghinală la femeie, chistul din canalul peritoneo-vaginal
la bărbat

- viscere herniate: intestin, epiploon etc.

- ţesuturile din jur: lipomul preherniar.

Tuberculoza sacului poate fi propagată de la o peritonita T.B.C. sau poate fi primitivă, localizare
favorizată de ischemia şi traumatismul local.

Corpii străini intrasaculari reprezintă surprize evolutive datorate formării de concreţiuni fibroase sau
calculi ai sacului sau migraţi din tubul digestiv (oase, sâmburi, scobitori etc).
HERNIILE PERETELUI ANTERIOR

Topografic, peretele anterior cuprinde regiunea sterno-costo-pubiană, care include şi regiunea

subombilicală.

In afara planurilor de înveliş, structura de rezistenţă esenţială a acestei regiuni este alcătuită de muşchii
drepţi abdominali, care sunt înveliţi de teaca aponevrotică, comună, pe care o formează aponevrozele
de inserţie a muşchilor laţi ai abdomenului, aponevroze care se încrucişează pe linia mediană, formând
linia albă.

încrucişarea fasciculelor tendinoase, care alcătuiesc structura liniei albe, respectă, mai ales în regiunea
jupradşibilicală, un număr de orificii prin care trec vase sanguine, filete nervoase sau se angajează
grăsimea properitoneală. orificii care favorizează producerea unor hernii specifice. Regiunea ombilicală,
prin prezenţa cicatricii respective, prezintă o zonă slabă a peretelui ventral.

Hernia liniei albe se produce în special în segmentul epigastric xifo-ombilical. Inelul herniilor fiind în
general mic, conţinutul herniilor este format, aproape în exclusivitate din epiploon; tumora herniară
este mică, rotund-ovalară, în stadii incipiente prezentând expansiune şi pulsiune la tuse şi efort. Din
aceste motive, odată conţinutul angajat, hernia devine rapid ireductibilă şi foarte supărătoare, durerile
fiind influenţate de alimentaţie, însoţindu-se de greţuri şi vărsături.

După localizare se descriu:

-hernii epigastrice

-hernii juxtaombilicale, situate la circa 2 cm.deasupra sau dedesubtul ombilicului -hernii subombilicale,
localizate la 4 cm. sub ombilic.

Hernia ombilicală reprezintă 6% din localizările herniare, fiind mai frecventă la femei, în special obeze,
multipare, hipertensive, diabetice. Producerea ei este favorizată de distensiile abdominale repetate şi de
supraîncărcarea fixă a ţesuturilor, ambele determinând relaxarea inelului 6rnbilical. Se asociază adesea
cu afecţiuni biliare şi ulcer.

Conţinutul herniei ombilicale, de regulă, este alcătuit din epiploon, urmând apoi ca frecvenţă intestinul
subţire şi gros.

Se descriu două tipuri de hernie ombilicală:

directă, de slăbiciune, produsă prin jumătatea superioară a inelului ombilical, pe care îl forţează
progresiv;

indirectă, ce apare după eforturi bruşte, care forţează canalul delimitat de fascia Sachs-Richetde jos în
sus. Clinic, se manifestă prin durere, senzaţie de greutate în regiunea ombilicală, iar adesea bolnavii
prezintă greaţă, datorată de tracţiunea ce se exercită asupra conţinutului herniar.
Examenul local evidenţiază deformarea ovalară a cicatricii ombilicale, tumefactia prezentând expansiune
şi impulsiune, fiind reductibilă, atunci când inelul herniar sau conţinutul sacului o permite. Tegumentele
sunt subţiate, în tensiune prin distensie mecanică şi hipoxie. Sacul are un contur neregulat, de
consistenţă neomogenă, dată de anse şi nodulii epiplooici.

Fig. 6. Hernie ombilicală.

Se descriu şi hernii ombilicale congenitale - omfalocelul - care sunt urmarea unor tulburări de
morfogeneză, manifestată clinic prin aplazia peretelui abdominal anterior în regiunea ombilicală.

HERNIILE PEREŢILOR LATERALI

Pereţii laterali ai abdomenului cuprind spaţiile dintre marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali
şi marginile laterale ale muşchilor spinali, alcătuind regiunile costo-ilacă şi inghino-abdominală.

Hernia liniei Spiegel este denumită şi hernia şanţului latero-abdominal (şanţul format de marginea
laterală a tecii dreptului) sau laparocel. Hernia are dimensiuni variabile, dar este întotdeauna o hernie
interstiţială, deoarece nu depăşeşte planul muşchiului oblic extern.

Clinic se manifestă prin durere în punct fix şi tulburări dispeptice. Când au dimensiuni mari, prezintă
expansiune şi impulsiune, semne ce uşurează punerea diagnosticului.

Hernia inghinală reprezintă 4/5 din totalitatea localizărilor herniare. Se produce atât la bărbaţi cât şi la
femei lanivelul canalului inghinal, fiind situată deasupra liniei spino-pubiene, denumită şi linia
Malgaigne. Conţinutul herniilor inghinale poate fi: marele epiploon, intestinul subţire şi gros, apendicele,
ovarul, trompele, vezica urinară.

Clinic, pacientul prezintă tumefacţie al cărui colet este .situat; deasupra liniei Malgaigne, dureroasă la
debut, când sacul este mic, care se reduce spontan sau la taxis, cu impulsiune şi expansiune prezente.
După reducerea herniei se explorează digital canalul inghinal prin aplicarea degetului la baza scrotului,
unde peretele este mai subţire.

în funcţie de originea şi momentul apariţiei sacului, herniile inghinale sunt dobândite şi congenitale.

Hernii inghinale dobândite

Sunt hernii frecvente la adultul tânăr, a căror cauză principală este reprezentată de

efort.

Pe faţa dorsală a peretelui abdominal anterior, în regiunea subombilicală, seroasa parietală formează
trei fosete, determinate de repliurile cordoanelor fibroase ale uracei şi arterei ombilicale şi de artera
epigastrîcă. Aceste trei fosete reprezintă tot atâtea zone de angajare herniară:
hernia inghinală oblică-internă, sau vezico-pubiană, se produce prin angajarea peritoneului parietal în
foseta situată între uracă şi cordonul arterei ombilicale. în sacul herniar se poate angaja cornul vezicii
urinare, la semnele clinice putându-se asocia disuria, tenesmele vezicale şi retenţia de urină. Este rară,
apărând numai la bătrâni, datorită unor deficienţe musculo-aponevrotice accentuate, hernia inghinală
directă, denumită şi hernie de "slăbiciune", se produce prin foseta dintre cordonul arterei ombilicale şi
artera epigastrică. Are traiect antero-posterior, aproape vertical, cu orificiul profund la nivelul fosetei
inghinale mijlocii şi cel superficial subcutanat. Sacul herniar are coletul larg, este globulos, format din
peritoneul parietal, dublat de fascia transversalis. Ca particularităţi, tumefacţia dispare rapid în
clinostatism, sacul nu coboară niciodată în scrot, iar în afara sacului se pot palpa pulsaţiile arterei
epigastrice.

hernia inghinală oblică-externă, de "forţă", în care angajarea se face prin gropiţa inghinală laterală, în
afara arterei epigastrice. Sacul herniar este un diverticul peritoneal "în deget de mănuşă", care
înaintează progresiv în canalul inghinal, prezentând următoarele forme anatomo-clinice; punctul
herniar- la nivelul orificiului inghinal profund hernia interstiţială, sau intraparietală- în traiectul inghinal

bubonocelul- hernia ajunsă la orificiul superficial al canalului inghinal

hernia funiculară- când sacul este între elementele funiculului spermatic

hernia inghino-scrotală sau inghino-labială- când sacul coboară până în scrot sau

labiile mari.

Hernia inghinală la femeie este oblică-externă, echivalentul canalului peritoneo-vaginal fiind canalul lui
Niick. Acesta conţine.ligamentul rotund al uterului.

Hernii inghinale congenitale

Sunt întotdeauna hernii oblice-externe, prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal.

De obicei se însoţeşte şi de anomalii de migrare a testiculului (ectopii testiculare), existând

mai multe varietăţi de hernie:

hernia peritoneo-vaginală- canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil hernia peritoneo-

funiculară - canalul peritoneo-vaginal e obliterat deasupra vaginalei testiculare

hernia vaginală închistată- coexistenta herniei cu hidrocelul

hernia funiculară cu chist de cordon- între fundul sacului hemiar şi vaginala testiculară se interpune un
chist izolat, realizat de două inele Ramonede.

Hernia femurală (crurală) este mai frecventă la femei, datorită dezvoltării mai accentuate a bazinului în
diametrul transversal, ca şi al lordozei, fiind a treia ca frecvenţă după hernia inghinală şi ombilicală.
Sacul herniar este situat sub linia spino-pubiană (Malgaigne), acesta angajându-se prin inelul crural.
Acesta este mai mic decât cel din hernia inghinală, fiind piriform şi precedat de un lipom preherniar. Se
descriu trei forme anatomo-clinice:

- punctul herniar - sacul este în inelul femural

- hernia interstitială - sacul este sub fascia cribriformis

- hernia completă - sacul apare sub tegument.

Hernia femurală este dureroasă de la început, indiferent de volumul tumorii herniare, datorită inelului
femural inextensibil, factor ce favorizează strangularea frecventă a acestora.

După poziţia sacului faţă de pachetul vasculo-nervos, se descriu hernii prevăsculare (Moschkowitz),
retrovasculare (Glasser), femurale externe, hernia Laugier (printre fibrele ligamentului Gimbernat),
hernia femuro-pectinee (Cloquet), hernia multidiverticulară (Hesselbach), hernia în bisac (Astley-
Cooper).

Durerea are caracter de greutate sau arsură la baza coapsei, accentuată de extensia coapsei. Tumefacţia
sacului se pune în evidenţă prin extensia şi abducţia coapsei. Pulsaţiile arterei femurale permit
aprecierea tipului de hernie, cel mai frecvent pulsul simţindu-se în afara sacului. La tuse se evidenţiază
expansiunea şi pulsiunea herniei, reductibilitatea ei fiind relativă datorită aderenţelor şi coletului alungit,
fibros.

HERNIILE PERETELUI POSTERIOR

Herniile lombare sunt rare şi se produc prin cedarea aponevrozei muşchiului transvers. Ele se produc
prin spaţii anatomice slabe, cum ar fi: triunghiul Jean Louis Petit patrulaterul Grynfelt tetragonul
Krausse.

De obicei sunt interstiţiale, iar atunci când au sac, de cele mai multe ori conţin colonul. Când sacul
lipseşte, poate hernia rinichiul precedat de un lipom hemiar voluminos.

Clinic, se evidenţiază o tumefacţie în masa lombară, moderat dureroasă, cu pulsiune şi expansiune

prezentă. Se strangulează excepţional.

Hernia internă se produce prin angajarea unui viscer (de regulă intestin subşire) într-o fosetă peritoneală
- gropiţele paraduodenale, paracecale,parasigmoidiene sau printr-o breşă a mezourilor.

Simptomatologia este caracteristică ocluziei intestinale, cauza ei fiind stabilită intraoperator.

Hernia ischiatică este o variantă rară de hernie, angajarea sacului herniar făcându-se prin marea
scobitură ischiatică, formând varianta supraspinoasă sau la nivelul micii scobituri ischiatice, determinând
hernia subspinoasă.
Sunt mai frecvente la femei, apărând în regiunea fesieră ca o mică tumoretă, .acompaniată de dureri cu
caracter sciatic. Se poate strangula, semnele clinice şi simptomatologia fiind de ocluzie.

Hernia obturatorie se produce prin pătrunderea sacului herniar prin canalul obturator, mergând spre
coapsă, frecventă la femei vârstnice, obeze. Durerile au caracter compresiv pe nervul obturator. Se
poate strangula, tabloul clinic fiind de ocluzie.

Herniile perineale sunt foarte rare si apar mai frecvent la femei. Se descriu două

forme:

- hernii perineale mediane, congenitale, datorate persistenţei fundului de sac Douglas, care la
embrion coboară nană la nlanseul nerineal. Flitroeelul îmninpe nere.tele nosterior al

" "i r ---j--• i ----- --- L- ----- 0 v L -

vaginului, iar proctocelul peretele anterior al rectului, putându-se însoţi de prolaps recto-vaginal.

- hernii perineale laterale, dobândite, ce apar prin fantele musculare ale ridicătorilor anali. Se
evidenţiază în labiiie mari, la rădăcina bursei scrotale sau perianal. Clinic, se descrie tumefacţia însoţită
de dureri şi tulburări micţionale.

HERNIILE PERETELUI CRANIAL

Herniile hiatale reprezintă angajarea transhiatală a cardiei sau a unei porţiuni din stomac prin hiatusul
esofagian. Pot fi congenitale, spontane şi posttraumatice.

Simptomatologia herniei hiatale este diversă, fiind dată de prezenţa viscerală suplimentară în mediastin
sau în cavitatea toracică, precum şi de tulburările de statică şi topografie a organelor abdominale
herniate. Se descriu :

- semne respiratorii şi cardio-vasculare: dispnee, tuse, palpitaţii, cianoză, aritmii, angină,

fenomene ce se accentuează în decubit sau postprandial.

- senine digestive: sindromul hiatal (dureri şi arsuri epigastrice, retrosternale), regurgitaţi!,

vărsături, simptomatologie calmată de mediicaţia antiacidă şi ortostatism.

- semne radiologice: dau diagnosticul de certitudine şi de formă clinică a herniei.

Herniile retroxifoidiene se produc prin spaţii existente între inserţiile sternale şi costale ale diafragmului
(hiaturi Morgagni-Larey). Sunt rare şi de obicei asimptomatice.

EVENTRATIILE ABDOMINALE
Eventraţia reprezintă ieşirea spontană a unui viscer abdominal sub piele, într-o zonă a peretelui
abdominal cu rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată spontan, postoperator sau
posttraumatic.

Conţinutul abdominal protruzionat este învelit de seroasa peritoneală, astfel încât, din punct de vedere
morfologic, diferenţierea faţă de o hernie constă în calitatea sau originea orificiului sau traiectului prin
care de produce protruzia.

Anatomo-patologic, se descrie orificiul de eventraţie, sacul de eventraţie, conţinutul ţi tegumentele.

Eventraţia spontană sau diastazisul, este o formă de eventraţie datorată îndepărtării anormale a
muşchilor drepţi abdominali, determinată de scăderea tonusului liniei albe.

Eventraţia postoperatorie este eventualitatea etiologică obişnuită, leziunea producându-se ca

urmare a cedării planurilor de sutură parietală. Factorii incriminaţi în producerea eventraţiilor
postoperatorii sunt: tipul inciziei abdominale tipul materialelor de sutură folosite calitatea ţesuturilor
factorul septic

boli sau tratamente ce influenţează negativ cicatrizarea (diabet, B.P.C.O., anemii,

cancer, imunosupresoare, cortizon etc.). Eventraţia posttraumatică este urmarea imediată sau tardivă a
unei plăgi abdominale, care a creat o soluţie de continuitate de o oarecare dimensiune în planurile
musculo-aponevrotice, permiţând protruzia sacului peritoneal cu conţinutul respectiv, până în planul
subtegumentar.

Clinic, se manifestă prin tumefacţie reductibilă, cu expansiune şi impulsiune, ce creşte la efort şi se

reduce în decubit dorsal. Tumefacţia este legată de cicatricea operatorie, abdomenul fiind asimetric.
Reductibilitatea tumorii poate fi parţială, datorită aderenţelor frecvente ale sacului la ţesuturile din jur,
dar şi aderenţelor interviscerale şi intrasaculare. In eventraţiile vechi, sacul peritoneal şi conţinutul său,
indiferent de mărimea inelului de eventraţie, pot să depăşească marginile acestuia, iar prin disocierea
planurilor preaponevrotice, să constituie o eventraţie voluminoasă, adesea multisaculară, cu conţinut
aderent şi posibil, ireductibil.

EVISCERATIILE ABDOMINALE

Evisceraţia reprezintă ieşirea viscerelor din cavitatea peritoneală printr-o soluţie de continuitate a
peretelui abdominal, posttraumatic sau postoperator. Conţinutul abdominal evscerat nu este învelit de
seroasa peritoneală.
Evisceraţia posîtraumatică poate surveni în urma unei plăgi abdominale penetrante, astfel creându-se o
dehiscenţă, cu o anumită dimensiune, prin care se exteriorizează unul sau mai multe viscere.

Evisceraţia postoperatorie este urmarea ruperii planului de sutură muusculo-aponevrotică. Este o

leziune gravă, cu mortalitate de 15-18%, cedarea suturii, total sau parţial, apărând de regulă între a 8-a
şi a 10-a zi postoperator.

Factorii implicaţi în aapariţia evisceraţiilor ţin de intervenţia chirurgicală, de evoluţia postoperatorie

imediată, precum şi de factori de teren.

Anatomo-patologic se descriu:

-dehiscenţă plăgii parietale, ce poate fi totală sau parţială, completă (interesează inclusiv tegumentul)
sau incompletă (sub tegumente)

-viscerele exteriorizate: anse intestinale, epiploon, stomac.

Clinic, pacientul acuză dureri intense, şocogene, ce difuzează rapid datorită tracţiunii pe mezouri, tablou
clinic completat de tulburări cardio-vasculare şi respiratorii.

Inspecţia evidenţiază elementele anatomo-patologice ale afecţiunii sau prezenţa secreţiei sero-
sanghinolente prin plagă în evisceraţiile incomplete. Prognosticul devine mai grav în cazul evisceraţiilor
infectate, fixate.

14. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI

ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul, organ tubular, musculo-membranos, lung de 25 cm., cu diametrul de 15-20 mm., străbate 3
segmente ale corpului: gât, torace, abdomen. Având limita superioară la nivelul cartilajului cricoid, unde
continuă faringele, se termină la cea. 3 cm. sub diafragm, de unde se continuă cu stomacul.

Direcţia esofagului nu este rectilinie nici în plan sagital, nici în plan frontal, iar calibrul său este neregulat,
cu strâmtori şi dilataţii succesive, care-i dau pe ansamblu aspect moniliform.

Prezintă 3 strâmtori fiziologice: cricoidiană, bronho-aortică şi diafragmatică. Topografic este împărţit în 4

porţiuni: cervicală, toracică, diafragmatică şi abdominală.

Esofagul cervical

este lung de 5-8 cm;

se întinde de la cartilajul cricoid până la planul orizontal ce trece prin marginea superioară a manubriului
sternal;
se află în spatele traheei pe care o depăşeşte uşor spre stânga;

are rapoarte cu: lobul stâng al glandei tiroide, nervii recurenţi, pachetul vasculo-

nervos al gâtului, coloana cervicală şi muşchi pre vertebrali.

este singurul segment ce poate fi examinat prin palpare şi al cărui abord chirurgical este mai uşor.

Esofagul toracic

lungime de 16-18 cm.;

se întinde de la marginea manubriului sternal până la hiatusul esofagian al diafragmului;

are rapoarte cu crosa aortei şi vena azygos, împărţindu-se în 2 segmente:

esofagul supraaortic;

esofagul interazigo-aortic. în porţiunea interazygo-aortică esofagul este învelit de cele două pleure
mediastinale;

nervii vagi se apropie de esofag pe măsură ce acesta coboară spre abdomen şi rămân în contact intim cu
acesta până la nivelul cardiei, unde vagul drept devine posterior, iar vagul stâng devine anterior.

Esofagul diafragmatic

are o lungime de 1,5-2 cm;

este situat în partea anterioară a hiatusului esofagian pe care îl traversează; este fixat de inelul hiatal
printr-o membrană fibro-elastică, conjunctivă -membrana freno-esofagiană Leimer-Berîelli ~ considerată
de Allison principalul mijloc de fixare a esofagului terminal;

la nivelul inelului hiatal se realizează între esofag şi pilierii diafragmului un schimb de fibre musculare,
formând muşchiul freno-esofagian Rouget şi muşchiul diafragmatic-esofagian Juvara, care fixează
esofagul la inelul hiatal, dar permit mobilitatea esofagului cu deglutiţia şi inspirul şi coborârea în
abdomen prin tracţiune.

Esofagul abdominal

este segmentul cuprins între inelul hiatal şi joncţiunea esş-gastrică, cu lungimea de 3-5 cm; •

organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu numai pe faţa anterioară - peritoneul preesofagian\

este învelit în totalitate de un ţesut celular lax, periesofagian, care se condensează la nivelul feţei
posterioare pe toată lungimea esofagului abdominal, numită de Boutelier mezo-esofagul dorsal, cu rol în
fixare.
Elementele anatomice de fixare a esofagului abdominal sunt: membrana freno-esofagiană Leimer-
Bertelli; ligamentul gastro-frenic; mezo-esofagul dorsal; crosa coronarei gastrice; pars condensa a
micului epiploon; continuitatea esofagului cu stomacul;

nervii vagi. ''

Structura esofagului

Este diferită în segmentul cranial, faţă de cel caudal, zona.de tranziţie fiind în treimea mijlocie a
esofagului:

în porţiunea cranială, tunica musculară este formată din fibre musculare striate, dispuse în două straturi:
intern - circular, extern - longitudinal; în porţiunea caudală, tunica musculară este formată din fibre
musculare netede dispuse tot în două straturi: intern - circular, extern - longitudinal. Această
concentrare de fibre musculare netede, mai ales pe ultimii 3-5 cm. de esofag corespunde sfincterului
esofagian inferior (gastro-esofagian).

Există şi la extremitatea cranială a esofagului un sfincter - sfincterul crico-faringian -închis în timpul

respiraţiei pentru a preveni intrarea aerului în esofag.

VASCULARIZAŢIA ESOFAGULUI

Arterială; este asigurată de vase care provin din:

- aa. tiroidiene inferioare;

- aa. bronşice;

- aa. intercosţale; -sau, direct din aortă;

Pentru porţiunea terminală a esofagului din:

- vasele diafragmatice;

- vasele gastrice.

Venele

în treimea superioară a esofagului sunt tributare sistemului azygos superior, deci venei cave superioare;

în două treimi inferioare ale esofagului, venele sunt tributare venei cave inferioare. Se creează astfel la
nivelul esofagului una din principalele anastomoze cavo-cave, care explică prezenţa varicelor esofagiene
şi a HDS în sindromul de hipertensiune pórtala.

Limfaticele
Sunt dispuse longitudinal în submucoasă, penetrează f unică musculară şi se varsă în ganglionii regionali.
In cancérele esofagului, extensia limfatică se face prin submucoasă spre:

- ganglionii cervicali şi toracici - în neoplasmul esofagului superior;

- ganglionii gastrici şi celiaci - în neoplasmul esofagului inferior.

Inervaţia ■■ u:\m.:

Este asigurată de nervii recurenţi pentru musculatura striată şi de nervii vagi pentru cea netedă.

FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul are două funcţii principale: conduce alimentele din faringe în stomac şi se opune refluxului
gastro-esofagian.

Alimentele pătrund în esofag din faringe prin propulsia pompei faringiene şi înaintează în esofag datorită
contracţiilor peristaltice ale acestuia şi forţei gravitaţiei. în mod normal există un sinergism între
contracţia esofagului superior şi cardie, în virtutea căruia la pătrunderea alimentelor în esofag cardia se
deschide reflex.

Funcţia antireflux este asigurată de un complex de factori anatomici şi funcţionali, care realizează
continenţa cardiei: sfincterul esofagian inferior, valvula lui Gubaroff, rozeta mucoasă şi pilierul drept al
diafragmului.

SEMIOLOGIA GENE&ALĂ A ESOFAGULUI

Esofagul poate fi examinat complet, prin toate metodele clinice numai în segmentul cervical, segmentele
toracic şi abdominal, fiind situate profund nu pot fi explorate clinic decât prin anamneză, care în acest
context are o mare valoare, orientând diagnosticul spre suferinţa esofagiană şi justificând investigaţiile
paraclinice în acest sens.

EXAMENUL CLINIC ANAMNEZĂ

Se va desfăşura după o schemă cât mai complexă pentru a evidenţia factorii ce ţin de boală şi bolnav:

A.P.P. de: esofagită termică, esofagită postcaustică, plăgi esofagiene prin deglutiţie de corpi străini,
sindroame nevrotice, anemie feriprivă, tumori benigne, diverticuh esofagieni. C.V.M.: activitate în mediu
toxic, fumat, etilism cronic.

SIMPTOME SUBIECTIVE Sindromul esofagian este caracterizat de: disfagie;

durere retrosternală;

sialoree;

regurgitaţi!.

Datorită rapoartelor esofagului toracic cu organele mediastinului, unele afecţiuni esofagiene se oot
manifesta clinic prin simotome aparţinând orcanelor deveoinatate' tuse seacă, tuse cu expectoraţie,
dişpnee, voce bitonală, tulburări de ritm cardiac.

Alteori, suferinţa unor organe mediastinale se poate manifesta clinic ca un fals sindrom esofagian.

Debutul sindromului esofagian poate fi:

brusc, în afecţiunile acute şi sindroamele funcţionale; lent, progresiv, în cancerul esofagian;

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia, palparea şi percuţia pot fi efectuate numai la nivelul esofagului cervical. Inspecţia

tumefacţie latero-cervicală stângă, cu dimensiuni variabile de la o examinare la alta, în funcţie de

ingestia de alimente (creşte postprandial, scade între mese) - în diverticulul Zencker;

formaţiune tumorală ce deformează unilateral relieful gâtului, uneori cu modificări ale tegumentului
supraiacent - în cancerul esofagului cervical.

Palparea

în diverticului Zencker: zgomote hidro-aerice, micşorarea tumorii cervicale prin evacuare, regurgitarea
conţinutului său;

în cancerul esofagului cervical: tumoră dură, neregulată, fixă, în şanţul carotidian stâng.

Ascultaţia

în stenozele organice ale esofagului, ascultaţia în lungul coloanei dorsale poate înregistra zgomotul
produs de lichidul ingerat la trecerea printr-un orificiu îngust.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Examenul radiologie
Orice disfagie trebuieinvestigată radiologie;

Explorarea radiologică a esofagului presupune şi explorarea organelor intratoracice având în vedere

interrelaţiile anatomo-funcâionale dintre acestea.

Radiografia toracică: informează asupra plămânului, cordului, vaselor mari, mediastinului şi esofagului,
care apare:

- ca o bandă de hiperclaritate - esofagul normal;

- dilataţie sacciformă, cu nivel de lichid de stază megaesofagul.

Examenul baritat al esofagului

Se efectuează cu bariu lichid, sau pastă baritată, în momente succesive ale trecerii bariului prin esofag,
în mai multe incidenţe (faţă, profil, OAD) Poate evidenţia:

esofag normal: bandă opacă cu traiect sinuos, cu pereţii supli, elastici;

diverîicul esofagian: imagine saculară suspendată peperetele esofagului ce

comunică cu lumenul esofagian;

achalazie: megaesofag intratoracic, terminat filiform în porţiunea abdominală; stenoză posteaustică:

zone de stenoză cu aspect moniliform, etajate în lungimea esofagului;

cancerul esofagian, poate apare ca:

• lacună cu contur neregulat şi rigiditatea peretelui de vecinătate - forma vegetantă;

• stenoză cu contur neregulat, cu rigiditatea peretelui de vecinătate şi dilataţia esofagului în

amonte ~~ forma mfiltrativă;

• nişă ovalară cu ancoşă constantă - forma ulcerată.

- : tumoră benignă: lacună cu contur net, bine circumscris, cu perete esofagian suplu;

varice esofagiene: lacune multiple în Vi distală a esofagului (aspect de "piele de leopard").

Esofagoscopia

Endoscopia digestivă superioară este o explorare mai inofensivă decât radiologia şi este gre vată de un
număr mic de accidente. Completează informaţiile cu date despre: culoarea mucoasei, eventuale
telangiectazii care anunţă prezenţa unor tumori în grosimea peretelui esofagian, evidenţiază poziţia
liniei Z care delimitează mucoasa esofagiană roz-palidă de epiteliul columnar gastric, de culoare roşie,
existenţa falselor membrane, eroziuni, ulceraţii.
Endoscopia poate deveni o metodă de screening pentru afecţiunile precanceroase, cum ar fi: achalazia,
esofagita post-caustică, sindromul Plummer-Vinson, esofagul Barrett.

Are marele avantaj că poate biopsia orice zonă esofagiană suspectă.

în cazul varicelor esofagiene, endoscopia poate fi efectuată atât în scop explorator, cât şi terapeutic,
existând posibilitatea ligaturilor endoscopice; a varicelor esofagiene rupte. Esofagoscopia poate
evidenţia:

esofag normal: esofag cu mucoasă roşietică, netedă, lucioasă, cu pliuri care se şterg la trecerea
esofagoscopului;

tumori benigne: sesile, sau pediculate, cu suprafaţă netedă, care nu sângerează la atingere, iar peretele
esofagian din vecinătatea tumorii este suplu, elastic; cancer esofagian: ulceraţie cu margini neregulate,
cu peretele esofagului de vecinătate rigid, cartonat, care sângerează în suprafaţă;

cancerul esofagian vegetant apare ca o tumoră conopidiformă, cu bază largă de implantare, pe un

perete cartonat, infiltrat, care sângerează. Endoscopia digestivă este grevată de un număr foarte mic de
complicaţii, dintre care cea mai de temut este perforaţia digestivă.

Videoesofagografia

Se foloseşte pentru evaluarea motilităţii esofagiene. Este rar folosită, necesitând echipament special.

Tomografia computerizată

Este folosită în stadializarea preoperatorie a cancerului esofagian şi în evaluarea afectării esofagului în

cancerul tiroidian, pulmonar, limfoame, tumori mediastinale.

Este utilă în determinarea gradului implicării mediastinale în traumatismele esofagiene.

Semnele de perforaţie esofagiană sunt: lichid periesofagian, aer extraluminal, îngroşarea peretelui ţi
pleurezie.

Poate determina prezenţa recidivei tumorale postoperatorii.

Rezonanţa magnetică nucleară

Are aplicaţii reduse în patologia esofagiană, fiind folosită doar la stadializarea neoplasmelor esofagiene.

Ecografia esofagiană

Se face folosind ecografia endoscopică, sau convenţională.

Ecografia convenţională poate demonstra prezenţa refluxului gastro-esofagian la copil şi poate evalua
eficienţa procedeelor chirurgicale antireflux la adulţi.

Ecografia endoscopică
E folosită în tumori maligne şi în examinarea joncţiunii esogastrice, dificil de evaluat tomografie, sau prin
RMN.

Limitarea metodei este dată de imposibilitatea endoscopului de a traversa leziunile stenotice.

Manometria esofagiană - utilă în diagnosticul disfagiei, odinofagiei, durerii toracice.

PH-metria, monitorizarea manometrică ambulatorie şi testele de provocare

Se folosesc în esofagita peptică, achalazie etc.

SINDROMUL ESOFAGIAN

Reuneşte cele 4 simptome caracteristice afectării esofagiene: disfagia, regurgitaţiile, sialoreea şi durerea
retrosternală, prezenţa sa parţială, sau totală obligând la investigaţii complexe esofagiene.

DI ST AGI A

Definiţie: progresia dificilă, sau imposibilă a alimentelor de-a lungul esofagului (imposibilitatea sau
dificultatea de a înghiţi).

Cauze

afecţiuni neurologice: tetanos, encefalită, siringomielie, scleroză în plăci, sindroame nevrotice;

- afecţiuni extraesofagiene: anevrismde aortă, pericardită, malformaţii de arc aortic, tumori

mediastinale, guşă ectopică, pleurezii;

afecţiuni esofagiene: esofagite acute, diverticuli esofagieni, tumori esofagiene benigne, cancer
esofagian, esofagită peptică, stenoze esofagiene postcaustice, sau posttraumatice;

- afecţiuni ale cardiei: cardiospasmul, malpoziţia cardio-tuberozitară, hernia hiatală, cancerul

joncţiunii eso-gastrice;

Analiza semiologică a disfagiei Debut:- lent, în cancerul esofagian;

- brusc, în esofagitele acute şi dischineziile esofagiene. Tipul disfagiei

pentru alimente lichide: în cardiospasmul incipient;

pentru alimente solide: în cancerul esofagian;

disfagie totală: în cancerul avansat şi stenozele esofagiene postcaustice severe; Caracterele disfagiei
disfagia de tip funcţional: se instalează brusc, paradoxal pentru alimente lichide, este capricioasă (apare
şi dispare);

disfagia din afecţiunile inflamatorii acute ale esofagului: debut brusc, după ingestia de substanţe
caustice; este totală la început şi se remite parţial, sau total după dispariţia fenomenelor inflamatorii
acute; reapare după un interval de timp, progresiv, până la constituirea stenozei cicatriceale.

disfagia în cancerul de esofag: se instalează lent, iniţial pentru alimente solide; are evoluţie progresivă,
ireversibilă, devenind în final totală. Evoluţia

Intermitentă în: cardiospasm şi stenoze benigne; Progresivă şi ireversibilă în stenozele neoplazice.

REGURGITAŢIILE

Definiţie: revenirea alimentelor în cavitatea bucală imediat, sau tardiv după ingerarea lor, fără efortul de
vărsătură.

Conţinutul regurgitaţiilor provine din esofag, unde stagnează datorită unui obstacol funcţional sau
organic.

Analiza semiologică a regurgitaţiilor

Timpul scurs de la ingestia alimentelor până la apariţia regurgitaţiilor:

• Imediate, în stenozele înalte;

• Tardive, în obstrucţiile joase. Cantitatea regurgitaţiilor:

• Mică, la debutul bolii şi în obstrucţiile înalte;

• : ÎVlare în megaesofagul hipoton cu obstacol jos situat. Conţinutul regurgitaţiilor:

• Alimente recent ingerate, în obstacolele înalte;

• Resturi alimentare şi lichid de hipersalivaţie tulbure, fetid, în obstrucţiile joase, cu megaesofag

supralezional;

• Resturi alimentare, lichid de hipersalivaţie tulbure, striuri sanghinOlente, mici sfaceluri tumorale, cu
miros putrid, în stenozele neoplazice strânse.

DUREREA RETROSTERNALĂ LA DEGLUTIŢIE

Apare imediat după ingestia alimentelor, sub formă de arsură vie, sau constricţie

toracică. ■

Poate iradia intercostal stâng fiind confundată cu angorul pectoral.

SIALOREEA
Secreţie salivară abundentă, reflexă, cu punct de plecare o leziune esofagiană.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE ESOFAGULUI

A. LEZIUNI CONGENITALE

1. Atrezii esofagiene;

2. Fistule eso-traheale congenitale;

3. Disfagia luzoria - datorată unor anomalii ale crosei aortei, sau ale arterei subclavie, care
comprimă esofagul.

B. LEZIUNI TRAUMATICE

1. Plăgile: sunt produse prin armă albă, sau armă de foc. Sunt mai frecvente în regiunea cervicală.
Au margini nete. Se asociază frecvent cu leziuni grave ale formaţiunilor anatomice vecine.

2. Perforaţiile pot fi:

pe esofag sănătos, date de corpi străini deglutiţi, sau de manevrele de extragere a acestora;

pe esofag patologic, produse în cursul manevrelor endoscopice de explorare, sau manevrelor

terapeutice dilatatorii. Pot exista în orice segment al esofagului. 3 Rupturile pot fi:

spontane, de obicei pe esofagul inferior produse în timpul marilor eforturi de vărsătură;

provocate, în traumatisme toracice, sau în intervenţiile chirurgicale. SEMNE CLINICE

subiectiv:dureri violente, agitaţie, dispnee, cianoză. Stare de şoc. Disfagie dureroasă. Accentuarea
durerilor la deglutiţie.

obiectiv: emfizem subcutanat cervical; TA scăzută; AV crescută; oligurie, stare generală alterată, febră.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Radiografia toracică: emfizem subcutanat; pneumomediastin; pneumotorax, dacă pleura a fost lezată.

- Radiografia esofagiană cu substanţă de contrast: fuga substanţei de contrast în afara lumenului

esofagian Esofagoscopia: confirmă leziunea.

C. SINDROMUL MALLORY-WEISS
DEFINIŢIE: ruptura spontană, superficială,longitudinală a mucoasei esofagului inferior, cardiei şi porţiunii
vecine a micii curburi, de obicei ăn urma unor eforturi mari de vărsătură, la gurmanzi, gravide, stenoză
pilorică.

CLINIC: singura manifestare este hemoragia, exteriorizată prin hematemeză, cel mai frecvent, sau
melenă, când şângerarea este moderată.

ENDOSCOPIA: stabileşte diagnosticul. Cel mai frecvent diagnosticul se stabileşte intraoperator.

D. ESOFAGITA ACUTĂ POSTCAUSTICĂ

DEFINIŢIE: leziuni produse de baze caustice şi acizi sub diferite forme fizico-chimice.

Evoluţia leziunilor se produce în 3 etape (Johnson):

faza I: inflamaţie, congestie, necroză; durează 1-7 zile;

faza a Il-a: ulceraţie şi granulaţie; începe odată cu eliminarea necrozei şi durează până la 15 zile;

faza a IlI-a: granulaţie-cicatrizare; începe după 15 zile de la ingestie; cicatrizarea cu îngustarea lumenului
esofagian începe după 25-30 zile; dispariţia fenomenelor inflamatorii se produce la 6 luni de la ingestie.

EXAMENUL CLINIC

Faza acută: sindromul esofagian se instalează brusc, complet, prin disfagie completă, dureri
retrosternale, regurgitaţii cu mucus şi / sau sânge, sialoree, uneori cu stare de şoc. Durează 1-7 zile. Sunt
posibile hemoragia sau mediastinita prin perforaţie. Sunt prezente leziuni bucofaringiene de arsură
chimică.

Faza de acalmie: durează de obicei câteva săptămâni. Simptomatologia se remite uneori complet.

Faza de stenoză: reapare disfagia, uneori cu caracter dureros, cu evoluţie rapidă şi progresivă.
Marchează debutul fazei de cicatrizare.: Se pot produce fistule eso-bronşice, sau eso-traheale. Pot
coexista semne de dublă stenoză: esofagiană şi antro-pilorică.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologie

în faza acută: îngustarea lumenului esofagian pe distanţe mari, fară limite precise, datorită edemului şi
spasmului;

în faza de stenoză apar zone de strictură alternând cu dilataţii supraiacente zonelor de stenoză.

Endoscopia: este contraindicată în faza acută. In faza de stenoză poate evidenţia prima stenoză şi
leziunile de esofagită de stază prezente deasupra stenozei.

E. DIVERTICULII ESOFAGIEM
DEFINIŢIE: dilataţie excentrică, circumscrisă, cu sediul fix pe unul din pereţii esofagului.

CLASIFICARE

I. Zenker, în 1877, împarte diverticulii în:

diverticuli de pulsiune: apar la locul unde există un punct slab, un deficit al musculaturii peretelui
esofagian, în regiunea faringo-esofagiană (diverticulul Zenker) şi epifrenic

diverticuli de tracţiune: apar la locul unde peretele esofagian este tracţionat printr-un proces inflamator
de vecinătate, de regulă în 1/3 mijlocie a esofagului.

II. Clasificarea actuală

diverticuli adevăraţi; - diverticuli funcţionali, "falşi", asimilaţi de Hillemand cu spasmele etajate.

I. DIVERTICULUL ZENKER

DEFINIŢIE*, hernierea mucoasei esofagului prin, sau sub muşchiul constrictor inferior al faringelui,
realizând o pungă care se dezvoltă către fosa supraclaviculară, sau către mediastin, de volum variabil, de
la câţiva ml. până la un litru.

STADII EVOLUTIVE

stadiul I: diverticul mic, fără retenţie;

stadiul II: diverticul cu retenţie, dar care nu comprimă esofagul;

stadiul III: diverticul cu retenţie mare, care comprimă şi deplasează esofagul.

EXAMEN CLINIC

Simptome subiective

- Asimptomatic, în stadiul I;

- Disfagia, apare ca prim semn odată cu creşterea în volum;

este intermitentă şi capricioasă la început;

devine permanentă pe măsură ce creşte capacitatea pungii diverticulului şi comprimă esofagul (stadiul II
şi III).

- Regurgitaţiile, sunt precoce şi reduse cantitativ, în stadiul I;

devin abundente, conţinând resturi alimentare şi lichid de hipersalivaţie, în stadiile II şi III;

în stadiul III, cu diverticul gigant conţin alimente ingerate de câteva zile şi au miros fad;
- Sialoreea, simptom constant de la începutul bolii.

Simptome subiective de vecinătate:

- senzaţie de sufocare după ingestia alimentelor, datorită compresiunii pe trahee;

- tendinţa la lipotimie prin compresiunea glomusului carotidian;

- sindromul Claude-Bernard-Horner, prin iritaţia simpaticului cervical;

- infecţii pulmonare, prin aspiraţia lichidului regurgitat.

Examenul obiectiv

Inspecţia: evidenţiază o tumefacţie rotundă pe marginea stângă a regiunii cervicale, ce variază cu gradul
de umplere a pungii diverticulare şi se modifică de la o examinare la alta.

Palparea: tumora este moale, elastică şi prin compresiune se poate goli, provocând o regurgitaţie, după
care volumul tumorii se micşorează.

La golirea tumorii se percep zgomote hidro-aerice.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Radiografia cu substanţă de contrast a esofagului evidenţiază o pungă diverticulară paraesofagiană, care

se umple cu bariu, începând din momentul deglutiţiei.

In diverticulii care coboară în mediastin, imaginea se proiectează la acest nivel, deplasând traheea şi
esofagul cervico-toracic.

Radiografia pulmonară, obligatorie pentru depistarea complicaţiilor secundare aspiraţiei lichidului

regurgitat.

Endoscopia, confirmă diagnosticul şi poate preciza eventuala degenerare malignă. II. DIVERTICULUL
EPIFRENIC

- are sediul pe esofagul toracic inferior, la 2-5 cm. deasupra inelului hiatal.

CLINIC

-disfagia, semnul cel mai constant, este capricioasă şi intermitentă; -dureri retrosternale în timpul şi
după mese.

PARACLINIC

Examenul radiologie baritat evidenţiază o pungă diverticulară pe esofagul toracic inferior,

supradiafragmatic, ce poate fi confundată cu o hernie hiatală paraesofagiană.

Endoscopia stabileşte diagnosticul.

Fig. 1. Imagine radiologică de diverticul epifrenic

F. ACHALAZIA
DEFINIŢIE: Achalazia, cardiospasmul, sau megaesofagul idiopatic definesc sindromul de obstrucţie
funcţională a esofagului inferior. Afecţiunea este consecinţa unei stenoze funcţionale a segmentului
inferior al esofagului, datorită neconcordanţei motorii dintre segmentul de propulsie şi cel de evacuare a
esofagului.

EXAMENUL CLINIC

Simptomatologia se instalează insidios. Iniţial bolnavul simte dificultate în trecerea bolului alimentar
undeva pe traiectul esofagului toracic. Alteori se pot produce obstrucţii ale cardiei de durată mai lungă,
care alarmează bolnavul.

Simptomul clasic este disfagia, cu următoarele caractere: declanşată de emoţii, stress; capricioasă;

paradoxală - mai accentuată pentru lichide decât pentru solide;

intermitentă, cu remisiuni mai lungi, sau mai scurte;

este însoţită de dureri retrosternale de umplere;

în evoluţie îşi schimbă caracterele: devine totală şi constantă.

! Schimbarea caracterelor disfagiei marchează stabilizarea obstrucţiei.

Regurgitaţiile: conţin alimente nedigerate. Uneori sunt atât de abundente încât sunt descrise ca
"vărsături esofagiene".

Sughiţ, sialoree, halenă fetidă - marchează o disfagie severă.

Fenomene de compresiune: dispnee, cianoză, palpitaţii' +- in1 dilataţiile mari esofagiene.

Hematemeza - apare în mod excepţional.

Scădere în greutate, ajungând în final la caşexie.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologie

Diagnosticul de certitudine al cardiospasmului se stabileşte pe baza examenului radiologie. Acesta

cuprinde: radiografia toracică şi examenul baritat al esofagului.

Radiografia toracică: dă relaţii asupra stării plămânului, cordului şi mediastinului. Esofagul apare dilatat,
cu nivel hidro-aeric în partea superioară.

Radiografia cu bariu evidenţiază aspecte diferite ale esofagului:

esofagul intratoracic apare dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin cu lichid de stază şi bariu care se
depune în "fulgi de zăpadă";
esofagul abdominal are aspect de "sticlă de şampanie", prin care se prelinge substanţa baritatăîn
stomac;

peristaltică exagerată la nivelul esofagului intratoracic, însoţită de trecerea lentă a bariului prin
segmentul strâmtorat al esofagului abdominal, imagine ce traduce păstrarea tonusului esofagian;

megaesofag gigant intratoracic, asistolic, cu aspect de "şosetă"

porţiunea distală a esofagului apare îngustată, în "coadă de ridiche", sau "rădăcină

de morcov";

- în porţiunea distală, imediat deasupra stenozei poate fi prezentă o nişă esofagiană (ulcer esofagian);

spasmul distal cedează la nitrit de amil inhalat.

Fig. 2. Imagine radiologica de achalazie

Endoscopia: tubul endoscopului trece fără dificultate în stomac. Dacă endoscopul trece cu dificultate în
stomac, apare posibilitatea existenţei unei cauze organice a stenozei.

Endoscopia vizualizează gradul esofagitei de stază şi permite biopsia submucoasă şi mucoasă pentru
diagnosticul diferenţial cu cancerul.

Manometria esofagiană: studiul presiunilor intraesofagiene denotă creşterea presiunii la nivelul

sfincterului distal al esofagului.

Scintigrafia esofagiană: se utilizează mai mult pentru evaluarea rezultatelor terapeutice.

Examene biologice: evidenţiază gradul de anemie, denutriţie şi tulburările din metabolismul hidro-
electrolitic: hemoleucogramă, hematocrit, proteinemie, uree, ionogramă.

Constantele biologice sunt în limite normale în faza incipientă a bolii şi se alterează progresiv pe măsură
ce se instalează disfagia permanentă pentru alimente solide.

G. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

DEFINIŢIE: reprezintă trecerea conţinutului gastric acid în segmentul distal al esofagului, fără efort, fără
senzaţia de greaţă, sau vărsături, datorită pierderii continenţei cardiei.

Continenţa cardiei este asigurată de: valvula lui Gubarow, sfincterul fiziologic gastro-esofagian, rozeta
mucoasă eso-gastrică, pilierul drept al diafragmului.

Semiologia refluxului gastro-esofagian

Arsurile retrosternale: semn revelator al refluxului gastro-esofagian. Au următoarele caractere:

sediul retrosternal;

iradiază cranial spre manubriul sternal până la mandibulă;

sunt legate de umplerea stomacului şi schimbarea de poziţie de la ortostatism la

clinostatism;

apar spontan, la distanţă de mese, mai frecvent noaptea, trezind bolnavul din somn.

Regurgitaţiile:

sunt asociate de regulă arsurilor retrosternale; sunt lichide, mai rar cu conţinut alimentar; au gust acid şi
sunt în cantitate mică; apar în clinostatism şi dispar în ortostatism; se pot însoţi de senzaţia de sufocare
şi tuse. Inconstant, mai pot apare: sughiţ, eructaţii, sialoree, disfagie.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Examenul radiologie: refluxul gastro-esofagian se evidenţiază radiologie prin umplerea retrogradă a

esofagului cu bariu din stomac.Examenul radiologie se efectuează de regulă în clinostatism. Refluxul
gastro-esofagian poate să apară spontan, sau provocat, examinând bolnavul în următoarele poziţii:
aplecat înainte, decubit dorsal, compresiunea regiunii epigastrice, poziţia Trendelemburg, care
favorizează umplerea retrogradă a esofagului cu bariu din stomac.

Endoscopia: evidenţiază refluxul gastro-esofagian şi segmentul distal al esofagului: cardie larg deschisă,
mucoasă esofagiană îngroşată, cu pliuri hipertrofice şi leziuni ulcerative.

H. ESOFAGITA PEPTICĂ

DEFINIŢIE: leziuni subacute, sau cronice determinate de acţiunea corozivă a sucurilor digestive din
segmentele subiacente, mai ales gastric, dar şi bilio-pancreatice şi jejunale, datorită refluxului gastro-
esofagian.

EXAMENUL CLINIC

debut leat, insidios, în ani de zile, putând fi etichetată ca gastrită, ulcer gastric, tulburări coronariene;

durerea are sediul înalt, la baza apendicelui xifoid, sub formă de arsuri, iradiată ascendent. Apare la
deglutiţie. Uneori îmbracă aspect pseudoanginos. pirozisul este semn aproape constant; se accentuează
în anteflexie şi clinostatism. disfagia este intermitentă la debutul bolii, instalându-se brusc; în fazele
avansate este constantă pentru alimente solide, putând deveni chiar totală pentru scurt timp.
regurgitaţiile sunt asociate disfagiei, în cantitate mică, conţinând alimente recent ingerate şi suc gastric.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Examenul radiologie baritat evidenţiază:

încetinirea tranzitului baritat în 1/3 inferioară a esofagului; contracţii anarhice ale esofagului abdominal;
marginile şi pliurile mucoasei neregulate; îngustarea esofagului terminal.

Endoscopia:
vizualizează refluxul; vizualizează leziunile de esofagită; permite biopsia pentru diagnosticul pozitiv.

Clasificarea endoscopică Savary-Mounier

gradul 1: congestia mucoasei cu eroziune singulară, sau izolată, afectând un singur fald de mucoasă;

gradul II: leziuni multiple, necircumferenţiale, afectând mai multe falduri de mucoasă, cu, sau fără
confluenţe; gradul III: eroziuni circumferenţiale;

gradul IV: eroziuni cronice gradul I-III, asociate cu ulcere, stricturi şi/sau esofag scurt;

gradul V:.esofagul Barrett sub formă de insule, benzi, sau circumferential. pH-metria esofagului distal:
sub 2, în refluxul acid; peste 7,4 în refluxul alcalin. Manometria utilă, dar nu indispensabilă.

I. ULCERUL ESOFAGIAN

DEFINIŢIE', leziune cronică, sau subacută localizată mai aproape de cardie, mai frecvent pe peretele
anterior determinată de acţiunea corozivă a sucului gastric acid ce refluează în esofag.

EXAMENUL CLINIC

durere la baza apendicelui xifoid, sub formă de arsură, iradiată retrosternal, ascendent; sunt accentuate
de alimentaţia condimentată; sunt calmate de antispastice şi alcaline; nu au periodicitate sezonieră.

- disfagie pentru alimente solide - sunt constante, accentuate de ingestia de condimente;

- regurgitaţiile: constante, în cantitate mică, cu conţinut acid; INVESTIGAŢII PARACLINICE

Examenul radiologie cu bariu: nişă pe radiografia de profil; peristaltică anarhică a esofagului terminal;
margini neregulate ale esofagului terminal;

Endoscopia: stabileşte diagnosticul şi permite biopsia leziunii.

J. TUMORILE BENIGNE

Majoritatea sunt tumori solide.

EXAMENUL CLINIC

- mult timp sunt asimptomatice;

disfagia apare când tumora creşte în volum şi micşorează lumenul, comprimă peretele esofagian,
ulcerează, sau se infectează; este intermitentă şi capricioasă; mai mult pentru alimente solide.

durerile retrosternale, apar în tumorile complicate; se asociază disfagiei; sunt exacerbate de deglutiţie.
regurgitaţiile sunt rare, inconstante, discrete, legate de disfagie şi durerile retrosternale.

! Transformarea malignă a unei tumori benigne este marcată de permanentizarea disfagiei pentru
alimente solide şi apariţia semnelor de impregnare neoplazică.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Examenul radiologie cu bariu: lacună cu contur regulat şi perete esofagian adiacent

suplu.

Endoscopia: precizează sediul tumorii, mărimea, aspectul şi permite biopsia tumorii. K. TUMORILE
MALIGNE

Cancerul esofagian este al 7-lea în lume ca incidenţă între cancerele solide.

Histologic 96-98% sunt carcinoame epidermoide, sau adenocarcinoame.

Dificultatea de abord şi puterea lor de diseminare la organele imediat vecine limitează mult şansele de
exereză, ceea ce explică prognosticul sumbru al cancerului esofagian.

Cancerul esofagian se prezintă macroscopic sub următoarele forme: vegetantă, ulcerată, Ulcero-
vegetantă, infiltrativă.

Căile de diseminare sunt:

locală: prin submucoasă, 5cm. deasupra şi dedesubtul tumorii şi pe orizontală, invadând pe rând
straturile esofagului, apoi ţesuturile şi organele vecine, hematogenă, dând metastaze în ficat, plămân,
oase, creier.

limfatică, spre ganglionii supraclaviculari, laterocervicali, paratraheali, intertraheobronşici, mediastinali

posteriori, periesofagieni, ganglionii stomacului,

tAL^puunai gaii^ijuiiii aAuau.

peri neurală.

EXAMENUL CLINIC

este un cancer infectat;

compromite rapid echilibrul alimentar;

evoluează mult timp latent;

disfagia este semnul esenţial, uneori singurul. Apare când lumenul esofagian este mai mic de 5 mm. Are
caracter progresiv: la început pentru solide, apoi pentru semisolide şi lichide, pentru ca în final să devină
totală. Apare precoce dacă cancerul se dezvoltă pe o zonă de stenoză fiziologică (gura esofagului, crosa
aortei, cardia). Senzaţia de disfagie înaltă poate apare chiar în localizările joase; uneori debutul disfagiei
poate fi brutal prin oprirea unui bol alimentar voluminos, sau corp străin în zona stenozată.

durerea retrosternală: când este prezentă, permanentă şi iradiază dorsal semnifică invazia mediastinului
posterior, pleurei şi periostului vertebral. Apare imediat după deglutiţie.

regurgitaţiile apar de la începutul bolii; conţin alimente, lichid de hipersecreţie şi uneori striuri
sanghinolente, cu miros fetid, sialoreea, semn inconstant.

Simptomatologia cancerului esofagian după localizare

cancerul esofagului cervical: disfagie şi regurgitaţii precoce, în cantitate mică, sialoree abundentă, tuse
iritativă însoţită de senzaţie de sufocare după ingestia de lichide.

cancerul esofagului toracic superior: disfagie şi regurgitaţii precoce, quinte de tuse, dureri retrosternale
iradiate în spate, sialoree inconstantă, cancerul esofagului toracic inferior: disfagie cu evoluţie lentă,
progresivă; regurgitaţii abundente, cu resturi alimentare, striuri sanghinolente şi miros fetid; dureri
retroxifoidiene în timpul deglutiţiei, care apar într-o fază precoce a bolii, cancerul esofagului abdominal:
disfagie precoce cu evoluţie rapidă spre disfagie totală; regurgitaţii tardive cu conţinut alimentar în
cantitate mare, fetide; durere retroxifoidiană în momentul deglutiţiei; sughiţuri subintrante.

Semne generale: scădere ponderală marcată într-un timp scurt, astenie, adinamie, anemie, stare
subfebrilă, denutriţie şi deshidratare marcată.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Examenul radiologie cu bariu evidenţiază:

lacună neomogenă, cu margini neregulate şi rigiditatea peretelui esofagian adiacent;

dilataţia moderată a esofagului supratumorai, în forma vegetantă;

stenoză esofagiană excentrică, cu dispariţia pliurilor mucoasei (aspect de semiton)

şi dilataţia esofagului supratumorai, în forma infiltrativă;

nişă încastrată în menise, în forma ulcerativa;

rigiditatea segmentară a esofagului, cu dispariţia mucoasei şi a peristaltismului, în cancerul incipient.

Endoscopia cu biopsie: precizează tipul anatomic, mobilitatea tumorii, gradul de stenoză, esofagita de
stază, tipul histologic.

Laringoscopia, bronhoscopia pot evidenţia: paralizii recurenţiale; starea membranei traheale

posterioare.

Radiografia toraco-pleuro-pulmonară oferă date privind extensia loco-regională şi limfatică a cancerului

esofagian.
Citología exfoliativă, indicată în cancerul incipient, nu este totdeauna pozitivă.

Tomografia computerizată axială;

Echografia abdominală (hepatică);

Rezonanţa magnetică nucleară;

Biopsia din ganglionii supraclaviculari;

15. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A DIAFRAGMULUI

DIAFRAGMA

Diafragma este o despărţitoare musculoaponevrotică boltită care desparte cavitatea toracică de

cavitatea abdominală.

Faţa superioară convexă formează baza cavităţii toracice, iar faţa inferioară, concavă, formează plafonul
cavităţii abdominale. Forma sa boltită, explică invaginarea abdomenului in cavitatea toracică la nivelul
hipocondrelor, motiv pentru care organele din etajul superior al abdomenului (stomac, ficat, slină)_pot
fi proiectate pe peretele toracic.

Planul de orientare a diafragmei eate oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. Cupola dia¬fragmei nu este
uniformă; ea prezintă o depresiune centrală corespunzătoare inimii, care o divide în două bolţi
secundare, dreaptă şi stângă (cea din dreapta mai înaltă).

Situaţia diafragmei diferă pe cadavru şi la omul viu: pe cadavru apare mai ridicată; la omul viu situaţia
este foarte schimbătoare variind in funcţie de sex, vârstă, conformaţie toracică şi mai ales după mişcările
respiratorii ale individului. Astfel în dreapta diafragma se ridică anterior până la nivelul coastei a IV-a; în
stânga atinge coasta a V-a. La cadavru valorile sunt ridicate cu ânălţimea unei coaste, deci coasta a IIT-a
în dreapta şi a IV-a în stânga.

Structural diafragma are două porţiuni: centrală, aponevrotică şi periferică, musculară.

1. Componenta aponevrotică numită centrul tendinos (centrum tendineum) este o puternică lamă
fibroasă (comparată de Winslow cu un trifoi) care prezintă o foliolă anterioară (cea mai mică), o foliolă
dreaptă (cea mai mare) şi o foliolă stângă (intermediară).
2. Componenta musculară formează partea periferică a diafragmei, având originea pe
circumferinţa interioară a toracelui, de unde fibrele musculare converg spre centrul tendinos. Acestea
pot fi grupate în trei porţiuni: lombară, costală şi sternală.

In diafragmă se mai găsesc:

hiatul esofagian (hiatus oesophagenus) are o formă eliptică. Este aşezat între fibrele stâlpului drept. Prin
el trece esofagul, nervii vagi şi ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stângi. Pe aici se produc cele mai
frecvente hernii diafragmatice. hiatul aortic (hiatus aorticus) aşezat postero-interior faţă de precedentul,
este delimitat între coloana vertebrală, cei doi stâlpi ai porţiunii lombare şi ligamentul arcuat median.
Prin el trec artera aortă şi duetul toracic;

orificiul venei cave (foramen venae cavae) este situat în centrul tendinos la unirea foliolei anterioare cu
cea dreaptă. Prin el trece vena cavă inferioară ai cărei pereţi aderă de marginile orificiului. în afară de
aceste orificii mari, printre fibrele musculare ale diafragmei mai trec o serie de elemente vasculo-
nervoase.

Aceste orificii, ca şi hiaturile, reprezintă puncte slabe pe unde se pot forma herniile diafragmatice.

Acţiune. Diafragma, principalul muşchi inspirator, prin contracţia sa măreşte cele trei diametre ale
toracelui: vertical, transversal şi antero-posterior. în timpul contracţiei, fibrele muşchiului iau în acelaşi
timp punct fix pe coaste, coborând centru tendinos ridicând coastele şi sternul. Totodată, muşchiul
contractat împinge viscerele în jos şi înainte, astfel că pereţii abdomenului se destind la fiecare
inspiraţie. în expiraţie, diafragma se relaxează şi urcă spre cavitatea toracică, iar viscerele îşi reiau poziţia
iniţială. Prin această contracţie, diafragma intervine în importante acte fiziologice, ca: râs, sughiţ, căscat
şi creşte presa abdominală favorizând rnicţiunea, defecaţia, voma, expulzarea fătului din uter. Diafragma
reprezintă şi o barieră ce împiedică organele abdominale să pătrundă în torace sub influenţa presiunii
abdominale, influenţează dinamica esofagiană împiedicând conţinutul gastric să se întoarcă în esofag în
timpul inspiraţiei (nu are influenţă asupra aortei şi venei cave).

Inervaţia este dată de nervii frenici şi ultimii 6-7 nervi intercostali. Atât nervul frenic drept câr şi cel stâng
se împart în ramuri anterioare, laterale şi posterioare. Cunoşterea dispoziţiei ramurilor orientează
traiectul frenotomiilor care se pot face prin evitarea secţionării nervilor.

diafragmei

13. Vertebra lombară a Il-a;

14. Nervul subcpstal;

15. Nervul splahnic mic;

16. TRigonul lombocostal;

17. Nervul splahnic mare;

18. Artera aortă;

19. Porţiunea lombară;

20. Nervul frenic drept;

21. Vena cavă inferiora;

22. Centru tendinos.

Fig. 1. Faţa inferioară a

1. Trunchiul vagal anterior;

2. Esofagul;

3. Nervul frenic strâng;

4. Trunchiul vagal posterior;

5. Ligamentul arcuat median;

6. Porţiunea costală;

7 Ligamentul afiliat Intpral*

8. Ligamantul arcuat medial;

9. Stâlpul stâng;

10. Ganglionii trunchiului simpatic;

11. Vertebra lombară a Ilha;

12. Stâlpul drept;

HERNIILE DIAFRAGMULUI

DEFINIŢIE

Hernia diafragmatică reprezintă ascensionarea viscerelor abdominale în torace prin traversarea unui.
orificiu din diafragm.
Studiu semiologic este dominat de patru noţiuni:

1. Sediul herniei este în general de partea stângă. In dreapta masa ficatului face un obstacol pentru
trecerea viscerelor.

2. Dublu rol patogenic dat de:

aspiraţia toracică (în cele două momente ale respiraţiei).

presiunea abdominală de împingere (prin contracţie musculară şi eforturi).

Fig. 1.

3. Asocierea de semne abdominale şi toracice.

întinderea şi compresiunea viscerelor;

colapsul pulmonar şi comprimarea mediastinului.

Fig. 2.

4. Importanţa diagnosticului radiologie care arată imagini anormale la baza stângă, cupola stângă
invizibilă; opacităţi difuze fără omogenitate; bule gazoase ale viscerelor herniate.

CLASIFICARE

Se disting herniile diafragmatice congenitale şi traumatice (câştigate).

I. Herniile congenitale:

1. mai frecventă este hernia stomacului prin orificiul esofagian sau hernia hiatală (h.h.);

2. rareori hernia trece prin fanta Larrey.

3. fereastra (deschiderea) lui Bochdalek, persistenţa canalului pleuroperitoneal embrionar, este un
mare orificiu posterior, întotdeauna în stânga, prin care, aproape toate viscerele nou-născutului pot
trece în hemitoracele stâng: stomacul, splina, colonul drept şi transversul.

Fig. 3, Fig. 4.

Moartea survine frecvent din primele clipe ale nou-născutului prin aspirarea brutală a viscerelor în
torace, antrenând o sufocare definitivă. Pentru nou-născut sunt trei semne:

cianoza feţei şi a extremităţilor;

dispnee cu polipnee;

vărsături permanente cu deshidratare. Aceste forme întotdeauna constituie o urgenţă chirurgicală neo-
natală.

II. Herniile traumatice - se produc astfel:

1. După o plagă toraco-abdominală al cărui traiect produce leziunea diafragmului.

2. După contuzii toraco-abdominale: accidente de autmobil cu zdrobirea bazei toracelui de volan,

surpare, cădere de la înălţime în care se produce ruptura diafragmului.

Traumatismele foarte diverse pot fi responsabile de o hernie diafragmatică traumatică.

La aceşti politraumatizaţi, leziunile diafragmului riscă să rămână neobservate.

Leziunile diafragmului sunt foarte variate, în general rupturi, oblice, în faţă şi în spate faţă de inserţia
rahidiană.

Fracturile costale, rupturi ale viscerelor abdominale, în particular a splinei, sunt frecvent asociate.

CLINICA

Simptomatologia precoce este variabilă şi necaracteristică. Un politraumatizat în stare ie şoc, cu leziuni

de torace şi abdomen prezintă următoarele semne:

de ordin respirator: dispnee, cianoză şi tulburări cardio-pulmonare.

de ordin ocluziv: vărsături, dureri la baza toracelui, relevante pentru încarcerări

intestinale în breşa diafragmatică.

de ordin hemoragie: hemoptizie, hemotorax dat de fracturile costale. Semne radiologice:

mediastinul este împins spre dreapta;

hemitoracele stâng este opac cu câteva imagini gazoase rotunde şi mobile care pun diagnosticul.

Fig. 5.

Simptomatologia tardivă este variabilă:

fie brutală de tipul ştrangulării marcată de o ocluzie înaltă, cu debut la distanţă de momentul
traumatismului, fie atenuată:

i. tulburări digestive variind de la simple dispepsii, până la tulburări

severe de tranzit intestinal. Durerile în stânga sunt influenţate de repaus

şi de poziţia trunchiului.

ii. tulburările respiratorii sau cardiace date de ocuparea mediastinului prin

viscere abdominale ectopice.

Radiografiile cu substanţă de contrast, arată întotdeauna opacităţi ce pun în evidenţă ascensionarea

viscerelor cavitare în torace, cel mai frecvent colonul stâng.
Fig. 6.

DEFINIŢIE: ridicarea permanentă a unui hemidiafragm, fără existenţa unei soluţii de continuitate.

SEMNE SUBIECTIVE

- semne respiratorii: dispnee, cianoză, tuse - influenţate în poziţie;

- semne cardiace: tulburări de ritm, palpitaţii, lipotimii;

- semne digestive: regurgitaţi!, eructaţii, dureri retrosternale postprandiale accentuate

de decubit;

- semne generale: astenie, pierdere ponderală.

SEMNE OBIECTIVE - inspecţia:

- lărgirea bazei hemitoracelui - semnul Hoower-Korns;

- scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;

- inversarea mişcărilor diafragmului tradusă prin ondulaţii pe peretele lateral al toracelui (Littres);

- depresiunea abdomenului la tuse - Paillard;

- palparea şi percuţia:

- deplasarea inimii;

- auscultaţia:

- deplasarea cordului, abolirea murmurului vezicular şi prezenţa de zgomote intestinale la baza

toracelui.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Radiografia toracopulmonară:

- ascensiunea diafragmului până în spaţiul II intercostal;

- radioscopic - mişcări paradoxale ale diafragmei (Kienböck);

- triunghiul Quenu: format de diafragm, fornix, colon.

Pentru diagnosticul radiologie al eventraţiei diafragmatice drepte este necesar pncuraiperitoneul.

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

DEFINIŢIE: Refluxul gastro-esofagian reprezintă întoarcerea conţinutului gastric în

esofag.

Refluxul gastroesofagian se datoreşte incompetenţei sfincterului esofagian inferior. Factorii anatomici

care împiedică refluxul sunt:

- prezenţa segmentului abdominal al esofagului care este comprimat de presiunea

intraabdominală;

- unghiul Hiss < 15°;

- prezenţa valvulei Gubaroff;

în mod normal unghiul lui His, format din marginea stângă a esofagului şi marginea dreaptă a marii
tuberculozităţi gastrice, delimitează la acest nivel o formaţiune valvulară, numită valvula lui Gubaroff
care se opune într-o oarecare măsură întoarcerii conţinutului gastric în esofag.
Fig. 7.

- prezenţa hiatusului diafragmatic al esofagului, pilierii diafragmului acţionând ca un lasou asupra

esofagului;

- factorii funcţionali care împiedică refluxul sunt reprezentaţi de contracţia bazală a sfincterului
esofagian inferior. Contracţia bazală a sfincterului esofagian inferior este produsă de stimulii colinergici,
gastrină; relaxarea sfincterului inferior se produce prin stimuli adrenergic! în momentul fazei faringiene
a deglutiţiei pentru a lăsa bolul alimentar să treacă în stomac. Mecanismele antireflux sunt alterate
primar în diverse situaţii:

- hernia hiatală, brahiesofag, malpoziţia cardiostuberozitară, cardia mobilă, creşetrea presiunii

intraabdominale in sarcină, ciroză, tumori abdominale; creşterea presiunii intragastrice (în stenozele
pilorice).

- cauze iatrogene: intervenţii chirurgicale pe regiunea esocardiotuberozitară.

SIMPTOMATOLOGIE

Arsura retrosternal (pyrosis) este simptomul comun al esofagitelor peptice. Se defineşte ca o senzaţie de
discomfort retrosternal sau ca o senzaţie de arsură retrosternal cu evoluţie ascendentă. Apare în situaţii
în care creşte presiunea intraabdominal (postprandial etc.), după ingestia de alcool distilat; cedează la
administrarea de antiacide.

Există şi forme pseudoanginoase, după cum bolnavii cu angină pectorală în 10% din cazuri prezintă
asociat un reflux gastroesofagian.

Dureri retroxifoidiene cu orar tardiv, nocturne, cu iradiere ascendentă spre gât, umeri. Deglutiţia
dureroasă (dureri în gât la deglutiţie) asociată vărsăturilor, greţurilor, poate fi prezentă. Când durerile
sunt mai mari apare tendinţa la lipotimie.

SEMNE SUBIECTIVE

- ascensionarea conţinutului gastric până în cavitatea bucală postprandial, sau nocturn, în

clinostatism sau ortostatism.

- regurgitaţii;

- sialoree;

- sughiţ prandial;

- faringită rebelă;

- manifestări de sufocare (nocturn);

- anemie, hematemeze mici, melenă.

SEMNE IMAGISTICE

Radiologice

imagine de hernie hiatală, de brahiesofag (esofag scurt); imagine de ulcer esofagian; unghiul Hiss lărgit;

vizualizarea scopică a refluxului gastroesofagian;

imagine de stenoză esofagiană;

contur şters, zimţuit al esofagului distal.

Endoscopice

~ vizualizarea refluxului;

- vizualizează leziunile de esofagită;

- permite biopsia pentru diagnosticul pozitiv. pH-metria esofagului distal < 2 în refluxul acid; > 7,4
în refluxul alcalin. Manometria - utilă dar nu indispensabilă.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

DEFINIŢIE. Trecerea în torace a esofagului abdominal, cardiei şi/sau fornixului gastric prin hiatusul
esofagian al diafragmei.

Trei sunt situaţiile în care partea superioară a stomacului poate ajunge prin hiatusul esofagian în torace:

1. Hernia hiatală axială sau prin alunecare (Akerlund tipul III):

unghiul His deschis; .

esofagul este de lungime normală.

cardia şi o parte din fenixul gastric se găsesc intratoracic.

2. Hernia hiatală axială prin brahiesofag (Akerlund tipul I):

unghiul His este deschis;

cardia este situată supradiafragmatic;

esofagul este scurt - brachiesofag.

3. Hernia hiatală, paraesofagiană sau prin derulare - rostogolire (Akerlund tipul II):
cardia este situată normal. - singură, marea tuberozitate este herniată.

HERNIA HIATALĂ DE ALUNECARE

DEFINIŢIE - prin inelul hiatal herniază cardia, esofagul abdominal şi o parte din fornixul gastric. Esofagul
are lungime normală, de aceea apare moniliform (flexuos).

SIMPTOME

pirozisul - arsuri epigastrice, cu iradiere ascendentă retrosternală, către gât;

reflux de conţinut gastric în esofag şi de aici în gură;

sialoree;

dureri epigastrice;

disfagie joasă intermitentă, declanşată de lichidele reci sau fierbinţi. Aceste simptome au caracter
postural apar în clinostatism şi dispar în ortostatism. Flexia anterioară a trunchiului ("semnul şiretului"),
decubit lateral drept provoacă simptomatologia.

Actele fiziologice cresc presiunea abdominală şi pot declanşa simptomatologia. Semne extradigestive:

tuse iritativă, dispneea postprandială sau posturală;

dureri precordiale, tulburări de ritm, palpitaţii. Sunt datorate compresiunii plămânului şi cordului. Boli
asociate:

litiază biliară, 15-20% asociată cu hernie hiatală;

ulcer duodenal cronic.

JT1 T/II r r» /n r r» A II A s~~*r T \ 7 *si

Examen radiologie

stabileşte diagnosticul;

se efectuează în poziţie Trendelemburg sau în flexia anterioară a trunchiului, poziţii în care se

evidenţiază mai uşor hernia hiatală; evidenţiază (scopic) refluxul gastroesofagian.

Endoscopia

pune în evidenţa esofagita de reflux;

pune în evidenţă gastrita stomacului herniat;

pune în evidenţă refluxul gastroesofagian.

Ph-metria esofagului distal

scăderea pH-ului sub 7 - indice de reflux de suc gastric acid.

Complicaţii

esofagita peptică; ulcerul esofagian; hemoragiile; anemia;

tulburări cardiopulmonare. HERNIA PARAESOFAGIANĂ

DEFINIŢIE: ascensionarea în torace a marii tuberozităţi gastrice, în timp ce cardia şi esofagul abdominal
rămân în abdomen.

ANATOMIE PATOLOGICĂ. Breşa herniară este separată de hiatusul esofagian prin câteva fibre
musculare.

Hernia este deci parahiatală, traversând unul dintre pilieri. Prezintă un colet şi un sac. Este mai frecventă
la stânga esofagului.

Nu se însoţeşte de reflux esofagian.

SIMPTOME

dureri epigastrice iradiate în hipondrul stâng, postprandiale, care cedează după câteva eructaţii;

dureri în hemitoracele stâng iradiate în umărul sau braţul stâng;

tulburări cardiopulmonare în herniile voluminoase (tuse, dispnee, palpitaţii).

PARACLINIC

Rx. gastroduodenal: cardia este situată subfrenic, iar o parte din fornixul gastric intratoracic.

HERNIA CU ESOFAG SCURT CONGENITAL SAU DOBÂNDIT

congenitală la copil;

dobândită în urma unei esofagite peptice.

CLINICA este aceea a unei hernii hiatale de alunecare.

DIAGNOSTICUL - radiologie şi endoscopic. Triada lui Saint, este constituită din asocierea:
hernie hiatală,

- litiază biliară.

Fig.9
Fig. 10

Se întâlneşte destul de frecvent şi impune la adult, când este diagnosticată o hernie hiatală să se
exploreze căile biliare şi sigmoidul.

16, SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A STOMACULUI ŞI

DUODENULUI

DATE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

STOMACUL - porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, este situat în etajul supramezocolic al cavităţii
peritoneale unde ocupă loja gastrică, delimitată de: cranial - ficat şi diafragm; caudal - colon şi
mezocolon transvers; la dreapta - ficatul; la stânga - splina; anterior - peretele toraco-abdominal, iar
posterior - pancreasul

In loja gastrică stomacul ocupă numai segmentul ventral, segmentul dorsal fiind ocupat de bursa
omentală.

RAPOARTE

anterior: faţa inferioară a ficatului stâng şi diafragmul costal stâng la nivelul spaţiului Traube şi
triunghiului Labbe;

posterior: bursa omentală şi prin intermediul ei: pancreasul, ramurile trunchiului celiac şi marile vase;

cranial: faţa inferioară a ficatului şi micul epiploon;

caudal: mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal Treitz.

ANATOMO-FUNCTIONAL

Stomacul prezintă două zone delimitate de verticala care coboară de-a lungul micii curburi:

5. porţiunea verticală (DIGESTORIE): reprezintă % din stomac şi cuprinde cardia, fornixul şi corpul
gastric;

6. porţiunea orizontală (EGESTORIE), reprezintă Vz din stomac şi cuprinde antrul gastric şi canalul
piloric.
Fig. 1. Vascularizaţia stomacului.

VASCULARIZAŢIA Arterială

- Arcada micii curburi este formată din:

1. a. gastrică stângă (coronara gastrică), ram din trunchiul celiac;

2. a. gastrică dreaptă (a. pilorică), ram din a. hepatică.

- Arcada marii curburi este formată din:

1. a. gastroepiplooică stângă, ram din a. splenică;

2. a. gastroepiplooică dreaptă, ram din a. gastro-duodenală, ram din a. hepatică. Se adaugă:

arterele cardio-tuberozitare posterioare, ramuri din a. splenică;

vasele gastrice scurte, care provin direct din a. splenică, străbat ligamentul

gastro-splenic şi vascularizează fornixul gastric.

Venoasă

Pe mica curbură: v. gastrică stângă şi vena gastrică dreaptă se varsă direct în vena portă; Pe marea
curbură:

1. v. gastro-epiplooică dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară;

2. v. gastro-epiplooică stângă, vv. gastrice scurte şi v. pilorică Mayo se varsă în v. portă. La

joncţiunea eso-gastrică, prin intermediul vv. esofagiene care se varsă în vena cavă

superioară şi afluenţii v. gastrice stângi, care se varsă în trunchiul venei porte, se creează anastomoze
între VCS şi v. portă cu importanţă clinică şi terapeutică în sindromul de hipertensiune portală (varicele
esofagiene).

Limfatică

Limfaticele au originea în mai multe reţele: mucoasă, submucoasă, musculară şi subperitoneală. De aici
ajung la colectorii teritoriali dispuşi în 3 staţii: STAŢIA I, cu 6 grupe ganglionare:

grupa 1 - ggl. paracardiali drepţi

grupa 2 - ggl. paracardiali stângi

grupa 3 - ggl. micii curburi

grupa 4 - ggl. marii curburi

grupa 5 - ggl. suprapilorici

grupa 6 - ggl.subpilorici STAŢIA II, cu 5 grupe ganglionare:

grupa 7 - ggl. arterei coronare gastrice

grupa 8 - ggl. arterei hepatice comune

grupa 9 - ggl. trunchiului celiac

grupa 10 - ggl. hilului splenic

grupa 11 - ggl. arterei splenice STAŢIA III, cu 5 grupe ganglionare:

grupa 12 - ggl. din ligamentul hepato-duodenal

grupa 13 - ggl. retropancreatici

grupa 14 - ggl. de la originea vaselor mezenterice superioare grupa 15 - ggl. de la originea arterei colice
medii grupa 16 - ggl. aflaţi de-a lungul aortei.

biervatia

Nervii vagi (parasimpatici) controlează secreţia sucului gastric (HCl şi pepsină) prin acţiunea directă
asupra celulelor parietale şi prin stimularea eliberării de gastrină din mucoasa antraiă. Controlează, de
asemenea motilitatea gastrică, peristaltica ce amestecă sucul gastric cu alimentele şi apoi le evacuează.

Inervaţia simpatică provine din nervii splanhnici mari ale căror fibre preganglionare se termină în ggl.
celiac, iar fibrele postganglionäre ajung la stomac pe calea arterelor şi reprezintă calea pentru percepţia
durerii viscerale.

DUODENUL

Este prima porţiune a intestinului subţire şi este divizat în 4 porţiuni:

Prima parte, Dl, sau bulbul duodenal, reprezintă porţiunea orizontală, distală pilorului cu o lungime de
5cm. având o porţiune liberă, intraperitoneală (bulbul) şi o alta parţial retroperitoneal, fixă (postbulbară)
ce ţine până la flexura duodeno-jejunală superioară.

A doua porţiune, sau descendentă, D2, are lungimea de 7cm. situată pe flancul drept al coloanei
lombare în care se varsă calea biliară principală. A treia porţiune, D3, transversală, cu o lungime de
12cm. trece orizontal peste coloana lombară, terminându-se la nivelul flancului stâng al vertebrei L3. A
patra porţiune se îndreaptă cranial şi spre stânga pe o distanţă de 2,5cm.; la nivelul porţiunii sale
terminale, flexura duodeno-jejunală îşi schimbă direcţia evident, devenind jejun. Unghiul duodeno-
jejunal este fixat prin prezenţa ligamentului Treitz. In ansamblu, duodenul are forma unei potcoave.

Vascularizaţia

Arterială, este asigurată de artera pancreatico-duodenală superioară, ramul stâng al arterei hepatice şi
artera pancreatico-duodenală inferioară, ram al arterei mezenterice superioară.

Fig. 2. Anatomia duodenului. FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI

Secreţia gastrică acidă este mediată de stimuli neuronali şi hormonali şi reprezintă răspunsul secretor în
timpul prânzului alimentar.

Faza cefalică este mediată de stimularea vagală provocată de vederea, mirosul, sau gândul la un anumit
aliment. Stimularea vagală are efect indirect pe celuele parietale, inducând secreţia de HC1 şi stimulează
eliberarea de gastrină antrală - cel mai important stimul al secreţiei de suc gastric. Secţionarea nervilor
vagi (vagotomia) suprimă faza cefalică a secreţiei gastrice.

Faza gastrică este declanşată de contactul alimentelor cu mucoasa gastrică şi distensia mecanică a
stomacului stimulând eliberarea de gastrină. Faza intestinală este declanşată de pătrunderea chimului
gastric în duoden şi jejun printr-un mecanism umoral incomplet elucidat. Duodenul este locul în care se
întâlnesc trei sucuri digestivă cu rol crucial în procesul de digestie: bila, sucul pancreatic şi sucul
duodenal. Alimentele ajunse în stomac, părăsesc stomacul după 30 minute-3ore de la digestie. Factorii
intestinali cum ar fi colecistokinina sunt factori minori de stimulare.

; Mecanismul de feedback care inhibă secreţia acidă include stimularea vagala; la un pH de 2, eliberarea
gastrinei este inhibată. Atunci când chimul gastric acid pătrunde în duoden, acesta stimulează eliberarea
secretinei, aceasta, ulterior inhibă secreţia de gastrină.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A STOMACULUI ŞI DUODENULUI

Datorită situaţiei lor anatomice, examenul clinic obiectiv al stomacului şi duodenului cu cele 4 etape:
inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie, oferă, în general puţine date, esenţiale pentru diagnosticul
afecţiunilor gastro-duodenale fiind anamneză şi examenele paraclinice imagistice: endoscopia şi
radiologia.

ANAMNEZĂ

Interogatoriul oferă date despre boală şi bolnav din punct de vedere al simptomelor subiective.
A.H.C, pot confirma transmiterea ereditară a unor afecţiuni gastro-duodenale (ulcer gastric, cancer
gastric);

A.P.P. scot în evidenţă existenţa unor afecţiuni gastro-duodenale diagnosticate anterior: gastrită, gastro-
duodenită, anaciorhidrie, anemie Biermer, ulcer gastric, sau boli anergizante ca: TBC, boli degenerative,
boli contagioase, care scad rezistenţa naturală a mucoasei gastro-duodenale.

C.V.M. pot evidenţia condiţii predispozante pentru afecţiuni gastro-duodenale: mese cu orar neregulat,
alimentaţie neraţională cu consum de condimente, alcool, cafea, tutun, profesii cu stress, surmenaj
psihic.

Istoricul bolii: Debutul, evoluţia şi episodul actual al bolii pot orienta diagnosticul. (Exemplu: debut
insidios - în cancer gastric, tumori benigne gastrice; debut brusc - la pacienţi cu trecut dispeptic ulceros,
în ulcerul gastro-duodenal complicat)

SIMPTOME SUBIECTIVE

A. Durerea

- este simptomul cardinal în toate afecţiunile gastro-duodenale, îmbrăcând caractere distincte:

localizare: epigastrica; iradiere:

■ retrosternal, în ulcerul juxtacardial;

■ în hipocondrul stâng, în ulcerul jumătăţii superioare a micii curburi gastrice;

» în hipocondrul drept în ulcerul duodenal;

■ posterior, "în bară", spre coloana vertebrală în ulcerul gastro-duodenal penetrant în pancreas.

caractere:

• arsură, în ulcerul gastro-duodenal;

• crampă, în ulcerul duodenal acut;

• torsiune în volvulusul gastric;

• 'lovitură de pumnal" în ulcerul gastro-duodenal perforat;

• "foame dureroasă" în ulcerul duodenal; intensitate: variabilă.

circumstanţe de apariţie:

• dureri ritmate de mese, în ulcerul gastro-duodenal;

• dureri neritmate de mese^ în; gastrite, tumori benigne ale stomacului; diverticuli gastrici, cancer
gastric, Ulcer gastric calos, penetrant în pancreas, ulcer gastric malignizat
• dureri cu periodicitate sezonieră: durerea apare primăvara şi toamna în episoade dureroase din
ce în ce mai lungi (2-6 săptămâni) în

-ji ulcerul gastro-duodenal.

/ Transformarea unei dureri ritmice şi periodice în durere permanentă sugerează apariţia unei
complicaţii (acutizare, penetraţie, malignizare, stenoză)

factori ce influenţează durerea:

• durerea este calmată de:

■ antispastice şi pansamente gastrice în ulcerul gastric;

■ ingestie de alimente în ulcerul duodenal;

B. Vărsătura

- ca manifestare a afecţiunilor chirurgicale gastro-duodenale semnifică de regulă apariţia unei

complicaţii;

- parametrii semiologici ai vărsăturilor de cauză gastrică:

1. Conţinutul vărsăturilor:

Suc gastric şi mucus în gastrite cronice şi cancer gastric;

Suc gastric şi bilă în cantitate mare în stenozele duodenale subvateriene;

Suc gastric în cantitate mare fără bilă, în stenoza duodenală

supravateriană;

Alimente recent ingerate şi suc gastric, în stenoza pilorică compensată; Resturi alimentare vechi,
nedigerate, cu miros fetid, în stenoza pilorică decompensată;

Lichid de stază cu aspect de "zaţ de cafea", alimente şi cheaguri de sânge, în ulcerul gastro-duodenal
hemoragie şi cancerul gastric;

2. Volumul vărsăturilor:

Mare, în stenoza pilorică; Mic, în gastritele acute;

3. Orarul vărsăturilor:

La 1-2 ore postprandial, însoţite de dureri cu caracter de crampă, în ulcerul prepiloric, piloric şi spasmul
piloric;
In timpul nopţi, cu conţinut apos, în ulcerul duodenal, la bolnavii cu hipervagotonie;

Vărsături tardive, sau nocturne, în stenoza pilorică.

4. Frecvenţa vărsăturilor:

Frecvente, în stenoza pilorică compensată;

La interval de 2-3 zile în stenoza pilorică decompensată;

Rare, în perioada de criză dureroasă a ulcerului gastro-duodenal.

C. Hematemeza

Reprezintă eliminarea prin efort de vărsătură a unei cantităţi de sânge, care poate fi:

- sânge roşu şi cheaguri, când sursa de sângerare este mare, situată proximal de pilor.
Declanşarea reflexului de vomă se face când în stomac se acumulează 500-1000 ml. sânge, în ritm relativ
rapid, producând concomitent distensie gastrică şi iritaţia mucoasei gastrice,

- sânge modificat, în"zaţ de cafea", prin acţiunea HC1 asupra hemoglobinei eliberate din hematiile
lizate, pe care o transformă în hematină. Sursa de sângerare este:

• fie mică, sau moderată, situată proximal de pilor;

• fie moderată, sau mare, situată distal de pilor.

?1 162

Analiza semiologică a hematemezei în bolile stomacului

• aspect de "zaţ de cafea" în cantitate mică, repetată - cancer gastric;

• sânge roşu şi cheaguri în cantitate mare - ulcer gastric cu fistulă vasculară, varice esofagiene
rupte, sindrom Mallory-Weiss, exulceratio-simplex.

• aspect de "zaţ de cafea" în cantitate până la 500ml. - ulcer gastro-diioderial cronic, hemoragie.

D. Melena

Reprezintă evacuarea prin scaun de sânge modificat, digerat, cu miros de gudron. Scaunul este
neformat, lucios, de consistenţă păstoasă, sau semilichidă, cu aspect de păcură. Emisia melenei
presupune o sângerare de cel puţin 50ml. Melena persistă încă 5 zile după o sângerare de lOOOml.
Melena este totdeauna prezentă în HDS, raportul hematemeză / melenă fiind de 1/1, în ulcerul gastric
hemoragie şi de Vz în ulcerul'duodenal hemoragie. Aspectul melenei poate fii:

culoare neagră, datorită acţiunii sucurilor digestive şi bacteriilor asupra

hemoglobinei;

culoare roşu-vişinie ("vişină putredă") în sângerările grave, în prezenţa unui peristaltism accelerat
(hematochezia)

E. Modificarea apetitului

Nu are semnificaţie diagnostică, deoarece se întâlneşte în multe afecţiuni digestive, dar şi extradigestive.
Anorexia selectivă pentru carne, dulciuri, grăsimi caracterizează cancerul gastric.

F. Alte simptome subiective: pirozis; eructaţii; regurgitaţii.

Nu au valoare diagnostică. Sunt inconstante. Apariţia lor obligă, însă la investigarea completă eso-
gastro-duodenală.

SEMNE GENERALE

Au semnificaţie diagnostică în afecţiunile chirurgicale gastro-duodenale:

scăderea ponderală marcată, în cancerul gastric avansat şi stenoza pilorică

decompensată. Se însoţeşte de tegumente uscate, pliu cutanat persistent, oligurie,

datorită tulburărilor hidro-electrolitice şi deshidratării.

astenie, adinamie, ca semne de impregnare neoplazică în cancerul gastric.

stare febrilă, sau subfebrilă în ulcerul gastro-duodenal acut şi cancerul gastric

infectat.

paloarea tegumentară "galben-pai", în cancerul gastric avansat. EXAMENUL OBIECTIV

In afecţiunile gastro-duodenale cronice este sărac în informaţii semiologice cu valoare diagnostică, dar în
stadiile avansate, complicate oferă date semnificative.

A. Inspecţia

Inspecţia generală informează asupra: stării generale, tonusului muscular, coloraţiei tegumentelor şi
mucoaselor, având importanţă în afecţiunile gastro-duodenale ce evoluează cu denutriţie, deshidratare,
anemie: cancer gastric, stenoză pilorică decompensată, ulcer perforat, ulcer hemoragie.
Inspecţia regiunii epigastrice poate constata:

• distensie epigastrica, în stenoza pilorică decompensată, cancer gasric avansat, dilataţie acută
gastrică;

• unde peristaltice epigastrice, în stenoza pilorică compensată;

• imobilitatea regiunii epigastrice cu mişcările respiratorii, în ulcerul gastro-duodenal perforat.

B. Palparen poate evidenţia:

durere provocată în punctele xifoidian, subcostal drept, subcostal stâng, epigastrio,

în ulcerul gastro-duodenal;

durere difuză în tot epigastrul, în ulcerele acute;

apărarea şi / sau contractura musculaturii abdominale, în ulcerul gastro-duodenal perforat;

impastare epigástrica difuză foarte dureroasă la palpare profundă în ulcerul gastro-duodenal perforat
acoperit;

tumoră în regiunea epigástrica, punând probleme de diagnostic diferenţial din punct de vedere al
apartenenţei de organ (stomac, ficat, pancreas, colon transvers).

/ De reţinui: tumora de lob stâng hepatic-este mobilă cu respiraţia; tumora gastrică este imobilă cu
respiraţia, dar mobilă la palpare; tumora de pancreas este imobilă cu respiraţia şi fixă.

C. Percuţia poate pune în evidenţă:

hipersonoritate şi distensie importantă epigástrica, în dilataţia acută gastrică şi stenoza pilorică

decompensată;

clapotaj epigastric (zgomot hidro-aeric asemănător cu cel produs de agitarea unei sticle plină pe
jumătate cu apă), în stenoza pilorică decompensată, sugerând prezenţa stazei gastrice; ! are valoare
semiologică numai â jeun. absenţa matităţii hepatice, în ulcerul gastro-duodenal perforat.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

A. Explorarea secreţiei sucului gastric

a. Chimismul gastric

la subiectul normal: secreţia gastrică pe 24 ore - 1500ml, secreţia gastrică nocturnă = 400-500ml / 12
ore.

- Hipersecreţie:
în ulcerul duodenal = 600-800ml / 12 ore;

în sindromul Zollinger-Ellison, poate ajunge la peste lOOOml / 12 ore; Hipersecreţia se însoţeşte de

hiperaciditate.

- ; Hiposecreţie:gastrite, ulcer gastric, cancer gastric, stomac rezecat. Secreţia nestimulată:

- nocturnă, se măsoară între orele 20oo-8°o;

- subiect normal: 18mEq / 12h;

- ulcer gastric = 12mEq / 12h;

- ulcer duodenal = 60-80mEq / 12h;

- sindrom.Zollinger-Ellison = lOOmEq /12h, sau mai mult.

b. Testul cu histamină - Kay, studiază secreţia gastrică de tip umoral gastrinic.

Doza de histamină este de Img, sau0,04mg/kg corp administrată subcutan (Kay), sau intravenos (Lawrie).
Se recoltează 6-8 probe la interval de 15 minute. Valori normale:

20-22mEq/oră, la bărbat; 16-18mEq/oră, la femeie;

c. Testul cu insulina (Hollander)

Studiază secreţia de tip vagal. Se injectează 2 unităţi insulina / lOkg corp i.m., recoltând 8 eşantioane de
suc gastric la interval de 15 minute.

Insulina stimulează secreţia gastrică prin mecanismul excitaţiei vagale hipoglicemice.

Valorile normale sunt identice cu cele din testul Kay; crescute în ulcerul duodenal; normale, sau scăzute
în ulcerul gastric. Este utilizat mai ales postoperator pentru verificarea eficienţei vagotomiei.

d. Testul cu pentagastrină aduce informaţii importante în:

Diferenţierea hipergastrinemiilor;

Identificarea cazurilor de sindrom Zollinger-Ellison;

Identificarea aclorhidriilor;

Diferenţierea ulcerului gastric benign de cel malign.

e. Examenul citologic al sucului gastric.

în mod normal, în sedimentul sucului gastric pot exista câteva hematii, leucocite, celule epiteliale de
descuamare şi mucus.
în stări patologice elementele citologice sunt mai numeroase, unele putând orienta diagnosticul:

hematii numeroase (hemoragii oculte), în leziunile hemoragice ale esofagului abdominal, stomac,
duoden; leucocite numeroase, în aclorhidrie;

floră microbiana abundentă în cancer gastric şi gastrite anacide.

f. Examenul bacteriologic al sucului gastric poate evidenţia:

prezenţa bacilului Helicobacter pylori;

prezenţa bacilului Boas-Oppler - în cancerul gastric.

g. Examenul biochimic: poate evidenţia prezenţa acidului lactic, în cancerul gastric.

B. Examenul radiologie

- Explorează stomacul şi duodenul atât din punct de vedere morfologic cât şi funcţional;

Se efectuează cu substanţă baritată în strat subţire, sub formă de pastă, în multiple

incidenţe şi la intervale de timp variabil;

Examinarea radioscopic precede examinarea radiológica.

Poate evidenţia:

1. anomalii eso-cardio-tuberozitare: brahiesofag, malpoziţie cardio-tuberozitară, hernii hiatale;

2. modificări de formă şi volum ale stomacului şi duodenului: stomac mare, stomac biloculat,
volvulus gastric, lărgirea cadrului duodenal

3. modificări de contur ale stomacului şi duodenului:

a. nişa - plus de substanţă pe conturul gastric;

b. lacuna - deficit de umplere pe conturul gastric;

c. rigiditatea segmentară a peretelui gastric.

4. modificări ale reliefului mucoasei gastrice: convergenţa pliurilor,

dispariţia pliurilor, pliuri îngroşate.

C. Endoscopia

Este practic, la ora actuală explorarea indispensabilă pentru diagnosticul afecţiunilor gastro-duodenale.
Este o procedurăde diagnostic modernă, ce urmează explorarea baritată şi completează informaţia
permiţând totodată biopsia leziunii pentru stabilirea diagnosticului histologic.
Permite examinarea directă a morfologiei leziunii, peretelui gastric , şi pliurilor gastrice. Cele două
metode sunt complementare, avantajul endoscopiei fiind acela de a exclude leziunea malignă.

Endoscopia permite explorarea esofagului inferior, stomacului, pilorului şi bulbului duodenal şi

posibilitatea depistării unor leziuni asociate şi/sau concomitente.

Endoscopia stabileşte diagnosticul în 97% din cazuri. Ea permite studiul citologic al leziunii prin
prelevarea de celule cu ajutorul periajului precum şi prin recoltarea de biopsii. In plus, endoscopia poate
fi şi o metodă terapeutică, mai ales în ulcerele acute hemoragice şi în varicele esofagiene rupte.

Fig. 3. Radiografie gastro-duodenală cu imagine de nişă gastrică

D. Laparoscopia, ecografia, scintigrafia hepatică, radiografía osoasă, radiografía

pulmonară, tomografia computerizată, sunt investigaţii importante în cancerul gastric în

vederea aprecieri gradului de extensie al procesului neoplazic.

E. Examenele biologice

Se adresează constantelor sanguine, care evidenţiază gradul de anemie, denutriţie, dezechilibre hidro-
electrolitice.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR GASTRO-DUODENALE

ULCERUL GASTRIC

DEFINIŢIE: Ulcerul gastric reprezintă lipsa de substanţă în peretele gastric, cu afectare progresivă a
acestuia dinspre mucoasă spre seroasă pe care o poate depăşi, perforând, sau penetrând.

Este o afecţiune cronică ce evoluează în pusee acute, periodice, produsă prin acţiunea secreţiei
clorhidropeptice gastrice asupra mucoasei gastrice.

-Ulcerul gastric apare de obicei după 40 de ani, cu incidenţă maximă în deceniul al şaselea de viaţa şi ;în
grupurile socio-economice cu condiţii precare de trai. Repartiţia pe sexe evidenţiază o incidenţă aproape
egală cu o uşoară predominenţă la bărbaţi.

CLASIFICARE
I. După gradul de profunzime al leziunii:

1. Ulcer gastric acut. Cuprinde:

a. Eroziunea gastrică - pierdere de substanţă superficială, de întindere

variabilă, interesând mucoasa fără să depăşească muscularis mucosae;

b. Exulceratio simplex (DIEULAFOY), care apare ca o ulceraţie a

mucoasei, dar care cuprinde în profunzime şi musculara mucoasei

ajungând până în submucoasă;

c. Ulcerul acut profund - leziune de aproximativ Icm. ce pătrunde

progresiv în toate straturile peretelui gastric, fiind înconjurată de o

zonă de edem şi hiperemie. Se complică frecvent cu hemoragie, sau

perforaţie.

2. Ulcer gastric cronic, de dimensiuni mai mari de 2-5cm., pierderea de

substanţă este înconjurată de infiltrat inflamator cronic ce stimulează fibroza,

constituind în timp aderenţe fibroase cu organele vecine.

II. După localizare şi status secretor (Johnson):

Tipul I: ulcere situate pe mica curbură, înalt, spre zona fundică a stomacului. Se însoţeşte de gastrită şi
reflux duodenal. Se întâlneşte la 50-60% din pacienţii cu ulcer gastric şi se asociază cu grupa sanguină A.
Secreţia acidă este scăzută faţă de normal, datorită scăderii numărului de celule parietale.

Tipul II: ulcer gastric la nivelul corpului, pe mica curbură, asociat cu ulcer piloric, sau duodenal, chiar
stenozant. Este considerat secundar din punct de vedere patogenic ulcerului duodenal. Secreţia acidă
este normală, sau crescută. Apare la 23-25% din cazurile cu ulcer gastric şi se asociază cu grupa sanguină
0.

Tipul III: ulcer gastric antral, prepiloric cu simptomatologie similară ulcerului duodenal. Se însoţeşte de
hipersecreţie acidă. Se întâlneşte la 23% din pacienţii cu ulcer gastric şi se asociază tot cu grupul sanguin
0. Kauffman şi Conter adaugă:

- Tipul IV: ulcer gastric înalt pe mica curbură, lângă joncţiunea gastroesofagiană;

Tipul V: ulcer gastric secundar ingestiei cronice de aspirină, sau antiinflamatorii nesteroidiene, indiferent
de localizare.

EXAMEN CLINIC
Ulcerul gastric este o afecţiune cronică a cărei evoluţie este caracterizată de alternanţa puseelor acute
cu perioade de remisie.

Recidiva leziunilor se produce aproximativ în aceeaşi zonă cu cea iniţială şi apare la aproximativ 40% din
cazuri.

A. Simptome subiective

I. Durerea - caractere semiologice: este simptomul principal; determinată de hiperperistaltism şi

hiperaciditate; caracter de: crampă, torsiune, arsură, sau caracter lancinant; localizare: de obicei
epigastrică. Poate apare în funcţie de sediul leziunii ulceroase retroxifoidian, retrosternal, la limita
dintre epigastru şi hipocondrul stâng, sau chiar sub rebordul costal stâng; intensitate: variabilă;

iradierea durerii se produce când ulcerul penetrează: dorsal - pancreas; hipocondrul drept - calea biliară
principală. - ritmicitatea durerii (mica periodicitate): durerea este ritmată de mese, secvenţa fiind: masă
- durere - pauză - masă. In ulcerul gastric nu există "foame dureroasă"; durerea apare postprandial
precoce şi cedează la pansamente gastrice.

periodicitatea durerii (marea periodicitate): durerea prezintă periodicitate sezonieră, survine de obicei
primăvara şi toamna în pusee de 2-6 săptămâni. în această perioadă bolnavul prezintă zilnic dureri, chiar
dacă respectă regimul alimentar. Deşi apetitul este păstrat, unii bolnavi scad în greutate datorită
faptului că evită să mănânce din cauza durerii. Perioadele dureroase sezoniere variază de la bolnav la
bolnav, unii având o singură perioadă dureroasă pe an, iar alţii mai multe.

! Când durerea devine continuă sugerează o complicaţie, (ex: penetraţia,

perforaţia)

factori ce influenţează durerea:

• exacerbată de alimente: condimente, sosuri, prăjeli, tocaturi, varză, fasole, alcool, cafea, tutun.

• calmată de alcaline, antispastice, sau evacuarea conţinutului gastric în duoden.

II. Vărsăturile

Apar inconstant, ca expresie a hiperacidităţii gastrice şi a tulburărilor de evacuare a stomacului.

III. Alte simptome: pirozis, eructaţii, regurgitaţii.

Sunt inconstante. Prezenţa lor este favorizată de localizarea înaltă a ulcerului gastric (juxtacardial), sau
de prezenţa unei anomalii cardio-tuberozitare asociată ulcerului gastric (malpoziţie cardio-tuberozitară,
hernie hiatală).

B. Semne generale
Ulcerul gastric necomplicat nu alterează starea generală a bolnavului, decât într-un număr redus de
cazuri, în perioadele dureroase, când se pot înregistra: scădere ponderală, subfebrilitate, astenie,
adinamie, anxietate, iritabilitate, când durerile sunt intense şi frecvente şi bolnavii nu se alimentează
datorită lor.

Starea generală se alterează în ulcerul gastric complicat.

C. Examenul obiectiv

Examenul clinic al bolnavului cu ulcer gastric oferă puţine elemente caracteristice. Palparea epigastrului
poate produce, sau accentua durerea şi poate fi însoţită de rezistenţa musculaturii peretelui abdominal.

EXPLORĂRI PARACLINICE

A. Examenul radiologie baritat

Explorarea cu bariu precizează diagnosticul în 80% din cazuri.

Dacă leziunea este superficială, ca de exemplu cea produsă de antiinflamatoriile nesteroidiene poate
scăpa examinării radiologice.

Examinarea se efectuează dimineaţa, pe nemâncate, în incidenţe multiple. Semnele radiologice ale

ulcerului gastric sunt directe şi indirecte.

1. Semnul direct - NIŞA:

Expresie a retenţiei substanţei baritate pe mica curbură, nişa ulceroasă este văzută în afara conturului
gastric.

Nişa de profil poate apare sub mai multe forme:

Nişă mică, triunghiulară, sub forma unui spicul - Nişă de talie medie, cu sau fără halou clar în jur

Nişă pediculată, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de

stomac printr-un pedicul subţire - are semnificaţia de penetraţie într-un organ

vecin. »

Nişa Haudeck tipică, cu cele trei nivele: bariu, lichid de secreţie, aer. Nişa gigantă, cu diametrul peste
5cm., care exprimă de fapt penetraţia ulcerului gastric în parenchimul organului penetrat (ficat,
pancreas). Nişa de faţă apare ca o pată de retenţie baritată înconjurată de un halou semitransparent dat
de edemul perilezional (inelul Hampton), realizând aspectul de "nişă în cocardă". Este vizibilă la
examinarea cu bariu în strat subţire, sau prin compresie. Poate fi ascunsă dacă stomacul este plin cu
bariu, iar după evacuarea parţială a stomacului apare ca o pată suspendată între pliuri.

! Caracterul radiologie benign al ulcerului gastric: nişa ieşită din conturul gastric, cu pliurile de vecinătate
suple, convergente spre leziune.
Fig. 4. Imagine radiologică de nişă gastrică benignă

2. Senine radiologice indirecte:

Retracţia sau scurtarea micii curburii cu modificarea unghiului gastric prin apropierea pilorului de cardie
- în ulcerul cronic, vechi, calos al micii curburi. In dreptul leziunii localizate pe mica curbură apare
incizura spastică a marii curburi, datorită spasmului persistent al musculaturii gastrice, aspect denumit
"degetul care arată ulcerul"

Convergenţa pliurilor mucoasei gastrice către ulcer.

B. Endoscopia gastrică

Este procedura modernă de diagnostic ce urmează explorarea baritată şi completează informaţia

permiţând totodată biopsia leziunii pentru stabilirea diagnosticului histologic. Avantajul endoscopiei
este acela de a exclude leziunea malignă.

Ulcerul gastric benign apare endoscopic sub forma unei zone circulare lipsită de mucoasă, cu bază
firoasă, mărginită de ţesut de granulaţie. Marginile craterului sunt bine delimitate, de la el pornind pliuri
de mucoasă gastrică îngroşată.

C. Studiul secreţiei gastrice

Dozarea secreţiei acide este de mic interes diagnostic deoarece ulcerul gastric nu este puternic
secretant.

Cercetarea acidităţii gastrice, în special cea stimulată de histamină ajută la aprecierea caracterului
benign, sau malign al leziunii, hipoaciditatea histamino-rezistentă pledând pentru caracterul malign.

Majoritatea pacienţilor cu ulcer gastric benign au debit acid secretor în limite normale D. Infecţia cu
Helicobacter pylori

Având în vedere rolul infecţiei cu Helicobacter pylori în apariţia leziunii ulceroase, Mulholland extinde
afirmaţia lui Schwartz formulând sintagma:"unde nu există acid şi Helicobacter pylori, nu există ulcer."

Infecţia cu Helicobacter pylori este azi recunoscută ca fiind cauza majoră de apariţie a bolii ulceroase şi
un factor de risc important în apariţia leziunii gastrice maligne.

Această infecţie se asociază cu: gastrită atrofică, ulcer gastric, ulcer duodenal şi cancer

gastric.
Helicobacter pylori este o bacterie gram negativă. Infecţia este dobândită de obicei în copilărie prin
consum de apă şi alimente infestate şi persistă toată viaţa dacă nu este tratată.

FORME CLINICE PARTICULARE DE ULCER GASTRIC

Ulcer gastric subcardial

Clinic: sindrom „pseudoesofagian" cu dureri epigastrice înalte şi retroxifoidian, apărute imediat

postprandial, disfagie joasă, intermitentă, pentru alimente solide, regurgitaţii.

Examenul radiologie este incert. Endoscopia stabileşte diagosticul.

Ulcer gastric prepiloric

Clinic: - dureri mai intense, apărute postprandial tardiv, la aproximativ 1 oră, ce respectă uneori
ritmicitatea clasică şi cedează la ingestia de alimente şi pansamente gastrice.

- vărsăturile sunt frecvente şi apar tardiv, noaptea, sau chiar a 2-a zi dimineaţa, având drept consecinţă
denutriţia şi tulburările hidro-electrolitice.

Se poate complica cu sângerare, perforaţie şi stenoză.

Radiologie poate fi confundat cu un cancer antral (imagine pseudolacunară). Endoscopia cu biopsie

stabilesc diagnosticul.

ULCERUL DUODENAL

DEFINIŢIE: leziune a mucoasei duodenale caracterizată prin pierdere circumscrisă de substanţă, care
interesează de obicei peretele duodenal în adâncime, depăşind muscularis mucosae. Leziunea evoluează
în profunzime, având caracter penetrant variabil şi putând cuprinde uneori celelalte straturi ale
peretelui duodenal, inclusiv seroasa. Apare mai frecvent la vârsta adultă, cu maxim de frecvenţă între
30-50ani. Predomină la bărbaţi, în raport de 4/1-6/1.

EXAMEN CLINIC

Simptome subiective durerea

• Localizare: zona epigastrică mediană, sau paraombilical drept;

• Caractere: crampă, arsură, torsiune;

• Intensitatea: variabilă, de la jenă la durere foarte intensă;

• Alte caracteristici: ritmată de ingestia de? alimente (la l-2ore postprandial); durere matinală,
senzaţie de foame dureroasă, durere nocturnă care trezeşte bolnavul din somn. în ulcerul duodenal
secvenţa este: durere - masă -pauză 1,5-2 ore - durere - masă.

• Se ameliorează prin ingestie de alimente, sau medicamente alcaline;

• ; Are periodicitate sezonieră cu pusee de acutizare primăvara şi toamna;

• Caracterul durerii se modifică odată cu apariţia complicaţiilor: durere transfixiantă, iradiată în

spate - în ulcerul penetrant în pancreas; durere abdominală generalizată, în ulcerul perforat.

- vărsăturile

• Nu apar obişnuit în ulcerai necomplicat;

• La bolnavii cu hiperaciditate mare vărsătura calmează durerea.

• Vărsăturile abundente, de stază sunt semn de instalare 3 stenozei ulceroase (prin edem şi spasm
la nivelul zonei pilorice);

• In afara stenozei ulceroase, vărsăturile apar în : ulcenij piloric, juxtapiloric şi în sindromul

Zollinger-Ellison. ,

- tulburări de tranzit, de apetit, scădere ponderală - inconstant.

Examen obiectiv: accentuarea durerii la palpare. EXPLORĂRI PARACLINICE

Examenul radiologie

Semnul radiologie direct: nişa - pată opacă de bariu înconjurată de un inel radiotransparent, expresia
edemului perilezional.

Semne radiologice indirecte: convergenţa pliurilor de mucoasă îngroşată, deformarea bulbului duodenal
şi rigiditatea segmentară, aspect de "treflă" sau "ciocan" a bulbului duodenal şi hipermotilitate.

Endoscopia: metoda standard pentru diagnosticul bolii ulceroase; este sigură şi permite atât biopsia cât
şi diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori.

Studiul secreţiei gastrice - nu are valoare diagnostică absolută.

FORME ANATOMO-CLINICE DE ULCER DUODENAL

ULCERUL DUODENAL POSTBULBAR

Este situat distai de bulb, pe porţiunea fixă a segmentului Dl, între artera gastro-duodenală şi ampulă
Vater, pe genunchiul superior al duodenului, sau în regiunea supravateriană a segmentului D2. Reacţia
infamatorie periulceroasă determină leziuni retractile, cu penetrare în pancreas şi interesarea ampulei
Vater şi chiar a pediculului hepatic,simptomatologia putând cuprinde: vărsături, icter, angiocolită şi chiar
fistulă bilio-digestivă de cauză duodenală.

Determină frecvent complicaţii ca: hemoragia şi stenoza şi penetrează de regulă în pancreas

Examenul radiologie: stabileşte diagnosticul - imagine de "perlă pe fir", stază în genunchiul inferior al
duodenului, sau stenoză postbulbară.

ULCERE MULTIPLE

a) Ulcer dublu duodenal ("kissing ulcer") - cu localizarea nişei pe faţa anterioară şi posterioară a
bulbului duodenal şi cu evoluţie severă, marcată atât deperforaţie (leziunea anterioară), cât şi de
hemoragie (leziunea posterioară)

b) Ulcer dublu gastric şi duodenal: leziunea gastrică este consecinţa tulburărilor de evacuare
gastrică secundare leziunii duodenale.

c) Sindromul Zollinger-Ellison: ulcere gastro-duodenale multiple, recidivante.

Clinic: - durere intensă, cu intervale scurte de acalmie, care nu respectă marea şi mica

periodicitate, fiind deseori continuă şi rezistentă la tratament; iradiază frecvent dorsal;

- vărsături abundente, datorate hipersecreţiei (mai mulţi litri în 24 ore);

- diaree: abundenţă intermitentă, steatoree constantă;

- scădere ponderală marcată şi precoce.

Chimism gastric: aciditate nestimulată nocturnă peste 100mEq/12 ore; DOB ™ 15mEq.

Examenul radiologie şi endoscopia: localizări multiple şi atipice cu edem şi hipertrofie excesivă a

mucoasei gasrice.

Arteriografia selectivă, ecografìa, tomografia computerizată - depistează gastrinomui pancreatic.

Dozarea gastrinemiei: normal = 20-100pgr./ml, în sindromul Zollinger-Ellison = 1000Pgr/ml.

ULCER DUODENAL GIGANT

Situat pe peretele posterior al bulbului, sau postbulbar, poate atinge în evoluţia sa dimensiuni de 3 până
la 6 cm. Penetrează adânc în pancreas, ceea ce generează dureri continue foarte intense, cu iradiere în
spate, însoţite de vărsături şi scădere ponderală.

Endoscopie: crater gigant

Examen radiologie baritat: nişă gigantă ce poate fi confundată cu bulbul duodenal.

COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL PERFORAŢIA

DEFINIŢIE: orificiu circular la nivelul cicatricii ulceroase cu diametrul de câţiva milimetrii prin care se
scurge lichid gastro-duodenal în cavitatea peritoneală.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză stabileşte:

1. Trecut dispeptic de tip ulceros;

2. Debut brusc;

3. Circumstanţe de apariţie a perforaţiei: perforaţii pe stomacul gol, perforaţii pe stomacul plin,

perforaţii după un traumatism, perforaţii survenite în cursul unui tratament cu aspirină, antiinflamatorii
nesteroidiene, cortizon.

Semne subiective

1. Durerea - cel mai important şi constant simptom;

o este intensă, cu debut brusc, descrisă ca o "lovitură de pumnal" în epigastru, ce imobilizează bolnavul
fiind exacerbată la fiecare respiraţie profundă, sau la fiecare mişcare.

o sediul: iniţial epigastric;

o iradiere: în hipocondrul drept, flancul şi fosa iliacă dreaptă, urmând calea

de scurgere a lichidului gastro-duodenal. Apoi durerea se generalizează,

putând iradia în unul, sau ambii umeri, o între 2 şi 12 ore de la debut durerea abdominală scade în
intensitate, o peste 12 ore de la debut durerea abdominală este minimă. Predomină

fenomenele generale, tabloul clinic fiind dominat de semnele şocului

septic.

2. Vărsăturile

o sunt inconstante la debut şi de volum redus (primele 2 ore); o între 2 şi 12 ore vărsăturile încetează;

o peste 12 ore de la debut vărsăturile reapar, sunt frecvente, din ce în ce mai abundente, pentru a
deveni în final profuze.

3. Hemoragia: foarte rar poate însoţi o perforaţie;

4. Semne generale:

o alterarea stării generale la debut (primele 2 ore) datorită durerilor intense;

o între 2 şi 12 ore bolnavul este în aparenţă mai bine;

o peste 12 ore de la debut starea generală se alterează rapid şi profund.

Examenul obiectiv

A. Semne generale

la debut ( primele 2 ore): bolnav anxios, cu facies livid, sau cenuşiu, extremităţi reci, transpirat,
temperatură subnormală (35-35,5°C), respiraţie superficială, puls slab, tensiunea arterială scăzută,
uneori fenomene sincópale. Intre 2 şi 12 ore de la debut: bolnavul este aparent mai bine, faciesul îşi
recapătă aspectul normal, temperatură normală, sau uşor crescută, puls normal, respiraţie superficială
(de tip costal), bătăi uşoare ale aripilor nazale.

Peste 24 ore de la debut, facies peritonitic (suferind, cu ochi înfundaţi în orbite), bătăi ale aripilor nazale,
anxietate marcată, puls mic şi rapid, tensiunea arterială scăzută, temperatura de obicei crescută,
respiraţie dificilă şi rapidă.

B. Inspecţia

poziţie antálgica în "cocoş de puşcă";

bolnav nemişcat (imobil);

abdomen escavat, imobil cu respiraţia;

la indivizii slabi desenul muşchilor drepţi abdominali contractaţi;

C. Palparea

contractura generalizată a peretelui abdominal - "abdomen de lemn", contractura intensă, tonică, rigidă,
permanentă, dureroasă ce nu cedează la palpare oricât de blând s-ar efectua;

intensitatea maximă a contracturii şi durerii provocate este în epigastru; n!: - hiperestezie cutanată,
în primele ore de la perforaţie;

după 12 ore de la debut contractura peretelui abdominal diminua în intensitate, este înlocuită treptat de
apărare musculară pentru ca în final abdomenul să fie sensibil şi destins datorită ileusului dinamic.

D. Percuţia evidenţiază:

dispariţia matităţii hepatice (datorită pneumoperitoneului);

percuţia abdomenului determină accentuarea durerii (semnul "clopoţelului"-Mandel);

matitate deplasabilă pe flancuri în stadii avansate ale peritonitei; timpanism periombilical;

E. Tuşeul rectal: fundul de sac Douglas bombează şi este foarte dureros ("ţipătul

Douglasului").

; , F. Funcţia abdominală: Când este pozitivă extrage lichid gastro-duodenal (în primele 6 ore), sau puroi
franc, cu tentă bilioasă (după 6-12 ore de la debut).

EXPLORĂRI PARACLINICE

Biologic: hemoleucograma: leucocitoză cu ;neutrofilie, hematocrit crescut (datorită hemoconcentraţiei),

uree sanguină crescută, amUazemie uşor crescută.

Radiografia abdominală (simplă, sau "pe gol") evidenţiază:

pneumoperitoneu subdiafragmatic prezent = hipertransparenţă semilunară ce apare în primele 6 ore de

la perforaţie. ! Absenţa pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de ulcer perforat, dacă tabloul
clinic este caracteristic, mici nivele hidroaerice.

ştergerea umbrelor psoasului datorită revărsatului intraperitoneal.

Examenul baritat gastro-duodenal nu este indicat în ulcerul perforat, deoarece trecerea bariului în
peritoneu agravează fenomenele de peritonită. Radiografia gastro-duodenală cu Lipiodol, sau
Gastrografin evidenţiază sediul perforaţiei.

FORME CLINICE DE ULCER PERFORAT

1. Perforaţia în peritoneul liber - este forma descrisă mai sus.

2. Perforaţia în peritoneul cloazonat (blocat):

Tabloul clinic iniţial este identic: debut epigastric violent. In orele următoare simptomatologia rămâne
localizată la nivelul epigastrului şi / sau hipocondrului drept, evoluând ca peritonită localizată. Există
posibilitatea peritonitei în 2 timpi. Această formă clinică este determinată de oprirea evoluţiei
peritonitei în etajul abdominal superior, datorită aderenţelor peritoneale dintre stomac, duoden şi
organele din jur preexistente momentului perforaţiei.

3. Perforaţia acoperită: Se realizează prin obliterarea imediată a orificiului de

perforaţie de către organele din jur, care aderă la zona perforată prin intermediul unei pelicule

de fibrină.

Se produce când stomacul este gol. Tabloul clinic se caracterizează prin: debut brusc cu durere
epigastrică violentă; durerea nu se generalizează;
contractura musculară este localizată în epigastru, restul abdomenului fiind suplu;

hiperestezie cutanată în epigastru;

pneumoperitoneu absent clinic şi radiologie;

tuşeul rectal normal;

hiperleucocitoză moderată. Trebuie diferenţiat de colecistita acută şi pancreatita acută, diagnosticul

diferenţial făcânduse pe baza următoarelor elemente clinice: trecut dispeptic ulceros, contractura
lemnoasă localizată în epigastru.

Posibilităţi de evoluţie: favorabilă - simptomatologia dispare; evoluţie spre peritonită localizată (abces
subfrenic); peritonită generalizată prin perforaţie în doi timpi.

4. Perforaţia în bursa omentală: Este excepţională. Evoluează ca un abces subfrenic.

PENETRAŢIA

DEFINIŢIE: reprezintă o perforaţie blocată a ulcerului într-un organ cu care are raporturi de vecinătate.
Dacă organul vecin este cavitar apare fistula internă.

TABLOUL CLINIC

dureri continue, rezistente la tratament, iradiate în spate, sau hipocondrul drept;

pu^iuc autcugi^a îtiaiiuiii^uana,

împăstare dureroasă în epigastru; Radiografia cu bariu: nişa Haudeck. HEMORAGIA

25% din ulcere sângerează. 70-80% din H.D.S. sunt de cauză ulceroasă. Ulcerul gastric sângerează mai
frecvent decât ulcerul duodenal.

TABLOUL CLINIC

H.D.S. se exteriorizează prin hematemeză şi / sau meleriă. Aprecierea gravităţii hemoragiei se face prin:
a) Semne clinice:

Aprecierea din anamneză a cantităţii de sânge pierdut;

Aprecierea ritmului de pierdere (pierdere rapidă = hemoragie gravă); - Semne de anemie acută:
paloare, transpiraţii reci;

Tensiunea arterială şi pulsul: trebuie cunoscută valoarea TA anterior hemoragiei.i Bensarea tensiunii
arteriale datorită vasoconstricţiei prin creşterea minimei este semn de gravitate. In hemoragiile grave
pulsul este filiform. Diureza orară - scade în hemoragiile grave; Presiunea venoasă centrală - scade în
şoc. b) Semne paraclinice:
Hb scăzut; Ht scăzut; număr de hematii scăzut;

Dacă Ht normal, dar sunt semne clinice de hemoragie, hemoragia este gravă, rapidă, iar hemodiluţia nu
s-a instalat încă, - Hiperleucocitoză, în H.D.S. grave; Hiperglicemie; Uree sanguină crescută.

Clasificarea H.D.S. după gravitate

a) Hemoragie uşoară: cantitatea de sânge pierdută mai mică de 500ml; TA, AV normale; Hb =
12,5g%; Ht = 38-40%;

b) Hemoragie medie: 500-1000ml pierdere de sânge; AV=100/min; TA - normală, sau uşor crescută;
paloare, extremităţi reci; Hb = 8-10g%; Ht = 32-38%;

c) c) Hemoragie gravă: 1000- 1500ml sânge pierdut; AV = 120/min; TA scade cu 20-40mmHg faţă
de normal; paloare, sete intensă, lipotimie, anxietate; Hb = 5-8g%; Ht = 20-30%

d) Hemoragie foarte gravă: peste 1500ml sânge pierdut; TA scade cu 40-60mmHg faţă de normal;
AV peste 120/min, puls filiform; semne de anemie acută; Hb = 5g%;Htsub20%;

Urmărirea unui bolnav cu H.D.S.

sondă naso-gastrică permanentă; sondă vezicală permanentă; aspectul scaunului; " - "TA, AV; - Hb,
Ht;

Elemente de evoluţie favorabilă

nu repetă melena şi hematemeza (sau pe sonda naso-gastrică nu se exteriorizează sânge);

starea generală se ameliorează;

TA şi AV revin la normal;

constantele hematologice se normalizează;

ureea sanguină scade;

diureză normală;

Elemente de evoluţie nefavorabilă

hemoragia continuă, sau se reia după ce a dat semne că s-ar opri; TA şi AV scad deşi pacientul primeşte
sânge; diureza scade;

semnele de anemie acută se accentuează: paloare, transpiraţii reci, sete intensă, lipotimie;

Hb scade; Ht scade; ureea sanguină creşte. STENOZA

DEFINIŢIE: îngustarea lumenului gastric prin hiperplazia ţesutului fîbroconjunctiv de la nivelul şi din jurul
ulcerului.
Se realizează după o evoluţie îndelungată a ulcerului.

CLASIFICARE

I. Anatomo-clinică:

o stenoză funcţională - faza de debut, determinată de spasmul declanşat de ulcer şi edemul periulceros.
Simptomele sunt fugace şi temporare şi dispar după tratament medical.

o stenoza organică - se produce o stenoză parietală organizată care reduce progresiv lumenul gastric sau
duodenal. Tratamentul conservator este ineficient aplicându-se doar în scopul pregătirii preoperatorii.

II. După sediu: stenoză pilorică, stenoză cardio-esofagiană, stenoză medio-gastrică,

stenoză antrală.

STENOZA PILORICĂ

Are două stadii clinice evolutive:

A) STENOZA PILORICĂ COMPENSATĂ

Examenul clinic

Anamneză stabileşte trecutul ulceros, debutul bolii, perioada : de, evoluţie necomplicată, precum şi
momentul apariţiei semnelor de stenoză.

Simptome subiective

durerea: este intensă datorită hiperperistaltismului; cedează fie prin golirea stomacului în duoden, fie
după.

vărsătura: spontană; conţine suc gastric şi alimente recent ingerate; sunt frecvente şi reduse cantitativ.

Examen obiectiv

unde peristaltice pe abdomenul superior (Kussmaul); clapotaj epigastric â jeune absent, sau discret;

Tubajul gastric â jeune - lichid în cantitate mai mare de 50ml.

Explorări biologice - normale;

Radiografia gastro-duodenală: stomac uşor dilatat, în formă de sabot, cu hipersecreţie;

Radioscopia gastrică - hiperperistaltism gastric, evacuare gastrică întârziată, uneori cu reziduu barilat.

B) STENOZA PILORICĂ DECOMPENSATĂ

In evoluţie stenoza se accentuează, tonusul musculaturii gastrice scade, stomacul se dilată, undele
peristaltice devin din ce în ce mai ineficiente şi se instalează staza gastrică. Stomacul este mare,
ajungând până în pelvis.

Durerea este mai puţin intensă, mai difuză, dar mai prelungită, pentru a fi înlocuită în final de senzaţia
de plenitudine epigastrică, mai ales postprandial.

Vărsăturile mai rare, abundente, fetide, cu resturi alimentare vechi.

Examenul obiectiv

bombarea epigastrului şi hipocondrului stâng; clapotaj epigastric â jeune; stază gastrică â jeune
prezentă;

stare generală alterată, astenie, scădere ponderală, deshidratare, oligurie, tahicardie, hipotensiune
arterială, sete intensă, hipotermie.

Explorări biologice

hemoconcentraţie: Hb crescută, Ht crescut, proteinemie crescută, volum plasmatic scăzut;

uree sanguină crescută;

ionograma serică: scad valorile Na-miei, K-miei şi Cl-miei;

sindrom Darrow: alcaloză hipocloremică, hipopotasemie, hipocalcemie, în evoluţia prelungită a stenozei

pilorice decompensate.

Radiografia gastro-duodenală: stomac aton, "în chiuvetă", banul se depune decliv, în "fulgi de nea", cu
stază abundentă, evacuare absentă.

STENOZA MEDIOGASTRICĂ

Apare în evoluţia ulcerului gastric al micii curburi, produsă de retracţia peretelui gastric printr-un proces
inflamator fibrozant.

EXAMEN CLINIC

Anamneză precizează suferinţa veche de tip ulceros.

Subiectiv: schimbarea caracterului durerii - durerea postprandială devine vie, se însoţeşte de vărsături
alimentare precoce, care calmează durerile.

Obiectiv: starea generală se alterează odată cu instalarea vărsăturilor. Palparea evidenţiază distensia
epigastrului superior, cu clapotaj.
EXPLORĂRI PARACLINICE

Radiografia gastroduodenală cu bariu evidenţiază două pungi gastrice separate printr-un canal mai mult
sau mai puţin îngustat; punga superioară destinsă şi cu lichid de stază şi bariu retenţionat; punga distală
mică, cu stratul de bariu neomogen (resturi alimentare), în cantitate redusă.

MALIGNIZAREA

Ulcerul gastric al micii curburi orizontale şi cel situat la nivelul unghiului malignizează.

DEFINIŢIE: Asocierea histológica a leziunilor benigne cu cele maligne la nivelul craterului ulceros.

CLINIC

modificarea tabloului ulceros: durerile devin continue şi nu mai cedează la tratament;

apariţia sindromului de impregnare neoplazică; simptomatologia apare la un vechi ulceros.

Radiografia gastroduodenală: modificări ale nişei în raport cu examinările anterioare - nişa se măreşte,
este neregulată, plată, se încastrează; pliurile mucoasei gastrice sunt amputate la distanţă de nişă (nişa
în lacună); peretele gastric este rigid deasupra şi sub nişă.

Endoscopia cu biopsie - stabilesc diagnosticul de certitudine.

Fig. 7. Imagine radiologica de stenoză pilorică benignă.

TUMORILE STOMACULUI

TUMORILE BENIGNE ALE STOMACULUI

Sunt afecţiuni rare; se întâlnesc la toate vârstele, cu frecvenţă mai mare între 40-60

CLASIFICARE

I. Tumori epiteliale

a) Polipii: polip adenomatös hiperplastic (adenom cilindric), papilom vilos (adenom vilos), polip
fibroid inflamator, adenom cilindro-vilos.

b) Carcinoidul gastric.

II. Tumori meenchimale (neepiteliale):

- tumori musculare: miom, leiomiom.

tumori nervoase: Schwanom, neurofibrom. tumori grăsoase: lipom.

tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangiopericitom. tumori conjunctive: fibrom, mixom,

histiocitom. tumori limfoide: limfomul pseudosarcomatos.

III. Tumori disgenetice: hamartoame; coristoame.

IV. Pseudotumori benigne: pancreas aberant.

V. Pseudotumori inflamatorii: granulomul eozinofil, polipul hiperplazic, pseudopolipul.

EXAMEN CLINIC

durere nesistematizată, influenţată de schimbarea poziţiei, localizată epigastric; - hemoragie discretă,

decelată fie prin examinarea materiilor fecale, fie prin examenul sucului gastric. Deseori se
exteriorizează ca hematemeză, sau melenă în cantităţi moderate, datorate ulceraţiei tumorale.

vărsături, în polipii pediculaţi antrali, prin hipersecreţie gastrică şi angajarea polipului prin pilor;
tumoră palpabilă, foarte rar, în cazul celor cu dezvoltare extraepigastrică; diaree prin anaclorhidrie; -
starea generală nu se alterează; alerarea stării generale semnifică de regulă

degenerarea neoplazică.

Examen radiologie

-tumori cu evoluţie endogastrică: imagine lacunară mică, rotundă, omogenă, cu pliurile mucoasei
conservate până în apropierea tumorii;

-tumori cu evoluţie extragastrică: conturul gastric este împins, realizând o falsă imagine diverticulară.

Endoscopia gastrică cu biopsie tumorală - confirmă diagnosticul. CANCERUL GASTRIC

Cuprinde totalitatea tumorilor maligne localizate la nivelul stomacului, în majoritatea cazurilor

epitelioame (96%), restul fiind sarcoame şi alte tumori maligne rare.

Reprezintă cea mai frecventă localizare a cancerului pe tubul digestiv şi ocupă locul II după cancerul
genital.

Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi între 50-60 ani.

Stări precanceroase: ulcerul gastric, polipii adenomatoşi, gastrita hipertrófica pseudopolipoidă

Ménétrier, gastrita atrofică, anemia pernicioasă Biermer, gastrita cronică hipertrófica, refluxul
gastroesofagian.

Localizare: antrală (50-55%), corp gastric (40%), fornix gastric (5-10%), mica curbură (cel mai frecvent),
marea curbură (cel mai rar), cardia (mai degrabă propagat de la stomac, sau de la esofag).

Forme macroscopice: vegetantă, ulcerată, ulcero-vegetantă, infiltrativ-difuză (linita plastică), coloidă şi

cancerul telangiectazic.

Forme microscopice: cancer tipic (epiteliomul cilindric), cancere atipice (adenocarcinomul, carcinomul
trabecular, forma coloidă şi schirul gastric).

Extensia cancerului gastric

- Extensie locală

• axială, prin submucoasă: sub tumoră =6cm; deasupra tumorii =6-8cm;

• pe orizontală: mucoasă, submucoasă, musculară, seroasă, organe vecine (colon, ficat, pancreas,
diafragm, peritoneul parietal).

Extensia limfatică: cancer limfofil - extensie precoce în staţiile ganglionare NI, N2, N3, mediastinali,
supraclavicular stâng.
Extensia vasculară venoasă: metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale, oculare, tegumentare,
musculare. Extensie perineurală;

- Extensie peritoneală: metastaze peritoneale, epiplooice, pelvine, peritoneoviscerale (ovar-

Krukenberg), ombilicale.

EXAMENUL CLINIC

Simptome subiective: Tabloul clinic este polimorf.

- Perioada de debut: Haţieganu, Reinberg şi Savitsky reunesc sub denumirea de "compexul de

debut al cancerului gastric": tulburări dispeptice vagi, diminuarea progresivă a apetitului, denaturarea
gustului pentru cafea, alcool, tutun, alimente, modificarea comportamentului: apatie, nervozitate,
subfebrilitate, artralgii. Uneori poate debuta printr-un episod acut de H.D.S.

- Perioada de stare se caracterizează prin:

• Anorexie, iniţial selectivă pentru carne, grăsimi, dulciuri, pâine, apoi totală.

• Durere: iniţial senzaţie de plenitudine, de greutate epigástrica intermitentă, neritmată de mese,

apoi durerile cresc în intensitate, nu sunt influenţate de

tipul alimentaţiei,, nu cedează la alcaline şi antispastice. Când se permanentizează semnifică invazia în

ţesuturile şi organele vecine.

• Vărsăturile: frecvente, constante în cancerul antro-piloric (de stază); uneori se asociază sânge
digerat; în cancerul de corp gastric sunt apoase ("apa de cancer")

• Saţietate precoce în cancerul de corp gastric (stenoză mediogastrică)

• Melenă, în cancérele ulcerate, vegetante.

• Disfagie, în cancérele proximale care invadează cardia;

• Tulburări intestinale: diaree datorită hipoacidităţii;

• Semne generale: astenie, scădere ponderală, modificarea culorii tegumentelor, subfebrilitate.

Examenul obiectiv .

Inspecţia:

coloraţia "galben-pai" a tegumentelor, ca semn de anemie şi impregnare neopîazică;

semne de denutriţie cu pierderea tonusului muscular; bombare supraombilicală, în cancerul gastric al

marii curburi; distensia regiunii epigastrice, în cancerul antro-piloric stenozant. Palparea: Tumora
gastrică se palpează în cancerul avansat, cu localizare antrală, sau pe marea curbură şi are următoarele
caractere: mărime variabilă, consistenţă dură, suprafaţă neregulată, contur neregulat, mobilitate
prezentă - când se dezvoltă pe marea curbură şi fixă când este antrală, sau pe mica curbură,

In cancerul gastric avansat: metastaze în lobul stâng hepatic, lichid de ascită, tumori diseminate
intraperitoneal, metastaze ganglionare în fosa supraclaviculară stângă — semnul Wirchow-Troissier,
metastaze ombilicale.

Percuţia: aria hepatică mărită (hepatomegalie) - în cancerul cu metastaze hepatice, matitate deplasabilă
pe flancuri - în carcinomatoza peritoneală.

EXPLORĂRI PARACLINICE A. Radiografia gastroduodenală

In perioada de debut ("early cancer'),în 6% din cazuri examenul radiologie este pozitiv. In această
perioadă numai asocierea radiografie -fendoscopie+biopsie stabilesc diagnosticul de cancer gastric (98%
cazuri).

- Semne radiologice în faza de debut: rigiditate segmentară; întreruperea undei peristaltice; imagine cu
aspect de "tablă ondulată".

I^VIIUJIV J. uuiwiv; i v w 111 ^wnuuuu \J w L? LUX .

1. Cancer gastric vegetant:

• Lacună constantă şi fixă; contur neregulat;

• Rigiditatea peretelui gastric supra şi subiacent lacunei;

• Diminuarea capacităţii stomacului;

• Diminuarea mobilităţii gastrice sub ecran;

2. Cancerul gastric ulcerat:

• Nişă plată, mare, "încastrată";

• Nişă în lacună, în menise;

• Pliuri gastrice amputate la distanţă de nişă;

• Rigiditatea peretelui gastric;

3. Cancer gastric infiltraţiv:

• Diminuarea supleţei peretelui gastric;

• Stomac retractat, alungit, în "corn de bou" (linita plastică);

_, • îngustare circulară la nivelul antrului, sau corpului (schir); 4. Stenoza pilorică neoplazică: amputaţia
antrului; stomacul nu atinge niciodată volumul din stenoza pilorică benignă.

B. Gastroscopia. + biopsie

stabilesc localizarea tumorii şi tipul histologic;

esenţiale în diagnosticul precoce al cancerului gastric ("eariy cancer"); deosebeşte o ulceraţie benignă de
una malignă;

în faza de debut: mucoasa gastrică cu aspect cartonat, segmentar; ştergerea segmentară a pliurilor
mucoasei gastrice; ulceraţie cu margini neregulate care sângerează la atingere; în cancerul avansat:

• Cancerul ulcerat apare cu aspect de crater, cu bază largă de implantare, margini neregulate şi
fundul acoperit cu ţesut de granulaţie, mucus şi sânge;

• Cancerul infiltrativ apare ca o rigiditate cu suprafaţa neregulată şi pliurile mucoasei dispărute;

• Cancerul vegetant apare ca o tumoră sângerând în suprafaţă, cu depozite de cheaguri şi zone de

necroză parcelară,

C. Examenul sucului gastric: anaciditate histamino-refractară; LDH, 3-

■gl-ucuronidaza crescute în sucul gastric; celule neoplazice prezente; hemoragii oculte prezente

în sucul gastric şi scaun; acid lactic prezent; bacilii Boas-Oppler prezenţi; captarea electivă a

fosforului radioactiv de către celulele neoplazice şi determinarea ulterioară a radioactivităţii

parietale - pozitivă în 75% din cazuri; fluorescentă la tetraciclină în conţinutul gastric.

D. Antigenul carcinoembrionar: este prezent; negativarea postoperatorie -

prognostic bun; se pozitivează când apare recidiva; nu se negativează în rezecţiile incomplete,

sau în metastaze prezente.

E. Laparoscopia, ecografia, scintigrafia hepatică, radiografia osoasă, radiografia

pulmonară, tomografia computerizată, sunt investigaţii importante în cancerul gastric în

vederea aprecieri gradului de extensie al procesului neoplazic.

F. Semne biologice: anemie, hipoproteinemie, V.S.H. crescut.

FORME CLINICE DE CANCER GASTRIC Forme topografice

1, Cancerul antropiloric: evoluează spre stenoză; radiografia gastroduodenală

evidenţiază stomac dilatat, cu lichid de stază, antrul amputat şi pilor excentric, neregulat.

2. Cancerul cardiei: disfagie precoce, regurgitaţii, hematemeză; examenul radiologie baritat arată
îngustarea esofagului terminal, cu lumen neregulat şi rigid şi megaesofag moderat.

3. Cancerul fornixului: sughiţ, contracţii spastice ale diafragmului; radiologie (în poziţie
Trendelenburg) - imagine lacunară mare, neregulată pe fornixul gastric.

4, Cancerul porţiunii verticale a stomacului: tablou clinic de stenoză mediogastrică

(saţietate precoce); radiologie - clepsidră care se umple de jos în sus (în stenoza benignă se

umple de sus în jos).

SARCOMUL GASTRIC

Formă rară de cancer gastric. Clinic, evoluţie lentă, fără alterarea stării generale timp îndelungat.
Tumoră de dimensiuni mari palpabilă în epigastru netedă, mobilă, fermă. Radiologie, lacună mare,
neomogenă, cu margini neregulate, ovoidă.

17. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE, COLONULUI ŞI APENDICELUI CECAL

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE DATE DE ANATOMIE

Jejuno-ileonul, denumit şi porţiunea flotantă a intestinului (L. Testut, A. Latarjet) se întinde de la unghiul
duodeno-jejunal ce corespunde părţii stângi a celei de a 2-a vertebre lombare, până ia valvula ileo-
cecală Bauhin ce este-:-situată în fosa iliacă dreaptă. Are o lungime de 5-6 metri, iar cele 2/5 proximale
ale intestinului formează jejunul şi 3/5 distale ileonul. Nu există o demarcaţie netă între jejun şi ileon,
însă pe măsură ce se progresează spre valvula ileo-cecală îumenul se îngustează, arcadele vasculare
devin mai neregulate, pliurile circulare ale mucoasei devin mai scurte şi mai rare, iar plăcile lui Peyer
sunt mult mai frecvente în ileon. Intestinul subţire este fixat pe peretele abdomunal posterior prin
intermediul mezenterului, o reflexie a peritoneului parietal posterior. Baza de inserţie se întinde din
stânga liniei mediane oblic în jos şi spre dreapta până în fosa iliacă dreaptă. Foiţele mezenterului se
continuă pe intestinul subţire sub forma peritoneului visceral. Mezenterul conţine artere, vene,
limfatice, limfonoduli şi nervi. Arterele jejunale şi ileale în număr de 12-15 se desprind din artera
mezenterică superioară. Fiecare arteră intestinală, după un traiect în grosimea mezenterului, se împarte
într-o ramură ascendentă şi una descendentă, care prin anastomoză formează arcade de prim ordin; din
aceste arcade, pleacă vase, din care se formează arcadele de ordinul 2, 3 şi 4, ultimul rând constituind
vasul paralel sau arcada lui Dwight, din care iau naştere vasele drepte. Aceste vase drepte, ditanţate la
0,5-1 cm unele de altele, abordează intestinul pe cele două feţe, dând în spaţiul dintre 2 vase drepte în
sus şi în jos, vasele retrograde, care se distribuie la segmentul de intestin situat în intervalul dintre 2
vase drepte. Drenajul venos este asigurat de vena mezenterică superioară, ramură constitutivă a venei
porte, Limfaticele încep cu chiliferul central al vilozităţii care se continuă cu reţeaua mucoasă,
submucoasă , intramusculară, subseroasă şi apoi prin nodulii limfatici din mezenter. De aici limfa ajunge
în trunchiul intestinal şi apoi în cisterna Pequet. Inervaţia parasimpatică este realizată de fibre din nervul
vag, iar cea simpatică provine din marele şi micul splahnic. Ambele tipuri au atât ramuri aferente, cât şi
eferente, durerea intestinală fiind mediată doar pe ramurile aferente simpatice.

Peretele intestinal este alcătuit din 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE A INTESTINULUI SUBŢIRE

La nivelul intestinului subţire se deosebesc două tipuri de contracţii. Contracţia cu rol de segmentare
amestecă chimul cu sucurile digestive, îl pune în contact cu suprafaţa de absorbţie şi îl mişcă lent în sens
distal. Contracţia cu rol peristaltic este o undă ce se deplasează cu 1 cm/s pe o distanţă de 10-15 cm
după care dispare. Undele peroistaltice puternice care străbat rapid întreaga lungime a intestinului nu
sunt fiziologice la om. Actiuvitatea musculară intestinală este rglată nervos şi umoral. Gastrina,
colecistokinina şi motilina stimulează motilitatea iar secretina o inhibă. Encefalinele, pentapeptide din
familia endorfinelor, încetinesc tranzitul. Fibrele parasimpatice iniţiază contracţia, mai ales în segmentul
proximal al intestinului subţire, iar impulsurile simpatice au efect inhibitor.

Aportul lichidian exogen, secreţia salivară, biliară, pancreatică şi intestinală totalizează 5-9 litri din care
intestinul absoarbe o bună parte, în colon ajungând doar 1-2 litri. Schimbul de apă şi electroliţi se face
prin absorbţie şi secreţie şi este influenţat de hormonii polipeptidici, neurotransmiţători, prostaglandine
şi unele toxinp bacteriene, ş în intestinul subţire are loc digestia şi absorbţia:

proteinelor

glucidelor

- lipidelor ,

vitaminei Bl2.

Ciclul enterohepatic al acizilor biliari este influneţat de integritatea anatomo-funcţională a ileonului. Boli
ale ileonului sau rezecţii intestinale întinse întrerup acest circuit entero-hepatic, cantităţi crescute de
acizi biliari ajung în colon unde determină creşterea secreţiei de apă şi electroliţi cu apariţia diareei.
Celuloza şi hemiceluloza alături de lignină sunt nedigerabile de enzimele umane şi alcătuiesc fibre
vegetale cu rol important în creşterea masei fecale şi implicit în evitarea constipaţiei.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

Ca şi pentru întreg tubul digestiv, şi pentru jejunileon simptomatologia determinată de diferitele leziuni
este săracă şi necaracteristică.

EXAMENUL CLINIC
Simptome subiective

Durerea în afecţiunile chirurgicale ale intestinului subţire este determinată de factorul mecanic (jenă a
tranzitului prin obstacol intra- sau extrinsec) şi vascular (ischemie): sindrom oclusiv sau subocluzîv;
infarct intestinal.

Durerea intestinală are următoarele caractere: • - este localizată periombilical; are caracter colicativ;
iradiază în flancuri şi hipocondrul stâng;

- se calmează după antispastice, vărsături şi uneori după debaclu diareic.

Dereglarea tranzitului intestinal (oprirea completă sau incompletă a tranzitului printr-un obstacol
funcţional sau organic) reprezintă suferinţa de importanţă chirurgicală majoră, întrucât, indiferent de
natura sa, în cele mai multe situaţii soluţia terapeutică este cea chirurgicală. Ori de câte ori dereglarea
se face în sensul încetinirii sau stopării tranzitului, ne aflăm în prezenţa uneia sau alteia dintre formele
sindromului oclusiv.

Hemoragiile de origine intestinală nu au nimic specific sediului intestinal. Se prezintă sub forma de
scaune mclenicc (daca sediul sângeram este înalt şi sangerarea mica), fie sub formă de scaune cu sânge
roşu (în sângerările joase şi abundente).

Vărsăturile, apar după debutul durerii, la intervale variabile, în funcţie de sediul obstacolului:

sunt precoce - în ocluziile înalte;

- sunt tardive (după 2-3 zile) - în ocluziile joase.

La început vărsăturile sunt reflexe, cu conţinut gastric şi bilios; devin fecaloide după 10-14 ore de la
debut, când se instalează dilatatia în amonte.

Volumul şi frecvenţa vărsăturilor sunt dependente de sediul ocluziei:

incoercibile, în ocluziile cu sediul duodenal şi jejunal superior; volumul /24 de ore

ajunge la 3-4 litri;

apar la intervale neregulate în ocluziile ileonului terminal, în cantităţi care pot atinge 5-7 litri/24 ore.

Examenul clinic obiectiv

Inspecţia abdomenului oferă date utile diagnosticului în ocluzii şi tumori intestinale.

în ocluzii distensia segmentului de intestin supraiacent obstacolului se face xapid. Iniţial, la subiecţii slabi
se poate urmări unda peristaltică care se pierde la nivelul obstacolului. Treptat această contracţie
slăbeşte, pentru ca în final ansa să devină atonă, instalndu-se distensia propriu-zisă; iniţial aceasta este
localizată periombilical sau subombilical, pe linia mediană sau asimetric, în funcţie de ansele interesate.

în tumorile voluminoase, abdomenul bombează asimetric, în vecinătatea zonei ombilicale.

Palparea, în ocluzii palparea evidenţiază distensia anselor intestinale şi o peristaltică ce ia naştere şi se
termină în punct fix.

Palparea descoperă "tumora fantomă" produsă de o invaginaţie, apariţia ei fiind însoţită de dureri
colicative, intense. într-un număr apreciabil de cazuri, între crizele dureroase, prin palparea
abdomenului se pot identifica: vacuitatea fosei iliace drepte (întrucât invaginaţia este cel mai adesea de
tip ileocecal) şi segmentul de intestin interesat în procesul de invaginaţie, care apare ca o formaţiune
tumorală alungită, netedă sau boselată, cu o discretă concavitate orientată spre ombilic.

In diverticulul Meckel, palparea la dreapta ombilicului provoacă dureri, sau decelează o împăstare în
perforaţia blocată a acestuia.

Percuţia. în ocluziile intestinale, percuţia evidenţiază hipertimpanism în regiunea care corespunde

anselor intestinale situate deasupra obstacolului.

în volvulusul intestinomezenteric se decelează o matitate zonală percutorie pe flancuri, datorită

revărsatului intraperitoneal consecutiv fenomenelor circulatorii induse de interesarea mezenterică în
zona volvulată.

Tuşeul rectal

informează despre prezenţa tumorii de invaginaţie, urmele de sânge pe mănuşe constituind un semn
important de diagnostic;

sânge pe degetul explorator în infarctul entero-mezenteric, invaginaţie, strangulaţie.

ampula rectală este goală în ocluziile intestinului subţire.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Se poate afirma că din ansamblul posibilităţilor paraclinice, jejunoiîeonul beneficiază de aportul celor
mai puţine şi în tot cazul, cu cea mai mică valoare localizatoare şi

Hi nonrwtipfl

" £,*.v,~ «•

1. Radiografia abdominală simplă în sindroamele ocluzive evidenţiază nivele hidro-

aierice în "cuiburi de rândunică" şi "tuburi de orgă". în cazul ocluziei funcţionale, aceste

imagini mai mult gazoase sunt prezente atât în aria jejunileonului cât şi în cea a colonului.

2. Examenul radiologie baritat al intestinului subţire poate evidenţia imagini

patologice:
dilataţii diverticulare într-o diverticuloză difuză;

dilataţia anselor intestinale deasupra unei stenoze;

imagine lacunară de mărime variabilă, în tumorile intestinului subţire.

3. Clisma baritată este indicată în invaginaţia ileo-cecală la copil (putând avea şi un

rol terapeutic) uride imaginile radiologice sunt de două tipuri:

imagine "în cocardă" când capul de invaginaţie este văzut din faţă; - imagine "în cupă" sau "semilună"
când capul de invaginaţie este văzut din profil.

4. Endoscopiă capsulară cu videopilula M2A.

M2A este o abreviere în limba engleză, ce provine de la „mouth to anus". Acesta reprezintă de fapt , pe
scurt şi modul de funcţionare al videopilulei, ce a dat naştere unui nou domeniu de investigaţii
paraclinice. Prezentarea oficială recomandă capsula M2A drept un dispozitiv imagistic noninvaziv de
unică folosinţă, destinat explorării tractului gaştro-intestinal. Se ingerează asemenea oricărei pilule, cu
ajutorul unui pahar cu apă. Deplasarea se realizează graţie mişcărilor peristaltice şi este în final excretată
în mod natural. Capsula se înghite pe stomacul gol. Tranzitul gastric al capsulei durează aproximativ o
oră. Urmează investigarea intestinului subţire: între 31/2ore - 4 ore. în această perioadaă, capsula
surprinde câte 2 imagini color pe secundă, pe care le transmite prin unde radio, unui recorder plasat pe
o centură în jurul abdomenului pacientului. în total sunt furnizate aproximativ 57.000 de cadre, un mic
filmuleţ de 40 de minute, pe care pot fi decelate detalii cu dimensiunea de 0,1 mm. Pentru a realiza
toate aceste performanţe tehnice, videopilula de numai 4 grame este înzestrată cu o cameră digitală, 4
leduri de iluminare a zonei filmate, baterii şi o antenă pentru transmiterea informaţiei în timp real, prin
unde radio. Toate acestea sunt dispuse într-un volum cilindroid alcătuit din materiale biocompatibile de
26 mm lungime şi 11 mm diametrul. Se poate face o corespondenţă rapidă între imaginile surprinse de
M2A şi locul exact unde au fost făcute.

Principala indicaţie a acestei investigaţii este anemia cauzată de o sângerare digestivă inexplicabilă, a
cărei cauză n-a fost elucidată nici prin gastroscopie, nici prin colonoscopie. Principalele leziuni puse în
evidenţă de M2A sunt malformaţiile vasculare, ulcerele şi unele tumori. Cea mai nouă indicaţie este
boala Crohn. Principalele contraindicaţii sunt obstrucţiile, stricturile sau fistulele gastro-intestinale.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

1. TUMORILE BENIGNE
Clasificarea tumorilor benigne ale intestinului subţire:

adenomul

fibromul

fibromiomul

neurinomul ■-■ miomul

angiom

limfangiom

Frecvenţa maximă a tumorilor benigne ale intestinului subţire este la nivelul ileonului (40%). Cea mai
frecventă tumoră benignă este leiomiomul, celelalte tumori benigne (lipom, hemarigiom, fibrom) fiind
mult mai rare.

Tumorile benigne cu localizare jejunală reprezintă 1/3 din totalul cazurilor, frecvenţa maximă
înregistrând-o leiomiomul.

TABLOUL CLINIC

Simptomatologia clinică este nespecifică. De regulă sunt descoperiri radiologice întâmplătoare, ele
devenind clinic manifeste numai când cresc foarte mult de volum sau se complică prin hemoragie,
inflamaţie, perforaţie, degenerare.

La debut simptomatologia poate fi absentă, pentru ca în perioada de şţjŞre, bolnavul să prezinte tabloul
unei ocluzii intestinale înalte (fibrom). Leiomiomul şi lipomul sunt localizate submucos şi pot fi la
originea unei invaginaţii intestinale. în acest caz bolnavul prezintă tabloul clinic al unei obstrucţii
intestinale cu caracter intermitent. Adenomul solitar este întâlnit mai rar. El poate să genereze un
sindrom de obstrucţie intestinală sau poate fi cauza unei sângerări şi deci a unei hemoragii digestive
inferioare.

Polipii multiplii hamatomatoşi ai intestinului subţire fac parte din sindromul Petz-Jeghers şi sunt
localizaţi mai frecvent la nivelul jejunului. Bolnavii pot prezenta sângerări mici şi repetate la nivelul
polipilor (sindrom anemic) sau mai frecvent colici abdominale datorită crizelor de invaginaţie.

2, TUMORILE MALIGNE
Clasificarea

:piteliomul idenocarcinomul ;arcomul imfosarcom *hemangiopericytomul fibrosarcomul plasmocitomul

angiosarcoma liposarcomul

hemangioendoteliomul limfangioendoteliomul

tumorilor maligne
* secundare - sunt metastaze ale unui cancer gastric, colic, pancreatic sau ovarian

Neoplasmele intestinului subţire pot fi întâlnite la orice vârstă, cea mai marc frecvenţă a lor fiind în
decada a 5-a şi a 6-a de viaţă şi afectează în mod egal ambele sexe.

Frecvenţa scăzută a neoplasmelor de intestin subţire se explică prin existenţa mai multor factori locali,
consideraţi a fi preventivi. Aceştia sunt:

tranzitul rapid al conţinutului prin intestinul subţire poate minimaliza expunerea mucoasei intestinale la
potenţialii carcinogeni;

- rata de Jurnover" crescut al celulelor din epiteliul mucoasei intestinului subţire scade expunerea
lor la factorii carcinogeni;

- conţinutul lichidian al intestinului subţire poate fi mai puţin iritant, decât materiile mai solide din
restul tractului digestiv;

- alcalinitatea conţinutului intestinului subţire poate fi un factor de protecţie. Neoplasmele sunt

mult mai frecvente în segmentele tractului gastro-intestinal în care conţinutul este de obicei acid;
nitrosaminele, care sunt factori potenţial carcinogeni se formează numai în mediul acid;

nivelul crescut al hidroxilazei benzopyren în mucoasa intestinală;

- niveitil crescut al IgA în peretele intestinului subţirepoate facilita neutralizarea sau

"''■'■'"distrugerea oncogenelor virale;

numărul scăzut de bacterii din conţinutul intestinal poate scădea riscul expunerii mucoasei la
potenţialele carcinogene generate de microorganisme; existenţa unui defect în sistemul imun, sugerat
de coexistenţa altor leziuni maligne ale altor organe.

Potenţialul malign al tumorilor de intestin subţire variază larg, prognosticul putând fi bun chiar în
prezenţa metastazelor. De aceea, un diagnostic histologic coerent este important în aprecierea
rezultatelor terapeutice.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză nu aduce date care să orienteze diagnosticul de tumoră malignă. Simptome subiective

Din cauza unei simptomatologii necaracteristice, diagnosticul este stabilit de obicei tardiv, când au un
volum mare, sau când dau complicaţii ocluzive sau hemoragice.
Durata simptomatologiei poate fi de câteva zile până la câţiva ani înaintea stabilirii diagnosticului.
Diagnosticul este mai precoce în cazul tumorilor duodenale, decât în cazul celor localizate în segmentele
distale ale intestinului subţire, deoarece primele se pot asocia cu icter pe de o parte, pe de altă parte
sunt mai uşor de pus în evidenţă prin examen radiologie sau endoscopic. Un diagnostic exact
preoperator este pus numai la 1/3 din pacienţii cu neoplasm de intestin subţire.

Durerea abdominală vagă prezentă de 6 luni sau chiar mai mult este simptomul cel mai frecvent întâlnit.
Ea poate fi însoţită de scădere ponderală şi de simptome ce denotă un oarecare grad de obstrucţie
intestinală. Durerea abdominală cronică acuzată de cei mai mulţi pacienţi se datorează obstrucţiei
intestinale parţiale intermitente. Obstrucţia completă apare în fazele avansate ale bolii. Durerea
abdominală cronică acuzată de cei mai mulţi pacienţi se datorează obstrucţiei intestinale parţiale
intermitente. Obstrucţia completă apare în fazele avansate ale bolii.

Debutul clinic al unei tumori de intestin subţire se exprimă prin:

- durerea are sediul periombilical, caracter colicativ de intensitate medie.

- tulburările de tranzit însoţesc durerea şi au caracterul unui sindrom subocluziv. Cea mai
caracteristică manifestare a unei tumori maligne a intestinului subţire o

constituie sindromul Kdnig recunoscut după înlănţuirea a 4 semne:

- durerea colicativă;

- hiperperistaltism;

- zgomote intestinale (borborisme);

- debaclu diareic sau gaze, după care cedează durerea.

Criza dureroasă are intensitate variabilă, iar hiperperistaltismul este prezent întotdeauna în momentul în
care criza a atins nivelul maxim.

In locul de maximă durere (în acelaşi punct) apare meteorismul, iar unda peristalticăse îndreaptă mereu
în aceiaşi direcţie.

Odată cu apariţia zgomotelor hidro-aierice, percepute de bolnav şi urmate de debaclu diareic, durerea
dispare.

Hemoragiile sunt sub formă de melenă, sau sub formă de sânge cu chiaguri, când sângerarea este
abundentă.

Semne generale

Starea generală se alterează progresiv în tumorile maligne ale intestinului subţire.

Examenul obiectiv
Inspecţia abdomenului: meteorism periombilical şi unde peristaltice în timpul unei crize dureroase.

Palparea: tumoră situată periombilical, cu mobilitate mare în toate direcţiiile. Percuţie: hipertimpanism
centrat de o zonă mată. INVESTIGA TU PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă când tumora este avansată, în sindroamele subocluzive evidenţiază
distensia gazoasă a intestinului subţire, iar în stadiul ocluziv pune în evidentă nivele hidro-aerice."

Examenul baritat gastro-intestinal

întârzierea tranzitului în intestinul subţire;

strâmtorarea unui segment intestinal cu dilataţie în amonte;

imagine lacunară.

Seriografia de tract gastro-intestinal superior, cu urmărirea directă a intestinului subţire este cel mai
utilizat test diagnostic, putând preciza diagnosticul în 50-70% din cazuri. „Enteroclysis", este de
asemenea cea mai sensibilă tehnică pentru vizualizarea intestinului subţire şi pentru diagnosticarea
tumorilor maligne ale intestinului subţire.

Adenocarcinoamele apar ca o constricţie inelară cu distrugerea mucoasei. Limfoamele tind să invadeze

segmente mai lungi ale intestinului subţire. Leiomioamele şi leiomiosarcoamele apar de obicei ca tumori
mai extinse, extraluminale la tranzitul baritat. Tumorile carcinoide adesea produc torsiunea intestinului
subţire, cu efect de masă exţraluminal.

Angiografia viscerală este o metodă preţioasă de diagnostic, dacă leziunile sângerează. Tumorile pot fi
văzute ca o masă tumorală înroşită, în cazul tumorilor carcinoide şi în hemangioame.

Ultrasonografia nu a fost bine definită în punerea diagnosticului preoperator, iar utilizarea tomografiei
computerizate nu a fost încă determinată. Localizarea sângerării intermitente din tumora de intestin
subţire, cu hematii marcate cu Tc 99m, prin tehnica scaning, arată rezultate promiţătoare.

Endoscopia capsulară cu videopilula M2A.

Biologic: anemie de tip hipocrom, leucocitoză moderată, hipoproteinemie, tulburări

IllUlU-CiCLU Uiiti^C

3. TUMORILE CARCINOIDE

Tumorile carcinoide se dezvoltă din celulele enterocromafine descrise de Kulchitsky. Tumorile carcinoide
extraintestinale se găsesc în bronchii, plămâni, timus, laringe, ovar, testicule, cervix.

Se pare că toate tumorile carcinoide sunt derivate din ţesutul crestei neurale. In funcţie de originea lor
embriologică, tumorile carcinoide pot fi clasificate astfel: tumori de intestin anterior (bronhiale,
pancreatice, gastrice) tumori de intestin mijlociu (intestin subţire, colon proximal, ovar) tumori de
intestin posterior (colon distal şi rect). Cel mai frecvent loc de dezvoltare al tumorilor carcinoide este
apendicele, apoi ileonul şi jejunul. Ele sunt mai frecvente la bărbaţi şi afectează de obicei decada a-6 a
de vârstă. Se prezintă ca un nodul submucos tare, de culoare galbenă, cu o strălucire caracteristică. în
evoluţia lor, carcinoidele invadează submucoasa şi apoi mucoasa. Din cauza invaziei ganglionilor
mezenterici şi a sclerozei elastice a vaselor mezenterice, intestinul subţire devine fibrotic şi contractat.
Tumorile carcinoide dau metastaze în ganglionii regionali şi ocazional în oase, plămân, creier, piele.

Evoluţia tumorilor carcinoide poate fi asimptomatică multă vreme (deoarece ele cresc încet), dar cei mai
mulţi pacienţi prezintă dureri abdominale, obstrucţie parţială sau totală de intestin subţire, tumoră
palpabilă, hemoragie digestivă, sau sindrom carcinoid.

Sindromul carcinoid clasic constă în simptome cardio-pulmonare , vasomotoare şi gastrointesîinale.

Carcinoidele de intestin mijlociu secretă serotonină, cele de intestin anterior secretă 5-hidroxitriptofan şi
histamină, iar cele de intestin posterior nu secretă nici serotonină, nici 5- hidroxitriptofan. Serotonină
este metabolitul triptofanului. In mod normal, triptofanul este metabolizat către acid nicotinic şi numai
10% este folosit pentru producţia de serotonină. Tumorile carcinoide pot converti 60% din triptofanul
din dietă în serotonină şi îl incorporează în plachetele sanguine. Restul este metabolizat în ficat şi
plămâni în acid hidroxiindolacetic, care este excretat în urină.

De obicei, tumorile carcinoide nu pot produce o metastazare aşa de masivă în ficat, încât să împiedice
mecanismul de detoxifiere. Sindromul carcinoid apare în carcinoidele bronhiole şi ovariene pentru că
substanţele derivate din aceste tumori drenează direct în circulaţia sistemică. El poate să apară şi în
carcinoidele gastrointestinal fără metastaze hepatice, când metastazele intraabdominale drenează
direct în circulaţia sistemică (tumori retroperitoneale, metastaze intraperitoneale). ;

în asociere cu tumorile carcinoide au mai fost identificate şi alte amine vasoactive cum ar fi: histamina,
kalikreina, bradikinina. Prostaglandinele F2 au fost de asemenea izolate din carcinoidele bronhiale.

Diareea cronică apoasă se întâlneşte la 85% din pacienţi. Roşcata cutanată la nivelul gâtului şi trunchiului
(flushing) declanşată de kinine variază de la roşu la purpuriu, este prezentă la 95% din pacienţi şi are o
frecvenţă de câteva ori pe zi la odată pe lună. Manifestările astmatice apar la 1/4 din pacienţi şi se
datoresc histaminei, bradikininei şi serotoninei. O parte din pacienţi pot prezenta dezordini ale
personalităţii. Leziunile cardiovasculare sunt patognomonice în cadrul sindromului carcinoid şi se găsesc
mai frecvent la inima dreaptă (insuficienţă tricuspidiană, stenoză pulmonară). Leziunile carcinoide ale
inimii se dezvoltă la mai mulţi ani de la apariţia sindromului carcinoid şi constau în afectarea
endocardului prin apariţia de ţesut fibros sub formă de depozite (placardul carcinoid). Placardul
carcinoid este constituit din celule musculare netede şi fibrile de colagen solidarizate de
mucoplizaharide, fără fibre elastice, structurile subjacente fiind normale.

Patogenia plăcii carcinoide este necunoscută. Se pare că plăcile carcinoide apar ca răspuns la acţiunea
bradikininei şi a serotoninei (factori toxici) asupra endocardului. Pentru că aceste amine sunt inactivate
în ficat şi plămâni, leziunile cardiovasculare sunt mai frecvente când tumora primară drenează în
circulaţia sistemică sau metastazele hepatice extensive sunt prezente. Inactivarea lor pulmonară explică
de ce invazia inimii stângi este mai puţin frecventă în boala cardiacă carcinoidă.

Diagnosticul tumorilor carcinoide intestinale este dificil înaintea apariţiei simptomelor date de
metastaze. Tumorile carcinoide nonfuncţionale sunt diagnosticate prin biopsie.

Roentgenografía de contrast poate evidenţia defectele sau leziunile obstructive. Angiografia poate
evidenţia tumorile sângerânde. Boala metastatică poate fi diagnosticată prin ultrasonografie, tomografie
computerizată sau prin scanarea ficatului şi splinei. Tumorile carcinoide funcţionale se pot diagnostica
prin determinarea metaboliţilor activi excretaţi de neoplasm. Cel mai des utilizată este dozarea acidului
5-hidroxiindolacetic în urina din 24 h. Valoarea mai mare de 9 mg/24 h la un pacient fără malabsorbţie,
sau mai mare de 30 mg/24 h la un pacient cu malabsorbţie pune diagnosticul.

Indicaţii de diagnostic în tumorile maligne ale intestinului subţire

1. Perforaţia intestinului subţire sugerează leiomiosarcomul, limfomul sau adenocarcinomul.

2. Sângerarea ca singur simptom adesea este asociată cu hemangiomul, leiomiosarcomul şi

adenocarcinomul.

3. Invaginaţia poate indica un polip adenomatös sau leiomiomatos

4. O tumoră palpabilă intraabdominală sugerează leiomiosarcomul, limfomul sau invaginaţia

intestinului.

5. Obstrucţia de ileon cel mai frecvent este dată de tumorile carcinoide, în timp ce obstrucţia
jejunului şi ileonului proximal este secundară adenocarcinomului, leiomiosarcomului sau limfomului.

6. Eritemul pielii la nivelul feţei, gâtului, diareea şi astmul ne vor orienta spre un sindrom carcinoid
malign.

BOALA CROHN

DEFINIŢIE: Boala Crohn este o afecţiune cronică determinată de o inflamatie a tractului digestiv gastro-
intestinal. Deşi afecţiunea poate fi localizată oriunde pe tractul digestiv de la gură până la anus, această
afecţiune se întâlneşte cel mai des la nivelul intestinului subţire şi/sau colonului.

Boala a fost descrisă în 1932 de către Dr. Burrill B. Crohn, Dr. Leon Ginzburg şi Dr. Gordon D.
Oppenheimer.

Boala Crohn se manifestă prin existenţa unor ulceraţii ovalare cu mucoasă edematoasă congestionată.
Ulceraţiile sunt mici, de culoare gri, aftoide, cu lizereu roşu. In evoluţie, ulceraţiile devin extensive, luând
aspect de pavaj. Mucoasa nu este atât de friabilă ca în rectocolita ulcero-hemoragică. Prin confluenţa
ulceraţiilor se produc fisuri longitudinale şi transversale care pot interesa în totalitate mucoasa. Peretele
colic îşi pierde elasticitatea, neputând fi destins în zona cu ulceraţii. In stadii avansate, mucoasa poate fi
în totalitate distrusă, zona luând un aspect cenuşiu deschis cu mici insule de mucoasă roşie la periferie şi
cu tranziţie bruscă la mucoasa sănătoasă

Leziunile iniţiale interesează suhmucoasa, care se îngroaşă prin hiperplazia ţesutului limfoid şi dilataţia
limfaticelor submucoasei. Celelalte structuri ale peretelui intestinal sunt afectate ulterior, segmentul
interesat se îngroaşă, se rigidizează, lumenul său se stenozează. Este afectat şi mezoul.

EXAMENUL CLINIC

Smiptome subiective

Debutul bolii este lent, insidios în 80% din cazuri.

Debutul este brusc în 20% din cazuri mimând tabloul unei apendicite acute sau al unei limfadenite
mezenterice.

Simptomatologia este destul de variabilă:

manifestări digestive: dureri abdominale, vărsături, diaree, sindrom subocluziv sau

chiar oclusiv;

manifestări extradigestive: eritem nodos, ulceraţii bucale, artralgii sau artrite mimând un reumatism
articular acut, spondilita anchilopoietică, tulburări urinare cu disurie şi lombalgii Boala are evoluţie
ciclică : perioadă evolutivă, urmată de remisiune aparentă. Durata puseelor evolutive precum şi a
intervalelor libere nu este fixă. în cazurile cu evoluţie lentă, simptomele subiective sunt:

- durere abdominală, cu următoarele trăsături:

■ este localizată la început în fosa iliacă dreptă, suprapunâridu-se ariei dureroase a apendicitei.
După un interval variabil (luni sau ani), durerea depăşeşte fosa iliacă şi se generalizează ;

■ la debut, durearea este colicativă şi ulterior devine crampă dureroasă foarte vie ;

■ la început durerea apare în cursul unui efort fizic sau după o stare emoţională şi după un timp
este provocată şi de mese, mişcări sau tuse.

diareea (4 - 6 scaune /zi)este este unul din semnele importante şi se caracterizează prin scaune moi,
semilichide sau apoase, care durează 2-4 zile. Există cazuri în care diareea lipseşte ;

melena apare rar, în schimb hemoragiile oculte sunt prezente. - febra este prezentă în timpul puseelor
acute sau în cazul formării unor abcese perilezionale.

rectoragiile pot lipsi, uneori sunt medii, alteori pot fi masive Semne generale

Astenie, fatigabilitate, anorexie, anemie, febră de lungă durată, întârzieri de creştere la copii, edeme ale
membrelor inferioare cu hipoproteinemie. Pierderea ponderală, debilitatea, starea febrilă sau subfebrilă
apar cu precădere în perioadele evolutivei
Examenul clinic obiectiv

Inspecţia abdomenului poate decela prezenţa a unuia sau a mai multor traiecte fistuloase
transparietoabdominale.

Caracteristic pentru localizarea colorectală a bolii Crohn este frecvenţa mare a asocierii leziunilor
anoperineale (70% dun cazuri). Fisuri anale multiple, anterioare sau anterolaterale, abcese anale
fistulizate, însoţite de edem şi ulceraţii perianaie nedureroase, cu extensie vulvară sau spre fosa
ischiorectală, cu intresarea sfmcterului anal şi distrucţii tisulare importante în evoluţia îndelungată,
trebuie să atragă atenţia clinicianului, iar examenul histopatologic din zonă poate elucida diagnosticul.

Palparea percepe o împăstare sau provoacă dureri în fosa iliacă dreptă. Impăstarea din ileita terminală
se întinde pe o suprafaţă mai mare decât într-un plastron apendicular.

In afara zonei de împăstare se poate percepe o ansă intestinală de consistenţă dură, dureroasă, mobilă,
sub formă de cocardă (semnul cocardei).

Tuşeui rec tai: poate evidenţia existenţa unei mucoase rectale granulare, eventual o stenoză rectală sau
striuri sanghinolente.

INVESTIGA TU PARACLINTCE

Examenul radiologie - tranzitul baritat intestinal evidenţiază multipli spiculi ai mucoasei intestinului
subţire, având aspectul de " buton de cămaşă care traduce ulceraţia mucoasei sau poate evidenţia
stenoza intestinului, cu dilataţia ansei suprajacente. Semnele radiologice diferă în funcţie de stadiul
evolutiv al bolii:

în stadiul iniţial: ansa ileală terminală are aspect areolat, cu lumen îngustat, realizând imaginea de «
pavaj ».

în perioada de stare, ileonul terminal este spastic, hiperton, filiform, iar ansa din amonte este dilatată.
Uneori examenul radiologie evidenţiază stenoze multiple pe ileonul terminal, separate de segmente de
intestin dilatat. în formele complicate apar fistulele ileo-colice sau ileo-rectale.

Rectocolonoscopia şi endobiopsia au rol important în stabilirea diagnosticului: rectocolonoscopia poate

evidenţia prezenţa de puroi şi struiri sanguinolente în lumen, edem al mucoasei, ulceraţii aftoide ovalare
sau longitudinale, sepinginoase, alternate cu zone de mucoasă normală, aspectul de «pavaj cu pietre» al
mucoasei sau prezenţa de stenoze rectocolice ; endobiopsia poate stabili cu certitudine diagnosticul
microscopic al bolii Crohn prin evidenţierea leziunilor gigantofoliculare de tip reacţie sarcoidă.

Endoscopia capsulară cu videopilula M2A, poate pune în evidenţă leziunile de la nivelul intestinului
subţire sau colonului.

Biologic: diverse grade de anemie hipocromă sau mai rar macrocitară, moderată limfocitoză însoţită de
eozinofilie şi o creştere a c^-globulinelor serice.
DIVERTICULUL MECKEL

DEFINIŢIE : este o anomalie de involuţie a canalului omfalo-entericy care în mod normal dispare în luna a
-IV -a a vieţii intra uterine. In anumite cazuri, acest canal poate persista parţial sau în totalitate.

Persistenţa canalului se poate traduce prin remanenta unui simplu cordon fibros obliterat, care uneşte
intestinul cu ombilicul, prin persistenţa unui canal parţial obliterat, fie către peretele intestinal , formând
o fistulă oarbă ambilicalâ, fie către peretele abdominal -alcătuind diverticulul Meckel propriu-zis.

In mod obişnuit, diverticulul este liber în cavitatea abdominală, dar poate fi şi legat printr-un cordon
fibros, fie de ombilic, fie de mezenter.

Frecvenţa diverticulului Meckel-2% din populaţie .

Este situat de obicei pe marginea antimezostenică a ileonului, la aproximativ 60-80 cm distal de cec.
Lungimea diverticulului Meckel variază între 5 - 20 cm şi are forma unui deget de mănuşe.

Mucoasa are o structură microscopică identică cu cea a ileonului, dar uneori poate conţine insule de
mucoasă ectopică (gastrică, duodenală). Mucoasa ectopică de origine gastrică secretă pepsină şi acid
clorhidric, devenind sediul unui ulcer peptic, care poate evolua cu toate complicaţiile ulcerului:
perforaţie, hemoragie, degenerare.

EXAMENVL CLINIC OBIECTIV

Diverticulul Meckel necomplicat este asimptomatic.

Suferinţa sa apare numai în complicaţii: inflamaţii, ulceraţii, sângerare, ocluzie, degenerare.

1 TXT17T A A/l A TT A m\717I>TTr,T TT T TT T TT IVirTr^F* miVFUTTrTTT ÎŢA\

Cea mai frecventă complicaţie o reprezintă diverticulita; are un tablou clinic asemănător cu al unei
apendicite acute. Simptome subiective

Diverticulita este precedată de colici intestinale, care nu au nimic specific. Odată instalat procesul
inflamator, apare tabloul clinic, care se aseamănă foarte mult cu cel al unei apendicite acute: dureri
periombilicale, uneori şi în fosa iliacă dreaptă.

Sediul periombilical al durerilor poate constitui un semn de orientare a diagnosticului.

Intensitatea durerilor este mai redusă decât într-o apendicită acută, greţurile şi vărsăturile sunt
inconstante.

SEMNE GENERALE

Febra este constantă, ca şi celelalte semne de infecţie; alterarea stării generale, paloare, nelinişte.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia: în perforaţia diverticulului abdomenul este complet imobil.

Palparea: înregistrează durerea maximă paraombilical drept, spre deosebire de apendicita acută, unde
punctul maxim dureros este în fosa iliacă dreaptă.

In perforaţia diverticulului Meckel se găseşte o contractură generalizată, ca în orice peritonită.

în absenţa unor semne funcţionale şi obiective specifice diverticulitei Meckel, cele câteva nuanţări
simptomatologice, legate de sediu şi de intensitatea durerii nu reuşesc decât rare ori să conducă
preoperator spre diagnosticul de inflamaţie a diverticulului Meckel. în general, meckelita acută
simulează o apendicită acută şi diagnosticul se stabileşte intraoperator. Identitatea simptomatică
impune în practică controlul ileonului terminal ori de câte ori există o neconcordanţă între tabloul clinic
şi aspectul anatomic indemn al apendicelui intraoperator.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Radiografia abdominală simplă nu furnizează date semnificative de diagnostic etiologic, nici chiar în
peritonită.

Semnele biologice, hiperleucocitoză, care nu este totdeauna concordantă cu intensitatea manifestărilor

clinice şi nici cu leziunea anatomică.

2. DIVERTICULUL MECKEL SÂNGERÂND

Sursa sângerării se găseşte la nivelul unui ulcer al diverticulului Meckel, dezvoltat pe o mucoasă gastrică
ectopică. Ulceraţia cu margini abrupte şi regulate, se localizaeză la baza diverticulară, în zona de contact
a mucoasei heterotopice gastrice cu mucoasa de tip intestinal. Leziunea expune la crize dureroase,
hemoragie digestivă (25%) sau perforaţii.

EXAMENUL CLINIC

Simptome subiective

Durerea sub formă de crampe, mai uşoare sau mai puternice, survenind fără un orar precis, alteori
ritmată de mese, nu lipseşte din simptomatologia ulcerului diverticulului Meckel. Sediul durerii este
variabil, dar mai frecvent periombilical; se întâlnesc şi manifestări dureroase localizate sau iradiate în
epigastrul, în fosa iliacă dreapotă şi regiunea presacrată.

Apariţia sângerării unui diverticul Meckel este precedată de câteva simptome subiective, care ar putea
sugera originea ei diverticulară: dureri colicative eu sediu paraombilical, care apar tardiv după mese, în
cadrul unui sindrom dispeptic de tip ulceros.

Melena este forma obişnuită de exteriorizare a hemoragiei; când sângerarea este abundentă, ea se
poate exterioriza sub formă de sânge cu chiaguri.
Semne generale

Semnele generale sunt cele ale unei hemoragii de intensitate medie: paloare, astenie, adinamie,
tahicardie moderată.

Examenul clinic obiectiv

Palparea poate evidenţia o împăstare difuză subombilicală, interpretarea ei făcându-se în contextul

clinic dat.

Absenţa unui tablou clinic caracteristic face ca diagnosticul de diverticul Meckel sângerând să fie stabilit
de regulă intraoperator. Pentru stabilirea intraoperatorie a diagnosticului de diverticul Meckel
sângerând, chirurgul trebuie să ţină de vârsta tânără la care predomină diverticulul Meckel şi de absenţa
unei leziuni gastro-duodenale.

3. OCLUZIILE INTESTINALE PRIN DIVERTICUL MECKEL

Diverticulul Meckel poate să producă o ocluzie intestinală mecanică la copil sau la adultul tânăr fie
datorită aderenţelor la alte viscere, fie prin invaginaţie sau volvulus.

Tabloul clinic al ocluziilor prin diverticul Meckel nu are nimic particular care să-i trădeze etiologia.

Ocluzia se manifestă clinic, ca o ocluzie mecanică înaltă prin strangulare, care

alterează rapid starea generală a bolnavului prin vărsături abundente, incoercibile şi

interesarea vascularizaţiei ansei afectate. ;

Etiologia meckeliană a unei ocluzii înalte poate fi sugerată numai de Vârsta foarte tânără a bolnavului.

Radiografia abdominală simplă arată prezenţa nivelelor hidro-aierice „în tuburi de orgă" sau „cuiburi de
rândunică".

4. TUMORILE MECKELIENE

Sunt foarte rare, benigne şi maligne, cu originea la nivelul insulelor de mucoasă ectopică.

Diagnosticul este de tumoare a intestinului subţire.

Apartenenţa tumorii la diverticulul meckel nu poate fi precizată preoperator prin nici unul dintre
mijloacele de investigaţie clinică sau paraclinică.

5. HERNIILE MECKELIENE. Diverticulul Meckel, singur sau însoţit de ansa pe

care se implantează , poate fi găsit în sacul unei hernii, de obicei inhinală sau femurală

dreapră, mai rer în herniile ombilicale. Aceste hernii care conţin diverticulul Meckel, sunt

denumite generic, hernii Littre.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI NOŢIUNI DE ANATOMIE

Colonul este segmentul tubului digestiv ce se întinde de la valvula ileo-cecală la joncţiunea recto-
sigmoidiană.

Dispoziţia peritoneului la nivelul colonului determină segmentele mobile şi segmentele acolate.

Segmentele mobile sunt: cecul (parţial), colonul transvers şi sigmoidul. Segmentele mobile se pretează la
efectuarea colostomiilor. Colonul ascendent şi descendent în urma mişcărilor de rotaţie ale intestinului
primitiv, au ajuns în contact cu peretele abdominal posterior, de care s-au lipit prin transformarea
seroasei parietale în ţesut conjunctiv dens realizând aşa numitele fascii de coalescenţă Toldt.

Din punct de vedere chirurgical şi al vascularizaţiei împărţirea colonului se face în colon drept şi colon
stâng.

Colonul drept cuprinde: cecul, colonul ascendent, flexura hepatică şi 2/3 proximale ale trans versul ui.

Irigaţia arterială a colonului drept este asigurată de artera mezenterică superioară prin ramurile sale:
ileo-biceco-apendiculară, colica dreaptă şi colica medie care se anastomozează în plin lumen cu colica
medie constituind arcada lui Riolan.

Venele colonului drept sunt omonime arterelor vărsându-se în vena mezenterică superioară, ram
principal al venei porte.

Colectoarele limfatice sunt reprezentate de limfonodulii epicolici, paracolici (situaţi de-a lungul arcadei
marginale), intermediari şi cei centrali (la originea mezentericei superioare).

Inervaţia este simpatică şi parasimpatică. Inervaţia simpatică provine din plexul mezenteric superior, cea
parasimpatică fiind reprezentată de ultimul teritoriu al nervilor vagi.

Colonul stâng cuprinde 1/3 distală a" transversului,' flexura splenică, colonul descendent şi sigmoid.

Irigaţia arterială a colonului stâng este dată de artera mezenterică inferioară prin ramurile sale: colica
stângă şi cele 3 artere sigmoidiene.

Venele sunt omonime arterelor şi se varsă în vena mezenterică inferioară altă ramură principală a venei
porte.

Colectoarele limfatice drenează segmentele topografice după cum urmează: unghiul splenic se drenează
în limfonodulii lienali şi retropancreatici staţia ganglionară centrală a colonului stâng se află la originea
mezentericei inferioare din aortă.

Inervaţia simpatică este reprezentată de plexul mezenteric inferior, iar cea parasimpatică provine din
centrii medulari sacrali, astfel că durerile provocate de leziuni ale colonului stâng iradiază inferior spre
pelvis
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Colonul stâng are 2 funcţii:

1. Funcţia de digestie se exercită asupra produşilor de digestie neabsorbiţi la nivelul

stomacului, intestinului. Un rol important în asigurarea acestei funcţii îl are flora bacteriană,

care este destul de bine reprezentată la acest nivel:

în colonul drept au loc procese de fermentaţie pentru resturi de glucide, gliceride şi celuloză.

în colonul stâng au loc procese de putrefacţie pentru proteine, luând naştere indol, scatol, mercaptani şi
aminoacizi care sunt rezorbiţi şi apoi metabolizaţi la nivelul ficatului.

De asemenea la nivelul colonului se continuă rezorbţia apei şi electroliţilor, proces care este mai intens
la nivelul colonului drept.

2. Motilitatea colică şi peristaltismul de masă, asigură progresiunea materiilor fecale

spre sigmoid. Mişcările peristaltice sunt de segmentare şi de pendulare.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A COLONULUI

Datorită faptului că segmentele mobile ale colonului sunt transversul şi sigmoiduî, acestea sunt de fapt
segmentele ce pot fi explorate palpator iar percuţia şi auscultaţia nu aduc elemente semiologice
semnificative. Elementele semiologice menţionate obligă la o investigaţie paraclinică complexă, mai ales
că după anumite statistici, incidenţa cancerului colic este în creştere.

ANAMNEZĂ va pune în evidenţă tipul de debut (brusc, lent insidios), durata şi evoluţia semnelor şi
simptomelor în timp. Dintre elementele patologice culese prin anamneză, tulburările de tranzit au o
valoare orientativă.

SIMPTOME SUBIECTIVE

a) Tulburările de tranzit intestinal sub formă de alternare a perioadelor de constipaţie cu cele de diaree,
sau sub formă de constipaţie sau sub formă de diaree, constitue un semn frecvent şi uneori precoce, dar
nu constant. Totuşi modificarea tranzitului intestinal poate lipsi multă vreme iar pe de altă parte multe
persoane prezintă modificări de tranzit fără a avea un cancer colic. La persoanele în vârstă, în special,
aceste tulburări de tranzit se datorează unor tulburări de rnotilitate colica^ sau pot fi tulburări
fiziologice. Aceste tulburări de tranzit, apărute la o persoană cu tranzit normal, trebuie să atenţioneze
medicul, care nu poate infirma leziunea decât prin efectuarea unor investigaţii paraclinice.

Iniţial apare tendinţa la constipaţie la un individ al cărui tranzit intestinal era normal; constipaţia se
agravează progresiv şi nu cedează la folosirea laxativelor şi purgativelor. Pe acest fond apar uneori
debacluri diareice care uşurează senzaţia de balonare abdominală. Deci apariţia unei constipaţii de dată
recentă, la un bolnav în vârstă, cu tranzit anterior normal, obligă la investigaţii complexe, deoarece este
adesea evocatoare pentru un cancer de colon.

Alternanţa constipaţiei cu diareea, foarte sugestivă pentru cancerul de colon, este consecinţa evacuării
intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral. Este sugerată existenţa unei
stenoze colice (neoplasm), când alternanţa de constipaţie diaree este apărută în următoarea
secvenţialitate: constipaţie însoţită de dureri colicative, urmată de un debaclu diareic, care calmează
durerile, repetându-se la intervale variabile.

Diareea izolată, este de regulă provocată de greşeli alimentare. In anumite localizări tranzitul se modifică
de la început în sensul unei diarei persistente, uneori cu caracter dizenteriform; se întâlnesc asemenea
situaţii în tumorile valvulei ileo-cecale, când aceasta devine incontinentă. Acelaşi aspect clinic poate
apare în cancérele sigmoidiene joase, în care obstacolul stenozant permite numai evacuarea fecalelor
lichide, ducând la o falsă diaree. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza şi fermentaţia deasupra
tumorii irită mucoasa intestinală, ale cărei secreţii abundente sporesc volumul materiilor fecale.
Tumorile stenozante permit un timp, evacuarea intermitentă a unor cantităţi mici de materii fecale, dar,
în etapele lor avansate de evoluţie, tumorile obstruează complet lumenul colic, şi apare tabloul clinic al
ocluziei intestinale. Manifestările clinice depind de localizarea tumorii: când tumora este localizată
aproape de cec, semnele de ocluzie intestinală se instalează mai precoce şi sunt mai intense, dată fiind
participarea intestinului subţire în mecanismul patogenic; în localizările joase sigmoidiene, ocluzia se
insatlează lent, cu expresie clinică tardivă, dată fiind capacitatea mare de distensie a cadrului colic.
Interpretarea tulburărilor de tranzit, cel puţin la debutul suferinţei, poate fi îngreunată de existenţa
anterioară a unei constipaţii habitúale.

b) Durerea de origine colică. Când procesul tumoral invadează seroasa intestinală sau peritoneul
adiacent, pe plan clinic se constată apariţia durerii. Durerea se poate localiza în zona tumorală sau în
orice altă parte a abdomenului, în funcţie de efectele dezvoltării leziunii asupra peretelui colic.
Intensitatea şi caracterul durerii variază în funcţie de extensia leziunii şi de receptivitatea individuală.
Durerile imputabile în mod direct tumorii neoplazice apar în etape avansate de evoluţie, cu invazia
organelor învecinate colonului, sau a peretelui abdominal. în mod obişnuit, durerile perioadei
"parietolumenale" colonice au caracter colicativ, fiind provocate de intensificarea peristalticii deasupra
obstacolului tumoral.

Crizele dureroase se asociază cu borborisme şi cu balonare abdominală. Durerea îşi schimbă sediul în
raport cu progresiunea peristalticii, oprindu-se întotdeauna într-un punct fix, corespunzător
obstacolului. Durerile, ca şi balonarea, cedează îndată ce peristaltica reuşeşte să evacueze dincolo de
obstacol (moment perceput de bolnav sub forma unor zgomote hidro-aierice cu ton înalt) o parte din
conţinutul intestinal stagnat. în localizările joase ale cancerului, durerile şi distensia abdominală cedează
după ce bolnavul are scaun sau elimimă gaze.

Tumorile localizate pe colonul stâng determină distensia colonului drept, predominant a cecului,
percepută de bolnav sub forma unei dureri în flancul şi fosa iliacă dreaptă (semnul lui Bouveret); aceste
fenomene sunt greşit interpretate uneori, ca expresia unor crize veziculare, apendiculare sau a unor
colici reno-ureterale drepte. în neoplasmele colonului transvers, sindromul dispeptic dureros poate crea
confuzia cu o suferinţă gastrică, iar palparea unei „tumori supraombilicale" conduce repede la bănuiala
unui neoplasm gastric ignorându-se colonul. Reacţia inflamatorie peritumorală poate contribui la
intensificarea durerilor locale, oferind impresia falsă a unui neoplasm invaziv. Alteori, fenomenele
inflamatorii dureroase sugerează un proces patologic de vecinătate: colecistită acută, plastrón
apendicular, anexită (în funcţie de localizarea tumorii colice).

c) Aspectul materiilor fecale. , M

materiile fecale pot fi amestecate cu mucus datorită iritaţiei colice supratumorale şi cu striuri
sanghinolente, rareori cu sânge în cantitate apreciabilă. Mucusul secretat de intestinul iritat poate fi
observat la suprafaţa fecalelor im: sângele eliminat este roşu sau de culoare închisă şi este în cantitate
moderată şi amestecat cu materiile fecale;

materiile fecale cu glere şi puroi, în rectocolita ulceroasă; materiile fecale cu glere, puroi şi sânge - în
rectocolita ulecerohemoragică; tumorile cu localizare foarte joasă determină modificarea formei bolului
fecal, cu aspect de „scaune creionate*'.

SEMNE GENERALE

Alterarea progresivă a stării generale se manifestă prin astenie şi scădere ponderală, care poate ajunge
până la caşexie. Anemia este consecinţa hemoragiilor persistente, manifeste sau oculte. Bolnavii cu
anemie marcată sunt astenici, letargici, dispneici, cu atenţia şi interesul scăzut, cu lentoare în mişcări şi
gândire,

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia

în ocluzia intestinului gros, meteorismul este difuz şi se observă uşor la bolnavii slabi, cu musculatură
hipotonă. - în volvulusul cecului şi colonului ascendent, se constată un meteorism asimetric accentuat,
care se instalează rapid după debut, mai evident periombilical. în volvulusul sigmoidului sau al colonului
pelvin, distensia regiunii se produce cu rapiditate, abdomenul deformându-se devenind ovoidal, cu axul
mare oblic orientat dinspre fosa iliacă stângă către hipocondrul drept (semnul lui Beyer) sau distensia
marcată a cecului în ileusul colic (semnul lui Bouveret sau Anschutz)

Palparea

Palparea poate pune în evidenţă o formaţiune tumorală la nivelul colonului. Tumora este accesibilă
examenului clinic în localizările pe colonul drept, transvers şi colonul stâng dar nu şi pe unghiul splenic,
porţiunea iniţială a descendentului; tumorile buclei sigmoidiene pot fi percepute uneori fixate
juxtavezical.
Caracterele morfologice proprii diferitelor localizări ale cancerului colic influenţează semnele clinice. în
jumătatea dreaptă a colonului tumorile globuloasc îşi păstrează mult timp mobilitatea pe planurile
învecinate, şi de regulă nu se însoţesc de tulburări importante ale tranzitului intestinal, ci de anemie. în
aceste localizări pot apărea crize de invaginaţie colo-colică cu manifestări subocluzive; caracteristic este
apariţia unei tumori voluminoase în hemiabdomenul drept, ale cărei dimensiuni, formă, consistenţă se
modifică, uneori chiar în timpul examinării; reducerea spontană a invaginaţiei duce la remisiunea
semnelor de ocluzie şi chiar la dispariţia „tumorii" atunci când dimensiunile mici ale leziunii canceroase
nu permit palparea acesteia.

Indiferent de localizare, cancerul colic se poate complica cu un proces inflamator perilezional, fie sub
formă de sclerolipomatoză hipertrófica; fie de focare supurative pericolice. în etapa de carcinomatoză
peritoneală, la palparea abdomenului se percep multiple mase tumorale de dimensiuni variate, matitate
deplasabilă pe flancuri şi hepatomegalie, cu suprafaţă neregulată, consistenţă dură, expresie a
metastazelor hepatice.

colonul drept se palpează cu bolnavul în decubit lateral stâng cu coapsele flectate

pe bazin, examinatorul în spatele pacientului;

colonul stâng se palpează cu bolnavul în decubit lateral drept cu coapsele flectate pe bazin,
examinatorul în spatele pacientului;

Percuţia

Oferă ca element semiologic modificările timpanismului de-a lungul cadrului colic. Auscultaţia

Această metodă oferă date numai în sindromul subocluziv, în care se percep borborisme.

Tuşeul rectal este obligatoriu la toţi bolnavii ce prezintă suferinţe de tip colic. Se practică atât în poziţie
genupectorala cât şi în poziţie ginecologică.

în poziţie ginecologică tuşeul rectal este combinat cu palparea regiunii hipogastrice, a fosei iliace drepte
şi a fosei iliace stângi.

Tuşeul rectal poate furniza umătoarele informaţii într-un cancer de colon: ampula rectală goală în cazul
unui cancer de colon stenozant; sânge pe degetul examinator, într-un cancer de colon care sângerează;
palparea unei formaţiuni tumorale sigmoidiene prin intermediul fundului de sac Douglas.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Având în vedere că patologia legată de cancerul de colon ocupă un rol important, depistarea precoce
ocupă un rol foarte important. In acest sens se utilizează ca metodă de screening depistarea
hemoragiilor oculte. în prezent se foloseşte testul Hemoccult I şi II: ambele variante se bazează pe
depistarea calitativă a sângelui în materiile fecale cu ajutorul uneia dintre reacţiile:

peroxidaza hematiilor
- . guaiacul de pe lama de examinare.

Markerul tumoral - reprezintă substanţa capabilă să descopere prezenţa tumorii sau a metastazelor şi
recidivelor înainte de manifestarea clinică a acestora. Pentru cancerul de colon sunt utile:

antigenul carcino-embrionar (ACE), proteina L, CA 12.5

proteina reactantă a fazei acute (APRP).

Examenul histopatoîogic oferă certitudinea diagnosticului:

citologia exfoliativă efectuată în condiţii de acurateţe tehnică furnizează rezultate pozitive în 86% din
cazuri

biopsia efectuată prin diferite procedee, oferă informaţii utile asupra aspectului lezional.

Radiografia abdominală simplă are meritul special pentru evaluarea obstrucţiei intestinale.

într-un obstacol pe porţiunea distală a colonului: aerocolie pe tot cadrul colic; în cancerul de colon
stenozamt în stadiul ocluziv apar imagini hidro-aierice. în volvulusul de sigmoid: distensie colică gigantă
în hipocondrul stâng, cu ansă colică în „V" şi imagini hidroaierice la piciorul ansei.

Rectosigmoidoscopia este o examinare foarte importantă în diagnosticul afecţiunilor colice. Ca test de

screening aflat la îndemâna tuturor medicilor nu poate depăşi actual testul hemocult.

Clisma baritată (irigoscopia) rămâne una dintre examinările importante în examinarea colonului,
efectuarea ei fiind obligatorie. Având în vedere limitele sale, irigoscopia este o etapă intermediară de
investigaţie, datele obţinute necesitând completarea cu examinări endoscopice şi/sau bioptice. Se indică
în supravegherea colectomizaţilor şi a polipilor.

Aspectul radiologie normal al colonului apare ca un şirag de smochine, de 1,60-1,80 m lungime.

Colonoscopia este indicată pentru a furniza confirmarea constatării radiografice şi să evalueze posibilele
leziuni sincrone în special când coloana baritată nu poate avansa proximal de leziunea obstructivă
primară.

Colonofîbroscopia este indicată la toţi bolnavii la care elisma baritată şi rectosigmoidoscopia nu au

evidenţiat modificări care să justifice suferinţa pacientului. Se indică un examen colonoscopic în situaţia
în care la rectosigmoidoscopie se descoperă polipi multiplii, fapt care impune depistarea altor localizări
în zone inaccesibile rectoscopului.

Colonografia cu rezonanţă magnetică tridimensională furnizează imagini virtuale colonoscopice şi ajută

la detectarea polipilor colici.

Colonoscopia CT-virtuală tridimensională este o metodă care permite reconstrucţia circumferinţei

suprafeţei colonului prin intermediul CT helical Imaginile reconstruite vizualizate sunt similare cu cele
din endoscopia fibrooptică.
Colonoscopia CT bidimensională şi colonoscopia CT-virtual tridimensională sunt complementare şi de
folos în examinarea colonului la pacienţii cu suspiciune de cancer colo¬rectal.

Colonoscopia intraoperatorie

Laparoscopia. Este indicată pentru stabilirea extensiei tumorale la suprafaţa colonului şi pentru
determinarea raportului cu alte viscere.

Angiografîa selectivă mezenterică superioară şi inferioară este indicată pentru stabilirea unei surse
hemoragice.

Limfografîa, ar putea fi utilă în stadializarea preoperatorie a cancerului colic.

Ultrasonografia abdominală permite redarea de imagini de înaltă calitate pentru că foloseşte modul
Doppler pentru studiul fluxului sanguin şi pentru studiul organelor în mişcare.

Datorită vecinătăţii tractului genito-urinar cu colonul şi rectul, urografia /.v. este

recomandabilă în definirea variaţiilor anatomice ale ureterelor în pelvis şi relaţia lor cu

colonul descendent, sigmoid şi rect. Pacienţii cu hématurie, sau alte disfuncţii micţionale li se

vor face cistografie şi eventual cistoscopie pentru a identifica invazia vezicii urinare de către

neoplasmul de colon. Invazia segmentară a peretelui vezicii urinare va fi identificată

preoperator, pentru a practica rezecţia „în bloc" a colonului cu reconstrucţie cisto-ureterală.

Invazia trigonului vezicii urinare, necesită cistectomie totală cu derivaţie urinară. La

pacienţii cu cancer colo-rectal se mai poate folosi în scop diagnostic, imunoscinîigrafia cu anticorpi
monoclonali anti-CEA marcaţi cu 99 mTc.

Metastazele hepatice determină hepatomegalie progresivă. Invazia hepatică extensivă produce durere
cronică datorită distensiei capsulei hepatice şi eventual compromite funcţia hepatică producând
insuficienţă hepatică, ascită şi comă.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE COLONULUI CANCERUL DE COLON

CANCERUL DE COLON DREPT NECOMPLICAT

Cancerul de colon drept nu are simptomatologie proprie în faza de debut, semnele evocatoare fiind
reprezentate de simptomele subiective.

SIMPTOME SUBIECTIVE
1. Durerea abdominală cu următoarele caractere:

o localizare: fosa iliacă dreaptă, hipocondrul drept, hemiabdomenul drept o caracter - sub formă de:
disconfort, jenă dureroasă

o factori ce influenţează durerea: accentuată în timpul mersului, la

schimbarea de poziţie o asociată cu: eructaţii, senzaţie de plenitudine.

Adeseori apar crize colitice recidivante, manifestate prin sindromul Konig: dureri vii, distensie
abdominală, greţuri, vărsături, borborisme, debaclu diareic.

2. Hemoragia intestinală sub formă de melenă sau sânge transformat are următoarele

caractere:

o ocultă (de obicei) o persistentă

o duce la instalarea sindromului anemic manifestat prin: paloare, astenie, fatigabilitate

3. Tulburări de tranzit sunt mai rar întâlnite şi constau din diaree persistentă,

mucoasă sau gleroasă refractară la orice tratament.

SEMNE GENERALE

Cancerul de colon îşi pune amprenta asupra stării generale, încă de la început: pierdere ponderală,
astenie, adinamie, inapetenţă. fatigabilitate. Semnele de impregnare neoplazică sunt relativ constante.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia

Inspecţia oferă date puţine de diagnostic: meteorism în fosa iliacă dreptă sau hipogastru. De asemenea
inspecţia înregistrează mişcări peristaltice înjumătăţea inferioară a abdomenului într-un cancer de ceco-
ascendent.

Palparea

Tumora palpabilă în hemiabdomenul drept este sesizată de bolnav sau de medic (fiind descoperită
incidental în 10% din cazuri), constitue uneori prima manifestare a cancerului de colon drept. In funcţie
de segmentul colic pe care evoluează, se palpează tumora în fosa iliacă, flancul sau hipocondrul drept.
Formaţiunea este de regulă voluminoasă, nedureroasă sau puţin sensibilă, dură, cu un grad redus de
mobilitate, imprecis delimitată medial, bine delimitată caudal şi lateral. In localizările pe ascendent
(tumora se palpează când are dimensiuni peste 3-4 cm), tumoarea poate avea un fals contact lombar.
Inflamaţia tumorii îi modifică volumul în sensul creşterii acestuia. Reacţia inflamatorie peritumorală
poate modifica aspectul clinic: tumoarea devine fixă, dureroasă spontan şi la palpare, asociată cu semne
generale inflamatorii; acest context pretează la confuzia cu „plastronul apendicular'4 în localizările
cecale sau cu „plastronul pericolecistic" în localizările pe unghiul hepatic.

Percuţia

Nu aduce date decât în tumorile colice mari stenozante, în care apare hipertimpanismul în amonte de
tumoră.

Tuşeul rectal aduce câteva semne în favoarea cancerului de colon: sânge în ampula rectală ce provine
din tumora colică, palparea prin intermediul fundului de sac Douglas a unei tumori de cec,
carcinomatoza peritoneală.

EXAMENE PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă

în cancerul de ceco-ascendent stenozant: nivele hidro-aierice

în cancerul de colon ascendent sau unghi hepatic - imaginea cecului destins.

Irigografîa.. în cancerul colonului drept se evidenţiază cu frecvenţă mare lacuna neregulată cu bază largă
de implantare, asociată sau nu cu ulceraţia malignă. Uneori se realizează aspectul de „cotor de măr" în
cazul lacunelor circumferenţiale; cancerul unghiului hepatic se prezintă ca o zonă stenozantă cu retracţie
colică şi ascensionare cecală.

Colonoscopia CT bidimensională CT-virtuală tridimensională este o metodă care permite reconstrucţia

circumferinţei suprafeţei colonului prin intermediul CT helical. Imaginile reconstruite vizualizate sunt
similare cu cele din endoscopia fibrooptică. Semne biologice:

anemie severă în cancerul ulcero-vegetant care sângerează hiperleucocitoză moderată în cancerul

infectat.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT DUPĂ SEDIU

Tabloul clinic al cancerului de colon drept capătă unele nuanţări semiologice în funcţie de localizare.

a) Cancerul valvulei ileo-cecale determină, prin incontinenţa acesteia, accelerarea tranzitului

intestinal, cu diaree. Reacţia inflamatorie peritumorală pretează la confuzia cu „plastronul apendicular"
în localizările cecale.Tabloul clinic este de sindrom Konig.

b) Cancerul de colon ascendent - tabloul clinic este dominat de constipaţie, mai persistentă decât
în forma obişnuită. în localizările pe ascendent, tumoarea poate avea un fals contact lombar.
c) Cancerul de unghi hepatic - tabloul clinic este de sindrom subocluziv în care predomină
constipaţie şi alternanţă de constipaţie diaree. Reacţia inflamatorie peritumorală pretează la confuzia cu
„plastronul pericolecistic" în, localizările pe unghiul hepatic.

d) Cancerul jumătăţii drepte a colonului transvers. Cancerul de colon transvers se prezintă de cele
mai multe ori ca o tumoră voluminoasă ulcero-vegetantă accesibilă relativ uşor palpării. în ceea ce
priveşte manifestările clinice în cadrul cancerului de colon transvers acestea nu diferă foarte mult de
cele ale tumorilor cu altă localizare la nivelul colonului. Totuşi datorită vecinătăţii marii curburi gastrice
cu colonul transvers, o tumoră localizată la nivelul colonului transvers poate determina invazia marii
curburi gastrice fie printr-un proces inflamator peritumoral, fie prin invazie tumorală directă.

De aceea tulburările dispeptice apărute în cancerul de colon transvers pot fi considerate destul de
frecvent ca o expresie a unei gastro-duodenite, diskinezii biliare, colite, până în momentul când apar
complicaţiile evolutive ale tumorii. Complicaţiile evolutive ale cancerului de colon transvers pot fi de tip
ocluziv (aspectul putând fi brutal de tip ocluzie acută fără ca bolnavul să fi prezentat în antecedente
modificări ale tranzitului sau ale aspectului scaunului) cât şi de tip hemoragie. Hemoragiile apărute în
cancerul de colon transvers ca şi în alte localizări ale cancerului colic sunt de obicei oculte şi persistente
ducând în final la instalarea unei anemii feriprive. De asemenea datorită caracterelor evolutive ale
cancerului de colon transvers anemia, semnele generale de impregnare neoplazică şi tumora palpabilă
sunt interpretate deseori ca aparţinând cancerului gastric.

COMPLICA ŢIILE CANCERULUI DE COLON DREPT

a) Infecţia este complicaţia cea mai frecventă a cancerului colic dreptlnfecţia şi inflamaţia segmentului
colic din vecinătatea tumorii sau a ţesuturilor peritumorale sunt responsabile de durere, împăstare
locală; febră, hiperleucocitoză şi în cele din urmă la caşectizarea bolnavului.

b) Perforaţia se poate produce la nivelul tumorii, pe segmentul colic situat în

vecinătatea proximală a tumorii sau la nivelul unui ulcer stercoral localizat

predominant la nivelul cecului şi care apare în evoluţia unui cancer obstructiv ce

se dezvoltă pe un segment colic distal; uneori un cancer stenozant al cecului poate

induce perforaţia apendicelui.

Perforaţia tumorii se poate asocia cu obstrucţie colică şi este urmată de instalarea unei péritonite
localizate sau difuze.

Perforaţia de colon cu peritonită localizată. Cancerul cecal poate imita un bloc sau un abces
periapendicular prin apariţia bruscă a durerii cu tendinţă de localizare şi constituirea unei formaţiuni
tumorale palpabile în fosa iliacă dreaptă. Perforaţia de colon cu peritonită difuză. Majoritatea acestor
bolnavi se prezintă cu stare generală profund alterată, ce însoţeşte semnele locale ale unei péritonite
difuze purulente sau fecaloide.

c) Ocluzia - este o complicaţie mai rară în cazul cancerului de colon drept.

CANCERUL DE COLON STÂNG

Tumorile localizate la nivelul colonului stâng sunt de obicei schiroase, circumferenţiale şi stenozante,
colonul stâng având un calibru mai redus decât colonul drept,cu un conţinut semisolid şi o floră
microbiană prédominent de putrefacţie. Tumorile de la nivelul colonului stâng nu ating dimensiuni
foarte mari, manifestările clinice fiind dominate de tulburările tranzitului intestinal.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON STÂNG NECOMPLICAT

Cancerul de colon stâng debutează ca un sindrom subocluziv sau ca ocluzie intestinală acută. Ocluzia
acută este revelatoare în peste 1/3 din cazuri, cu tablou clinic de ocluzie prin obstacol jos situat.

a) Tulburări de tranzit. Din anamneză se reţine că bolnavul prezintă o constipaţie relativ recentă
instalată în urmă cu câteva luni dar cu evoluţie progresivă. Pe fondul constipaţiei, de multe ori apar
debacluri diareice prin eliminarea intermitentă a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului. De
multe ori, alternanţa constipaţie-diaree, poate fi interpretată ca expresie a unor pusee de colită, eroare
care duce la întârzierea punerii diagnosticului. De asemenea tumorile de la nivelul colonului stâng, pot
determina o falsă diaree prelungită prin eliminarea frecventă în cantităţi mici a fecalelor lichide
acumulate deasupra obstacolului tumoral în colonul iritat prin stază.

b) Durerea reprezintă semnul aproape constant în cancerul de colon stâng. Sediul durerii
corespunde localizării tumorii. Durerea abdominală, prezentă în majoritatea cazurilor are un caracter şi
intensitate variabilă. Iniţial, durerea abdominală are un caracter colicativ sau se manifestă prin senzaţie
de plenitudine jenantă. Dacă extensia tumorală şi/sau reacţia inflamatorie supraadăugată interesează
peretele intestinal, seroasa sau căile limfatice aferente, durerea devine intensă, se localizează în fosa
iliacă stângă, în întreg hemiabdomenul stâng, în epigastrul şi/sau regiunea dorso-lombară.

In cadrul sindromului subocluziv apar dureri colicative care progresează de-a lungul cadrului colic până la
nivelul obstacolului, fără a avea acuitatea colicilor din ocluziile intestinului subţire şi cedează după un
debaclu diareic. Emisiunea de gaze uşurează durerile şi senzaţia de balonare. Distensia cadrului colic
supraiacent obstacolului este proporţională cu calibrul fiecărui segment conform unor legi fizice. In
consecinţă, în cadrul colonului stâng se produce o distensie accentuată a jumătăţii drepte a colonului,
interesând ascendentul şi în special cecul, sediul de elecţie al perforaţiilor diasiatice. Distensia colonului
drept poate fi percepută cu o astfel de intensitate încât estompează celelalte manifestări ale tumorii
colice şi durerile din hemiabdomenul drept pot fi interpretate eronat ca expresie a unor alte procese
patologice: colică biliară, colică renală, apendicită acută etc. Dacă distensia colonului drept se complică
cu perforaţia diaştatică, aspectul durerii se schimbă, constituindu-se tabloul unei peritonite acute.

c) Hemoragiile sunt prezente în peste 30% din cazuri. Materiile fecale pot fi amestecate cu mucus
datorită iritaţiei colice supratumorale şi cu striuri sanghinolente, rareori cu sânge în cantitate
apreciabilă. Mucusul secretat de intestinul iritat poate fi observat la suprafaţa fecalelor iar sângele
eliminat este roşu sau de culoare închisă şi este în cantitate moderată şi amestecat cu materiile fecale.

SEMNE GENERALE

în primele faze ale bolii, starea generală nu este interesată, mai târziu însă apare scăderea ponderală
progresivă. Astenia se observă mai rar, căci majoritatea bolnavilor consultă medicul pentru tulburări de
tranzit, înainte ca anemia (care apare mai tardiv şi este mai puţin intensă decât în cancerul colonului
drept) să devină clinic manifestă.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia

Inspecţia abdomenului poate pune în evidenţă distensia cadrului colic sau un meteorism abdominal
difuz care se datorează stenozei neoplazice. Distensia cadrului colic supraiacent obstacolului este
proporţională cu calibrul fiecărui segment conform unor legi fizice. în consecinţă, în cadrul colonului
stâng se produce o distensie accentuată a jumătăţii drepte a colonului, interesând ascendentul şi în
special cecul, sediul de elecţie al perforaţiilor diasîatice.

Palparea

Masa tumorală este foarte rar descoperită de bolnav şi constitue excepţional unicul semn al bolii, dată
fiind situaţia profundă a colonului stâng. Dacă totuşi tumoarea este palpabilă, apare ca o formaţiune
alungită, care în primele faze rulează sub deget, ulterior devine mai mult sau mai puţin fixă. Pot fi
percepute la examenul abdomenului tumorile localizate la nivelul colonului lombar şi a celui iliac stâng.
Cancérele buclei sigmoidiene, mai rar accesibile examenului abdominal, pot fi percepute la tuşeul
vaginal sau rectal, atunci când tumora este căzută în fundul de sac Douglas, pretându-se la confuzia cu o
tumoră genitală. Examenul atent al ficatului poate evidenţia creşterea în volum sau deformarea sa, prin
dezvoltarea metastazelor.

Percuţia

Poate pune în evidenţă un hipertimpanism , corespunzător distensiei cadrului colic datorat stenozei
neoplazice.

Tuşeul rectal

Se percepe prin intermediul fundului de sac Douglas:

polul inferior al unei formaţiuni tumorale localizate pe sigmoid; - ; într-un cancer de colon stâng
stenozant, se constată ampula rectală goală.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă este indicată în cancerul de colon stâng cu evoluţie spre ocluzie acută sau
când evoluează ca un sindrom subocluziv. Imaginea este de distensie a cadrului colic cu câteva imagini
hidro-aierice difuze.

Irigografia - cancerul colonului stâng are mai multe imagini radiologiei;

lacună neregulată mai ales la unghiul splenic, ulceraţie, stenoză incompletă largă sau scurtă cu ulceraţie;

irigoscopia poate evidenţia zona în care există obstacolul cu stop total sau cu modificarea lumenului
care ia un aspect neregulat;

cancerul stenozant dă imaginea de defileu rigid, neregulat stenozant. In unele situaţii aspectul este de
„pâlnie" sau de „flacără de lumânare". Imaginile lacunare din cancerul colic sunt policiclice, neregulate.
Uneori se realizează aspectul de „cotor de măr" în cazul lacunelor circumferenţiale; Diagnosticul cel mai
dificil este al cancerului sigmoidian la care existenţa buclei sigmoidiene, cu multiple suprapuneri şi cu
disociere dificilă a imaginilor poate determina imagini false, neinterpretabile. Studiul bariîat cu aer de
contrast creşte sensitivitatea faţă de irigografia simplă putând pune în evidenţă ruperea lizereului de
siguranţă, spiculi, semiton.

Rectosigmoidoscopia se efectuează în tumorile situate la joncţiunea recto-sigmoidiană şi pe ultimii

10 cm ai sigmoiduluL

Examenele biologice: anemie datorită sângerării tumorii; hipoproteinemie, leucocitoză moderată.

COMPLICA ŢIILE CANCERULUI DE COLON STÂNG

a) Ocluzia. Obstrucţia completă prin dezvoltarea cancerului colic apare fie sub forma agravării
bruşte a unei constipaţii cronice cu caracter progresiv, fie ca un episod revelator al leziunii. Raportat la
localizare, cancerul colonului drept prezintă complicaţii obstructive în 8,26%,' cel al colonului stâng în
22,9% din cazurile studiate. Incidenţa cancerului colic obstructiv este mult mai mare la nivelul colonului
stâng. Ocluzia evoluează cu tabloul clinic al unei ocluzii joase.

b) Infecţia tumorală şi peritumorală evoluează ca un plastron caracterizat prin: dureri vii spontane,
încetinirea tranzitului, împăstare difuză foarte dureroasă în flancul sau fosa iliacă stângă şi semne
generale de infecţie. Plastronul evoluează spre abcedare, fistulizare într-un organ vecin sau spre
peritonită.
c) Perforaţia unui cancer sigmoidian poate imita o sigmoidită perforată, cu abces pericolic. O
anamneză riguroasă, care relevă tulburările de tranzit cu anumite particularităţi, eliminările de sânge şi
de mucus, scăderea ponderală importantă poate orienta diagnosticul de cancer. In aceste cazuri se va
avea în vedere posibilitatea asocierii lezionale cancer - boală diverticulară. Perforaţia cancerului colic
poate fi urmată de constituirea de abcese cu diverse localizări:

abcesul intraperitoneal - poate determina manifestări clinice variate. In unele cazuri, bolnavul este
afebril, prezintă doar tulburări de tranzit; semnele locale sunt minime sau lipsesc. Alteori starea
generală este alterată, predomină manifestările toxico-septice, temperatura este ridicată, în abdomen
se palpează o masă tumorală dureroasă, voluminoasă. abcesul retroperitoneal - se poate exterioriza sub
forma unei supuraţii perineale, a fosei ischiorectale, a şoldului, coapsei sau a peretelui abdominal.
Formarea abcesului se poate însoţi de emflzem subcutanat, datorită diferenţei gradientului de presiune
dintre lumenul colic şi ţesutul celular subcutanat. Prezenţa emfizemului subcutanat constitue un indiciu
valoros de diagnostic etiologic în aceste cazuri, în care semnele de suferinţă colică pot lipsi cu
desăvârşire . Perforaţia diastatică localizată la distanţă de obstacolul tumoral, de obicei la nivelul cecului
este o complicaţie rară, urmată de o peritonită gravă fecaloidă.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON STÂNG DUPĂ SEDIU

CANCERUL UNGHIULUI SPLENIC - evoluează ca un sindrom subocluziv sau ca ocluzie acută

CANCERUL DE COLON DESCENDENT - evoluează lent, cu tulburări de tranzit, constipaţie, diaree,

alternanţă constipaţie diaree. Sunt prezente tulburările de tip ureteral. Diagnosticul se stabileşte greu
datorită profunzimii colonului descendent.

CANCERUL RECTO-SIGMOIDIAN - Tulburările de tranzit în cancerul colic localizat la nivelul joncţiunii

recto-sigmoidiene se manifestă sub formă de diaree, mai ales matinală. Necesitatea imperioasă pe care
o resimte bolnavul este urmată de evacuarea unei cantităţi mici de materii fecale sau numai de mucus
amestecat cu sânge şi însoţită de evacuarea abundentă de gaze intestinale. Senzaţia de satisfacţie
lipseşte. Fenomenul se repetă de mai multe ori în cursul zilei sau chiar al nopţii. In alte cazuri, apare o
constipaţie rebelă cu caracter progresiv, însă există şi bolnavi la care tulburările de tranzit lipsesc cu
desăvârşire. Fenomenele dispeptice sunt moderate sau absente.

Hemoragia poate fi importantă. Sângele, de culoare roşie, se elimină în cantitate variabilă independent
sau însoţind defecaţia. In unele cazuri, hemoragia cu anemie consecutivă, poate domina tabloul clinic.

Durerile abdominale apar frecvent cu caracter colicativ şi se însoţesc, uneori, de distensie abdominală.
Invazia organelor învecinate prin tumoare amplifică acuzele prin semne de împrumut, care pot domina
tabloul clinic.

Tumora abdominală în cadrul joncţiunii recto-sigmoidiene de cele mai multe ori nu este palpabilă.
Starea generală se alterează târziu, scăderea ponderală este progresivă.
TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI

La nivelul colonului se întâlnesc aproape toate tumorile benigne; fibromul, fibr-miornul, miomul,
lipomul, limfomul, neurofibromul, adenomul.

Polipii adenomatoşi reprezintă o stare preneoplazică corelată cu gradul displaziei şi mărimea polipilor.
Potenţialul de transformare malignă al adenoamelor viloase este mult mai mare (40%) faţă de
adenoamele tubuläre (5%). Pacienţii trataţi pentru cancer de colon şi rect sporadic, au un risc crescut
pentru tumori colonice sincrone şi metacrone(predominant polipi). Aceşti pacienţi beneficiază de un
Screening endoscopic de rutină. Astfel asociaţia frecventă polipii colici şi cancerul de colon este o altă
indicaţie a existenţei unei stări preneoplazice.

In legătură cu potenţialul premalign posibil al polipilor hiperplastici, în general se consideră că

proliferarea hiperplastică a colonului nu este o stare premalignă. Numai adenoamele sunt clar
premaligne, şi numai o minoritate din adenoame se transformă malign. Polipii adenomatoşi sunt
predispuşi a deveni maligni dacă sunt sesili faţă de cei pediculaţi, viloşi faţă de cei tabulari şi cei mari faţă
de cei mici. După detecţia unui polip adenomatös întreg colonul va fi vizualizat endoscopic, pentru că
leziunile sincrone sunt găsite la 35-40%' din pacienţi. Frecvenţa controlului colonoscopic ulterior, este
greu de fixat pentru că probabil sunt necesari mai mult de 5 ani, pentru ca un polip să crească în mărime
şi să se transforme malign. Cu toate acestea, sunt necesare două examinări colonoscopice succesive
pentru a ne asigura de claritatea întregii mucoase colonice, înainte de a prelungi intervalele endoscopice
la pacienţii care au fost diagnosticaţi ca având cancer colo-rectal sau formaţiuni polipozice sporadice.

DIVERTICULII COLOMCI

Definiţie: diverticulul colonie este o protruzie sacciformă de dimensiuni variabile, a peretelui colonului.

Se disting două tipuri de diverticuli:

1, falşi - rezultaţi prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui

colonului. Ei sunt:

o dobândiţi

o 1 fret:Vent întâlniţi

o multiplii

o localizaţi pe porţiunea distală a colonului (sigmoid).

2. adevăraţi - constituiţi din toate straturile peretelui colonului. Ei sunt:

o congenitali o rar întâlniţi o unici

o localizaţi la nivelul cecului şi colonului ascendent.

Diverticulii multiplii, neinflamaţi constituie „diverticuloza" iar inflamaţia supraadăugată defineşte

„diverticulita". în multe cazuri modificările de tip inflamator nu pot fi decelate, de aceia se utilizează
termenul de „boală diverticulară".

Diverticulii coloniei se întâlnesc mai frecvent după vârsta de 50 de ani şi s-ar datora scăderii troficităţii
pretelui colonului care este supus unei presiuni crescute intraiumenale. Se manifestă clinic prin tulburări
de tranzit (diaree, constipaţie), dureri în fosa iliacă stângă.

Imaginea radioîogică este de opacitate sferică, situată în afara conturului colic; după evacuarea
substanţei opace, diverticulii reţin încă bariul.

COMPLICAŢIILE DIVERTICULILOR COLONICI

Sigmoidul fiind sediul de elecţie al diverticulilor, complicaţiile se înregistrează cel mai frecvent la acest
nivel.

L DIVERTICULITA - inflamaţia diverticulului, este o complicaţie destul de frecventă şi clinic se manifestă

sub două forme: forma frustă oligosimpătomatică

forma acută cu aspect de apendicită acută dar cu sediul în fosa iliacă stângă. SIMPTOME SUBIECTIVE

a) Durerea are următoarele caractere:

localizare: în orice regiune topografică corespunzătoare cadrului colic; în fosa iliacă stângă, suprapubian
în sigmoidită.

intensitate variabilă: senzaţie de tensiune, apăsare, vie, paroxistică.

durată: persistentă; - factori ce ameliorează durerea: eliminarea de gaze sau de fecale, în cazul
sigmoiditei, durerea poate lua alura unui veritabil sindrom: urinar (polakiurie, disurie), rectal (tenesme).

b) Tulburări de tranzit:

diaree constipaţie scaune neregulate

eliminări de glere, false membrane, sânge.

c) Tulburări dispeptice:

anorexie, greţuri

vărsături (în caz de obstrucţie intestinală).

SEMNE GENERALE
Starea generală este influenţată. Pacienţii prezintă frisoane, anorexie, sunt febrili.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Abdomenul este destins simetric sau asimetric (în cazul ocluziei) Palparea

Impastare sau contractură localizată în fosa iliacă stângă. Palparea fosei iliace stângi în plină criză
dureroasă percepe sigmoidul spastic, foarte dureros.

Tuşeul rectal

Se percepe prin intemediul fundului de sac Douglas o împăstare sau o masă tumorală palpabilă în pelvis
(în caz de sigmoidită).

Evoluţia diverticulitei se face spre: perisigmoidită abces perisigmoidian peritonită acută generalizată

A. PERISIGMOIDITĂ - procesul inflamator se propagă de la peretele colic la mezosigmoid şi la peritoneul

de vecinătate. Aspectul macroscopic al perisigmoiditei este de colon cu pereţi îngroşaţi, rigizi, cartonaţi,
cu aderenţe, inflamatorii realizând o peritonită plastică localizată. Astfel se formează un plastrón
voluminos dobândind un aspect pseudotumoral, care face tranzitul dificil sau chiar conduce la instalarea
unui sindrom subocluziv. Datorită raporturilor anatomice, este favorizată aderenţa procesului
sigmoidian la domul vezical,care se produce şi la femeie cu toată interpunerea barierei genitale (uter)
între vezică şi colon. Participarea vezicală este foarte frecventă. Staza fecală şi descărcările bacteriene
frecvente ce marchează evoluţia procesului diverticular colic constituie factori meniţi să favorizeze
infecţia urinară, episoade cistitice repetate şi rebele la tratament. Procesul inflamator poate evolua fie
către o atenuare progresivă, sub acţiunea unui tratament adecvat dietetic şi medicamentos, fie,
dimpotrivă către constituirea unui abces cu tendinţă ulterioară la fistulizare. De îndată ce a apărut fistula
colovezicală, diagnosticul devine uşor prin constatarea heamturiei sau a fecaluriei.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Durei în fosa iliacă stângă, febră greţuri vărsături, tulburări de tranzit intestinal. La toate acestea se
adugă: disurie, polakiurie (în caz de fistulă colovezicală - fecalurie)

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Palpare

La palpare în fosa iliacă stângă se găseşte o tumoare mare, cu axul mare vertical, imprecis delimitată,
foarte dureroasă, care face corp comun cu peretele lateral al abdomenului. Caracterele palpatorii sunt
asemănătoare ce cele ale plastronului apendicular.

Tuşeul rectal: percepe polul inferior al tumorii şi durere vie la contactul cu tumora.
EXAMENE PARACLINICE: clisma baritată nu este indicată, deoarece există riscul perforaţiei.

Cistografia de umplere poate pune în evidenţă, în cazul existenţei fistulei colo-vezicale, existenţa şi
aspectul comunicaţiei patologice şi aceasta spre deosebire de clisma baritată care pentru a pune în
evidenţă acelaşi lucru, trebuie efectuată la o anumită presiune, constituind un risc deloc neglijabil de
perforaţie diverticulară.

Evoluţia perisigmoiditei acute se face spre: , . : ,

rezorbţia procesului inflamator sub tratament medical abces perisigmoidian sau peritonită generalizată.

B. ABCESUL PERISIGMOIDIAN - îmbracă tabloul unei supuraţii intraperitoneale.

Abcesul poate fistuliza la piele, vezica urinară, vagin, rect.

C. PERITONITĂ ACUTĂ GENERALIZATĂ - se datoreşte fie perforaţiei

diverticulului, fie evoluţiei agravante a perisigmoiditei.

SEMNE SUBIECTIVE

In această situaţie debutul este brusc prin dureri violente în fosa iliacă stângă, care iradiază rapid în tot
abdomenul, devenind generalizate, vărsături, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze.

SEMNE GENERALE

Starea generală devine gravă, apărând tabloul clinic al unui şoc toxico-septic grav.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Abdomen imobil, nu participă la mişcările respiratorii Palpare

Contractură musculară generalizată Explorări paraclinice

Radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu bilateral

2. SIGMOIDITA PSEUDOTUMORALĂ - apare după mai multe pusee de diverticulită şi se datoreşte unei
reacţii inflamatorii intense perisigmoidiene cu sclero-lipomatoză realizând în timp o tumoare dură,
stenozantă a colonului sigmoid.

SEMNE SUBIECTIVE

Anamneză înregistrează crize dureroase repetate în fosa iliacă stângă, însoţite de fenomene inflamatorii
locale şi generale

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Palpare

Formaţiune îumoraîă palpabilă în fosa iliacă stângă, imprecis delimitată cu axul mare orientat blic,
suprafaşă neregulată, dureroasă la palpare, consistenţă fermă, care face corp comun cu ne relele Inferai
al abdomenului

— —-~ r

EXPLORĂRI PARACLINICE

Rectosigmoidoscopia: evidenţiază inflamaţia mucoasei sau o ulceraţie nespecifică

Clisma baritată: pune în evidenţă contracţii puternice la nivelul sigmoidului pe segmentul tumoral. In
formele avansate ale sigmoiditei pseudotumoraleimaginile radiologice sunt asemănătoare cu cele ale
cancerului: imagine lacunară, defileu neregulat sau chiar stop complet al coloanei baritate.

1. HEMORAGIA - este o complicaţie rară şi în practică ridică probleme de diagnostic întrucât apare
într-un context clinic foarte sărac. Hemoragia este cu sânge curat, în cantitate redusă, dar repetată.

2. DEGENERAREA NEOPLAZICĂ - este posibilă în evoluţia unui diyerticul colic, tabloul clinic fiind al
cancerului de colon.

MEGACOLONUL (BOALA HIRSCHSPRUNG)

DEFINIŢIE: megacolonul este o dilatare colică reacţională deasupra unui obstacol funcţional, dinamic,
creat de atonia sigmoidului terminal şi a rectului, atonie datorită reducerii sau absenţei celulelor
ganglionare a neuronilor efectori, responsabili de inervaţia intrinsecă şi a coordonării peristaltice pe
toată întinderea tubului digestiv.

Manifestarea chiar de la naştere, în sensul absenţei eliminărilor meconiale este foarte rară (1 la 30.000
de nou-născuţi), dar sub aspecte mai benigne boala poate atinge o frecvenţă de 1 la 7000 de nou-
născuţi, afectând cu precădere sexul masculin.

Anamneză stabileşte la un copil sau la adultul tânăr o constipaţie cronică, de la naştere care se
accentuaeză progresiv până la un sindrom subocluziv cronic. De regulă bolnavii au scaune la 1-2
săptămâni, folosind purgative sau clisme.

SIMPTOME SUBIECTIVE

întreaga simptomatologie a acestei boli este determinată de fenomenele ce succedă absenţei, într-un
grad mai mult sau mai puţin accentuat a plexului nervos mienteric, ceea ce duce la ineficienta totală a
contracţiilor musculaturii colice în segmentul interesat, deci la o tulburare a peristalticii, cu rol important
în mecanismul de evacuare. Atunci când aceasta se produce, nu este vorba de o defecaţie normală, ci de
o expulsie practic pasivă, făcută pe seama contracţiilor parietale şi a relaxării voluntare a sfincterului
extern.
Constipaţia este elementul clinic fundamental. Scaunele se evacuează la 3 - 4 zile sau la intervale şi mai
mari, nereuşind însă eliminarea întregului conţinut, care este dur şi traumatizant pentru canalul anal.
Este posibil ca perioadele de constipaţie să alterneze cu perioade de evacuare normală, fiind însă
prezent tot timpul un grad de distensie abdominală.

Diareea poate apare după o perioadă de constipaţie prelungită, consecinţa iritaţiei şi inflamaţiei
mucoasei colice, prin stagnarea prelungită a materiilor fecale.

Vărsăturile sunt sporadice şi corespund în general perioadelor de constipaţie şi meteorism.

SEMNE GENERALE

Indiferent de vârsta copilului, boala are un răsunet general. Copii şi adolescenţii afectaţi de această
boala prezintă o paloare accentuată caracteristică - expresie a anemiei hipocrome, precum şi o stare de
astenie marcată, la care se adaugă deficitul în dezvoltarea intelectuală şi tulburările de comportament.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Distensia abdominală este urmarea faptului că musculatura colică nu este capabilă să învingă obstacolul
creat de atonia segmentului aganglionar, astfel că acesta se dilată. Abdomenul este mărit de volum în
special în jumătatea sa superioară, astfel că baza toracelui se măreşte (abdomen de batracian).

Peretele destins al abdomenului pierde treptat întregul panicul adipos, astfel că la inspecţie se pot
observa cu uşurinţă mişcările peristaltice ale anselor intestinale

Palpare

Peretele abdominal este moale, suplu, elastic, sub tensiune şi se percep ansele intestinale şi mişcări
peristaltice.

Percuţie

Diafragmul este împins cranial şi astfel este mascată prin timpanism matitatea hepatică. La percuţia
abdomenului se constată hipertimpanism marcat.

Tuşeul rectal: hipotonie a sfincterului anal ampula rectală este goală INVESTIGA TIIPARACLINICE

Clisma baritată care se efectuează cu destulă dificultate, obiectivează colonul terminal mult destins, în
formă de con cu vârful în jos.

Rectosigmoidoscopia este indicată pentru aprecierea stării mucoasei şi excluderea unei stenoze
organice.

Biopsia rectală precizează diagnosticul şi diferenţiază megacolonul congenital (biopsia pune în evidenţă
aganglionoza) de cel idiopatic.
DOLIGOCOLONUL

DEFINIŢIE: se caracterizează printr-o alungite a colonului, formând bucle şi anse suplimentare.

Când alungirea interesează sigmoidul, realizează doligosigmoidul, alungirea colonului şi dilataţia

lumenului realizează megadoligocolonul..

La adult şi vârstnici, doligosigmoidul este una din cauzele ocluziei prin yolvulare,

SEMNE SUBIECTIVE

Constipaţia este elementul fundamental. Pacientul prezintă sacune la 5-6 zile în cantitate foarte mare.
....... Diareea poate însoţi uneori perioadele de constipaţie prelungită.

SEMNE GENERALE

Bolnavul are aspectul unui intoxicat cronic, cu tegumente palide, teroase, cu semne de deshidratare.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Abdomen destins de volum meteorizat

Percuţie

Hipertimpanism

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Clisma baritată în fazele necomplicate evidenţiază anomaliile de lungime şi calibru şi tranzitul foarte lent
de-a lungul colonului.

COLITA NECROZANTĂ

DEFINIŢIE: este o afecţiune inflamatorie a colonului cu caracter acut.

Procesul infecţios iniţial debutează la nivelul mucoasei şi submucoasei şi se extinde în sens axial.
Aspectul macroscopic al colonului este de infarct, însă cu circulaţie colaterală prezentă.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Din anamneză se descoperă consumul de mezeluri, conserve sau de alimente alterate înaintea
debutului. Debutul este brusc, brutal cu dureri abdominale, difuze, violente, însoţite de scaune diareice
frecvente în primele ore.
SEMNE GENERALE

Starea generală este alterată de la început, cu sindrom toxico-septic. şi se agravează extrem de rapid.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Meteorismul generalizat apare la câteva ore de la debut. Se constată absenţa peristalticii intestinale.

Palpare

Abdomenul este dureros difuz, mai pronunţat în zona segmentului colic afectat. Se poate palpa o ansă
colică mai destinsă, plină.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Radiografia abdominală simplă evidenţiază aerocolie marcată, fară nivele hidro-

aierice.

Biologic: hiperleucocitoză, peste 15000/mmmc, anemie, semne de deshidratare.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A APENDICELUI CECAL NOŢIUNI DE ANATOMIE

Apendicele vermiform este considerat un organ vestigial. La copil şi la adultul tânăr, în submucoasa sa
există foliculi limfoizi, cu rol în maturarea limfocitelor şi producţia de imunoglobuline. Apendicele se
implantează în cec, la 2-3 cm de valvula ileo-cecală, baza sa fiind situată la locul de implantare al celor 3
tenii cecale (topografic în fosa iliacă dreaptă). Apendicele poate lua faţă de cec oricare dintre poziţiile
acelor de ceasornic. Este considerată ca normală orientarea sa către orele 5-7 - aşa zisa poziţie
„intermediară", prezentă în peste 30% din cazuri. In grupa poziţională ascendentă este inclusă şi situarea
retrocecală a apendicelui, poziţie care domină procentual toate celelalte situări topografice anormale.
Apendicele situat retrocecal determină o simptomatologie apreciabil diferită de cea a organului cu o
suferinţă asemănătoare, dar situat într-o poziţie normală. Lungimea sa medie este de 8-9 cm, iar
orientarea variabilă, mai frecvent descendentă. Lumenul său, prezent la copil şi adult, dispare la vârste
înaintate datorită fibrpzei parietale.

Vascularizaţia este asigurată de artera apendiculară (ramură terminală din trunchiul bicecoapendicular,
ram din mezenterica superioară), venele drenează în vena mezenterică superioară iar limfaticele
drenează în limfonodulii mezenterici superiori.

APENDICITA ACUTĂ

DEFINIŢIE: este un proces inflamator, infecţios şi obs truc tiv al apendicelui care poate evolua până la
perforarea acestuia, cu realizarea unei peritonite acute purulente (generalizată sau localizată).
Este cea mai frecventă dintre urgenţele abdominale (1/60 de locuitori), putând să apară la orice vârstă,
dar survine cu precădere între 10-40 de ani, perioada maximă de dezvoltare a structurilor limfatice şi
incidenţa cea mai mare a bolilor infecţioase. Distribuţia pe sexe este aproximativ egală, cu uşoară
predominenţă în perioada pubertăţii.

Cauza determinantă a apendicitei acute este infecţia microbiană. Germenii identificaţi aparţin florei
colice. Dintre anaerobi, cel mai frecvent întâlnit este Esch. Coli, uneori asociat cu streptococul,
pneumococul sau stafilococuh iar dintre anaerobi, Clostridium perfringens sau Bacilus funduliformis,
aceştia din urmă determinând forma gangrenoasă a apendicitei.

teoria enterogenă - germenii provin din lumenul ceco-apendicular, străbat mucoasa şi infectează
peretele.

teoria hematogenă - microbii ajung la apendice pe cale sanguină de la un focar de infecţie, situaţie mai
frecventă la copii după bolile infecţioase. - paraziţii - în ţările tropicale 1% dintre apendicite ar fi de
origine amoebiană.

EXAMENUL CLINIC

Simptomatologia apendicitei acute este polimorfa, depinzînd de forma ariátomo-topografică şi de cea

antomo-patologică a apndicelui.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Debutul apendicitei acute este de regulă brutal, semnul de debut fiind durerea. Se consideră că durerea
şi localizarea sunt datorate iritării terminaţiilor nervoase din grosimea mezoapendicelui şi a seroasei
apendicelui. Durerea precoce în apendicita acută este mai curând viscerală decât somatică, ca origine şi
astfel se defineşte ca un disconfort vag localizat. Faptul cel mai important şi primordial ce trebuie
subliniat este peristaltismul exagerat al apendicelui, peristaltism excitat de o obstrucţie absolută sau
relativă a lumenului apendicular, fie printr-o tumefiere a membranei mucoase a acestuia, fie de o
concreţiune ce astupă lumenul sau o răsucire apendiculară.

Durerea spontană survine de obicei în plină sănătate aparentă sau pe fondul unei stări de disconfort
digestiv, care durează de câteva zile; în momentele de criză dureroasă, bolnavul ia adesea o poziţie
antálgica, culcându-se pe partea dreaptă, cu coapsa respectivă flectată pe bazin. Durerea se calmează la
aplicaţii locale reci.

Durerea în apendicita acută are următoarele caractere:

Localizare: la început durerea este simţită în epigastru sau regiunea ombilicală şi abia mai târziu în fosa
iliacă dreaptă. Câteodată durerea este simţită difuz, în tot abdomenul, deşi aşa se întâmplă în cazurile de
apendicită perforată. Cea mai acută şi distinctă durere epigástrica se întâlneşte în acele cazuri în care
ocluzia lumenului apendicular este mai puternică (sindromul epigastric al apendicitei descris de RAVE).
De multe ori durerea iniţială este vagă şi s-ar atenua după fiecare evacuare a materiilor fecale sau a
gazelor.

Localizarea durerii în fosa iliaca dreaptă are loc la câteva ore după apariţia durerii în regiunea epigástrica
sau ombilicală.

intensitatea: durere progresivă,intensă sau de la început violentă, colicativă. Durerea creşte treptat în
intensitate şi poate cuprinde apoi întreg abdomenul, devenind continuă. Iradierea - variază în raport cu
sediul apendicelui: bazin (apendice pelvin) coapsă (apendice latero-cecal descendent) regiune lombară
(apendice retrocecal) regiune ombilicală (apendice mezoceliac) Evoluţia în timp a durerii: durerea creşte
în intensitate, devine permanentă continuă, cu tendinţă la expansiune; devine difuză în caz de perforaţie
apendiculară.

Vărsăturile sunt inconstante, în schimb greţurile sunt aproape întotdeauna prezente. Vărsătura apare în
general în stadiile precoce ale crizei de apendicită, de obicei la câteva ore după durerea iniţială. Gradul
de intensitate al senzaţiei de greaţă şi frecvenţa vărsăturilor în stadiile precoce ale bolii par să depindă
de volumul distensiei apendicelui inflamat. Atât de frecventă este prezenţa anorexiei şi a senzaţiei de
greaţă încât, cel puţin într-o oarecare măsură, existenţa senzaţiei de foame, nealterată, ridică serioase
dubii asupra unui diagnostic de apendicită acută.

Inapetenţa este un semn foarte precoce şi constant dar nespecific. Greaţa şi vărsăturile sunt mai tardive
şi nu preced durerea. Bolnavul prezintă greţuri şi vărsături iniţial reflexe iritative, alimentare, ulterior
bilioase şi apoi în peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boală, vărsăturile sunt bilioase şi
survin în cadrul ileusului dinamic prin iritaţia peritoneală.

Tulburările de tranzit

- constipada în formele congestiva şi flegmonoasă; ":

diaréea apoasă, fetidă, în apendicita gangrenoasă; diareea mai apare în apendicitele acute pelvine său în
formele toxice şi la copii.

an

SEMNELE GENERALE

Starea generală se menţine nealterată în apendicita acută congestiva şi flegmonoasă şi se alterează de la

început în apendicita gangrenoasă. Hipertermia nu este un semn constant. Temperatura normală nu
elimină diagnosticul de apendicită acută. Tahicardia este proporţională cu gravitatea infecţiei şi
temperatura, fiind marcată în fazele tardive ale bolii. In peritonitele apendiculare avansate apare
discordanţa caracteristică dintre pulsul tahicardie de amplitudine mică şi temperatura redevenită
normală sau scăzută. Frisoanele, febra peste 38°C, sunt semne prezente în perforaţia apendicelui.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia înregistrează poziţia antálgica de flexie a coapsei drepte pe bazin (prin care se relaxează
psoasul). La inspecţie se constată o diminuare a mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept

Palparea evidenţiază: hiperestezie cutanată, durere vie la apăsarea în fosa iliacă dreaptă, apărare
musculară la acest nivel (triada lui Dieulafoy). Caracteristic pentru apendicita acută este exacerbarea
durerii din fosa iliacă dreaptă la palpare. Palparea se face cu palma întreagă, cu blândeţe, începând din
fosa iliacă stângă spre flancul stâng şi epigastru.

în practică semnul de apendicită acută este durerea vie, provocată în punctele de elecţie (Mac Burney,
Morris, Sonnenburg, Lanz), triunghiul lui Jacobovici - „ţipătul apendicular".

La bolnavii slabi uneori apendicele este palpabil, ca un cordon dur extrem de dureros, care rulează sub
degete - în apendicita acută flegmonoasă.

Durerea provocată este un semn patognomonic şi este urmarea excitării prin palparea profundă a zonei
de proiecţie parietală a inserţiei mezoapendicelui pe peretele abdominal dorsal, ca atare, a locului din
care ramuri ale plexului lombar pătrund în mezoapendice. Sunt descrise următoarele manevre de
provocare a durerii de cauză apendiculară:

Manevra Rowsing: compresiunea progresivă, retrogradă a cadrului colic, începând din fosa iliacă stângă -
provoacă durere în fosa iliacă dreaptă, în apendicita acută.

Manevra Jaworski-Lapinski - palparea profundă în fosa iliacă dreaptă, concomitent cu flexia pe bazin a
membrului inferior drept întins, provoacă durerea în apendicita acută retrocecală.

Manevra Biumberg: apăsarea şi decomprimarea bruscă a abdomenului la distanţă de fosa iliacă dreapta,
provoacă durere în zona apendiculară - într-o apendicită acută cu reacţie peritoneală.

Testul rotator al coapsei. Ori de câte ori există o formaţiune inflamată aderentă de fascia muşchiului
obturator intern, testul de rotaţie a coapsei flectate, punând in tensiune, prm mişcări maximale,
muşchiul obturator iritat (mai ales prin rotaţie internă), va deveni pozitiv, mprovocând durere
caracteristică în hipogastrul. Acest test este pozitiv în caz de apendicită perforată, abces pelvin şi
ocazional, atunci când un hematom ajunge în contact cu muşchiul obturator intern sau când se
acumulează lichid inflamat în pelvis.

Palparea în lungul crestei iliace drepte provoacă durere în apendicita acută retrocecală.

în apendicita acută necomplicată abdomenul în afara fosei iliace drepte este nedureros, suplu, elastic.

Tuşeul rectal face parte din examenele obligatorii. în apendicita acută pelvină, la tuşeul rectal se
provoacă o durere vie în drepta fundului de sac Douglas.

INVESTIGA TU PARACLINICE
Examene biologice: numărul de leucocite este de regula crescut. Absenta hiperleucocitozei nu exclude,
diagnosticul de apendicită acută, deoarece nu există un paralelism între leucocitoză şi forma anatomo-
clinică a apendicitei acute.

Radiografia abdominală simplă: evidenţierea unei imagini calcificate de coprolit în cadranul inferior
drept permite, uneori, stabilirea diagnosticului de apendicită acută.

Ultrasonografia: poate arăta un apendice cu perete îngroşat în apendicita acută iar un apendice normal
nu poate fi evidenţiat ultrasonografia

I. SEMIOLOGIA FORMELOR ANATOMO-PATOLOGICE ALE

APENDICITEI ACUTE

APENDICITA ACUTĂ CONGESTIVĂ

Apendicele este congestiv,edemaţiat, hipervascularizat.

Simptome subiective : durere spontană în fosa iliacă dreaptă, greţuri. Semnele generale de inflamaţie
lipsesc sau sunt discrete.

Palparea fosei iliace drepte în punctele apendiculare provoacă o durere vie - semn constant. Numărul de
leucocite este moderat crescut.

APENDICITA ACUTĂ FLEGMONOASĂ

Apendicele este mărit de volum, turgescent,conţinând puroi. Este acoperit de false membrane sau de
aglutinarea marelui epiploon şi anse (plastron). Cavitatea peritoneală conţine lichid tulbure.

Simptomele subiective sunt pronunţate: durere spontană în fosa iliacă dreaptă vie, constantă, iradiază în
epigastrul şi periombilical.

Semnele generale de inflamaţie sunt evidente.

Palparea: apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.

Caracterul viu al durerii provocate în punctele ependiculare reprezintă în practică cel mai important
semn diagnostic. Numărul de leucocite este crescut cu valori peste 10.000/ mm3.

APENDICITA ACUTĂ GANGRENOASĂ

Apendicele are aspect de "frunză veştedă", zone de necroză - perforaţie sau pe cale de perforaţie, lichid
tulbure, hiperseptic, în cavitatea peritoneală.

Debutul este brutal, cu dureri în fosa iliacă dreaptă, iradiate în tot abdomenul; frison la debut (semn
aproape constant) ; vărsături inconstante ; diaree apoasă, fetidă (semn aproape constant).
Semnele generale : starea generală se alterează de la început şi are o evoluţie progresivă. Temperatura
poate fi normală sau uşor crescută, în schimb pulsul este accelerat.

Examenul clinic obiectiv ,

Inspecţia abdomenului: meteorism moderat, pe un abdomen mobil cu respiraţia.

Palparea fosei iliace drepte provoacă o durere vie, fără contractură. Aria dureroasă este mai extinsă
decât în forma congestivă şi flegmonoasă. Valorile numărului de leucocite depăşesc 12.000/mm3.

II. SEMIOLOGIA FORMELOR TOPOGRAFICE ALE APENDICITEI ACUTE

Semiologia apendicitei acute se modifică în raport cu topografia apendicelui, fiecărei localizări

topografice corespunzându-i un tablou clinic cu anumite particularităţi semiologice.

APENDICITA ACUTĂRETROCECALĂ

Simptome subiective. Debutul bolii este mai insidios, durerea şi semnele clinice de la nivelul peretelui
abdominal anterior sunt mai şterse. Sediul durerii este predominant în lomba

dreaptă sau lombo-abdominal şi uneori iradiază spre perineul anterior. Durerea ne este atât de vie ca
într-o apendicită acută cu sediu obişnuit. Semnele cardinale pentru iritaţia peritoneală pot să lipsească
în cazul în care localizarea apendicelui este retrocecală. In acesta eventualitatea, durerea este în
majoritatea cazurilor localizată lombar sau lombo-abdominal, îmbăcând aspectul unei colici renale sau
ureterale.

Examenul clinic obiectiv

Inspecţie. Bolnavul adoptă o poziţie antálgica cu coapsa flectată deoarece permite relaxarea muşchiului
psoas, care vine în contact cu apendicele inflamat (semn important la copii).

Palparea. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseşte contractura
abdominală. La palpare fosa iliacă dreaptă este puţin sensibilă, în schimb se constată durere la palpare în
regiunea lombară deasupra crestei iliace, bolnavul fiind culcat în decubit lateral stâng (manevra
Mondor). Manevra psoasului este dureroasă: bolnavul în decubit dorsal ridică membrul inferior drept în
timp ce examinatorul comprimă fosa iliacă dreaptă.

Semnul Giordano este absent; punctul costo-muscular drept nu este dureros la palpare.

APENDICITA ACUTĂ PELVINĂ

; Simptome subiective. Durerea spontană şi la palpare este situată mai distal, spre hipogastru şi perineu.
Apendicita acută pelvină se manifestă cu semne de împrumut: semne urinare : polakiurie sau retenţie
de urină ; semne rectale : tenesme ; semne genitale, ca într-o anexită sau salpingită. Evoluţia apendicitei
acute pelvine este cu dureri în pelvis, însoţită de semnele de mai

sus.

Examenul clinic obiectiv

Palparea. Manevra obturatorului (rotaţia internă a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul în supin) este
dureroasă

Tuşeul rectal la bărbat poate percepe apendicele, o impastare a Douglasului sau o sensibilitate
dureroasă de partea dreaptă. Aceste constatări trebuie să reţină atenţia pentru diagnosticul de
apendicită acută pelvină.

Tuşeui vaginal şi rectal, la femeie, nu aduc mai multe precizări decât tuşeul rectal la

bărbat.

Absenţa leucoreei şi unilateralitatea (dreapta) semnelor palpatorii pledează pentru diagnosticul de

apendicită acută pelvină.

APENDICITA ACUTĂMEZOCELIACĂ

Apendicele mezoceliac are o direcţie transversală de la baza cecului la promontoriu, acolat de faţa
inferioară a mezoului ultimei anse ileale.

Simptome subiective. Tabloul clinic al unei apendicite acute mezoceliace este diferit:

- debutează cu dureri în regiunea subombilicală sau la nivelul promontoriului;

- vărsăturile sunt constante ; meteorism însoţit dé :¿onstipatíe ;

- fosa iliacă dreaptă nu este dureroasă.

Examenul clinic obiectiv

Palparea regiunii subombilicale decelează o durere vie, cu maxim de intensitate la nivelul

promontoriului. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru
tuşeu este prea sus situat.

Tuşeul rectal percepe anse ileale destinse şi o sensibilitate a fundului de sac Douglas. Diagnosticul de
apendicită acută mezoceliacă se stabileşte de regulă odată cu instalarea « ocluziei febrile », care
corespunde constituirii unui abces mezoceliac.

APENDICITA ACUTĂSUBHEPATICĂ

Este o formă rară şi ridică probleme de diagnostic diferenţial, cu colecistita acută.

Simptome subiective. Debutează cu dureri în hipocondrul drept, care nu iradiază; durerea nü are
caracter colocativ, este continuă , permanentă, de intensitate constantă; debutul este fâfâ vărsături, iar
când există, nu sunt bilioase.

Examenul clinic obiectiv

Inspecţie.Unele apendicite acute subhepatice sunt îsoţite chiar de un subicfer sau icter conjunctival
(semnul Poenaru-Căplescu).

Palparea înregistrează durere maximă în hipocondrul drept. în afara punctului cistic şi o distensie a
colonului în vecinătatea punctului dureros. Palparea în fosa iliacă dreaptă nu percepe cecul.

Radiografia abdominală simplă relevă distensia colonului drept subhepatic.

Biologic : numărul de leucocite, totdeauna prezente, înregistrează valori superioare celor din colecistita
acută.

III, FORME CLINICE DE APENDICITA ACUTA DUPA GRAVITATE 1. FORMA COMUNA

Semiologia apendicitei acute - în marea majoritate a cazurilor are un tablou bine conturat, clasic.

Simptome subiective

Durerea abdominală are umătoarele caractere :

Localizare: iniţial epigástrica sau periombilicală, apoi în fosa iliacă dreaptă. Ea nu lipseşte niciodată în
apendicita acută. Se consideră că durerea şi localizarea sunt datorate iritării terminaţiilor nervoase din
grosimea mezoapendiceiui şi a seroasei apendicelui.

Iradiere - spre epigastru în fazele iniţiale pentru ca apoi să iradieze în tot abdomenul.

Intensitate - durerea creşte în intensitate şi cuprinde ulterior tot abdomenul.

Evoluţia durerii: - durerea spontană survine de obicei în plină sănătate aparentă sau pe fondul unei stări
de disconfort digestiv, care durează de câteva zile. Frecvent durerea apare în epugastrul sau în regiunea
periombilicală şi apoi după câteva ore sau zile se localizează în fosa iliacă dreaptă . La mulţi bolnavi
durerea apare direct în fosa iliacă dreptă. Durerea devine ulterior continuă : bolnavul este agitat şi îşi
schimbă mereu poziţia. După câteva ore, va evita mişcările şi mersul, care îi accentuează durerea :
Efortul tuşea, accentuează durerile (semnul tusei).

Criza apendiculară se însoţeşte de tulburări digestive mai mult sau mai puţin accentuate:

; - greaţă este un semn foarte precoce şi constant dar nespecific ; 'u - vărsături - sunt tardive, nu
preced durerea.

tulburări de tranzit. Constipaţia este frecventă iar diareea survine mai rar şi anume
în apendicitele acute pelvine sau în formele toxice.

Aceste fenomene sunt acompaniate de ascensiunea termică (38° C) şi de

hiperleucocitoză. ,

Examenul clinic obiectiv

Inspecţie. în momentele de criză dureroasă, bolnavul ia adesea o poziţie antalgică, culcându-se pe

partea dreaptă, cu coapsa respectivă flectată pe bazin.

Palparea : abdomenul este suplu la palparea superficială şi urmează mişcările respiratorii. Orice efort
însă, cum este tuşea, accentuează durerea din fosa iliacă dreaptă şi imobilizează abdomenul.

Durerea provocată este un semn patognomonic şi este urmarea excitării prin palparea profundă a zonei
de proiecţie parietală a inserţiei mezoapendicelui pe peretele abdominal dorsal, ca atare, a locului din
care ramuri ale plexului lombar pătrund în mezoapendice.

Au fost descrise o serie de puncte apendiculare dureroase în apendicita acută: Mac Burney, Lanzy
triunghiul lui Jacobovici, cu valoare relativă.

Este prezentă hiperestezia cutanată, iar palparea profundă determină apărarea musculară, care este cu
atât mai accentuată cu cât procesul inflamator apendicular este mai avansat.

2. APENDICITA TOXICĂ

Apendicita toxică - corespunde unei infecţii intestinale cu germeni foarte virulenţi. Aspectul exterior al
organului este normal, reacţia peritoneală este minimă, dar se produc leziuni hepatorenale şi fenomene
toxice grave.

Evoluţia este foarte rapidă, în câteva ore de la debut instalându-se starea de şoc toxico-septic, marcată
de paloarea şi alterarea faciesului bolnavului.

IV. FORME CLINICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ

Apendicita acută la sugar - este întâlnită mai rar . Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom
toxic, manifestat prin ascensiune termică, vărsături şi stare de agitaţie. Alimentaţia este imposibilă din
cauza durerilor şi ţipetelor sugarului. Anamneză este imposibilă, iar datele obţinute de la părinţi sunt
subiective.

După o medicaţie sedativă, se poate eventual identifica, prin palparea abdominală sau prin tactul rectal,
o zonă de reacţie mai puternică în fosa iliacă dreaptă.

Apendicita acută la copil - accidentul acut poate debuta pe fondul unor prodroame digestive sau în plină
stare de sănătate, cu dureri abdominale, vărsături, adesea cu tulburări de tranzit. Boala survine după
angine, gastroenterite. Poate prezenta tulburări locale discrete şi tulburări generale toxice grave :
vărsături abundente, facies cianotic, puls slab filiform, tahicardie cu temperatură normală, oligurie prin
vărsături.

Examenul local evidenţiază fosa iliacă dreaptă dureroasă, cu apărare sau contractură musculară,
concomitent cu modificări generale, marcate în special de ascensiunea termică şi faciesul modificat, ca şi
de disocierea frecvenţei pulsului faţă de temperatură.

Se decelează mai greu contractură musculară deoarece plânsul creşte tonusul muşchilor abdominali. De
frică copii mai mari nu relatează durerea. De aceea, în timpul examinării abdomenului se va urmări
mimica micului pacient.

Apendicita acută la bătrân - nu este o raritate şi îmbracă predominant forme cu leziuni grave, care
determină însă, de obicei, datorită reactivităţii mai reduse a organismului, reacţii clinice mai şterse.
Reactivitatea vârstnicului este redusă şi tabloul clinic este mai estompat la debut. Durata suferinţei până
la prezentarea la chirurgie pste mai mare. Starea generală a bătrânului este adesea bună şi bolnavul este
subfebril. La bătrâni sunt posibile 3 forme clinice :

ocluzia febrilă: peritonita prin perforaţie apendiculară cu ocluzie mecano-

inflamatorie şi febră ;

pseudotumoră : plastrón, abces apendicular constatat după o colică apendiculară sau se decelează la
examinare direct o tumoră în fosa iliacă dreaptă ; apendicita cu peritonita în doi timpi.

Apendicita acută la gravide - poate să apară în orice perioadă asarcinii. Disgravidiile şi contracţiile
uterine cu greţuri, vărsături şi dureri abdominale sunt frecvente la gravide. In primele 2-3 luni de sarcină
tabloul clinic al apendicitei acute este cel clasic. începând din luna alV a diagnosticul de apendicită acută
este mai greu de stabilit, deoarece uterul gravid modifică semnele locale şi mulţi sunt tentaţi să atribuie
semnele clinice unor tulburări în evoluţia sarcinii. De menţionat că durerile se decelează la palparea
fosei iliace drepte dacă bolnava se aşează în decubit lateral stâng. în aceasta situaţie uterul gravid se
deplasează spre stânga şi apendicele este accesibil examinării.

Diagnosticul de apendicită acută la gravide se stabileşte pe durerea provocată în fosa iliacă dreaptă, care
trebuie căutată aşezând bolnava în decubit lateral stâng ; o manevră ajutătoare pentru provocarea
durerii în fosa iliacă dreaptă constă în împingerea uterului din flancul stâng spre flancul drept.

V. APENDICITA ACUTĂ COMPLICATĂ 1. PLASTRONUL APENDICULAR

DEFINIŢIE: plastronul apendicular reprezintă reacţia peritoneală plastică periapendiculară de aglutinare

a marelui epiploon şi anselor ileale, ca urmare a perforaţiei apendicelui. Plastronul apendicular apare în
două etape el fiind a doua etapă în evoluţia apendicitei acute.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Tabloul clinic reprezintă în mod schematic evoluţia unui proces infecţios apendicular în două etape:
prima etapă este tabloul clinic al unei apendicite acute obişnuite. De regulă bolnavii sunt supuşi unui
tratament medicamentos din care nu lipsesc antibioticele şi antiinflamatoriile. Sub tratament medical,
tabloul clinic se remite sau diminua foarte mult după 24-48 de ore de la debut. Urmează o perioadă de
3-4 zile de sănătate aparentă. Există şi cazuri în care remisiunea tabloului clinic de debut se face
spontan, numai la repaus fizic şi alimentar.

etapa a doua începe la 5-7 zile de la debutul apendicitei acute, cu durere în fosa iliacă dreaptă, însoţită
de febră, constipaţie şi alterarea stării generale, care marchează perforaţia apendicelui şi constituirea
plastronului apendicular. La prezentarea bolnavului, anamneză va înregistra două etape evolutive
distincte, separate de un interval de câteva zile de linişte aparentă.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Caracterele palpatorii ale plastronului apendicular; plastronul apare ca o formaţiune tumorală în fosa
iliacă dreaptă, ovoidă, cu axul mare oblic de sus în jos, de mărimea unui pumn de adult, cu marginile
nedelimitabile, suprafaţă neregulată, consistenşă fermă, extrem de dureroasă la palpare, dând senzaţia
că se găseşte imediat sub tegumente (prinde şi peretele muscular).

Tuşeul rectal; este obligatoriu şi percepe uneori polul inferior al formaţiunii tumorale. Semnele generale:
starea generală se alterează, predominând semnele de infecţie. Numărul de leucocite este totdeauna
crescut. -

Urmărirea dinamică a bolnavului cu plastron apendicular

Bolnavul cu plastron apendicular beneficiază de un tratament conservator: repaus, antibiotice,

antiinfalmatorii, pungă cu gheaţă local, regim alimentar etc.

Intervenţia chirurgicală este dictată numai de evoluţia nefavorabilă a plastronului sub tratament
conservator. Evoluţia plastronului apemndicular sub tratament medical se apreciază pe semne clinice şi
biologice.

Semne clinice

starea generală a bolnavului; curba febrilă;

evoluţia locală a tumorii: evoluţia dermografică, sensibilitatea tumorii, consistenţa tumorii.

Semne biologice: - curba numărului de leucocite. Elementele semiologice de evoluţie favorabilă:

ameliorarea stării generale;

curba febrilă în scădere, până la afebrilitate.

normalizarea tranzitului intestinal;

semne locale în regresiune până la dispariţia tumorii;

- normalizarea numărului de leucocite.

Normalizarea parametrilor semiologici ai plastronului apendicular necesită un tratament medical corect

condus, timp de 10-12 zile.

Intervenţia chirurgicală este indicată după 6-8 săptămâni de la dispariţia plastronului. Elementele
semiologice de evoluţie nefavorabilă:

alterarea progresivă a stării generale;

curba termică ridicată, cu oscilaţii de tip supurativ;

semnele locale se accentuează: creşterea de volum a tumorii, exacerbarea durerii, apariţia fluctuenţei,
apărare musculară şi chiar contractură; curba numărului de leucocite ascendentă. Elementele
semiologice de evoluţie nefavorabilă sub tratament medical al plastronului apendicular semnifică
constituirea unui abces, în iminenţă de propagare în peritoneul liber.

2, ABCESELE APENDICULARE

DEFINIŢIE: Abcesul apendicular este o peritonită localizată, complicaţie a unei apendicite acute
perforate.

Constituirea abcesului apendicular se face în 2 stadii: stadiul presupurativ şi stadiul supurativ.

. Stadiul presupurativ urmează perforaţiei apendicelui. Stadiul supurativ reprezintă colecţia purulentă
strict delimitată de organele vecine. Constituirea unui abces apendicular este favorizată de: aderenţele
secundare proceselor inflamatorii repetate ale apendicelui, caracterul subacut al infecţiei, topografia
retrocecală sau pelvină a apendicelui.

EXAMENUL CLINIC

Tabloul clinic al unui abces apendicular se desfăşoară în funcţie de evoluţia locală în 2

etape:

- în faza presupurativă tabloul clinic este cel al apendicitei acute.

■■- în faza supurativa, tabloul clinic este dominat de semnele unei colecţii purulente profunde:

• curbă termică oscilantă; );...

• frisoane;

• stare generală alterată;

• curba leucocitozei ascendentă.

Examenul local: în fosa iliacă dreaptă se percepe o tumoare de circa 10/12 cm, bine delimitată, de
consistenţă moale (fluctuentă), extrem de dureroasă.

Uneori fluctuenţa poate fi percepută mai bine deasupra crestei iliace (locul de elecţie al puncţiei
exploratorii). Puncţia se efectuează cu un ac gros, care pătrunde razant cu spina iliacă, în spaţiul
retroperitoneal şi de aici în abces. Abcesul apendicular, cu localizare în fosa iliacă dreaptă se întâlneşte
rar în comparaţie cu abcesele apendicelui ectopic. Abcesele ectopice evoluează cu un tablou clinic
aparte, în care lipsesc semnele obiective din faza presupurativă, motiv pentru care diagnosticul se
stabileşte aproape întotdeauna în faza de abces.

A. ABCESUL APENDICULAR PELVIN este localizat în fundul de sac Douglas.

Simptome subiective: pot exista dureri pelviperineale puţin precise, dar predomină semnele de iritaţie a
organelor vecine: tenesme rectale, cu scaune false, de diareee mucoasă, eventual o constipaţie rebelă la
tratament şi tulburări vezicule, sub formă de polakiurie şi di surie.

Tuşeul rectal este obligatoriu în asemenea manifestări şi evidenţiază: o bombare a fundului de sac
Douglas, iniţial mai consistentă dar mai prost delimitată, totdeauna foarte dureroasă, devine progresiv
mai moale, mai bine localizată, evoluând către fluctuentă netă în câteva zile. La femeie, tuşeul vaginul
percepe o impastare a fundului de sac vaginal drept.

O puncţie a Douglas-ului prin peretele anterior al rectului, după o diîataţie anală, va confirma
diagnosticul prin obţinerea de material purulent, indicând şi calea de evacuare a abcesului.

B. ABCESUL RETROCECAL. Apendicita retrocecală este de multe ori

nerecunoscută până în stadiul de abces.

Simptome subiective: tabloul clinic este de supuratie profundă, la care se asociază semnele de localizare
retroperitoneală: durere lombară joasă, nevralgie crurală.

Palparea bimanuală (cu bolnavul în decubit lateral stâng) percepe deasupra crestei iliace drepte: edem,
impastare şi uneori chiar colecţie profundă.

C. ABCESUL MEZOCELIAC este urmarea unei apendicite acute mezoceliace.

Tabloul clinic al abcesului mezoceliac este cei al unei „ocluzii febrile", instalarea

ocluziei corespunzând constituirii abcesului apendicular.

Simptome subiective. r Instalarea sindromului oclusiv este precedată de semnele clinice ale apendicitei
acute mezoceliace. De la debutul apendicitei acute până la instalarea sindromului oclusiv pot trece 2-3
zile, timp în care bolnavul este febril, apoi apar dureri abdominale cu caracter colicativ. Sindromul
oclusiv este completat de apariţia vărsăturilor şi întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale.
Starea generală se alterează.

Examenul clinic obiectiv

Inspecţie: meteorism central;

Palpare; impastare periombilicală;

Tuşeul rectal percepe umplerea fundului de sac Douglas cu anse intestinale destinse şi cu sensibilitate
dureroasă marcată.

Percuţie: hipertimpanism.

Investigaţii paraclinice

Radiografia abdominală simplă pune în evidenţă imagini hidro-aierice. Tomografia computerizată şi

ultrasonografia pot localiza colecţia purulentă. Hiperleucocitoza este totdeauna prezentă, cu valori
ridicate.

D. ABCESUL SUBHEPATIC : semnele funcţionale sunt de supuraţie profundă, care pot fi confundate cu un
plastron colecistic.

Simptome subiective: durerea are localizare în hipocondrul drept dar poate fi resimţită în umărul sau
fosa supraciavicuiară dreaptă. în abcesele situate lângă stomac sau duoden, în special cele
postoperatorii, apare deseori o stază gastrică, manifestată prin anorexie, greaţă, intoleranţă alimentară,
vărsături

Diagnosticul de abces apendicular subhepatic va ţine seama de anamneză, din care lipseşte trecutul
biliar, localizarea strictă a durerii, fără iradierea caracteristică a unei colecistite.

Examenul clinic obiectiv

Inspecţie: în hipocondrul drept se poate pune ineori în evidenţă un discret edem tegumentar, tradus
printr-o îngroşare a pliului cutanat faţă de partea contralaterală.

Palpare: durere provocată prin palparea hipocondrului drept imediat sub rebordul costal şi eventual prin
palparea ultimelor spaţii intercostale , anterior, lateral şi posterior.

Investigaţii paraclinice.

radiografia hepatodiafragmatică indică prezenţa unei imagini hidro-aierice cu linie de nivel care
corespunde unui abces piogazos (un clişeu de profil va permite localizarea mai precisă a colecţiei).

scintigrafia hepatică cu Galiu67 sau cu leucocite marcate poate arăta deplasarea ficatului de către
colecţie;

tomografia computerizată pune în evidenţă colecţia purulentă ecografia hepatică.

3. PERITONITELE APENDICULARE
Peritonitele apendiculare se clasifică în două grupe: "-" peritonită acută generalizată de la început; -
peritonită acută generalizată secundar (în 2 sau în 3 timpi);

A. PERITONITĂ ACUTĂ DIFUZĂ DE LA ÎNCEPUT

Reprezintă una dintre modalităţile de debut ale apendicitei acute, întâlnită la toate vârstele, cu
frecventă mai mare la cele tinere.

Examenul clinic al unui bolnav cu peritonită acută generalizată are 2 obiective: stabilirea diagnosticului
de peritonită acută generalizată; stabilirea etiologiei apendiculare a acestuia. Dacă diagnosticul de
peritonită acută generalizată nu ridică probleme, în schimb diagnosticul etiologic apendicular pune
uneori probleme dificile, care pot fi soluţionate printr-o anamneză riguroasă.

ANAMNEZĂ va cerceta, pe categorii de vârstă, cauzele cele mai frecvent incriminate în producerea unei
peri toni te acute:

- la bărbaţi, anamneză va cerceta antecedentele ulceroase pentru a elimina peritonita prin perforaţia
ulcerului gastro-duodenal;

la femei, anamneză va cerceta antecedentele biliare sau genitale, pentru a elimina

peritonita acută cu punct de plecare la nivelul acestor viscere;

la copil va elimina o afecţiune pulmonară acută (pneumonia), purpură reumatoidă,

peritonita tuberculoasă, afecţiuni ce pot simulatabloul clinic al unei peritonite

generalizate;

anamneză va elimina la toate vârstele o infecţie recentă cu pneumococ, streptococ, gonococ,

meningococ, stafilococ, care pot determina o peritonita acută primitivă, de asemenea, trebuie eliminate
supuraţiile renale, sau perirenale, capabile să determine o peritonita generalizată prin perforaţia în
cavitatea peritoneală; ia bătrâni, anamneză va preciza absenţa tulburărilor de tranzit, sau a unui sindrom
subocluziv, pentru a exclude un cancer de colon, capabil să determine o peritonita acută, prin supuraţie
perineoplazică, sau printr-o perforaţie diastatică.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Debutul este brutal, alarmant prin intensitatea simptomatologiei şi poate fi uneori precedat cu câteva
zile înainte de dureri în fosa iliacă dreaptă. Durerea abdominală nu lipseşte niciodată. Ea are o evoluţie
fazică: durere iniţială în epigastrul şi periombilical, apoi în abdomenul inferior de partea dreaptă şi în
final durerea este difuză în tot abdomenul.

Vărsăturile sunt relativ frecvente, la început zise „reflexe" şi constau în eliminarea explozivă de conţinut
gastric alimentar sau apos, sau de conţinut bilios. In perioadele înaintate de evoluţie ale peritonitei
vărsăturile capătă caracterul lichidului intestinal care stagnează în ansele dilatate, lipsite de contracţii si
refluează în stomac; sunt vărsăturile aşa zise „paralitice".

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia înregistrează starea generală alterată şi faciesul peritoneal. De asemenea inspecţia

abdomenului pune în evidenţă imobilitatea peretelui abdominal.

Palparea înregistrează o contractură musculară generalizată, cu maximum de intensitate în fosa iliacă

dreaptă.

Tuşeul rectal constată durere vie la nivelul fundului de sac Douglas şi uneori bombare şi fluctuenţă.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă evidenţiază distensie gazoasă a intestinului (fără pneumoperitoneu şi

fără nivele hidro-aerice).

Numărul de leucocite este întotdeauna crescut cu valori care depăşesc 15.000/mnr. B. PERITONITA
PUTRIDĂ HIPERTOXICĂ

DEFINIŢIE: este o formă particulară de peritonita apendiculară, caracterizată printr-o gravitate

excepţională încă de la început.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Debutează cu dureri violente în fosa iliacă dreaptă, mai vii decât în perforaţia unei apendicite acute
obişnuite. Durerile se generalizaeză rapid. Imediat după debut apar vărsăturile, diaree de tip coleriform.

SEMNE GENERALE

Semnele generale primează în tabloul clinic. Starea generală este grav alterată, îmbrăcând aspectul de
şoc toxic de la început: febră, puls accelerat (discordanţă între febră şi puls), alterarea profundă a stării
generale, faciesul peritoneal, extremităţi reci.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

:r Inspecţia abdomenului: abdomen imobil, destins;

Palparea: apărare musculară difuză. Cel mai adesea contractura musculară poate lipsi.

în evoluţia peritonitei putride autorii clasici menţionau o ameliorare a semnelor funcţionale şi obiective
la un moment dat, când procesul peritoneal gangrenos era de fapt în evoluţie. Această acalmie
înşelătoare constitue un element de întârziere a diagnosticului.

C. PERITONITA APENDICULARĂ ÎN DOI TIMPI

Reprezintă o complicaţie a unei apendicite acute nediagnosticată în timp util. ,i, ■ Primul timp - este
tabloul clinic al unei apendicite acute

După debut urmează o perioadă de linişte aparentă care durează câteva zile.

Al doilea timp - corespunde perforaţiei apendicelui, în peritoneul liber, adesea declamnşată de o

terapeutică intempestivă, o clismă sau un purgativ.

Debutul perforaţiei este brutal, cu dureri în fosa iliaca dreaptă, care se generalizează rapid în tot
abdomenul. Vărsăturile urmează imediat debutului. Alterarea stării generale este rapidă şi dominată de
apariţia faciesului de tip peritoneal.

Examenul clinic obiectiv constată contractura generalizată a peretelui abdominal, mai intensă în fosa
iliaca dreaptă, zonă în care şi durerea este mai accentuată.

D. PERITONITA APENDICULARĂ ÎN TREI TIMPI

Primul timp - este tabloul clinic al unei colici apendiculare, sau chiar al unei apendicite acute, care se
remite aparent sub tratament medical, sau spontan.

Al doilea timp - este tabloul clinic al plastronului apendicular, sau abcesului apendicular.

Al treilea timp - este tabloul clinic al unei peritonite generalizate, datorită difuziunii puroiului în
peritoneul liber.

Intervalul de timp scurs între etape este variabil (câteva zile),

Peritonita în trei timpi este o complicaţie foarte gravă a apendicitei acute, atât prin evoluţia locală
intraperitoneală, cât şi prin alterarea profundă a stării generale, care poate îmbrăca tablou! şocului
toxico-septic.

APENDICITA CRONICĂ

DEFINIŢIE: reprezintă un ansamblu de leziuni micro şi macroscopice rezultate în urma unui proces
inflamator apendicular acut care a evoluat către rezoluţie,^ ;

în evoluţia sa inflamaţia cronică a apendicelui determină leziuni retractile ale mezoapendicelui, bride,
care modifică morfologia apendicelui, a bazei cecului şi a ileonului terminal.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Apendicita cronică poate evolua sub o multitudine de simptome, fără ca vreunul dintre acestea să fie
absolut caracteristic. Sindromul dureros din fosa iliaca dreaptă este prezent cel mai constant, durerea
însă putând fi localizată şi în oricare altă parte a abdomenului. Sediul durerii apendiculare poate fi: în
regiunea epigastrica, când apeîidicita cronică a determinat reflex o solarità (sindrom Rave); în regiunea
hipocondrului drept, când apendicele este sus situat, subhepatic; în regiunea pelvină când apendicele
este jos situat, pelvin. Senzaţia dureroasă este descrisă de bolnav sub formă de arsură, apăsare şi
survine pe fondul unei jene permanente şi a unor tulburări dispeptice mai mult sau mai puţin
pronunţate. Senzaţia dureroasă se accentuează după mese, după efort, în timpul menstrelor şi S61
însoţeşte de greţuri, anorexie şi de tulburări de tranzit, putându-se adăuga şi alte variate tulburări
generale. Durerea poate iradia în epigastru, hipocondrul drept, rădăcina coapsei, bazin, în raport cu
sediul apendicelui.

SEMNE GENERALE

Tulburările generale sunt diferite: migrenă, oboseală, astenie. Temperatura prezintă uneori mici croşete
subfebrile. Pulsul şi tensiunea arterială nu sunt modificate.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Palparea provoacă dureri în punctele de elecţie: Mac Burney, Lanz (apendicita pelvină), Morris
(apendicita mezoceliacă), în triunghiul dureros descris de Iacobovici. In practică, prezenţa durerii
provocate în punctele apendiculare constituie semnul major în stabilirea diagnosticului, de apendicită
cronică, cu condiţia de a o diferenţia de durerea organelor de vecinătate. Când durerea apendiculară nu
este netă, se evidenţiază prin diferite metode:

manevra psoasului (Jaworski - Lapinski), în care palpăm fosa iliacă dreaptă în timp ce bolnavul, în decubit
dorsal, ridică membrul inferior întins, determină durere în apendicita cronică retrocecală;

semnul Binet: la percuţia cecului se constată uneori timpanism exagerat; manevra Rowsing pozitivă:
manevra de împingere înapoi a gazelor în cec şi apendice, prin apăsarea sigmoidului şi colonului
descendent. Tuşeul rectal şi vaginal sunt utile pentru diagnostic.

INVESTIGA TII PARA CLINICE

Examenul radiologie al tubului digestiv poate descoperi semne directe de apendicită sau indirecte la
distanţă. Se foloseşte gelobariu în amestec cu sulfat de magneziu (Czeppa) şi se controlează regiunea
ceco-apendiculară la 6 ore.

Semnele radiologice directe: apendicele este dureros la palpare sub ecran, el nu se injectează sau se
injectează, având un calibru neregulat. Neinjectarea apendicelui cu bariu poate fi datorită unui proces
patologic (obliterare endo-apendiculară) sau indică un apendice sănătos hiperperistaltic, radiografiat
într-un anumit moment al digestiei cecale.

Semnele radiologice indirecte de apendicită cronică sunt: stază ileală printr-un spasm ileo-cecal; stază
reziduală la nivelul fundului de sac cecal din cauza inflamaţiei.

Examenele biologice nu aduc date semnificative pentru diagnostic, fiind necesare însă pentru
diagnosticul diferenţial:

- examenul sumar de urină - pentru excluderea unei colici reanle drepte

- examenul coproparazitar - pentru excluderea unei parazitoze digestive Alte examene:

examenul ginecologic - pentru excluderea unei afecţiuni ginecologice. TUMORILE APENDICULARE

Sunt afecţiuni rare, diagnosticate uneori intraoperator şi mai frecvent fiind descoperiri histologice din
piesele de exereză. Cele mai cunoscute sunt: carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul.

1. carcinoidul apendicular, este o tumoare secretantă de serotonină la graniţa dintre benign şi

malign, cu manifestări vasculo-cutanate, cardiace şi digestive (colici urmate de diaree). Se localizaeză la
vârful apendicelui, variind între 0,5-2 cm şi tardiv poate metastaza în ganglionii limfatici regionali şi în
ficat.

2. mucocelul apendicular este un apendice dilatat, plin cu mucus, rezultat fie prin obstrucţia
lumenului, fie dintr-un chisadenom malign. Dacă în cursul

apendicectomiei mucusul se revarsă accidental în peritoneu, prin grefarea celulelor epiteliale va apărea
o peritonită gelatinoasă-pseudomixomul gelatinos. 3. adenocarcinoma! apendicular - reprezintă cea
0,2% din totalul apendicectomiilor. Este situat frecvent la baza apendicelui, în evoluţie invadând cecul,
valvula ileocecală, ganglionii şi peritoneul de vecinătate. Tratamentul radical este hemicolectomia
dreaptă.

18. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A RECTULUI ŞI

ANUSULUI

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Rectul continuă colonul sigmoid de la nivelul vertebrei S3 până la orificiul anal extern.Topografic
prezintă o porţiune pelvină (peritoneală şi subperitoneală) şi una perineală, trecând prin diafragma
pelvină. Lungimea sa este de aproximativ 12-14 cm, diametrul fiind mic iniţial, dar se lărgeşte la nivelul
ampulei rectale, pentru a se îngusta din nou (canalul anal). Din punct de vedere chirurgical are
următoarele segmente: joncţiunea recto-sigmoidiană cu rectul supraampular, rectul ampular (ce are o
porţiune intra şi subperitoneală) şi canalul anal de 3 cm care se termină la marginea ano-cutanată. La
nivelul canalului anal teniile musculare lipsesc, stratul muscular se răsfirându-se sub forma a două fâşii
musculare late, una posterioară şi una anterioară, peritoneul acoperă parţial rectul şi se reflectă pentru
a forma anterior fundul de sac Douglas.
Irigaţia arterială a rectului este asigurată de celebrei artere rectale: artera rectală superioară
(hemoroidală superioară) care este ram terminal al arterei mezenterice inferioare, artera rectală
mijlocie şi artera rectală inferioară care provin din arterele iliace interne.

Venele - vena rectală superioară care se varsă în vena mezenterică inferioară (teritoriu port), vena
rectală mijlocie care se varsă în vena iliacă internă (teritoriu cav inferior) şi vena rectală inferioară care
se varsă de asemenea în venele iliace interne (teritoriu cav inferior). In acest fel, la nivelul rectului se
realizează o importantă anastomoză porto-cavă, care în condiţii de apariţie a hipertensiunii portale
devine evidentă, constituind adevărate varice ano-rectale, sau hemoroizi secundari.

Drenajul limfatic al rectului - limfaticele rectului se distribuie de la nivelul unei reţele submucoase la
limfonodulii juxtârectali ( Gerota) din teaca rectului care au trei căi eferente: limfonodulii inghinali
pentru canalul anal, limfonodulii hipogastrici, iliaci şi aoftici pentru rectul ampular şi limfonodulii
mezenterici inferiori (hilul lui Mondor) pentru rectul superior.

Extensia canceului rectal se face local şi la distanţă. Extensia locală se face în grosimea, circumferinţa şi
lungimea peretelui rectal. Cancerul rectal fiind un cancerTimfofil, principala cale de propagare este cea
limfatică.

Din punct de vedere anatomic şi chirurgical, anusul constituie împreună cu canalul anal (ultimii 3-4 cm ai
rectului) o entitate morfo-funcţională cu aspecte patologice comune. Structura canalului anal se
compune din:

1. aparatul sfincterian anal este mixt: sfincter anal intern (musculatura netedă) şi un

sfincter anal extern (musculatură striată), completat de sistemul coloanelor şi

sinusurilor Morgagni. Sfmcterul anal intern este format din fibrele musculare

,. netedejale rectului şi asigură continenţa permanentă, reflexă, atât pentru materiile fecale cât si pentru
lichide şi gaze. Sfincterul anal extern este format din trei porţiuni: subcutanată, superficială şi profundă
iar acţiunea sa este voluntară şi asigură continenţa intermitentă a materiilor solide. Muşchiul ridicător
anal, dispus în evantai formează partea principală a diafragmului pelvin, rolul său fiind acela de a asigura
sinergismul constricţiei şi relaxării sfincterului ano-rectal.

2. submucoasa este bogat vascularizată, realizându-se la acest nivel unul dintre cele

mai importante şunturi porto-cave, între ramurile venei rectale superioare (teritoriu

port) şi ramurile venelor rectale: mijlocii şi inferioare (teritoriu cav inferior).

3. mucoasa prezintă între linia pectinată şi linia albă a lui Hilton o zonă de tranziţie

celulară, de la epiteliul cilindric simplu la epiteliul pavimentos stratificat

r necheratinizat;
4. inervaţia bogat reprezentată este mixtă: vegetativă (simpatică şi parasimpatică) şi somatică,
limita fiind linia pectinată. Sub linia pectinată sensibilitatea este mare pentru stimulii tactili, termici,
dureroşi iar deasupra ei pentru distensie.

5. canalul anal este cuprins în grosimea perineului,. străbate diafragma pelvină, coboară prin
perineul posterior, între cele două fose ischiorectale, stabilind raporturi comune la femeie şi bărbat
posterior cu chinga ridicătorilor anali, ligamentul ano-coccigian, prelungirile posterioare ale foselor
ischiorectale şi prin feţele laterale cu fosele ischiorectale. Anterior raporturile diferă de la bărbat la
femeie:

• la bărbat stabileşte raporturi succesive, de sus în jos, cu vârful prostatei, uretra membranoasă,
muşchiul transvers profund la perineului, glandele bulbo-uretrale ale lui Cowper şi bulbul penisului
(spaţiu! recto-uretral).

• la femeie raporturile anterioare ale canalului anal se stabilesc cu peretele posterior al vaginei
(spaţiul recto-vaginal).

SEMIOLOGIA GENERALĂ A RECTULUI ŞI ANUSULUI SIMPTOME SUBIECTIVE

Sindromul rectal - este conturat de un ansamblu de tulburări, pe care un interogatoriu bine condus
trebuie să le lege de suferinţa segmentului terminal intestinal.

Semnele funcţionale ale suferinţei ano-rectale se împart în 3 categorii : tulburări de defecaţie : tenesme,
chemările la scaun tulburări de tranzit: diaree, constipaţie, alternanţă constipaţie diaree aspectul
scaunului : rectoragie.

1. Tulburările de defecaţie

a) Tenesmele sunt colici recto-sigmoidiene, care pleacă din fosa iliacă stângă,

propagându-se către anus. Ele pot apare fie în timpul actului defecaţiei aşa cum se întâmplă

în : hemoroizii interni, fisura anală, abcesul ischio-rectal, fie apar în afara defecaţiei aşa cum

se întâmplă în: cancerul rectului şi al canalului anal, abcesul perianal, fisuri anale

suprainfectate şi tromboza hemoroidală.

b) chemările la scaun : sunt pusee imperioase, repetate, care nu ajung decât la emisiuni

mici de scaun, uneori numai gaze, glere (mucus), bolnavul având în permanenţă senzaţia de

corp străin intrarectal. Acestea se întâlnesc în rectită, cancer al ampulei rectale, abces al

fundului de sac Douglas, sarcină ectopică ruptă, prostatită acută.

2. Tulburările de tranzit

a) Diareea se întâlneşte în : rectită, rectocolită, cancer al joncţiunii sub formă de diaree, mai ales
matinală. Necesitatea imperioasă pe care o resimte bolnavul este urmată de evacuarea unei cantităţi
mici de materii fecale sau numai de mucus amestecat cu sânge şi însoţită de evacuarea abundentă de
gaze intestinale. Senzaţia de satisfacţie lipseşte. Fenomenul se repetă de mai multe ori în cursul zilei sau
chiar al nopţii.

b) Constipaţiă dé cauză rectală apare în condiţiile stenozării lumenului rectului prin: cancer de
ampulă rectală, hipertonie sfincteriană în cadrul fisurii anale sau trombofîebitei hemoroidale.

c) Alternanţa constipaţie diaree este un semn important în cancerul rectal stenozant.

3. Aspectulscaunului

In cancerul rectal scaunul are aspect creionat sau laminat.

Rectoragiile - constau în eliminarea de sânge roşu sau modificat prin anus. Sunt puţin abundente,
repetate, însoţind scaunele. Rectoragiile ati-aspect diferit în funcţie de cauza lor: în hemoroizi:
rectoragiile apar la sfârşitul defecaţiei; în hemoroizii interni sângerânzi : sângele înveleşte materiile
fecale; în cancerul rectal sângerând : rectoragiile apar în afara scaunului, ca emisie izolată sau în cursul
unei senzaţii de scaun fals ;

în tumorile rectale infectate şi sângerânde : scaunul este amestecat cu sânge, glere şi puroi;

în rectocolita ulcero-hemoragică : scaun diareic, amestecat cu glere şi sânge ;

în tumora viloasă a rectului: scaun apos, diaree apoasă ;

abcesul ischio-rectal evacuat în canalul anal se însoţeşte de scaune purulente,

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia regiunii perianale

Bolnavul este aşezat în poziţie perineală sau poziţie genupectorală. Medicul se plasează de partea
pacientului.

Inspecţia regiunii perianale poate pune în evidenţă : leziuni de grataj perianale, secreţii patologice,
orificii fistuloase, hemoroizi externi, condiloame acuminate, papiloame, prolapas al mucoasei ano-
rectale.

Tuşeul rectal permite explorarea digitală a ultimilor 9-10 cm de intestin terminal.

Bolnavul va sta în poziţie genu-pectorală, poziţie Trendelemburg sau în ortostatism dar şi în decubit
lateral cu coapsele flectate pe abdomen.
La femei se asociază tuşeul vaginal ce poate preciza extinderea tumorilor rectale la peretele posterior al
vaginului, uter şi anexe.

Tuşeul rectal este o investigaţie obligatorie :

permite aprecierea tonicităţii sfincterului anal ; poate pune în evidenţă un cancer rectal; constată starea
mucoasei rectale.

Tuşeul rectal rămâne una din cele mai simple şi sigure metode de explorare a segmentului rectal distal.
Cu posibilităţi de investigaţie palpatorie până la aproximativ 10 cm de la orificiul anal, tactul rectal poate
informa asupra unei tumori vegetante sau ulcerate, asupra gradului de infiltrare sau stenozare, asupra
invaziei organelor de vecinătate (prostată, uretră, vagin). Tactul rectal, atât prin simplitatea realizării lui
cât şi prin valoarea informaţiilor ce le poate furniza, constituie o metodă de explorare de rutină a
clinicianului, deosebit de importantă pentru orientarea diagnosticului tumorilor rectale.

I n timnnl tnc^iilm rppto 1 f±£c\r-î\ îril/^ r\e*4*f*r^atif± rnKri'iret fi 1 r\H ni Ho <Z?îC

T^FV1 n]oc

permiţând palparea buclei sigmoidiene. De asemenea tuşeul rectal este asociat cu palparea abdominală
a hipogastrului şi fosei iliace stângi pentru a depista formaţiuni tumorale ce nu pot fi percepute la tuşeul
rectal sau la palparea abdominală izolată.

Tumora care este depistată prin tuşeu rectal trebuie să i se precizeze: localizarea, mărimea, consistenţa,
mobilitatea la manevrele de screamăt, tuse, baza de implantare, infiltraţia tumorii la peretele rectului şi
la organele vecine.

Palparea

Palparea regiunii inghinale este obligatorie în cancerul anal şi al ampulei rectale, la fel şi palparea
abdomenului. Palparea ficatului în cancerul de rect poate depista metastazele hepatice.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Anuscopia permite vizualizarea canalului anal şi a porţiunii inferioare a ampulei

rectale.

Rectosigmoidoscopia este o examinare foarte importantă în diagnosticul afecţiunilor rectale. Explorează

rectul şi segmentul distal al sigmoidului.

Clisma baritată precizează: întinderea în înălţime a tumorii, dimensiunile cadrului colic, depistează altă
localizare a cancerului pe colon sau altă leziune ce trebuie cunoscută preoperator. Imaginile patologice
puse în evidenţă de clisma baritată sunt: imagine de stop, stenoză, lacună, nişă, rigiditate parietală.

Echo-endoscopia rectuluipermite un studiu ecografic precis al peretelui acestui organ şi traversând

peretele rectului permite un studiu al limfonodulilor şi atmosferei peri-rectale. Ecografici hepatică -
cercetează metastazele hepatice în cancerul de rect Radiografia de bazin în cancerele de rect, în fistulele
perianale suspecte TBC, dă indicaţii asupra extensiei leziunii

Fistulografia cu substanţe de contrast în fistulele perianale precizează traiectul şi întinderea fistulei.

Examenele biologice:

reacţia Fray este indicată când este suspectată o limfogranulomatoză ano-rectală; examenul
bacteriologic al puroiului recoltat de la nivelul fistulelor, examenul copro-pârazitologic coprocultura în
rectocolitele ulcero-hemoragice

examene biologice obişnuite: hemogramă, proteinemie, uree, ionogramă etc. SEMIOLOGIA

AFECŢIUNILOR CHIRUGICALE ALE RECTULUI CANCERUL RECTAL

Ca sediu al localizării tumorale, rectul este împărţit în 3 segmente:

segmentul recto-sigmoidian este afectat în 20% din cazuri; corespunde locului în care instestinul atinge
promontoriul şi se întinde pe 5 cm. segmentul ampular este afectat în 70% din cazuri; - segmentul anal
(segmentul pe care se fixează ridicătorii anali şi aparatul

sfincterian) este afectat în 10% din cazuri. Antecedentele personale sunt importante în măsura în care
pot să depisteze existenţa unei afecţiuni precanceroase: polip, tumoră viloasă, rectocolită
ulcerohemoragică.

Din anamneză se reţin următoarele manifestări funcţionale: tulburări de tranzit, tulburări de defecaţie,
rectoragii. Este suficient un singur semn funcţional apărut la un pacient vârstnic pentru a fi investigat
clinic şi paraclinic.

Din punct de vedere clinic simptomatologia cancerului rectal este variabilă în funcţie de stadiul său
evolutiv. Se poate afirma că în stadiul iniţial, leziunea indiferent de natura anatomopatologică este total
asimptomatică, deşi se descriu ca semne cu caracter primitiv o oarecare jenă perineală şi senzaţia de
apăsare la scaun.

Rectoragia este semnul major al cancerului de rect şi nu face parte dintre semnele de debut ci mai
degrabă dintre semnele fazei avansate a bolii.

In mod obişnuit, bolnavul se prezintă la medic acuzând scurgeri rozate, rectoragii la scaun sau senzaţie
de prurit local. In cancerul de rect rectoragia are următoarele trăsături :

sângerările mici şi repetate, cu sânge proaspăt în cursul defecaţiei constitue manifestarea cea mai
frecventă ; eliminarea de glere poate însoţi sângerările ;

rectoragia precede eliminarea materiilor fecale, apare spontan sau în cursul unei senzaţii false de scaun ;

rectoragia este dureroasă în cancerul ampulei rectale şi nedureoasă în localizările ampulare superioare.
Tulburările de defecaţie sunt reprezentate de :

senzaţia falsă de scaun care se repetă în cursul zilei fiind însoţită de emisie de gaze, puroi sau sânge ;

tenesmele şi senzaţia de corp străin intrarectal sunt prezente în cancerul ampulei rectale care cuprinde
peretele rectal în totalitate.

Tulburările de tranzit: constipaţia, diareea sau alternanţa de constipaţie diaree sunt prezente în cancerul
rectal stenozant.

Aspectul materiilor fecale : în cancerul stenozant scaunul este creionat, laminat; în cancerul ulcero-
vegetant scaunul este acoperit de .sânge ; în cancérele infectante, scaunul conţine puroi şi sânge.

SEMNE GENERALE

In cancerul rectal se înregistrează următoarele modificări ale stării generale : scădere ponderală,
anemie, astenie, stare subfebrilă.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

La inspecţia regiuni perianale pot fi constatate leziuni secundare cancerului rectal : fisură anală,
hemoroizi externi, prolaps al mucoasei anorectale.

Inspecţia abdomenului în cancerul de rect înregistrează o serie de semne de extindere la peritoneu în

stadiile avansate : semne de carcinomatoză peritoneală, abdomenul destins de-a lungul cadrului colic
etc.

Palparea

In cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene se poate palpa o tumoră mobilă în fosa iliaca stângă. In cazul
existenţei carcinomatozei peritoneale şi a metastazelor hepatice, palparea abdomenului poate evidenţia
mulple formaţiuni nodulare abdominale sau hepatice.

Tuşeul rectal

Diagnosticul clinic al cancerului rectal impune o anamneză minuţioasă riguroasă dirijată, cu un examen
clinic complet al bolnavului, cu inspecţia regiunii anale şi în mod obligatoriu tuşeu rectal completat cu
examene paraclinice: anuscopia, rectoscopia, în unele situaţii irigografia şi ecografia intrarectală (care
este capabilă să aprecieze gradul de penetrare în grosimea peretelui rectal, invazia circumferenţială,
dimensiunile neoplasmului, interesarea structurilor perirectale şi a organelor vecine). Cel mai important
în stabilirea diagnosticului este tuşeul rectal. Acesta va da relaţii privind troficitatea sfincterului anal,
localizarea topografică a tumorii, caracterele macroscopice ale cancerului (vegetant, ulcero-vegetant sau
stenozant), consistenţa (friabilă, dură, moale), lărgimea bazei de implantare, mobilitatea tumorii. Pentru
a aprecia gradul de fixare al tumorii, solicităm bolnavului un efort de screamăt sau de tuse. Se va
consemna şi aspectul secreţiilor. Sunt situaţii în care trebuie efectuat examenul combinat rectal şi
vaginal pentru a aprecia starea septului recto-vaginal. în general prin tuşeu rectal pot fi examinate
cancérele situate până la 10 cm; cele situate mai sus şi nu numai ele, impun examene endoscopice.

Tuşeul vaginal completează tuşeul rectal cu elementele de extindere la organele genitale.

INVESTIGA TU PARACLINICE

>

Anuscopia - permite vizualizarea canalului anal şi a porţiunii inferioare a ampulei

rectale.

Rectoscopia trebuie să fie o examinare sistematică la orice bolnav cu simptome rectale permiţând
explorarea de obicei a întregului rect. Această investigaţie vizualizează leziunea, precizând extensia în
înălţime şi exprimă în cm distanţa faţă de sfmcterul anal extern şi prin biopsie din formaţiune precizează
tipul histologic la leziunii.

Ecografia endorectală explorează gradul de infiltraţie tumorală a pretelui rectal sau a structurilor
perirectale, dar nu poate aduce relaţii concludente întotdeauna pentru invazia ganglionară şi nu poate fi
aplicată cazurilor stenozante

Fibrocolonoscopia explorează colonul supraiacent şi poate evidenţia polipii asociaţi sau cancérele
sincrone, uneori nu poate fi efectuată din cauza stenozei strânse existente.

Clisma baritată cercetează un cancer colic asociat, poate arăta extinderea superioară şi aduce relaţii
asupra morfologiei colonului. Imaginile radiologice ale cancerului rectal sunt: stenoză sinuoasă, lacună
neomogenă, nişă malignă plată.

Tomografia computerizată nu este o explorare indispensabilă, ea aducând relaţii asupra extinderii

extrarectale

Urografia i.v., cistoscopia şi ecografia prostatei precizează gradul de afectare al aparatului urinar; la
femei se impune examen ginecologic întotdeauna.

Ecografia hepatică şi radiografia toracică sunt utile pentru cercetarea metastazelor la distanţă.

Semne biologice: anemie, leucocitoză - în tumorile infectate.

SEMIOLOGIA FORMELOR TOPOGRAFICE ALE CANCERULUI RECTAL

1. CANCERUL JONCŢIUNII RECTO-SIGMOIDIENE

In cancerul recto-sigmoidian forma antomo-patologică predominantă este forma infiltrativă, ce în final
realizează o stenoză a cărei expresie clinică o constituie ocluzia intestinală joasă.

Tulburările de tranzit în cancerul colic localizat la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene se manifestă sub
formă de diaree, mai ales matinală.

Materiile fecale pot fi amestecate cu mucus datorită iritaţiei colice supratumorale şi cu striuri
sanghinolente, rareori cu sânge în cantitate apreciabilă. Mucusul secretat de intestinul iritat poate fi
observat la suprafaţa fecalelor iar sângele eliminat este roşu sau de culoare închisă şi este în cantitate
moderată şi amestecat cu materiile fecale.

Tumorile stenozante determină modificarea formei bolului fecal, cu aspect de „scaune creionate".
Alterarea tranzitului intestinal atinge în final, aspectul tipic al ocluziei joase de colon, instalată eventual
după câteva episoade subocluzive. Bolnavul prezintă întreruperea completă a tranzitului de 5-7 zile,
abdomenul destins, cu predominenţă pe cadrul colic, colici intestinale rare şi de intensitate moderată,
inapetenţă, greţuri. La indivizii slabi se pot observa undele peristaltice modificând relieful abdomenului.
Vărsăturile apar mai tardiv, la câteva zile după oprirea tranzitului şi au aspect de conţinut intestinal
Cancerul recto-sigmoidian poate fi palpat ca o tumoare în fosa iliacă stângă, cu caractere de malignitate.

2. CANCERUL AMPULEI RECTALE

Simptomatologia cancerului ampulei rectale este variabilă în funcţie de stadiul său evolutiv. Se poate
afirma că în stadiul iniţial, leziunea, indiferent de natura anatomo-patologică este total asimptomatică,
deşi se descriu ca semne: o oarecare jenă perineală şi

.A,

senzaţia de apăsare la scaun. In mod obişnuit, bolnavul se prezintă la medic acuzând scurgeri rozate sau
rectoragii şi senzaţia de prurit local. în general, odată ce tumora a căpătat oarecare dimensiuni, aceste
simptome, accentuate de efortul de defecaţie, nu mai dispar nici după acest act. De remarcat că tumora
localizată pe peretele posterior al rectului, în curbura concavităţii sacrate, datorită situării sale, este
inaccesibilă explorării digitale sau irigografice, totodată adoptând un mutism asimptomatic. într-o fază
mai avansată a bolii, simptomatologia este dominată se sângerare, de tulburări de tranzit şi în special de
asocierea unor fenomene legate de interesarea unor organe de vecinătate, în special a celor
urogenitale. De reţinut că îndată ce tumora a căpătat un anumit volum, este aproape iminentă apariţia
hemoroizilor secundari „simptomatici".

Examenul digital anorectal, efectuat cu răbdare şi bine dirijat, poate depista cu uşurinţă marea
majoritate a tumorilor rectale. Este recomandabilă efectuarea acestui examen în poziţie ginecologică,
întrucât apăsarea pe hipogastru poate favoriza descensul sigmoidorectal cu câţiva centimetri, ceea ce
face accesibile vârfului degetului explorator şi formaţiuni tumorale situate la 10-12 cm de orificiul ana!
extern.

Echo-endoscopia rectului permite un studiu precis asupra peretelui rectului dar şi asupra iimfonodulilor
sateliţi.

Vecinătatea cancerului ampulei rectale cu bazinul, organele genito-urinare necesită investigaţii

suplimentare pentru a aprecia gradul de extensie al cancerului la aceste organe (TC, urografia).

3. CANCERUL CANALULUI ANAL ŞI ANUSULUI

Cancerul canalului anal este din punct de vedere histopatologic un epiteliom malpighin, cu tendinţă de
difuziune lentă, pe căile limfatice laterale către staţiile perirectale şi apoi la limfonodulii inghinali externi
şi mai rar spre staţiile nodale hemoroidale sau mezenterice.

Iniţial, datorită irigaţiei sfincteriene, simptomatologia este dominată de elementul dureros -

sfincteralgia. Rapid, leziunea se ulcerează şi sângerează cu uşurinţă, manifestări însoţite de prurit şi de
difuzarea durerii perianale către coapse.

Tuşeul rectal: canalul anal este stenozat, cartonat, ocupat de o tumoare ulcero-vegetantă, care
sângerează la palpare; de multe ori pătrunderea degetului explorator în canalul anal este împiedicată de
leziunea canceroasă.

Biopsia este obligatorie. La examenul anusului, în cancerul anal din faza iniţială a bolii, se constată
prezenţa unei mici nodozităţi parietale sau a unui mugur care sângerează cu uşurinţă. Alteori, leziunea
este identificată când se află deja în faza de ulceraţie, cu margini indurate şi sângerânde. Când
dimensiunile ei nu sunt prea mari, această leziune este asemănătoare cu o leziune fisurară, cu un
hemoroid sângerând sau şancru sifilitic.

Examenul bioptic este absolut necesar pentru precizarea diagnosticului, pentru că există numeroase
tumori inflamatorii anoperineale, în special de origine veneriană, care pot avea un aspect asemănător.

SEMNELE DE EXTINDERE A CANCERULUI RECTAL

Extensia cancerului rectal se realizează prin propagarea locală, prin invadare regională şi prin
generalizare (metastazare).

a) Extensia locală:

o prin submucoasă deasupra şi sub tumoră;

o extensie pe orizontală - peretele rectal este invadat strat cu strat, apoi se produce invazia ţesuturilor
şi organelor vecine.
b) Extensia limfatică se face ascendent şi lateral, iar retrograd nu depăşeşte 5-6 cm

distal de tumoră şi numai dacă limfaticele ascendente sunt blocate. La început sunt invadaţi

ganglionii perirectali (prima staţie ganglionară din teaca rectului - staţia pararectală Gerota)

apoi cei ai vaselor rectale superioare (a doua staţie ganglionară de la bifurcarea arterei rectale
superioare - hilul lui Mondor). Extensia limfatică se face în funcţie de localizarea tumorii, cunoscând
faptul că limfaticele marginii anusului duc spre ganglionii inghinali superficiali. Limfaticele ano-rectale
drenează spre ganglionii hilului rectului (staţia ganglionară Mondor). în localizările înalte, invadează mai
repede ganglionii rectali superiori şi de aici invadează ganglionii mezenterici inferiori (a treia staţie
ganglionară de la rădăcina mezentericei inferioare şi a sigmoidienelor - axila ganglionară a rectului
Bacon), apoi la ganglionii periaortici, cavi şi retropancreatici (a patra staţie ganglionară).

c) Extensia pe cale venoasa este posibilă atunci când cancerul a depăşit teaca rectului. Diseminarea
venoasă urmează cel mai des calea venei porte ducând la metastaze hepatice, dar poate urma şi calea
venei hipogastrice, în sistemul cav inferior dând metastaze pulmonare şi vertebrale.

Alte căi de diseminare pentru cancerul rectal sunt: perineurală, peritoneală, prin manevre
intraoperatorii, sau pe cale endolumenală prin migrare ascendentă a celulelor tumorale.

Semnele de extindere ale cancerului rectal sunt: clinice, radiologice şi intraoperatorii.

SEMNELE CLINICE sunt reprezentate de : ascita carcinomatoasă, hepatomegalia tumorală. Tuşeul rectal
sau vaginal poate pune în evidenţă infiltraţia sacrului, coccisului, infiltraţia lojei prostatei sau a fundului
de sac vaginal posterior.

SEMNELE RADIOLOGICE

echoendoscopia rectului: este utilă în bilanţul extensiei loco-regionale a cancerelor de rect, apreciindu-
se gradul extensiei parietale şi a celei limfoganglionare. urografia: dilataţia ureterului este semn de
extensie a cancerului rectal spre spaţiul retroperitoneal

■ .- - - cistografia: poate evidenţia un cancer de rect penetrant în peretele posterior al vezicii urinare
sau poate pune în evidenţă o fistulă recto-vezicală ecografia hepatică - evidenţiază eventualele
metastaze la distanţă.

SEMNELE INTRAOPERATORII: adenopatia la originea mezentericii inferioare; metastaze diseminate în

jurul tumorii pe peritoneu, metastaze hepatice; inflitraţia peretelui posterior al vezicii urinare sau
infiltraţie peretelui posterior al uterului şi vaginei sunt semne de cancer într-un stadiu avansat.

TUMORILE BENIGNE ALE RECTULUI ŞI ANUSULUI

Tumorile benigne anale

Sunt: - chiste sebacee

- fibroame numite şi condiloame

- marisca (sechelă după tromboza hemoroidală)

Tumorile benigne ale peretelui rectal

- lipoame - excepţionale

- neurinoame - excepţionale

- angioame - simple

- cavernoase - tumoră păstoasă, sângerândă

- fibroame, mioame rectale.

Toate aceste tumori sunt incapsulate şi se poat dezvolta endocavitar sau extracavitar, spre pelvis sau
perianal.

- Polipii adenomatoşi - sunt frecvenţi la tinerii până la 20 ani.

- Tumorile viloase - au caracter intermediar intre benign şi malign. Apar după 45 ani.

POLIPUL RECTAL

DEFINIŢIE: este o tumoră unică sau multiplă, pediculată sau sesilă. Polipul solitar poate rămâne
asimptomatic multă vreme. Există desigur şi posibilitatea unei polipoze multiple şi chiar difuze, care se
manifestă ca o multitudine de formaţiuni polipoase ce acoperă o regiune oarecare a rectocolonului.
Polipul solitar devine simptomatic decât în două situaţii:

când sângerează şi apar rectoragiile. Hemoragia este aproape întotdeauna primul şi singurul semn.
Aceasta poate fi mare şi abundentă sau dimpotrivă, redusă cantitativ şi repetată. De obicei hemoragia se
produce la sfârşitul defecaţiei, sângele eliminat fiind roşu.

când este pediculat, acesta prolabând prin orificiul anal. Prin tuşeu rectal se poate percepe polipul dacă
acesta este situat la o distanţă mai mică de 8 cm de orificiul anal extern. Polipul se prezintă ca o
formaţiune tumorală mică, pediculată sau sesilă, cu suprafaţa netedă, de consistenţă moale şi cu
peretele de vecinătate normal. Semnele care ridică suspiciunea unei degenerări maligne sunt:
sângerarea la contact diametrul mai mare de 2 cm infiltrarea mucoasei la baza polipului Biopsia dirijată
cu trimiterea piesei pentru examen anatomopatologic este examenul care stabileşte diagnosticul de
stadialitate al polipului, degenerarea malignă. Rectoscopia precizează diagnosticul, sediul şi caracterele
polipului. Clisma baritată este indicată în cazul asocierii localizării polipilor şi la nivelul colonului.
Radiologie polipul rectal apare ca o lacună cu contur regulat, sferică sau ovalară, omogenă cu peretele
de vecinătate suplu.

Complicaţiile polipului sunt: hemoragia manifestată prin rectoragie abundentă; infectarea polipului;
strangularea polipului la nivelul orificiului anal extern când acesta este procident; degenerarea malignă.

TUMORA VILOASĂ A RECTULUI

Are sediul de predilecţie la nivelul ampulei rectale. Se prezintă ca o tumoare de diametre diverse (de la
câţiva mm la 5 - 6 cm), de consistenţă moale, neclar delimitată de mucoasa din jur, cu bază largă de
implantare. Are mare capacitate de transformare malignă (până la 50%).

SIMPTOME SUBIECTIVE

Polipii localizaţi rectali pot da tenesme, dureri în etajul abdominal inferior şi rareori eliminare de
fragmente de tumoare necrozate.

Polipii viloşi se manifestă mai ales prin scaune cu mucozităţi, asemenea albuşului de ou crud, extrem de
abundent, uneori câţiva litri/24 de ore sau se pot manifesta prin scaune apoase uneori foarte
abundente.

Există situaţii în care rectoragiile se intercalează scaunelor muco-gleroase.

SEMNE GENERALE

Secreţia abundentă a acestor polipi conţine în special potasiu, pierderea hidro-electrolitică traducându-
se prin slăbire şi astenie, asociate cu anemia secundară pierderilor sanghinolente.

Malignizarea este complicaţia cea mai gravă şi ea trebuie suspectată când rectoragia este constantă şi
importantă şi când modificările persistente de tranzit se însoţesc de alterarea stării generale.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Tuşeul rectal percepe la nivelul ampulei rectale o tumoare moale, depresibilă, de dimensiuni variabile cu
bază largă de implantare, imprecis delimitată de mucoasa din jur, 1 mobilă pe planurile profunde.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Rectoscopia evidenţiază o tumoare cu suprafaţă neregulată, de dimensiuni variabile, cu multiple franjuri,

acoperită cu un lichid asemănător albuşului de ou crud.

Irigografia pune în evidenţă lacuna, cu margini neregulate dar cu lizereul de siguranţă

păstrat.

Examenul bioptic este obligatoriu, putând să precizeze caracterul malign în cazul degenerării maligne.

Examene biologice: anemie, hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie, hipoproteinemie.

PROLAPSUL RECTAL

DEFINIŢIE: prolapsul rectal constă în exteriorizarea intermitentă sau permanentă a rectului prin orificiul
anal.

CLASIFICARE

1) După tunicile rectale implicate:

prolaps complet sau total (prolabează toate tunicile rectale);

u - prolaps incomplet sau mucos (prolabează numai mucoasa rectală)

2) După locul producerii prolapsului:

prolaps rectal propriu-zis: canalul anal rămâne pe loc, iar rectul se angajează prin acesta; canalul anal şi
rectul prolabat vor fi separate printr-un şanţ circular situat la baza rectului prolabat (3 cilindri); prolaps
ano - rectal: exteriorizarea începe chiar la marginile anusului, prolapsul interesând şi canalul anal, şanţul
circular descris anterior fiind absent în acest caz (2 cilindri);

prolaps intern: telescoparea rectului superior în cel inferior, prolapsul nu se angajează în canalul anal

A) PROLAPSUL MUCOS (INCOMPLET) SIMPTOME SUBIECTIVE

jenă dureroasă în regiunea ano-rectaîă, apărută concomitent incontinenţa materiilor fecale scurgeri
sanghinolente imediat după scaune 1: - scurgeri mucoase între scaune

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Inspecţie

Prolapsul mucos apare ca un manşon rozat, cu striaţiuni radiare, prolabat prin orificiul anal ce se
continuă cu tegumentele regiunii anale

Palpare

- ^ ' Tuihora este moale, elastică, ce se reduce iniţial spontan iar ulterior necesită reducere mantMă.'
Tumora este aparentă numai în cursul manevrelor de creştere a presiunii

abdominale. în evoluţie prolapsul netratat creşte în lungime, devine greu reductibil şi se ulcerează.
B) PROLAPSUL TOTAL (COMPLET)

SIMPTOME SUBIECTIVE

dureri perianale când se asociază rectita

incontinenţa anală este prezentă la majoritatea pacienţilor

hemoragii după defecaţie şi secreţie permanentă

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie

Pentru a evidenţia prolapsul se solicită bolnavului un efort de defecaţie, moment în care apare prolapsul
ca un cilindru de culoare roşie violacee, cu .ulceraţii, în prolapsurile permanente, cu striaţiuni circulare,
de lungime variabilă, rareori peste 15 - 20 cm (de obicei de 4 - 8 cm), cu vârful orientat spre coccis (prin
tracţiunea exercitată de mezorect).

Palparea

Prin palpare se identifică varietăţile de prolaps. în prolapsul anorectal nu există şanţ circular de
delimitare între rectul pro!abat şi canalul anal (acesta fiind, de asemenea prolabat). în prolapsul propriu-
zis (cu canal anal in situ), şanţul de delimitare între rectul prolabat şi canalul anal poate fi palpat cu
ocazia examinării.

Prin palparea lentă, progresivă se obţine reducerea tumorii. După ce s-a redus prolapsul, se apreciază
gradul de tonicitate al sfincterului anal, comandând bolnavului un efort de defecaţie.

HEMOROIZII

DEFINIŢIE: reprezintă dilataţia varicoasă, sacciformă a venelor ce formează plexurile venoase

hemoroidale situate în submucoasa anorectală.

Afecţiunea survine cu frecvenţă mai mare între 30-60 de ani, indiferent de sex.

La nivelul mucoasei ano-rectale, venele se organizează în două plexuri venoase: plexul hemoroidal
superior, respectiv inferior, ce comunică între ele. Se consideră că primele dilataţii varicoase apar la
nivelul plexului hemoroidal superior, rezultând hemoroizii interni şi ulterior cuprind şi plexul hemoroidal
inferior, rezultând hemoroizii externi.

Din punct de vedere etiopatogenic hemoroizii se clasifică în hemoroizi secundari sau simptomatici ce se
datoresc unui obstacol în circulaţia portală (ciroză) sau unui ostacol în întoarcerea prin venele rectale
superioare (tumori pelvine, rectale) şi hemoroizi primari datoraţi alterării morfo-funcţionale a peretelui
venos.
Hemoroizii primitivi sunt: externi, interni şi micşti. După evoluţia lor, hemoroizii se clasifică în:
sângerânzi, prolabaţi, trombozaţi, strangulaţi cu evoluţie spre tromboză şi necroză.

ANAMNEZĂ va trebui să excludă afecţiunile care determină hemoroizii simptomatici (ciroza hepatică cu
hipertensiune portală, tumorile pelvine etc.) şi de asemenea trebuie să pună în evidenţă factorii
favorizanţă ai hemoroizilor: predispoziţia ereditară, constipaţie, diaree, statul prelungit pe scaun,
sedentarismul, inflamaţiile loco-regionale, alimentaţia condimentată, consumul de alcool.

SIMPTOME SUBIECTIVE

durerea în formele necomplicate este mai mult o senzaţie de jenă sau defecaţie incompletă, iar când se
intensifică marchează de obicei apariţia complicaţiilor hemoroidale.

- hemoragiile ap^ar ;după: defecaţie, sângele pătează materiile fecale, nu se amestecă cu ele, sângele
este atât venos cât şi arterial, este proaspăt, necoagulat. Sunt reduse cantitativ, dar spoliază organismul
prin repetarea lpr zilnică, ducând la anemii secundare, feriprive.

scurgerile sero-muco-purulente pot fi în cantitate mare, influenţate de hipersecreţia glandelor

locale, suprainfectarea acestora, cât şi de gradul stazei venoase din plexurile hemoroidale. prurit
perianal.

Hemoroizii pot evolua asimptomatic, fiind descoperiţi la un examen general. Unii bolnavi se prezintă la
medic pentru anemie severă, rectoragia fiind singura manifestare a bolii. In cazul în care rectoragia este
singura manifestare a bolii trebuie eliminate toate bolile care se manifestă prin rectoragii (cancer de
sigmoid, rectal etc).

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Hemoroizii externi

Inspecţie. La inspecţie se observă de obicei un intertrigo şi prezenţa în jurul anusului a u&or tumoreţe
brun - violacee în număr de 1 - 5, cu diametrul de cea 1 cm, accentuate de manevra Valsalva, defecaţie şi
tuse. Uneori în vecinătatea hemoroizilor se pot întâlni leziuni de grataj sau o secreţie muco-purulentă ce
ar sugera prezenţa unei fisuri anale.

Palpare. La palpare sunt moi, nedureroşi, depresibili.

Hemoroizii interni

Gradele evolutive ale hemoroizilor interni sunt: Gradul I:

hemoroizi localizaţi deasuprea liniei pectineate - nu prolabează

mucoasa subiacentă nemodificată

apar hemoragii anale declanşate de defecaţie

sunt vizibili anuscopic

Gradul II:

prolabează temporar în timpul defecaţiei şi se reduc spontan mucoasa supraiacentă este îngroşată

sunt mai puţin hemoragiei, pentru că unele vene se sclerozează devin vizibili dacă bolnavul execută
manevra Valsalva

GradulflI:

prolabează permanent - mucoasa sunraiacentă este mult îngroşată si cu leziuni tromboflebitele

hemoroidale sunt mai frecvente sunt vizibili la simpla inspecţie

Inspecţia regiunii perianale evidenţiază prolabarea hemoroizilor conform gradelor expuse mai sus.

Tuşeul rectal - apreciază statusul nodulilor hemoroidali, caracterul lor: interni, externi; confirmă sau
infirmă prezenţa unei tumori ano-rectale (până la 10 cm de orificiul anal extern), apreciază integritatea
pereţilor segmentului anorectal, evaluează prostata, veziculele seminale la bărbat, respectiv peretele
posterior vaginal, colul uterin la femeie, explorează fundul de sac Douglas, oferă date despre tonusul
sfincterului anal şi conţinutul canalului anal: materii fecale, sânge, puroi, mucus, paraziţi.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Anuscopia; precizează numărul pachetelor hemoroidale, starea mucoasei canalului anal şi a segmentului
distal al ampulei rectale.

Rectoscopia: se face pentru a exclude cancerul rectal la bolnavii în vârstă.

Qisma baritată: se efectuează pentru a exclude alte afecţiuni ale rectului şi cadrului

colic. , ; .

COMPLICA ŢIILE HEMOROIZILOR

1) Hemoragiile sunt rareori abundente, de obicei mici şi repetate,, spoliază organismul, ducând
frecvent la o anemie hipocromă, feriprivă severă.

2) Prolapsul permanent în cazul hemoroizilor interni expune frecvent la strangularea pachetelor

hemoroidale. Prolapsul hemoroidal strangulat este complicaţia cea mai gravă şi cea mai dureroasă a
hemoroizilor interni. Nodulii hemoroidali cresc în volum, prezintă o tromboflebită septică, apare
spasmul sfincterian, febră, fisoane, rctcnţie acută de urină cu glob vezicai, prin mecanism reflex, durere
vie anală şi perianală. Evoluţia prolapsului strangulat este spre gangrena prolapsului hemoroidal
strangulat, cu infectarea, sfacelarea şi eliminarea lui.

3) Tromboflebită hemoroidală internă se caractrizează prin apariţia de trombi în pachetele

hemoroidale interne, pereţii venoşi sunt inflamaţi, pachetele se, percep indurate, dureroase la palpare.
Riscul este dat de posibilitatea extinderii trombozei. Tromboflebită hemoroidală externă este
asemănătoare cu cea internă, dar mai dureroasă şi produce un edem mai accentuat - tromboflebită
edematoasă a nodulilor hemoroidali implicaţi. In mod obişnuit, tromboza hemoroidală externă
evoluează spre scleroza şi cicatrizarea nodulilor hemoroidali implicaii^.rezultând aspectul de mariscă
hemoroidală. • :.. ,' Procesul tromboflebitic se extinde uneori, în formele grave, la ambele plexuri
hemoroidale, cu tendinţă la extindere fie la venele pelvisului dând flebite pelvine (cu risc mare
emboligen), fie în teritoriul port ducând la pileflebite. ■> . * ■ ■ " Atunci când participarea septică
supraadăugată este mare, există de asemenea riscul emboliilor septice şi apariţia metastazelor septice în
ficat sau restul organismului. Focarul septic hemoroidal se poate extinde la spaţiile, perianale,
perirectale sau ia organele din micul bazin, dând întreaga gamă a supuraţiilor perianorectale acute sau
cronice (abcese, flegmoane. ischiorectale, pelvisubperitoneaîe, fisuri anale, fistule perianale).

FISURA ANALĂ

DEFINIŢIE: este o pierdere de substanţă, superficială, liniară, ovalară sau triunghiulară, cu o extremitate
la nivelul criptelor Morgagni şi cealălaltă la orificiul ano-cutanat.

Din ANAMNEZĂ se poate reţine prezenţa unei tromboze hemoroidale în antecedente,

SIMPTOME SUBIECTIVE

durerea este siaăptomul principal, ea este concomitentă cu defecaţiâ şi se menţine şi după defecaţie,
determinând „frica de scaun", reţinere de la alimentaţiei Persistă cu intensitate mai mică şijta perioada
dintre scaune.

sângerarea după defecaţie/este de obicei minimă şi se repetă după fiecare scaun, iar uneori poate fi
abundetită;

constipaţie voluntară, provocată pentru evitarea durerilor; insomnie, neurastenie în perioadele de crize
dureroase.

EXAMENUL CLINIC OBIECTiy

Inspecţie. Se constată sediul predilect al fisurii anale care este comisura posterioară,

unde mucoasa are o, troficitate mai slabă.. Se evidenţiază o ulceraţie ovalară al cărei pol

superior nu depăşeşte linia pectinată, iar cel inferior prezintă de obicei un nodul hemoroidal

„santinelă". In profunzimea ulceraţiei sunt vizibile fibrele musculare longitudinale (fisură

superficială) sau transversale, sfincteriene (fisură profundă). Fisura apare ca o ulceraţie

liniară, atonă cu fundul alb-maroniu, cu marginile plate, îngroşate, tăiate drept, pe o lungime

de 2-3 cm. - | "r-

Tuşeul rectal; spasm sfincetrian ce se opune introducerii degetului examinator în canalul anal.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Anuscopia evidenţiază fisura, întinderea şi profunzimea ei.

Rectoscopia şi clisma baritată sunt indicate mai ales la bolnavii vârstnici pentru a exclude alte beli.

SUPURAŢIILE PERIANALE

DEFINIŢIE: sunt supuraţii localizate în grosimea peretelui canalului arial, de regulă în stratul muscular
sfincterian.

Sunt procese acute, condiţionate de septicitatea zonei şi reacţia Slabă de apărare locală a ţesuturilor ce
înconjoară loja rectală. Poarta de inoculare este situată Ia nivelul unei cripte Morgagni (criptită sau
papilo-criptită), de unde infecţia se propagă de-a lungul canalelor glandelor Hermann până la
musculatura sfincteriană, unde apare abcesul propriu-zis.

Clasificarea supuraţiilor perianorectale Acute

a) abcese anale

b) flegmoane lartero-anaie

- flegmoanele fosei ischiorectale (pelvirectale inferioare) flegmoanele pelvisubperitoneale (pelvirectale

superioare) flegmoane difuze perirectale

Cronice

;c)' fistule perianale

Criptită este localizată la nivelul criptelor, ale căror funduri de sac se prelungesc cu conductele glandelor
anale Hermann şi la nivelul cărora apare mucusul necesar lubrefierii canalului anal. Se caracterizează
prin apariţia durerilor, cu difuziune în perineu, spasm sfincterian, apariţia unor proeminenţe între
criptele de la baza coloanelor Morgagni :(anuscopiet- De obicei, evoluţia duce spre supuraţii
flegmonoase perianale sau ischiorectale, fistule.

Papilita este localizată la nivelul papilelor care devin bipertrofice şi proeminente în -lumenul atlaL ;Mai;
frecvent .atât papilita cât şi criptită sunt descoperite în stadiul de complicaţii supuraţive, fiind punctul de
plecare a unor procese septice ce se dezvoltă în zona perianală.
ABCESELE ŞI FLEGMOANELE PERIANALE SAU PERIRECTALE

Pot fi localizate superficial în zona circumanală (subcutanat sau submucos), intraparietal, în spaţiul
ischio-rectal Sau pelvisubperitoneal.

SIMPTOME SUBIECTIVE

- dureri perianale pulsatile

Semne generale - febră, stare generală alterată, tahicardie, tulburări digestive (constipaţie). în
localizările înalte, cu caracter flegmonos, starea septică stă pe primul plan.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţie: tumefacţie perianală cu tegumente supraiacente roşii în tensiune. Palpare: fluctuenţă în faza
de abcedare.

Tuşeul rectal: în abcesele anale în faza de debut tuşeul rectal combinat cu palparea digitală perianală,
evidenţiază prezenţa unei tumefacţii dureroase, anormale care corespunde locului de constituire a
abcesului perianal. în formele abcedate tuşeul rectal simplu sau combinat cu palparea perianală este
extrem de dureros. Prin aceste manevre se poate determina: topografia abcesului, întinderea lui şi
eventualele fuzee de propagare.

în flegmoanele şi abcesele ischio-rectale, tuşeul rectal este o manevră indispensabilă pentru diagnosticul
precoce. El relevă o zonă dureroasă iatero-reetala înalt situată şi o tumefacţie sesizabilă mai ales prin
tuşeul combinat cu palparea externă a fosei ischio-rectale respective.

FISTULELE PERIANALE

DEFINIŢIE: se caracterizează prin prezenţa unui traiect fistulös, care în majoritatea cazurilor, face
legătura dintre lumenul anal şi tegumentele perianale (biorificiale). Mai rar, ele pot avea o singură
comunicare cu canalul anal (oarbă internă) sau cu tegumentul (oarbă externă).

CLASIFICARE

1. în funcţie de numărul orificiilor există fistule:

a. complete (prezintă două orificii - intern la nivelul canalului anorectal şi

extern la nivelul tegumentelor perianale)

b. incomplete - oarbe:

• interne (prezintă numai orificiul intern)

• externe (prezintă numai orificiul extern)

2. Din punct de vedere al orificiilor şi traiectelor fistuloase, fistulele perianale sunt:

a. simple (un traiect şi două orificii)

b. complexe (mai multe traiecte , mai multe orificii)

3. în funcţie de raportul cu aparatul sfincterian anal, fistulele perianale pot fi:

_ mtr'iefi nrtprir>n^ trQipr*t intprn r\c+inr*tp>r^

mu uomivivi Jvüv u uiWL imvin onuvivi

intersfincteriene - traiect între cele două sfmctere, intern şi extern transsfmcteriene - traiectul
traversează sfincterele extrasfincteriene - traiect extern de sfinctere

ANAMNEZĂ descoperă, în mod sistematic, existenţa unui abces sau flegmon perianal în antecedentele
imediate sau îndepărtate. Eventual în evoluţie se pot semnala perioade de remisiune cu acalmie
inflamatorie totală, urmată de reîncălzirea procesului inflamator cu semne locale celsiene.

INSPECŢIA - descoperă mai mult sau mai puţin facil orificiul extern la nivelul tegumentelor perianale.
Uneori acesta este mascat de prezenţa unui mugure de granulaţie, ce însoţeşte orificiul. Prezenţa
secreţiilor purulente în timpul examinării nu este obligatorie. Tegumentele pot fi iritate în jurul orificiului
fistulös. Examinarea se poate completa cu cateterismul traiectului fistulös cu ajutorul unui stilet butonat
cu grijă pentru a nu provoca

24 i

dureri sau un traiect fistulos. Comunicarea cu anusul sau rectul se cercetează prin injectare de substanţă
de contrast (fistulografie).

Tuşeul rectal este o manevră obligatorie, care poate furniza date esenţiale. Sfincterul anal va fi cercetat
sector cu sector şi în special comisura posterioară. In locul în care fistula interesează sfincterul se
percepe o zonă indurată în care mucoasa anală este realativ fixă pe planul profund, mai ales la nivelul
orificiului intern al fistulei. Uneori, la tuşeul rectal se poate simţi orificiul intern al fistulei. Tuşeul rectal
combinat cu palparea perianală relevă ansamblul masei indurate perifistuloase.

19. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ HEPATO-BILIARĂ

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

1. DATE DE ANATOMIE

Ficatul este un organ parenchimatos, situat în cavitatea peritoneală,în etajul supramezocolic unde ocupă
loja hepatică.El are greutatea de 1400-1500 gr., culoare brun-roşietică, consistenţă plastică şi o formă
asimetrică prezentând doi lobi de dimensiuni inegale, separaţi de inserţia ligamentului falciform.

Ficatului i se descriu două feţe: una inferioară(viscerală) şi una superioară (diafragmatică).

Cele două feţe sunt separate în partea anterioară printr-o margine bine exprimată, numită marginea
inferioară a ficatului, iar posterior se continuă una cu cealaltă fără o limită netă, unii autori denumind
această zonă ca margine posterioară a ficatului.

Faţa viscerală prezintă pe suprafaţa sa trei şanţuri dispuse sub forma literei „H", două sagitale (drept şi
stâng) şi unul transvers. Şanţul sagital drept este format anterior din şanţul veziculei biliare şi posterior
din şanţul venei cave, iar şanţul sagital stâng e format anterior din şanţul ligamentului rotund al ficatului
şi posterior din şanţul ligamentului venos Arantius.Intre cele două şanţuri sagitale se află un şanţ
transversal, hilul hepatic prin care trec elementele pediculului hepatic.Aceste trei şanţuri delimitează
patru zone hepatice dispuse astfel: la stânga şanţului sagital stâng lobul stâng hepatic,la dreapta şanţului
sagital drept lobul drept hepatic iar între cele două şanţuri sagitale lobul pătrat situat anterior de hilul
hepatic şi lobul caudat situat posterior de hilul hepatic.

Faţa diafragmatică este convexă,este acoperită aproape în întregime de peritoneu cu excepţia unei
porţiuni posterioare care aderă strâns la diafragm, se numeşte area nuda şi se află dispusă între foiţele
ligamentului coronar. Porţiunea acoperită de peritoneu este împărţită de inserţia sagitală a ligamentului
falciform în doi lobi inegali, unul drept mai voluminos şi unul stâng de dimensiuni mai reduse.

Fig. 1.

SEGMENTAŢIA FICATULUI

Unitatea funcţională a ficatului este acinul, definit ca structura parenchimatoasă hepatică ce are în
centru un spaţiu port şi la periferie o venă centrolobulară.Fiecare spaţiu port conţine o ramificaţie a
arterei hepatice, o ramificaţie a venei porte şi un canalicul biliar, toate acestea fiind înconjurate de o
prelungire fibroasă a capsulei Glisson denumit pedicul glissonian.
în funcţie de distribuţia celor trei vene suprahepatice şi a pediculilor glissonieni ficatul este împărţit în
opt segmente, porţiuni vascularizate independent şi care pot fi rezecate fără a compromite funcţia
parenchimului restant.

Ficatul beneficiază de o dublă vascularizaţie: nutritiva asigurată de artera hepatică, ram al trunchiului
celiac şi funcţională asigurată de vena portă care aduce sângele cu substanţe nutritive absorbite la
nivelul tubului digestiv. De la nivelul ficatului sângele este colectat de cele trei vene suprahepatice care
se varsă în vena cavă inferioară. Limfaticele ficatului formează două reţele, superficială şi profundă, cu
originea în spaţiile Disse. Inervaţia este asigurată de plexul hepatic, alcătuit din fibre vagaie şi fibre ale
plexului celiac.

2. DATE DE FIZIOLOGIE

Ficatul, glandă anexă a tubului digestiv, este un organ glandular care îndeplineşte funcţii multiple de
importanţă majoră pentru organismul uman:

Funcţia metabolică:

metabolismul proteinelor = în ficat se realizează sinteza albuminelor, sinteza unor factori de coagulare (I,
II, VII, IX, XI), sinteza unor proteine de transport (hepatoglobine,transferinaxeruloplasmina etc).

metabolismul glucidelor - ficatul este organul central implicat în homeostazia glucozei, la acest nivel
realizându-se reacţii de metabolizare oxidativă a glucozei, glicogenogeneză, glicogenoliză,
neoglucogeneză.

metabolismul lipidic - la nivel hepatic se realizează sinteza acizilor graşi, oxidarea acizilor graşi şi
formarea corpilor cetonici, sinteza şi secreţia lipoproteinelor, sinteza şi metabolizarea colesterolului.

Funcţia de depozit : ficatul este considerat organ de depozit pentru: glicogen,trigliceride, fier, cupru,
vitamine liposolubile, sânge.

Funcţia catabolică: anumite substanţe endogene(hormom,proteine serice) sunt catabolizate în

ficat.Ficatul intervine şi în detoxifierea organismului de substanţe exogene: medicamente, substanţe
chimice, etc.

Funcţia secreiorie: în ficat se sintetizează bila care se elimină apoi prin căile biliare la nivelul duodenului
unde intervine în digestia şi absorbţia grăsimilor şi imunitatea mucoaselor digestive prin conţinutul de
IgA crescut.

3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A FICATULUI

ANAMNEZĂ

Pe lângă simptomele caracteristice bolii, o anamneză corect efectuată aduce şi alte informaţii preţioase
în orientare diagnosticului :
vârsta = icterul hemolitic întâlnit la vârste mici

= hepatita epidemică frecvent întâlnită la copii şi tineri = ciroza şi cancerul hepatic frecvente la adulţi şi
vârstnici, profesia = lucrătorii din mediu cu substanţe hepatotoxice (cloroform, fosfor etc.) sunt supuşi
riscului de a face hepatite toxice.

- Crescătorii de animale, medicii veterinari prezintă risc crescut de a

face chist hidătic hepatic, antecedente heredocolaterale = anumite afecţiuni hepatice (icter familial,
cancerul hepatic, litiaza biliară) prezintă în etiopatigenia lor şi o componentă ereditară, antecedente
personale patologice = vor fi notate toate afecţiunile anterioare, afecţiuni ce pot determina'prin evoluţia
lor suferinţă hepatică (ex: hepatită tip B sau C în antecedente - hepatită cronică, ciroză ; insuficienţă
cardiacă - ciroză cardiacă)

condiţii de viaţă şi muncă = cosumul crescut de alcool predispune la apariţia cirozei hepatice;
administrarea prelungită a unor medicamente (antiinflamatorii, citostatice, tuberculostatice) poate
determina hepatită toxică.

SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR HEPATICE

Ficatul este un organ supradimensionat anatomic şi funcţional, cu o capacitate mare de regenerare,

afecţiunile lui devenind manifeste de cele mai multe ori tardiv, prin simptome variate şi nespecifice.Cele
mai frecvente simptome din patologia hepatică sunt reprezentate de:

durerile hepatice (hepatalgii): sunt produse prin distensia capsulei hepatice (ex:ficatul de stază cardiac)
şi sunt de intensitate redusă, surde, vagi, ca o senzaţie de presiune în hipocondrul drept, sau prin
inflamaţia periţoneului hepatic (ex:abcesul hepatic) şi sunt de intensitate foarte mare, vii, cu caracter
lancinat; tulburările dispeptice de tip: meteorism postprandial, gust amar, greţuri, vărsături, anorexie
sunt frecvent întâlnite în afecţiuni hepatobiliare;

febra este întâlnită în procese infecţioase hepatice (hepatite acute,abcese hepatice, chist hidatic hepatic
infectat) sau în procese neoplazice (neoplasm primitiv hepatic, metastaze hepatice);

tulburări de tranzit de tip constipaţie sau diaree (afecţiuni hepatice ce determină

deficit de absorbţie a grăsimilor). Datorită implicării ficatului în aproape toate metabolismele,

suferinţele lui primitive sau secundare se vor manifesta mai puţin local şi mai mult la distanţă, între el şi
celelalte organe existând o interdependenţă funcţională certă:

stomac: afecţiunile hepatice sunt însoţite frecvent de tulburări gastrice: greţuri,

vărsături, anorexie, etc iar unele afecţiuni gastrice pot fi urmate de suferinţă

hepatică secundară (ex: cancer gastric-metastaze hepatice);

intestin: datorită raporturilor fiziologice intime, influenţele patologice sunt frecvente, dând naştere unui
complex simptomatic denumit „sindrom entero-hepatic".Afecţiuni ale intestinului subţire, staza cecală,
apendicita favorizează şi întreţin infecţia ficatului iar unele afecţiuni hepatice determină la rândul lor
tulburări intestinale: afectarea digestiei grăsimilor, constipaţie, scaune fetide, decolorate în icterul
mecanic;

splina: este afectată într-o serie de afecţiuni hepatice (ciroză, cancer hepatic,degenerescenţă amiloidă)
relizând împreună cu simptomele hepatice „sindromul hepatosplenic" ;

inima: ficatul este afectat în insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală, pericardite, sindromul Budd-Chiari
prin stază sangvină hepatică ce duce la hepatomegalie, evoluţia cronică determinând ciroza cardiacă;

aparatul respirator: datorită raporturilor de vecinătate afecţiunile hepato-biliare se însoţesc de reacţii

pleuro-pulmonare.Inflamaţiile ficatului (abcese, supuraţii) se însoţesc de congestii pulmonare şi pleurazii
de reacţie.Cancerul hepatic se însoţeşte de pleurezie dreaptă seroasă sau hemoragică;

- sistemul nervos: prezintă tulburări funcţionale în bolile hepatice însoţite de insuficienţă hepatică:
somnolenţă, agitaţie, delir, comă.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia poate evidenţia modificări specifice afecţiunilor hepatice:

icter sclero-tegumentar de diverse nuanţe întâlnit în hepatite acute, ciroză hepatică, neoplasm hepatic,
icter mecanic etc;

mărirea de volum a abdomenului (abdomen de batracian) determinată de lichidul de ascită din ciroza
hepatică decompensată;

circulaţia venoasă colaterală dispusă în jurul ombilicului "în cap de meduză", caracteristică hipertensiunii
portale;

deplisarea cicatricei ombilicale din ciroza hepatică decompensată; leziuni de grataj la nivelul
tegumentelor în icterul mecanic; modificări tegumentare şi ale fanerelor în ciroza hepatică: tegumente
cu elasticitate scăzută, steluţe vasculare, diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene, ; ginecomastie, unghii
în sticlă de ceasornicele; bombarea bazei hemitoracelui drept şi a hipocondrului drept în
hepatomegaliile mari, tumorale.

Palparea ficatului se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, cu coapsele flectate, cu musculatura

abdominală relaxată medicul fiind situat în dreapta bolnavului. Prin palpare se cercetează:

mobilitatea ficatului în timpul respiraţiei;

marginea inferioară a ficatului,folosind una din următoarele metode:

metoda Gilbert: ambele mâini situate cu faţa palmară pe abdomen, în hipocondrul

drept, cu degetele îndreptate spre rebordul costal, palpează peretele abdominal şi

în inspir determină marginea inferioară a ficatului şi suprafaţa acestuia;

metoda Mathieu: medicul este aşezat la capul bolnavului şi acroşează marginea

inferioară a ficatului cu degetele flectate;

metoda Glenard: cu mâna stângă în rgiunea lombară dreaptă a pacientului, medicul ridică ficatul şi cu
mâna dreaptă determină marginea inferioară a ficatului;

suprafaţa palpabilă a ficatului: netedă, neregulată, cu noduli etc;

sensibilitatea ficatului: nedureros, dureros ;

consistenţa: elastică, fermă, dură. La subiectul normal ficatul prezintă marginea inferioară palpabilă ia
lcm. sub rebordul costal şi la 4-5 cm. sub apendicele xifoid, cu suprafaţă netedă, nedureros, de
consistenţă fermă mobil cu mişcările respiratorii.

Percuţia poate aduce următoarele informaţii:

determină marginea superioară a ficatului, situată la limita de separare a sonorităţii pulmonare cu

matitatea hepatică, şi obţinută prin percuţia spaţiilor intercostale de pe hemitoracele drept, efectuată
de sus în jos.La un subiect normal marginea superioară a ficatului se află în spaţiul VI i.c pe linia
medioaxilară dreaptă, în spaţiul VIII i.c pe linia axilară anterioară dreaptă şi în spaţiul X i.c pe linia
scapulară dreaptă.

prin percuţie se poate detemina şi diametrul matităţii hepatice, care pe linia medioclaviculară este de
10-11 cm. Matitatea hepatică creşte în hepatomegalii, scade în atrofia hepatică şi dispare în
pneumoperitoneu şi în sindromul Chilaiditi (situarea interhepatodiafragmatică a unghiului colic drept).

percuţia abdomenului poate determina maritate deplasabilă pe flancuri, ceea ce traduce existenţa
lichidului de ascită din ciroza hepatică decompensată.

Ascultaţia ficatului se foloseşte foarte rar, ea permiţând uneori depistarea unor frecături peritoneale în
perihepatite şi sufluri sistolodiastolice în fistule arteriovenoase.

Tuşeul rectal poate eidenţia scaune acolice în icterul mecanic sau melena din hemoragiile digestive
superioare de cauză cirotică.

EXAMENE PARACLINICE

a) Examenele de laborator se adresează sindroamelor biologice majore întâlnite în

diversele afecţiuni hepatice:

sindromul de citoliză hepatică se investighează prin dozarea: transaminazelor (GOT, GPT),
lactatdehidrogenaza (LDH), sorbitoldehidrogenaza (SDH), aldolaza etc;

sindromul biiio-excretor se explorează prin următoarele teste: bilirubina, colesterol, fosfataza alcalină,
5-nucleotidaza, gamaglutamiltranspeptidaza etc;

sindromul de insuficienţă hepatocelulară se explorează dozând: proteinele serice, amoniacul,

pseudocolinesteraza serică, factorii de coagulare I, II, V, VII, IX, X;

sindromul de inflamaţie mezenchimală: gamaglobulinele, alfa-2-macroglobulina, hepatoglobina etc;

sindromul de activitate imunologică: anticorpi anti-HBs,-HBc-Hbe; alfa fetoproteina, antigenul

carcinoembrionar, testul de inhibiţie a migrării leucocitelor.

b) Radiografia hepatodiafragmatică oferă date puţine: calcificări intrahepatice în chisteie hidatice şi

boltirea cupolei diafragmatice (imagine în brioşă) în tumori dezvoltate pe faţa superioară a ficatului.

c) Ecografia hepatică este un procedeu neinvaziv care se foloseşte ca metodă de triaj şi care aduce
informaţii despre modificările de dimensiuni şi structură hepatică ce apar în unele boli cronice (hepatite
cronice, ciroze), identifică prezenţa tumorilor solide sau chistice, decelează prezenţa ascitei, etc.

d) Scintigrafia hepatica foloseşte Au 198 coloidal sau Tc 99 şi identifică modificări de structură

hepatică prezente în ciroză hepatică.steatoză hepatică, şi identifică procesele tumorale care apar ca
zone reci sau hipofixante pe aria hepatică.

e) Arteriografia de trunchi celiac şi cea selectivă de arteră hepatică sau splenică este o metodă
laborioasă şi se foloseşte în depistarea tumorilor hepatice (hipervascularizaţie anarhică a tumorii) şi
pentru precizarea statusului vascular în vederea intervenţiei chirurgicale.

f) C.T. şi R.M.N.-ul aduc informaţii de detaliu în ceea ce priveşte structura şi modificările patologice
hepatice.

g) Puncţia biopsie hepatică se realizează în spaţiul 8 sau 9 pe linia axilară medie pentru leziunile
hepatice difuze şi ghidată ecografic pentru procesele localizate.

h) Laparoscopia poate diagnostica ciroza hepatică, diverse tumori hepatice şi permite

efectuarea biopsiei dirijate.

Fig. 2. Ecografie hepatică Fig. 3. C.T. abdominală

(chist hepatic) (ficat)

Fig. 4. Arteriografie
hepatică (tumoră hepatică)

4. SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR HEPATICE

HEPATOMEGALIILE

Reprezintă mărirea de volum a ficatului şi se clasifică astfel:

A) Hepatomegalii netumorale

a) Hepatomegalii de cauză extrahepatică = sunt provocate de afecţiuni

cardiocirculatorii (insuficienţă cardiacă dreaptă, insuficienţă cardiacă globală,

pericardite, sindromul Budd-Chiari) care produc hepatomegalie prin stază

venoasă.

Caracteristici semiologice:

- subiectiv: dureri hepatice spontane, exacerbate de efort.

- obiectiv: hepatomegalia este globală, prezintă variaţii de volum în funcţie de evoluţia bolii
cadice (ficat în acordeon); suprafaţa ficatului este netedă, cu marginea inferioară ascuţită; ficatul este
dureros.

b) Hepatomegalii de cauză hepatică:

1) Hepatomegalii prin afecţiuni celulare = hepatomegalii întâlnite în:

hepatite acute virale, hepatite acute nevirale (toxice), hepatite cronice,

ciroze.

Caracteristici semiologice ale hepatomegaliei cirotice:

- subiectiv: bolnav cu antecedente de hepatită acută virală sau alcoolism ce prezintă semne de
insuficienţă hepatică, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii.
-obiectiv: hepatomegalie globală, nedureroasă, cu suprafaţă neregulată sau nodulară, de consistenţă
fermă, cu marginea anterioară ascuţită, asocită cu splenomegalie, cu sau fără ascită.

2) Hepatomegalii prin afecţiuni ale căilor biliare intra sau extrahepatice

Caracteristici semiologice ale hepatomegaliilor colostatice:

- subiectiv: se întâlnesc semnele caracteristice icterului benign sau malign.

- obiectiv: hepatomegalie modeată, nedureroasă, cu suprafaţă netedă, de consistenţă elastică, cu

margine anterioară rotunjită.

B) Hepatomegalii tumorale

a) Hepatomegalii prin tumori benigne : 1) Tumori primitive:

- adenomul sau hepatomul - dezvoltat din hepatocit;

- teratomul hepatic;

- colangiomul - dezvoltat din căile biliare;

- fibromul;

- hemangiomul - dezvoltat din vasele sangvine.

2) Tumori chistice:

- parazitare - chistul hidatic;

- neparazitare - chistul solitar;

- ficatul polichistic.

3) Tumori inflamatorii:

- abcesul intrahepatic;

- abcesul amibian; -abcesul actinomicotic;

- tuberculoza hepatică ;

- granulomul sifilitic.

4) Hepatomegalii postîraumatice :

- hematomul intrahepatic;
- scleroza hepatică posttraumatică. Caracteristici semiologice ale hepatomegaliei tumorale
benigne:

- aria hepatică palpabilă este dureroasă în supuraţiile intrahepatice şi nedureroasă în tumorile

benigne neinflamatorii;

- consistenta ficatului este : elastică în chistul hidatic, fermă în tumori benigne, moale în
hemangiom;

- suprafaţa tumorii este netedă;

- nu există ascită.

b) Hepatomegalii prin tumori maligne;

1) Tumori primitive :

- hepatomul malign sau carcinomul hepatocelular;

- colangiomul malign;

- hemangiosarcomul.

2) Tumori metastazice sau secundare neoplasmului tubului digestiv,

pulmonar, genital, etc.

Caracteristici semiologice ale hepatomegaliei tumorale maligne:

- nedureroasă la palpare;

- consistenţă fermă, dură, unepri lemnoasă;

- suprafaţa tu morală este neregulată, cu micro- sau macronoduli;

- ascita prezentă în cancérele avansate.

ABCESELE PIOGENE ALE FICATULUI

Abcesele piogene ale ficatului reprezintă colecţii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic,
produse prin însămânţarea ficatului cu germeni patogeni pe următoarele căi:

biliară - în cursul angiocolitelor;

pórtala - în infecţiile enterocolitice şi supuraţii intraperitoneale; arterială - în cazul septicemiilor;

cale directă - în trumatisme hepatice când se formează hematoame intraparenchimatoase ce se
infectează secundar şi în intervenţii chirurgicale asupra ficatului (rezecţii, transplant, etc.). Germenii cel
mai frecvent incriminaţi sunt: Escherichia Coli, stafilococul, sreptococul şi dintre anaerobi B.fragillis.

Abcesele hepatice pot fi unice sau multiple, sunt localizate mai frecvent în lobul drept şi de obicei sunt
secundare unei infecţii cunoscute, dar pot apare şi fără o cauză aparentă -abcese criptogenetice.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză descoperă un focar infecţios abdominal (angiocolită, apendicită acută, piosalpinx, etc.) sau la
distanţă (furuncul, panariţii, plăgi supurate, etc).

Semne subiective

febra = este simptomul iniţial şi constant al bolii, este o febră de tip supurativ şi se însoţeşte de frison;

durerea = este localizată în hipocondrul drept, în epigastru sau la baza hemitoracelui drept:

= poate iradia de-a lungul spaţiilor intercostale şi spre umărul drept;

= este persistentă, surdă;

= este accentuată de mişcările respiratorii, alterarea stării generale, greţurile, vărsăturile, anorexia,
icterul sunt simptome ce pot apare în proporţii variabile.

în abcesele cu dezvoltare subdiafragmatică apar simptome respiratirii: tuse uscată, junghi toracic,
dispnee.

Examenul obiectiv

Inspecţia evidenţiază bolnav cu stare generală alterată, cu icter sau subicter sclerotegumentar,
transpirat, astenic.

Palparea decelează:

hepatomegalie dureroasă, de consistenţă crescută; împăstarea tegumentelor la baza hemiloracelui

drept; durere la palparea spaţiilor intercostale.

Percuţia evidenţiază:

aria matităţii hepatice mărită;

matitate la baza pulmonară dreaptă în cazul revărsatului pleural de reacţie.

Ascultaţia bazei hemitoracelui drept:

diminuarea sau absenţa murmurului vezicular, în cazul revărsatului pleural.

EXAMENE PARACLINICE
a) Examene de laborator: leucocitoză (15000-20000 leuc./mmc), V.S.H. crescută, hemoculturi
pozitive, teste ce evidenţiază afectarea funcţiei hepatice (transaminaze crescute, bilirubina crescută,
factori de coagulare scăzuţi.).

b) Radiografia hepatodiafragmatică poate evidenţia: bombarea şi ascensionarea hemidiafragmului

drept, mărirea umbrei hepatice, revărsat pleural drept, nivel hidroaeric subdiafragmatic în abcesul
hepatic rupt în spaţiul frenic.

c) Ecografia evidenţiază abcesul, îi stabileşte dimensiunile şi localizarea.

d) Scintigrafia hepatică detectează leziunile mai mari de 2 cm., ca zone mute

scinti grafic.

\ e) Tomografia computerizată (eventual cu puncţie dirijată) stabileşte diagnosticul de certitudine şi

localizare.

f) R.M.N.-ul este o investigaţie foarte fiabilă dar foarte scumpă; se foloseşte ca metodă de rezervă.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Chistul hidatic hepatic este o boală parazitară produsă prin dezvoltarea în ficat a embrionului hexacant
al Taeniei Echinococus, omul constituind gazda intermediară în ciclul evolutiv al parazitului.Parazitul
ajunge în intestinul uman de pe mâinile murdare sau odată cu alimentele infestate, pătrunde în
circulaţia portală şi apoi, în 60-70% din cazuri se fixează la nivel hepatic. Aici se dezvoltă sub forma unei
tumori chistice formată din două membrane, cuticula la exterior şi membrana proligeră la
interior.Membrana proligeră secretă lichidul hidatic şi veziculele proligere, în care se află scolecşii -
materialul fertil, infestant al chistului hidatic.Prin dezvoltarea lui, chistul hidatic comprimă ţesutul
hepatic gazdă care va reacţiona prin formarea perichistului.

EXAMENUL CLINIC

In evoluţia, sa clinică, chistul hidatic parcurge două etape:

1. Etapa pretumorală ~ bolnavul prezintă dureri discrete în hipoconrul drept, resimţite

mai mult ca o senzaţie de jenă şi însoţite de inapetenţă pentru carne şi grăsimi şi pusee de

urticarie. Simptomatologia este frecvent pusă pe seama altor afecţiuni, boala fiind descoperită

întâmplător cu ocazia efectuării ecografiei.

2. Etapa tumorală = se caracterizează clinic prin apariţia tumorii chistice hepatice.

Anamneză va urmări: -profesia bolnavului : crescători de animale, măcelari, veterinari.

domiciliul bolnavului: în mediul rural contactul cu animalele este mai frecvent; existenta chistului hidatic
la alti membrii ai familiei sau chiar la bolnavul în cauză.
Semnele şi simptomele bolii sunt diferite în funcţie de localizarea tumorii la nivelul ficatului:

1) Chistul hidatic cu localizare superioară

• subiectiv : simptomatologie pleuro-plmonară : dureri la baza hemitoracelui drept, tuse seacă,

dispnee de efort.

• obiectiv:

Inspecţia: în chistele voluminoase baza hemitoracelui drept este lărgită şi excursiile costale sunt
diminuate.

Palparea evidenţiază hepatomegalie convexă superior, cu suprafaţă regulată, margine netedă,

consistenţă renitenîă. Palparea bazei hemitoracelui drept constată abolirea vibraţiilor vocale.

Percuţia evidenţiază matitatc hepatică mărită iar în chistele voluminoase se poate evidenţia semnul
valului descris de Chauffard (percuţia în spaţiul V-VI i.c. anterior dr, este percepută posterior ca o undă
vibratorie).

Ascultaţia bazei hamitoracelui drept constată diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, iar în
chisturile voluminoase se poate auzi sunetul hidatic produs prin lovirea veziculelor proligere între ele în
momentul percuţiei hepatice.

2) Chistul hidatic dezvoltat pe lobul stâng hepatic (faţa anterioară)

• subiectiv:

o - dureri în regiunea epigastrică ce sunt accentuate de alimentaţie; o greţuri sau vărsături - în chistele
mari datorită compresiunii gastrice.

• obiectiv: în chistele voluminoase, la inspecţie se evidenţiază bombarea epigastrului.

La palpare se constată hepatomegalie a lobului stâng, care bombează în "sticlă de ceasornic", cu

suprafaţă netedă, rgulată, mobilă cu ficatul în timpul respiraţiei, de consistenţă elastică.

Percuţia evidenţiază aria matităţii hepatice a lobului stâng hepatic mărită pe seama tumorii.

3) Chistul hidatic dezvoltat inferior prezintă simptomatologie consecutivă

compresiunii pe organele de la acest nivel: duoden, colon, rinichi.La palpare se constată o

formaţiune tumorală rotundă, bine delimitată, cu suprafaţă netedă, mobilă cu respiraţia, ce

poate fi confundată cu un hirdocolecist sau o tumoră de colon.

4) Chisturile cu dezvoltare posterioară pot preta la confuzii cu o tumoră renală,

suprarenală sau paraduodenală. Datorită compresiunii pe vena cavă inferioară pot determina
edeme de membre inferioare, iar prin compresiune pe venele suprahepatice pot determina

sindromul Budd-Chiari.

EXAMENE PARACLINICE

1. Examene de laborator: eozinafile crescute, reacţia Cassoni pozitivă, teste

imunologice cu specificitate foarte mare (imunoelectroforeza, imunofluorescenţa, fixarea

complemantului, etc.).

2. Radiografia hepato-diafragmatică poate evidenţia:

bombarea hemidiafragmului drept „în brioşă" sau „fereastră de moschee'" în chístele cu dezvoltare
superioară; calcifican pe aria hepatică în chistele vechi;

nivel hidroaeric hepatic în chistele hidatice fisurate sau parţial evacuate.

3. Ecografia reprezintă investigaţia de primă alegere în diagnosticarea chistului hidatic

hepatic. Ea poate evidenţia formaţiunea chistică (imagine transonică), o poate localiza şi îi

stabileşte dimensiunile.

4. Tomografia computerizată aduce informaţii superioare ecografiei, ea putând

vizualiza şi formaţiunile chistice de mici dimensiuni şi cu localizare profundă şi poate stabili

raporturile dintre chistul hidatic şi elementele bilio-vasculare.

5. Scintigrama hepatică cu Tc 99 evidenţiază şi localizează formaţiunile mari şi medii, care apar ca

zone reci datorită absenţei radiocaptării.

6. Examenele radiologice cu substanţă de contrast : tranzit baritat, colangiografia, urografia,

stabilesc raporturile chistului hidatic cu tubul digestiv, căile biliare şi rinichiul.

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Tumorile hepatice benigne pot avea origine parenchimatoasă (adenom, hepatom, colangiom),
mezenchimală (angiom, limfangiom) sau embrionară (hamartom, teratom) şi se pot dezvolta ca tumori
solide sau chistice.

Ele evoluează asimptomatic timp îndelungat, nu influenţează starea generală a bolnavului şi devin
simptomatice prin volumul lor sau când apar complicaţiile: compresiuni pe organe vecine, hemoragii
tumorale, degenerare malignă.
Subiectiv: bolnavii pot prezenta dureri hepatice moderate, fără iradiere, iar în fazele mai avansate apar
tulburări de compresiune pe organele vecine: respiratorii (dispnee, tuse seacă), gastrice ( greţuri,
vărsături), biliare (icter mecanic prin compresiunea căilor biliare).

Obiectiv: hepatomegalie nedureroasă, cu suprafaţă netedă, de consistenţă fermă în tumorile solide şi

elastică în cele chistice, fără a se însoţi de splenomegalie şi ascită.

Paraclinic: tumorile sunt evidenţiate ecografic, scintigrafic şi tomografie.Se poate efectua puncţie
ghidată tomografie pentru diagnostic histologic.Aceasta este contraindicată în suspiciunea de
hemangiom datorită riscului crescut de hemoragii, preferându-se scintigrafia cu hematii marcate sau
angiografia.

TUMORILE HEPATICE MALIGNE

1. Cancerul primitiv al ficatului

Se dezvoltă din elementele celulare componente ale ţesutului hepatic: carcinomul hepatocelular
dezvoltat din hepatocit, colangiomul malign dezvoltat din epiteliul canaliculelor biliare, sarcoamele din
ţesuturile conjunctive.

Subiectiv: debutul este insidios, caracterizat printr-un sindrom dispeptic nespecific: meteorism
abdominafgreţuri, inapetenţă,astenie.Ulterior apare durerea, care este simptomul cel mai frecvent şi
care este percepută ca o durere surdă, permanentă, localizată în hipocondrul drept sau epigastru. In
stadiile mai avansate apar: anorexia rebelă, scădere ponderală marcată, febră, icter, ascita.Hemoragia
intraperitoneală poate fi provocată de ruptura tumorii şi se manifestă prin durere violentă în
hipocondrul drept şi semne de şoc hemoragie.

Obiectiv: hepatomegalie neuniformă, de consistenţă dură, cu marginea anterioară a ficatului neregulată,

sensibilă la palpare şi care creşte foarte repede în timp. Frecvent hepatomegalia se însoţeşte de
splenomegalie şi de lichid de ascită.

In cancerul grefat pe o ciroză apar semne specifice: mărirea rapidă de volum a ficatului cirotic,
accentuarea ascitei, transformarea hemoragică a ascitei, apariţia subfebrilităţilor.

Paraclinic: ecografia evidenţiază caracterele tumorii, dimensiunile, localizarea, relaţiile cu organele

vecine.Ecografia Doppler evidenţiază vascularizaţia crescută a tumorii iar C.T. şi R.M.N.-ul pot clarifica
diagnosticul (mai ales dacă se asociază cu puncţie.biopsie hepatică ghidată).

2.CanceruI secundar al ficatului (metastazele hepatice)

Apare secundar neoplasmelor de tub digestiv, genito-urinare, mamare, tiroidiene,etc prin diseminarea
celulelor neoplazice la nivel hepatic pe cale venoasă (vena portă pentrul tubul digestiv), limfatică sau
extensie de vecinătate.

Simptomatologia este dominată de manifestările tumorii primare, metastazele evidenţiindu-se clinic sub
forma unei hepatomegalii nodulare, dură, neregulată, nedureroasă.
Metastazele pot fi depistate preoperator prin investigaţii paraclinice (ecografie, semtigrafie, tomografie
computerizată) sau intraoperator, când limitează actul operator.

20. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ HEPATO-BILIARĂ

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE

1. DATE DE ANATOMIE

Căile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliară principală (C.B.P.) si un aparat diverticular sau
calea biliară accesorie.Calea biliară principală este formată din canalul hepatic comun si canalul coledoc
iar calea biliară accesorie cuprinde vezicula biliară şi canalul cistic.

Canalul hepatic comun ia naştere prin unirea canalului hepatic drept cu canalul hepatic stâng,are o
lungime de 45-55 mm,un calibru de 5 mm si urmează o direcţie descendentă, fiind cuprins în tot
traiectul sau în ligamentul hepato-duodenal.

Canalul coledoc continuă canalul hepatic comun, limita dintre cele două canale fiind dată de deschiderea
canalului cistic în CB.P.,are o lungime de 35-40 mm, un calibru de 5 mm si un traiect descendent,
descriind un arc cu concavitatea spre dreapta.De la origini şi până la vărsarea sa în duodenul II,
coledocului i se descriu patru segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic şi intraparietal.

Canalul coledoc se varsă în duodenul II împreună cu canalul Wirsung la nivelul ampulei luiVater, la acest
nivel aflându-se aparatul sfincterian al lui Oddi.

Vezicula biliară este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei, în care aceasta se acumulează în
intervalul dintre prânzuri. Ea se situează pe faţa viscerală a ficatului, unde ocupă fosa veziculei biliare,
are o formă de pară şi i se descriu patru porţiuni: fund, corp, infundibul şi col, ultima porţiune
terminându-se cu canalul cistic. Are o lungime de 10 cm si o latime de 4 cm, capacitatea ei fiind de 50-80
cmc. Vine în contact cu peretele abdominal anterior prin intermediul fundului colecistului la nivelul
punctului cistic, punct proiectat la intersecţia dintre marginea dreptului abdominal cu rebordui costal
drept.
Fig. L

Vezicula biliară este irigată de artera cistica, ram din artera hepatică dreaptă, iar întoarcerea venoasă
este asigurată de mici vene ce drenează direct în ficat şi de o venă cistica ce se varsă în ramul drept al
venei porte.Limfa drenează direct în ficat existând însă şi câţiva noduli limfatici de-a lungul venei
porte.Nervii veziculei biliare provin din plexul celiac şi însoţesc artera hepatică.

Canalul cistic face legătura între vezicula biliară şi C.B.P.,este flexuos,are un traiect oblic în jos,se
deschide sub un unghi ascuţit pe marginea dreaptă a C.B.P. şi are o lungime de 3-4cm şi un diametru de
2-3 mm.Marginea medială a cisticului, marginea laterală a canalului hepatic şi faţa inferioară a ficatului
delimitează triunghiul Budde în aria căruia se află porţiunea terminală a venei porte şi artera cistică.

2. DATE DE FIZIOLOGIE

Ficatul secretă aproximativ 600-1100 ml bilă/24h printr-un proces activ dependent de irigarea sangvină
şi oxigenarea parcnchimului hepatic. Bila, alcătuită din apă, săruri biliare, colesterol, pigmenţi biliari,
proteine, grăsimi şi electroliti, se elimină în perioadele digestive prin intermediul C.B.P. în duoden,
participând la procesul de digestie.

In perioadele interdigestive bila se acumulează in vezicula biliară şi se concentrează de 5-10 ori prin
absorbţia apei. Capacitatea veziculei biliare este de aproximativ 50-80 ml. Pe lângă mecanismul de
absorbţie, vezicula biliară prezintă şi un mecanism de secreţie,mucoasa veziculară fiind capabilă să
secrete circa 20 ml/24h de mucus. Mucusul este cel care protejează mucoasa veziculei de acţiunea
corozivă a bilei şi cel care dă aspectul de "bilă albă" întîlnit în hidropsul vezicular produs prin obstrucţia
canalului cistic. In timpul digestiei, bila concentrată în veziculă este evacuată în duoden printr-o
coordonare perfectă între contracţia veziculei şi relaxarea sfincterului Oddi. Golirea rezervorului biliar
este controlată de mecanisme neuro-umorale, stimulul principal fiind colecistokinina eliberată de
mucoasa intestinală la contactul cu alimentele. De asemenea, colecistokinina relaxează segmentul
terminal al căii biliare principale şi musculatura duodenală. Stimularea vagală are un efect excitomotor
(vagotomiile tronculare determinând hipotonie veziculară), iar stimularea simpaticului un efect contrar.
Sulfatul de magneziu şi clorhidratul de morfină cresc tonusul căilor biliare iar atropina,aminofilina şi
curarizantele de sinteză scad tonusul căilor biliare.

3. SEMIOLOGIA GENERALA A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR BILIARE

In afecţiunile căilor biliare extrahepatice se întâlnesc patru simptome majore:

1. Durerea - este cel mai frevent simtom al suferinţei C.B.E. şi poate îmbrăca două mari forme:
a) Forme tipice:

Colica biliară ce prezintă următoarele caracteristici semiologice: o intensitate crescută ;

o localizare în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept sau

interscapulohumeral dept; o debutează la câteva ore după consumul de alimente bogate în

grăsimi (alimente colecistokinetice); o durează câteva ore şi cedează spontan sau după administrarea

de antispastice;

o se poate însoţi de vărsături de aspect bilios ,transpiraţii,scaune diareice.

Durerea biliară de tip cronic = durere localizată în hipocondrul drept, manifestată ca o senzaţie de
tensiune locală, de apăsare surdă, cu caracter permanent pe parcursul a câteva zile şi care poate iradia
spre epigastru sau umărul drept.

, - Colica hepatică = durere ce debutează de obicei noaptea, creşte rapid în intensitate, durează 2-3
zile şi se însoţeşte de febră şi vărsături, ulterior apărând icterul. Se mai numeşte şi colica de trei zile a lui
Guttman şi semnifică migrarea unui calcul în C.B.P. b) Forme atipice:

Colica cu debut dorsal - durerea începe în spate, apoi iradiază în hipocondrul drept şi apigastru.

Colica retrosternală - durerea este retrosternal, cu caracter constrictiv, cu iradiere precordială, în umărul
şi braţul stâng. Pretează la confuzii cu patologia cardiacă, impunând efectuarea E.K.G. Colica biliară la
bătrâni = durerea este de intensitate mai redusă, predominând tulburările dispeptice,cardiovasculare şi
febra.

2. Tulburări dispeptice de tip biliar

In această categorie sunt grupate o serie de manifestări clinice nespecifice care se întâlnesc frecvent în
afecţiunile de tip biliar: greţuri,senzaţie de vărsătură;

gust amar matinal sau permanent; ' ■ ^.'

meteorism postprandial.senzaţie de plenitudine gastrică; intoleranţă digestivă la grăsimi; colici

abdominale ,diaree post prandială precoce.

3. Febra

Apare în complicaţii cu caracter inflamator şi are intensitate variabilă: de la stări subfebrile (colecistite)
pâna la febră mare însoţită de frison (angiocolite acute). Apariţia febrei sugerează infecţia căilor biliare
în obstrucţiile benigne, în cele maligne ea fiind atribuită procesului neoplazic.

4. Icterul - reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, datorită

impregnării lor cu bilirubină.

Clasificare:

icterul benign - debutează brusc, este precedat de colică şi are oevoluţie oscilantă, icterul malign - are
un debut insidios, nu este însoţit de colică şi are o evoluţie progresivă,fară perioade de remisie.

ANAMNEZĂ

In afara simtomelor bolii relatate de către pacientxare au un rol primordial în orientarea diagnosticului,şi
celelalte date obţinute din anamneză pot ajuta la stabilirea aestuia: sexul - colecistopatiile survin cu
prevalentă la sexul feminin (5 femei la un bărbat), aceasta fiind explicată prin modificările hormonale
periodice care au loc în organismul femeii, vârsta

o la copii afecţiunile biliare sunt legate în special de anomalii congenitale

o după vârsta de 35-40 ani suferinţele biliare cresc ca frecventa, predominând afecţiunile de tip
inflamator şi de tip litiazic

o la vârstnici pot exista suferinţe de tip inflamator dar creşte frecvenţa neoplaziilor biliare condiţii de
viaţă şi muncă

o alimentaţia dezechilibrată, hipercalorică şi sedentarismul favorizează litogeneza.

o stările de stres, emoţiile puternice pot determina suferinţe biliare prin dischineziile produse la nivelul
arborelui biliar antecedentele personale

o sarcina, prin atonia pe care o induce la nivelul căilor biliare, favorizează apariţia litiazei biliare

o bolile infecţioase de tip febră tifoidă, salmoneloză, hepatite virale pot determina modificări
morfofuncţionale ale căilor biliare cu repercursiuni ulterioare asupra stării de sănătate a pacientului

o suferinţe ale organelor de vecinătate (ulcer, pancreatită, hernie hiatală) pot produce reflex suferinţe
ale căilor biliare

o intervenţii chirurgicale în antecedente pot fi cauză de suferinţă biliară-vagotomia tronculară

favorizează litogeneza.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia poate evidenţia o serie de modificări ce apar în afecţiunile biliare: coloraţia galbenă sclero-
tegumentară din icterul mecanic;

leziunile de grataj de pe tegumente, ce apar datorită pruritului din icterul mecanic; hipomobilitate
inspiratorie a hipocondrului drept în colecistita acută (semnul Gleen);

deformare în hipocondrul drept în hidropsul vazicular sau în plastronul colecistic.

Palparea se realizează cu pacientul în decubit dorsal, folosind una din metodele de palpare ale ficatului.
In mod normal, vezicula biliară nu este pusă în evidenţă prin palpare, ea devenind palpabilă doar în
condiţii patologice. Prezenţa la palpare a veziculei biliare este sugerată de una din următoarele
circumstanţe:

formaţiune de aspect piriform ce depăşeşte marginea ficatului deplasarea acestei formaţiuni odată cu
ficatul, în timpul respiraţiei formaţiune subhepatică ce prezintă mişcări de lateralitate în jurul unui punct
fix formaţiune tumorală situată pe un plan anterior, fără contact lombar. Palparea poate aduce
informaţii despre: peretele abdominal

o suplu nedureros în afecţiuni biliare cronice(litiază veziculară) o apărare musculară în colecistitele

acute o contractură musculară în colecistite acute perforate ficat = hepatomegalie globală în ficatul de
colestază veziculă biliară

o nepaîpabilă la subiecţii normali

o palpabilă sub forma unei tumori în hipocondrul drepţfermă, rotundă,dureroasă ,mobilă cu respiraţia în
hidropsul vezicular;

o palpabilă dar nedureroasă în icterul mecanic malign (semnul Courvoisier-Terrier);

o palparea unei zone de împăstare difuză,ce depăşeşte volumul colecistului, cu suprafaţă

neregulată,fermă şi foarte sensibilă în plastronul colecistic. Tot prin palpare se pot evidenţia o serie de
puncte dureroase caracteristice afecţiunilor

biliare:

punctul cistic aflat la intersecţia marginii drepte a muşchiului drept abdominal cu rebordul costal drept.
Palparea în punctul cistic în timp ce pacientul inspiră profund este urmată de durere în colecistitele
cronice şi poartă numele de manevra Murphy;

punctele intercostale - în spaţiile intercostale drepte IX, X, XI;

- zona pancreaticoduodenală Chauffard - în unghiul format de verticala ce trece prin ombilic şi o linie ce
uneşte ombilicul cu vârful coastei X.

Percuţia hipocondrului drept: determină matitatea hepatică; este dureroasă în colecistite acute.

Tuşeul rectal poate evidenţia:

bombarea Douglasului şi durere vie la acest nivel în peritonita generalizată de cauză biliară;

materii fecale decolorate (scaune acolice) în icterul mecanic.

EXAMENE PARA CLINICE

a) Examene de laborator:

o teste de explorare a funcţiei hepatice:teste de citoliză (transaminaze),

electroforeză, teste de coagulare etc; o teste de colestază: bilirubinemie, colesterol, fosfatază
alcalină, 5-

nucleotidaza etc;

o teste de inflamaţie: numărătoarea leucocitelor, v.s.h., proteina C reactivă ; o examenul sumar de

urină: prezenţa bilirubinei conjugate în icterul mecanic;

o tubajul duodenal = introducerea unei sonde speciale, pe cale digestivă până la nivelul duodenului,
prin intermediul căreia se recoltează bila:

• bila A - bilă coledociană ,recoltată imediat ce sonda a ajuns în duoden;

• bila B - bilă veziculară, recoltată dupa evacuarea veziculei biliare sub acţiunea sulfatului de
magneziu administrat per sondă;

• bila C - bila hepatică, la sfârşitul tubajului. o bilicultură.

b) Explorări imagistice

Radiografia abdominală fără substanţă de contrast poate decela: imagini opace pe aria de proiedţie
acolecistului = calculi radioopaci aerobilie= prezenţa aerului în colecist în cazul fistulei biliodigestive

Colecistografia orală presupune administrarea orală de substanţă de contrast urmată de un examen

radiologie după 10-12 ore. Opacifierea veziculei biliare este condiţionată de: o bună absorbţie a
substanţei de contrast, de funcţia hepatocitului, capacitatea de concentrare a colecistului şi o bună
pregătire a bolnavului. Poate aduce informaţii despre:

anomalii de formă, contur, volum ale veziculei biliare (veziculă septată, bilobată,

cu diverticul etc);

anomalii de evacuare ale veziculei biliare (hipo sau hiperkinezii), evidenţiabile după administrarea
prânzului Boyden; existenţa calculilor veziculari sau prezenţa colesteroîozei;

absenta opacifierii colecistului (colecist exclus radiologie) semnifică obstrucţia cisticului.

; Colangiografia intravenoasă se realizează prin administrarea i.v. a substanţei de contrast iodate,

urmată de examen radiologie imediat (după 10-15 min se opacifiază C.B.P. şi după 30-60 min. canalul
cistic şi vezicula biliară). Poate aduce informaţii despre: C.B.I. = dilataţii la acest nivel se întâlnesc în
boala Caroli

, - C.B.E. = modificări de calibru (dilataţii ale coledocului în obstrucţii

terminale), modificări de formă (coledoc terminal în "deget de mănuşă"

întâlnit în stenoza oddiană), modificări de număr, de traiect,

';- = prezenţa calculilorîn C.B.P. >

Nu poate fi efectuată la persoanele alergice la iod şi la bolnavii icterici, când bilirubina creşte peste 3
mg%.

Colangiografia endoscopică retrogradă se realizează prin injectarea retrogradă a substanţei de contrast

prin papilă,cu ajutorul endoscopului. Se foloseşte ia bolnavii cu icter, la care nu se poate efectua
colangiografia intravenoasă şi aduce informaţii despre obstacolul biliar.

Colangiografia transparietohepatică constă în injectarea substanţei de contrast într-un canal biliar dilatat
prin intermediul acului cu care s-a puncţionat transparietal ficatul.

Fig, 2. Colecistografie orală Fig. 3. Ecografie = litiază veziculară

Colangiografia intraoperatorie reprezintă injectarea intraoperatorie a C.B.P. cu substanţă de contrast în

vederea depistării calculilor migraţi la acest nivel.

Ecografia reprezintă explorarea uzuală în patologia biliară datorită următoarelor avantaje:

este neinvazivă, bine tolerată şi nu prezintă inconvenientul iradierii;

aduce informaţii despre: colecist (dimensiuni, formă, pereţi, existenţa calculilor),

C.B.P. (dilataţii, calculi la acest nivel), leziuni la nivelul organelor din jur (ficat,

pancreas);

poate fi practicată şi la pacienţii cu icter şi poate fi repetată de câte ori este nevoie.

Scintigrafia biliară folosind I 131 aduce informaţii importante despre kinetica biliară.

Tomografia computerizată şi R.M.N.-ul, mijloace moderne de investigare, pot fi folosite în explorarea

patologiei biliare.

4. SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

Este o afecţiune a colecistului în care inflamaţia cronică a acestuia, determinată de prezenţa calculilor la
acest nivel, reprezintă modificarea morfopatologică ce caracterizează boala.

Calculii produc mici ulceraţii la nivelul zonei de contact cu mucoasa colecistului, acestea reprezentând
poarta de intrare a infecţiei în peretele colecistului. Infecţiile mici şi repetate stimulează producerea de
ţesut fibros în grosimea peretelui şi apariţia aderenţelor pericolecistice. Alteori procesul inflamator
determină o îngroşare a peretelui colecistului cu caracter scleros, retractil, acesta mulându-se pe calculi
(colecistita cronică scleroatrofică.)

EXAMENUL CLINIC

Anamneză poate evidenţia:

bolnav cu trecut dispeptic biliar, cu episoade colicative în antecedente;

factori favorizanţi ai bolii: ereditatea, obezitatea, sedentarismul, regimul alimentar;

factori declanşatori ai durerii: ouă, maioneze, sosuri, ciocolată etc.

Simtomele subiective sunt declanşate de abateri de la regimul alimentar, apar la câteva ore postprandial
şi sunt reprezentate de:

colica biliară clasică sau dureri în epigastru şi hipocondrul drept;

sindromul dispeptic biliar (greţuri, gust amar, meteorism) care în 1/3 din cazurile

de colecistita cronică reprezintă singura manifestare a bolii.

Examenul obiectiv evidenţiază durere provocată la palpare profundă în punctul cistic în timp ce bolnavul
inspiră profund (manevra Murphy pozitivă).

PARACLINIC

Radiografia abdominală fără substanţă de contrast poate evidenţia calculi radioopaci, întâlniţi în 20% din
cazuri, proiectaţi pe aria de proiecţie a colecistului;

Coîecistografia orală evidenţiază calculii şi numărul lor;

Colangiografia Lv. aduce informaţii şi despre C.B.P. şi eventuala interesare a acesteia (litiază de C.B.P.
asimtomatică);

Ecografia, cea mai folosită metodă, informează despre existenţa calculilor la nivelul colecistului şi
eventualele modificări ale acestuia (ex: colecist retractat, mulat pe calculi -colecistita cronică
scleroatrofică).

COLECISTOPATII CRONICE ALITIAZICE

Alcătuiesc un grup de afecţiuni: ale veziculei biliare cu etiologie şi leziuni anatomopatologiee foarte
variate dar cu simptomatologie asemănătoare.

Clasificarea lor s-a făcut în funcţie de prezenţa sau absenţa infîamaţiei:

1. Colecistoze:
a) colesteroloze = depunerea pe peretele colecistului de esteri ai

colesterolului. Această depunere se realizează sub diverse forme:

forme difuze - vezicula fragă forme localizate polip colesterolic vezicula calcară

b) polipoze:

papilomul adenomul

c) diverticuloza intramurală

d) anomalii de veziculă biliară:septată,bilobată

2. Colecistite cronice nelitiazice - cuprind toate afecţiunile veziculei sau cisticului cu

expresie histopatologică de inflamaţie cronică dar fără prezenţa de calculi sau

depuneri calcare.

TABLOUL CLINIC este polimorf, necaracteristic şi îmbracă de obicei două mari

forme: '.

forma dispeptică: greţuri, migrene, balonări postprandiale, "constipaţii, gust amar. forma algică
veziculară, care îmbracă toate caracteristicile colicii biliare.

Examenul obiectiv evidenţiază epigastru şi hipocondrul drept sensibile la palpare, cu manevra Murphy
pozitivă.

PARACLINIC

Radiografia abdominală simplă poate evidenţia vezicula calcară;

Colecistografia orală poate evidenţia modificări ce apar în colesteroloză (veziculă neomogen opacifiată,
cu aspect vătuit sau imagini lacunare) şi diverse anomalii ale V.B. (diverticul fundic, colecist septat etc);

Ecografia descrie absenţa calculilor şi existenţa eventualelor modificări ale colecistului.

COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ

Colecistita acută litiazică reprezintă inflamaţia acută a-veziculei biliare produsă în principal datorită
obstrucţiei zonei infundibulo-eistice cu un calcul. Obstrucţia favorizează hiperconcentraţia bilei (factor
de iritaţie chimică asupra pereţilor veziculei biliare), hiperpresiune intraveziculara şi edem. Ulterior se
grefează infecţia, aceasta propagându-se la vezicula biliară pe cale ascendentă (canalară), limfatică sau
hematogenă.
EXAMENUL CLINIC

Anamneză poate aduce următoarele informaţii:

trecut biliar = boala apare cel mai frecvent la pacienţi dignosticaţi cu litiază biliară sau cu trecut dispeptic
biliar; 'uri

factorii declanşatori ai bolii = consumul de alimente colecistokinetice (grăsimi, ouă, maioneză, ciocolată).

Semne subiective -

Durerea domină tabloul clinic şi prezintă următoarele caracteristici:

• debut brusc, violent la câteva ore după consumul de alimente colecistokinetice;

• este de intensitate mare,obligă bolnavii la poziţii antalgice (cocoş de puşcă) şi nu cedează decât
parţial la antispastice şi antialgice;

• este localizată în hipocondrul drept şi uneori în epigastru şi iradiază posterior şi în umărul drept;

• durează peste 24 ore.

Vărsăturile bilioase şi greţurile sunt simptome întâlnite la majoritatea bolnavilor şi uneori pot preceda
debutul durerus.Intoleranţa gastrică este mai accentuată şi refractară la tratament dacă apare şi o
reacţie pancreatica.

Febra este constant întâlnită în colecistita acută litiazică şi traduce existenţa infecţiei la nivelul
colecistului.

Frisonul este caracteristic formelor avansate de boală (colecistita gangrenoasă).La vârstnici poate
domina tabloul clinic,durerile fiind mai reduse datorită reactivităţii scăzute a acestora.

Subicter sau icter în cazul migrării calculului în coledoc. EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia

bolnav suferind, cu stare generală alterată (deshidratat, polipneic), în poziţie antalgica (cocoş de puşcă);

reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii în hipocondrul drept; icter-inconstant. Palparea

apărare musculară în hipocondrul drept;

contractură musculară localizată (colecistita perforată blocată, colecistita gangrenoasă);

palparea unei zone de impastare in hipocondrul drept, neregulată, fermă, dureroasă (plastronu!
colecistic);

palparea veziculei ca o tumoră piriformă, mult mărită de volum, mobilă cu respiraţia, sensibilă (hidrops
vezicular).

Percuţia hipocondrului drept accentuează durerea.

EXAMENE PARACLINICE

Examene de laborator

nr. de leucocite crescut (10000-15000/mm3), v.s.h. crescut, fibrinogenul crescut; bilirubina crescută în
cazul migrării calculului în coledoc,sau compresiunii extrinseci a C.B.P.;

amilazemie, amilazurie în colecistopancreatită si uşor crescute în colecistita acută.

Radiografia abdominală

poate evidenţia calculi radioopaci proiectaţi pe aria colecistului; exclude alte urgenţe chirurgicale:ulcer
perforafocluzie intestinală;

Colecistografia orală şi colangiografia intravenoasă sunt contraindicate în

colecistita acută.

Ecografìa

descrie existenţa calculului la nivelul colecistului;

descrie modificările colecistului: destins, cu pereţii îngroşaţi, uneori cu colecţii pericolecistice.

COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ

Este rar întâlnită, 5-10% din totalul eolecistitelor acute şi afectează prédominent sexul masculin.

Reprezintă inflamaţia acută a peretelui vezicular în absenţa calculilor biliari, apariţia sa fiind explicată
prin mecanisme diverse: reflux duodeno-pancreatic în calea biliară, infecţii ascendente cu punct de
plecare duodeno-intestinal, obstacole extrinseci sau intrinseci care joacă rolul unui calcul (stenoze ale
cisticului, bride), ischemii în teritoriul arterei cistice (mai ales la diabetici).

CLINIC

Anamneză - bolnavul nu prezintă trecut bilios.

Simptomatologia este dominată de durerea localizată în hipocondrul drept însoţită inconstant de

vărsături bilioase şi febră.

Inspecţia - hipomobilitatea hipocondrului drept

Palpare - apărare musculară în hipocondrul drept

PARACLINIC

Examene de laborator: leucocite crescute (10 000-12 000), v.s.h. crescut

Ecografia - colecist destins, fără calculi, cu pereţii îngroşaţi, uneori cu colecţii pericolecistice.

LITIAZA C.B.P.

In 15-20% din cazurile de litiază biliară, calculii pot ocupa şi C.B.P. Aceştia pot avea

trei surse: ;■

sursa principală o reprezintă litiaza veziculară, situaţie în care calculii pot migra în C.B.P. Aceşti calculi
sunt faţetaţi sau rotunzi, nesfărâmiţoşi, bine formaţi, trădând originea lor veziculară.

calculii autohtoni reprezintă a doua sursă, aceştia formându-se la nivelul C.B.P. şi având o formă
cilindrică (mulează coledocul) şi o consistenţă friabilă (calculi sfărâmiţoşi)

calculii intrahepatici care migrează în C.B.P. reprezintă o sursă mai rară şi se întâlnesc în două situaţii:

a. calculi intrahepatici autohtoni ce se formează în boala Caroli şi în unele

boli parazitare;

b. calculi fugiţi intrahepatic în timpul explorării intraoperatorii a C.B.P. şi

apoi migraţi în C.B.P.

Prezenţa calculilor la nivelul C.B.P. poate determina modificări la nivelul următoarelor organe:

C.B.P. - dilataţie, inflamaţie; - sfincter Oddi-inflamaţie, scleroză, stenoză;

pancreas-pancreatită acută, pancreatită cronică;

ficat-ficat de colestază.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză evidenţiază existenta suferinţei biliare în antecedente

5 1 *

Simptomele subiective realizează clasic triada Villard-Charcot: ;

durerea este reprezentată de colica biliară cu toate caracteristicile descrise anterior; febra apare după
durere, este intensă (38,5-39°C) şi se poate însoţi de frisoane. Sindromul septic poate lipsi în icterul
mecanic neînsoţit de angiocolită; icterul este ultimul semn al tridei, semnifică obstrucţia biliară, şi
interesează iniţial sclerele şi apoi tegumentele. El se însoţeşte de scaune decolorate (acolice) şi urini
pigmentate (colurice) şi are o evoluţie ondulantă.

Inspecţia evidenţiază prezenţa icterului sclero-tegumentar.

Palparea constată sensibilitate în hipocondrul drept şi uneori hepatomegalie moderată, proporţională cu
valoarea icterului.

Tuşeul rectal - scaun decolorat.

PARACHNIC

Examene de laborator

v.s.h. crescută, leucocite crescute =semne de angiocolită;

bilirubina totală crescută (cu predominenţa bilirubinei directe), colesterolul crescut, fosfataza alcalină
crescută = sindromul de colestază.

Ecografia poate preciza diagnosticul depistând existenţa calculilor in C.B.P. şi dilataţia acesteia.

Colangiografia poate evidenţia calculii din C.B.P. dar devine impracticabilă la bilirubinemie mai mare de
3 mg %. In această situaţie se practică colangiografia retrogradă endoscopică.

Tomografia computerizată şi R.M.N.-ul sunt folosite dacă explorările anterioare sunt neconcludente.

NEOPLASMELE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 1. TUMORILE MALIGNE ALE VEZICULEI BILIARE

Neoplasmul V.B. reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplaziilor C.B.P. şi unul dintre cele mai grave
neoplasme digestive datorită rapidităţii de diseminare şi de extensie directă.

EXAMENUL CLINIC Anamneză

vârstă şi sex: neoplasmul V.B. apare frecvent după vârsta de 60 ani şi predomină la sexul feminin (2 din 3
cazuri se întâlnesc la femei).

antecedente personale de litiază veziculară: neoplasmul V.B. apare în 4 din 5 cazuri pe un colecist litiazic
- semne de impregnare neoplazică: scădere ponderală, astenie fizică

Semnele subiective sunt necaracteristice, mai ales în stadiile iniţiale ale bolii când durerile în
hipocondrul drept, febra, tulburările dispeptice orientează diagnosticul spre afecţiuni inflamatorii ale
colecistului. In stadiile avansate apare icterul continuu, progresiv, sugerând caracterul malign al bolii.

Inspecţia evidenţiază: icter sclero-tegumentar leziuni de grataj la nivelul tegumentelor

Palparea poate evidenţia o masă tumorală în hipocondrul drept, cu suprafaţă neregulată,dură.

PARACLINIC

Ecografia, C.T., colangiografia endoscopică retrogradă, arteriografia nu pot

stabili cu certitudine diagnosticul preoperator, de multe ori acesta stabilindu-se în timpul intervenţiei
chirurgicale.
2. TUMORILE MALIGNE ALE C.B.P.

Sunt mai rare comparativ cu cele ale V.B şi afectează prédominent sexul masculin. CLINIC

icterul retentional cu evoluţie rapidă şi progresivă domină tabloul clinic al bolii febra şi frisoanele apar
când, datorită obstrucţiei neoplazice, se instalează angiocolita secundară, scădere popnderală,astenie
fizică

Inspecţia evidenţiază icterul iar palparea constată hepatomegalie de colestază şi veziculă biliară
palpabilă (semnul Courvoisier-Terrier - semn ce apare când obstacolul se găseşte inferior de implantarea
cisticului în C.B.P.).

PARACLINIC

Ecografia descrie dilataţia de C.B.P. şi colecistul mult destins, fără calculi, doar în 20% din cazuri
descriind tumora propriu-zisă. Când tumora este situată deasupra implantării cisticului în C.B.P. căile
biliare intrahepatice sunt dilatate iar colecistul este gol.

C.T. şi R.M.N. descriu tumora în 40-50% din cazuri.

Colecistografia LV. nu poate fi folosită datorită intensităţii crescute a icterului Colangiografia retrogradă
endoscopică evidenţiază nivelul obstacolului tumoral. Ecoendoscopia apreciază extensia tumorii

3. AMPULOMUL VATERIAN

Defineşte tumorile dezvoltate la nivelul ampulei Vater ,mai frecvent întâlnite la bărbaţii între 50-60 ani şi
caracterizate clinic prin următoarele semne subiective:

icter cu debut insidios care are o evoluţie progresivă, întreruptă de mici episoade de remisie datorate
sfacelării şi eliminării tumorale;

hemoragie digestivă sunerioară întâlnită la 20-25% din cazuri si evidenţiată sub formă de melenă sau
sângerări oculte. Se produce datorită ramolirii tumorii de la nivelul ampulei Vater;

dureri în hipocondrul drept,febră,frisoane sunt simptome mai rar întâlnite şi traduc apariţia angiocolitei
secundare.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia

icter sclero-tegumentar intens;

leziuni de grataj la nivelul tegumentelor, ca urmare a pruritului intens.

Palparea

hepatomegalie de colestază

colecist destins, palpabil (semnul Courvoisier-Terrier) în perioadele de obstrucţie netă

PARACLINIC

Examene de laborator

anemie, hipoproteinemie, v.s.h.crescut = semne de impregnare neoplazică bilirubina totală crescută cu

predominenţa celei conjugate, colesterol crescut, fosfatază alcalină crescută =■ semne de colestază

Ecografîa evidenţiază colecist destins fără calculi,C.B.P. destinsă dar nu poate da relaţii despre regiunea
ampulară

Duodenografîa hipotonă decelează lacună sau" imagine în epsilon" pe marginea internă a D2

corespunzătoare ampulomului

Duodenoscopia evidenţiază tumora şi permite efectuarea biopsiei tumorale.

Ecoendoscbpia apreciază extensia tumorii.

ICTERUL MECANIC

Icterul este un sindrom definit clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor datorată unui
nivel crescut de bilirubina. în icterul mecanic nivelul crescut de bilirubina este determinat de apariţia
unui obstacol pe căile intra sau extrahepatice. icterul mecanic numindu-se şi icter obstructiv sau
posthepatic.

Clasificarea etiologică a icterelor mecanice:

1. Ictere mecanice prin obstrucţia căii biliare intrahepatice:

a) obstacol funcţional: colangitele intrahepatice;

b) obstacol organic:

• congenital: ectazia difuză a căii biliare (boala Caroli);

• dobândit: litiază biliară intrahepatică, parazitoze, tumori benigne, tumori maligne.

2. Ictere mecanice prin obstrucţia căilor biliare extrahepatice:

a) obstacol funcţional: hipertonia sfincterului Oddi;

b) obstacol organic:

• congenitahstenoze oddiene congenitale, chist congenital de coledoc, atrezia căii biliare

extrahepatice;

• dobândit:

1. obstacol intrinsec: litiaza c.b.p., parazitoze biliare (ascarizi, chist hidatic, fasciola hepatica),
stenoze dc C.B.P. postinflamatorii, posttraumatice, tumori benigne sau maligne ale căii biliare,
ampulomul Vaterian.

2. obstacol extrinsec: cancer de cap de pancreas, pancreatită cronică cefalică, pseudochist de cap
de pancreas, cancer gastric invadant în C.B.P., adenopatii neoplazice în hilul hepatic.

EXAMENUL CLINIC al bolnavului icteric

Anamneză poate aduce informaţii despre: vârsta:

a. nou-născuţi, copii: atrezii biliare, malformaţii, ascarizi migraţi în c.b.p.;

b. 30-50 ani predomina icterul litiazic;

c. peste 55 ani predomină icterul malign,

antecedentele personale :

a. litiază veziculară sau suferinţă biliară tipică la bolnavii cu icter produs prin

litiaza căii biliare;

b. chist hidatic hepatic la bolnavii cu icter produs prin ruperea acestuia în

calea biliară;

c. neoplazii digestive ce pot comprima calea biliară la bolnavii cu icter

mecanic produs prin obstacol extrinsec.

d. modul de debut al icterului:

• brusc, după o colică biliară ca în litiaza de migrare a c.b.p. sau chistul hidatic rupt în calea biliară;

• insidios - în icterul din neoplasmul de cap de pancreas sau ampulom Vaterian.

e. evoluţia icterului:

• icter remisiv, oscilant = icterul benign;

• icter evolutiv progresiv, fără perioade de remisie = icterul malign

Inspecţia evidenţiază:

culoarea galbenă ce interesează iniţial sclerele şi apoi tegumentele;

leziuni de grataj ce apar la nivelul tegumentelor ca urmare a pruritului intens din

icterul malign.

Palparea poate decela:

sensibilitate la palpare în hipocondrul drept şi manevra Murphy pozitivă în icterele litiazice;

hepatomegalia tumorală determinată de chistul hidatic în icterul produs de ruptura acestuia în c.b.p.;

hepatomegalie de colestază şi colecist palpabil (semnul Courvoisier-Terrier) în icterele maligne.

Percuţia poate depista ascita neoplazică (matitate deplasabilă pe flancuri) din icterele maligne în fazele
avansate ale bolii.

Tuşeul rectal evidenţiază existenţa scaunelor acolice.

EXAMENE PARACLIN1CE

Examene de laborator

sindromul de colestază:bilirubina totală crescută cu predominenţa bilirubinei conjugate, colesterolul

crescut, fosfatază alcalină cescută;

sindromul de impregnare neoplazică in icterele maligne:v.s.h. crescută,Hb şi Ht

scăzute,hipoproteinemie;

timpul de protrombină scăzut datorită absorbţiei deficitare a vitaminei K în absenţa bilei la nivel
intestinal.

Ecografîa poate descrie:

litiaza veziculară şi de c.b.p., dilataţii ale c.b.p. în icterul litiazic;

formaţiune tumorală la nivelul capului pancreasului şi absenţa calculilor în icterul

prin neoplasm de cap de pancreas;

formaţiune tumorală hepatică având caracteristicile ecografice ale chistului hidatic în icterul produs prin
ruptura acestuia în calea biliară; metastaze hepatice.

Colangiografia i.v. nu se poate efectua în cazul bilirubinemiei crescute peste 3 mg%.

Colangiografia endoscopică retrogradă poate evidenţia litiaza c.b.p., stenozele oddiene benigne etc. şi
permite efectuarea de biopsii locale.

Tranzitul baritat:

- lărgirea cadrului duodenal sau stenoză pe D2 cu zimţuirea marginii interne a

acestuia în cancerul de cap de pancreas •

semnul Frossberg la duodenografia hipotonă în ampulomul yaterian compresiune pe stomac şi duoden

în chistele hidatice mari, cu evoluţie inferioară

Duodenoscopia evidenţiază ampulomul vaterian,

G.T- şi R.M.N. aduc informaţii suplimentare în ceea ce priveşte etiologia icterului dar mai ales despre
extensia bolii în cazul icterelor maligne.

ICTERUL MECANIC BENIGN - caracteristici clinice definitorii:

este produs de litiaza c.b.p., chist hidatic rupt în c.b.p., ascarizi migraţi în c.b.p., oddite etc;

debutul este brusc şi este precedat de colica biliară;

- evoluţia icterului este de tip oscilant, remisiv în perioadele de acalmie şi progresiv în perioadele
dureroase;

starea generală a bolnavului este bună, ea agravându-se atunci când se adaugă angiocolita;

hepatomegalie moderată, uşor sensibilă, cu suprafaţă netedă; nu se palpează vezicula biliară.

ICTERUL MECANIC MALIGN - caracteristici clinice definitorii:

apare în: neoplasm de cap de pancreas, ampulom vaterian, cancer de c. b.p., metastaze în pediculul
hepatic;

debutul este insidios şi nu este precedat de colică biliară;

- evoluţia este progresivă, fără remisiuni, până la valori foarte mari ale bilirubinei (40~50mg%).
Excepţie face ampulomul vaterian care poate avea o evoluţie cu scurte perioade de remisie determinate
de sfacelarea şi eliminarea tumorii;
- este însoţit, iar în 50-60% din cazuri chiar precedat de prurit intens care duce la apariţia
leziunilor de grataj;

starea generală a bolnavilor este alterată, aceştia prezentând semne de impregnare neoplazică;

palparea decelează hepatomegalie de colestază şi vezicula biliară mult destinsă, palpabilă (semnul
Courvoisier-Terrier).

21. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat în abdomenul superior, înaintea coloanei vertebrale,
înapoia stomacului, dispus transversal între ansa duodenală şi splină. Pancreasul prezintă un cap, situat
în potcoava duodenală, un corp, separat de capiii pancreatic prin colul sau istmul pancreatic şi o coadă.
La nivelul istmului pancreatic, pe marginea inferioară a acestuia se descrie incizura pancreatică ce
prezintă raporturi cu artera şi vena mezenterică superioară, care la acest nivel trec posterior de
pancreas pentru a forma vena portă prin confluenţa cu trunchiul mezenterico-lienal.

Vascularizaţia pancreasului este asigurată de ramuri din trunchiul celiac şi din artera mezenterică
superioară.

Vascularizaţia capului pancreatic este comună cu duodenului şi a canalului coledoc şi este asigurată de:

artera pancreatico-duodenală superioară, ram din artera gastro-duodenală; artera pancreatico-

duodenală inferioară, ram din artera mezenterică superioară. Corpul şi coada pancreasului sunt
vascularizate de: artera pancreatică dorsală, ram din artera splenică; artera pancreatică magna. ram al
arterei splenice;

artera cozii pancreasului, de asemenea ram din artera splenică, cu origine în hilul splinei.

Drenajul venos al pancreasului se realizează către sistemul port, fie direct, fie prin intermediul ramurilor
venei porte (vena splenică, vena mezenterică inferioară sau vena mezenterică superioară).

Drenajul limfatic al pancreasului se realizează în nodulii peripariCreatici, apoi în nodulii limfatici dispuşi
de-a lungul pediculilor vasculari principali ai pancreasului (grupul pancreatico-lienal şi grupul
pancreatico-duodenal) şi ulterior în grupul ganglionilor limfatici celiaci şi mezenterici superiori.

Inervaţia pancreasului este de tip vegetativ, parasimpatic (nervul vag, cu ramuri provenite din plexul
celiac) şi simpatic (nervii splanchnici).
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Din punct de vedere funcţional, pancreasul este o glandă cu secreţie exocrină şi endocrină.

Secreţia exocrină este reprezentată de sucul pancreatic - lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH 7,6-
8,2). Cantitatea de suc pancreatic pe 24 de ore este de circa 1500 ml, din care 98,6% este apă şi 1,5%
reziduu uscat, format din substanţe anorganice şi organice. Substanţele organice sunt reprezentate de
enzimele pancreatice cu rol în digestie şi anume: amilaza pancreatică, cu rol glicolitic;

enzimele proteolitice: endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza), exopeptidaze

(carboxipeptidaza) şi nucleaze (ribonucleaze, dezoxiribonucleaze);

enzime lipolitice: lipaza pancreatică, colesterolesteraza, fosfolipaza A2. Secreţia pancreatică exocrină
este influenţată de factori umorali şi nervoşi. Factorii umorali sunt:

secretina: stimulează secreţia de suc pancreatic bogat în bicarbonat; colecistokinina şi gastrina cu efect
stimulant asupra secreţiei enzimatice a pancreasului;

glucagonul: reduce secreţia enzimatică pancreatică;:.

somatostatina: inhibă descărcarea hormonilor care activează secreţia pancreatică. Factorii nervoşi care
influenţează secreţia pancreatică sunt:

parasimpaticul cu efect stimulator asupra secreţiei enzimatice; simpaticul, cu efecte variate asupra
secreţiei pancreatice. Secreţia pancreatică endocrină este realizată de 4 grupuri celulare diferenţiate,
grupate la nivelul insulelor Langerhans:

celulele a: produc glucagon, proglucagon şi peptide glucagon-like;

celule (3: insulina, proinsulină, peptid C;

celule 8 - produc somatostatina;

celule F (sau PP) - produc polipeptidul pancreatic.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A PANCREASULUI

Pancreasul este un organ retroperitoneal, profund situat, greu accesibil examenului clinic; din acest
motiv în diagnosticul afecţiunilor pancreasului un rol important revine anarnnezei şi explorărilor
paraclmice.

ANAMNEZĂ în afecţiunile pancreasului trebuie să evidenţieze factorii de risc ai suferinţelor pancreatice

precum şi manifestările clinice locale sau generale ale acestora.

FACTORII DE RISC în patologia pancreasului sunt: consumul de alcool;

- afecţiunile biliare: litiaza biliară, angiocolita, paraziţi în căile biliare;

factori metabolici şi endocrini: diabetul zaharat, hiperlipoproteinemia, hiperparatiroidismul;

traumatisme abdominale (contuzii, plăgi, intervenţii chirurgicale supramezocolice) sau iatrogene

(manevre endoscopice pancreato-biliare);

boli infecţioase: parotidita epidemică (oreionul), hepatita virală de tip A, rubeola, enteroviroze;

- factori digestivi: abuzuri alimentare, consumul de alcool.

SIMPTOMELE SUBIECTIVE determinate de suferinţele pancreasului pot fi simptome proprii (durerea

pancreatică, semne de hiper sau hipogîicemie, steatoreea) sau de împrumut, legate de cointeresarea
tubului digestiv sau a arborelui biliar (vărsături, icter, oprirea tranzitului intestinal, sindrom ulceros sau
HDS).

Durerea pancreatică are următoarele caracteristici:

localizare epigastrică, cu predominenţă la stânga sau dreapta liniei mediane; iradiere tipică dorsală, spre
ultimele vertebre lombare, „în bară", spre hipocondrul drept sau stâng;

caracterul durerii este de crampă sau arsură profundă;

intensitatea este variabilă, de la intensitate medie la dureri violente, care obligă pacientul la poziţii
antalgice (cocoş de puşcă, poziţie mahomedană, decubit ventral, flexia toracelui pe abdomen);

- este declanşată de calitatea şi cantitatea de alimente ingerate (abuzuri alimentare, consum de

alcool în cantitate mare);

nu se calmează la antispastice; în cancerul de corp de pancreas sau în pancreatitele cronice durerea se

ameliorează la aspirină.

- evoluează în crize cu perioade de acalmie.

Durerea pancreatică poate prezenta ca forme atipice forma pseudobiliară (localizare în hipocondrul
drept şi iradiere în umărul drept) sau forma pseudoanginoasă (localizare epigastrică şi iradiere
retrosternal, simulând o criză anginoasă, de care poate fi diferenţiată numai prin examen EKG).

Durerea pancreatică se însoţeşte de:

■ semne de hîperglicemie (obnubilare, halenă cêtdzica) sau hipoglicemie (paloare, transpiraţii reci,
obnubilare până la comă hipoglicemjcă), care traduc interesarea pancreasului endocrin;

■ vărsături: pot fi expresia iritaţiei de -vecinătate a peretelui tubului digestiv (gastroduodenită de

însoţire) sau pot fi determinate de obstrucţia mecanică a acestuia (obstrucţie duodenală în cancerul de
cap de pancreas sau pancreatitele cronice) (în această situaţie au caracter de stază). Vărsăturile
abundente cu suc gastric, hiperacide însoţite de dureri epigastrice intense pot fi întâlnite în sindromul
Zollinger-EUison (ulcere gastrice şi/sau duodenale determinate de hipersecreţia de gastrină de către o
tumoare pancreatică gastrino-secretoare).

■ diaree în sindromul Zollinger-Ellison, steatoree în pancreatitele cronice.

■ hemoragia digestivă superioară apare ca o complicaţie a cancerului de corp şi coadă de pancreas

(prin hipertensiune portală segmentară), dar şi în pancreatitele acute sau cronice.

■ Semnele de suferinţă biliară pot fi reprezentate de colicile biliare şi icterul, prezente în cancerul
pancreatic, pancreatitele acute sau cronice. în cancerul de cap de pancreas icterul are debut insidios,
intensitate mare şi evoluţie progresivă, fără remisiuni; icterul cu remisiuni, cu sau fără episoade de
angiocolită poate fi prezent în pancreatita cronică. în pancreatita acută icterul poate fi determinat de un
calcul obstructiv în coledocul inferior (cauză a pancreatitei acute), de compresiunea coledocului
intrapancreatic sau de insuficienţa hepatică, expresie a insuficienţei multiorganice din pancreatitele
acute severe.

SEMNELE GENERALE pot fi bine exprimate în multe afecţiuni pancreatice; astfel, în pancreatitele acute
starea generală este alterată de la început, în pancreatitele cronice starea generală se alterează în cursul
episoadelor dureroase în timp ce în cancerul de pancreas starea generală este alterată rapid în evoluţie
şi se însoţeşte de o pierdere ponderală semnificativă într-un interval de timp scurt.

EXAMENUL OBIECTIV al abdomenului poate decela în suferinţele pancreatice:

Inspecţia poate evidenţia distensia abdominală, secundară ileusului dinamic în pancreatitele acute, sau
deformarea (bombarea) regiunii epigastrice sau mezogastrice în pancreatita acută, pseudochistul sau
chistul pancreatic.

Palparea poate evidenţia:

Durere şi împăstare epigastrică sau apărare musculară epigastrică » în pancreatita acută;

Durere provocată în pancreatita cronică:

■ Semnul Mallet-Guy - durere provocată la palparea în vârful Qx stângi, cu bolnavul aşezat în

decubit lateral drept;

■ Semnul Mayo-Robson - durere provocată în unghiul costo-lombar stâng;

■ Punctul pancreatic - pe linia ombilico-axilară dreaptă, la 5-6 cm de ombilic;

■ Punctul Léger - la intersecţia rebordului costal stâng cu marginea externă a dreptului abdominal

« Zona pancreatico-coledociană Chauffard Tumoare epigastrică - dură, neregulată, fixă în cancerul de

pancreas; tumoare bine delimitată, dureroasă, renitentă, cu suprafaţa netedă, apărută la 2-3 săptămâni
de la debutul unei PA - pseudochistul de pancreas. - Splenomegalie - hipertensiune portală segmentară
de cauză pancreatică;
:- . VB palpabilă - cancer:ul de cap de pancreas. EXPLORAREA PARA CLINICĂ A PANCREASULUI

Explorarea paraclinică modernă a pancreasului beneficiază de o serie de metode biologice şi imagistice,

care pot aduce clarificarea diagnostică în majoritatea cazurilor.

Investigaţiile de laborator

- dozarea amilazemiei (16-32 uW) şi amilazuriei (32-64 uW) lipazemiei,

~ glicemia şi testele de toleranţă la glucoza,

dozarea insulinei şi a gastrinei - studiul pancreasului endocrin; hemograma (anemie, leucocitoză);

- calcemia;

- explorarea funcţiei de excreţie biliară: bilirubină, fosfatază alcalină, colesterol, 5-nuclcotidază;

sindromul de citoliză hepatică - dozarea transaminazelor (GOT, GPT).

Investigarea funcţiei exocrine pancreatice

Examenul coprologic: prezenţa de fibre musculare nedigerate, grăsimi în scaun arată o insuficienţă
secretorie pancreatică.

- recoltarea sucului pancreatic prin tubaj duodenal pentru dozarea elementelor componente ale
sucului pancreatic (enzime, bicarbonaţi) înainte şi după stimulare cu secreîină şi pancreozimină.

Explorarea imagistică beneficiază în investigaţia pancreasului de ecografia abdominală, echoendoscopia

pancreatică, tomografia computerizată sau RMN, scintigrafia pancreatică, explorări radiologice directe
(ERCP - colangiopancreatografia endoscopică retrogradă; colangiografia percutană transhepatică) sau
indirecte (radiografia abdominală pe gol, tranzitul baritat EGD, radiografia toracică).

Ecografia pancreatică permite evidenţierea chisturilor şi tumorilor pancreatice; echoendoscopia

pancreatică permite decelarea modificărilor pancreatice de : peste 5 mm diametru.

Rx abdominală simplă poate evidenţia prezenţa calcificărilor în aria pancreatică (pancreatită cronică); în
PA pot fi prezente aerocolia şi ansa santinelă (distensia primei anse jejunale sau a unghiului splenic al
colonului).

Rx baritat GD poate evidenţia amprentarea stomacului sau duodenului de pancreasul tumoral

(amprentă pe marea curbură şi faţa posterioară a stomacului, lărgirea cadrului duodenal, stenoza
duodenală extrinsecă).

CT sau RMN permit decelarea modificărilor pancreatice (tumori, calcificări, dilataţii de canal Wirsung)
precum, şi precizarea raporturilor dintre tumorile pancreatice şi organele de vecinătate.
•

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR PANCREASULUI

PANCREATITA ACUTĂ

DEFINIŢIE

Pancreatita acută - -marea dramă abdominală" - este o.boală acută locală şi generală, determinată de
procesul rpatologic de autodigestie a pancreasului şi a seroaselor învecinate, apărut în urma eliberării şi
activării în mod brusc în parenchimul glandular a enzimelor pancreatice.

ANAMNEZĂ reţine debutul brusc, la un subiect cu antecedente hepatobiliare, alcoolic sau aparent
sănătos, după o masă copioasă bogată în grăsimi şi alcool.

SIMPTOME ŞI SEMNE FUNCŢIONALE DIGESTIVE

Durerea (95%) - semnul major şi precoce, care domină tabloul clinic, prezintă următoarele caracteristici:

- debut brutal, în plină sănătate aparentă;

- localizare în etajul abdominal superior, mai frecvent epigastric sau periombilical; iradiere:

• „în bară" în hipocondrul drept şi cel stâng şi în umărul stâng;

• dorsală, transfixiantă spre coloana vertebrală;

• în arabele lombe, mai ales stânga; /

• în umărul stâng;

- bolnavul adoptă poziţia antalgică de „cocoş de puşcă", intensitate variabilă, frecvent violentă,
rareori moderată; caracter de crampă, arsură profundă, persistentă, continuă;

- rezistentă la analgezicele obişnuite;

se însoţeşte de greaţă, vărsături, anxietate, stare de şoc (tegumente palide, transpiraţii reci).

Greaţa şi vărsăturile sunt contemporane cu durerea sau o preced. Vărsăturile sunt precoce, repetate,
iniţial alimentare apoi bilioase, pot fi foarte abundente (6-71/24 de ore); uneori pot fi hemoragice
(pronostic grav).

Tulburări de tranzit digestiv - de obicei pareză gastrointestinală, mai rar diaree.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Senine fizice abdominale

Inspecţia evidenţiază:

meteorism abdominal moderat

abdomenul mobil cu respiraţia; mişcările bazei hemitoracelui drept sunt limitate în colecisto-pancreatita
acută;

pete echimotice supraombilicale (semnul Halsted), periombilicale (semnul Cullen), pe flancuri (Grey-
Turner) sau în regiunea inghinală (Fox) - la 2-3 zile de la debut. Au valoare diagnostică şi semnifică
migrarea hematomului din loja pancreatică;

Palparea decelează:

_ Hurara <A KH r\r-r\ i n o 1 o nmun^ifo rn pnmoctm cnK/^r\ctnI ctânrr ci "îrt iînrrhml

A e t r\ _

UUL^/L V UUUVLLLILLU.IU J^I-W * VVULU III VPL UŢ JUUVWJVMI OLUU^ AA1

V» A i £j A »I V* 1 >W \J <7 IV/

vertebral stâng:

apărare musculară epigastrică moderată;

- apărare musculară epigastrică şi împăstare profundă, în formele grave; meteorism moderat,

nedureros, fără apărare sau contractură în restul abdomenului; durere provocată în punctul cistic.

Percuţia este dureroasă în epigastru, cu matitate prehepatică prezentă, posibil matitate deplasabilă pe
flancuri (ascită).

Auscultatia - siîentium abdominal.

Tuşeul rectal este de obicei negativ, uneori fundul de sac Douglas este destins şi sensibil (ascită).

Semne generale

- alterarea precoce a stării generale, cu stare de şoc în formele severe;

- facies vultuos, contrastând cu paloarea tegumentelor;

- dispnee cu polipnee, datorate bronhospasmului, durerii, iritaţiei frenice, leziunilor pleurale

enzimatice; semne toracice de revărsat pleural;
- febra - iniţial moderată, este de fapt o hipertermie aseptică (febra polipeptidică), rareori
depăşeşte 38°; după 6-7 zile apare febra de tip septic, cu oscilaţii;

- insuficienţă circulatorie cu puls slab, tensiune arterială iniţial crescută apoi apare
hipertensiunea, tahicardia şi starea de şoc;

- tulburări neuropsihice - sindrom confuzional cu agitaţie psihomotorie, delir acut;

- oligoanurie - expresia IRA cu patogenie complexă;

- icter sau subicterul de tip mecanic;

INVESTIGA TU PARA CLINICE

1. Examene de laborator

Hiperamilazemia (N - 1-32 UW) - test valoros, dar pentru a fi semnificativă pentru diagnosticul de
pancreatită acută trebuie ca valorile să fie man, iar urmărirea să se facă în dinamică (creşte începând de
la 2 ore, maxim la 18-24 de ore şi se menţine 3-4 zile. Nu este specifică (prezentă şi în ulcerul perforat,
ocluzie, apendicită, colecistita acută) şi nu există paralelism între valorile amilazemiei şi gravitatea
leziunilor.

Hiperamilazuria (N - 32-64 uW) creşte paralel cu amilazemia dar se menţine un interval de timp mai
mare (revenirea la valorile normale se face în medie la 6-12 zile de la stabilizarea valorilor serice).

Determinarea lipazemiei este mai sensibilă şi mai specifică decât amilazemia, dar necesită o durată mai
mare pentru efectuare şi aparatură specială. A fost constatată la 2/3 din pacienţii cu amilazemie
normală şi este mai crescută în PA etanolice.

Alte dozări ale enzimelor pancreatice necesită proceduri sofisticate de determinare şi nu au intrat în uzul
curent (fosfolipaza A2 serică, elastaza-1, tripsina).

Modificări ale constantelor hematologice şi metabolice:

- Hematocritul şi hemoglobina pot înregistra creşteri precoce (hemoconcentraţie) urmate de

scădere (anemie prin hemoragii pancreatice şi peripancreatice).

- Leucocitoza - 10000-20000/mm3, deşi febra nu este ridicată; Hiperglicemia moderată (prin

distrugerea insulinei);

- Hipocalcemie (sub 4,5 mEq/1 sau 9 mg%); Hiperazotemie - traduce IRA;

Hiperbilirubinemie - cu predominenţa fracţiei directe.

2. Explorări imagistice

Ecografia abdominală trebuie efectuată în dinamică deoarece modificările pancreatice la debut pot să
nu fie evidente ecografic; explorarea este îngreunată de distensia gazoasă a colonului. Semnul ecografic
cel mai important precoce este creşterea de volum a pancreasului, cu hipoecogemtatea parenchimului.
Permite stabilirea diagnosticului etiologic în cazul litiazei biliare.

Examenul radiologie

Radiografia abdominală simplă:

aerocolie, distensia primei anse jejunale sau a unghiului splenic al colonului (ansa „santinelă" a lui
LEVITAN);

exclude perforaţia ulceroasă şi ocluzia intestinală prin lipsa pneumoperitoneului şi a nivelelor

hidroaerice. Radiografia pulmonară:

epanşament pleural stâng sau pericardic,

infiltrate alveolare pulmonare bilaterale (edem pulmonar).

Radiografia gastroduddăritiiă: V*-

lărgirea cadrului duodenal, - împingerea anterioară a stomacului prin edemul pancreatic şi colecţiile
pancreatice

şi peripancreatice.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este indicată la pacienţii cu PA biliară, icter

mecanic persistent sau angiocolită, permiţând diagnosticul etiologic şi tratamentul obstrucţiei biliare.

Tomografia computerizată este considerată metoda cu cea mai mare acurateţe în diagnosticul PA -
„standard de aur". Prima examinare CT va fi efectuată la 72 de ore de la debutul PA, ulterior fiind
repetată în funcţie de aspectul morfologic constata şi de evoluţia clinică a pacientului.

CT a permis stabilirea unor scoruri de gravitate, cea mai utilizată fiind clasificarea Balthazar:

pancreas normal CT - clasa A;

pancreas mărit de volum, cu dilatare wirsuneiană sau colecţie lichidiană intraglandulară, dar cu absenţa
necrozei pancreatice - clasa B; clasa B + infiltrarea grăsimii peripancreatice - clasa C; clasa C + colecţie
lichidiană la distanţă - clasa D\

clasa B + mai mult de 2 colecţii la distanţă sau bule de gaz pancreatice sau peripancreatice, (semnifică
infecţia cu germeni anaerobi a focarelor de necroză pancreatică) - clasa E. Formele severe de PA se
încadrează în clasele C, D şi E; formele uşoare de PA corespund claselor A şi B.

Rezonanţa magnetică nucleară oferă aceleaşi informaţii ca şi CT, dar cu rezoluţie mai bună şi cu
avantajul că evită riscul cumulativ al iradierii atunci când este necesară repetarea examinării.
Paracenteza diagnostică, completată eventual cu lavaj peritoneal este indicată în formele severe cu
diagnostic incert; pledează pentru diagnosticul de PA dacă lichidul peritoneal depăşeşte 20 ml, este
închis la culoare, fără miros, nu conţine germeni pe frotiul Gram şi conţine titruri mari de amilaze. în
prezent şi-a pierdut din importanţă în favoarea explorărilor imagistice.

Laparoscopia diagnostică şi în absenţa acesteia laparotomia diagnostică rămân indicate în incertitudinea

diagnostică după efectuarea testelor biologice şi imagistice. în prezent laparotomia nu mai este
acceptată ca metodă diagnostică în PA, dar acest fapt este dependent de dotarea spitalului respectiv.

COMPLICAŢII LOCALE ALE PANCREATITEI ACUTE

SECHESTRUL PANCREATIC: este o complicaţie precoce a pancreatitei acute; procesul ischemic segmentar
realizează o necroză aseptică de mărime variabilă, numită „sechestru glandular". Semiologie: greutate şi
jenă epigastrică, tulburări dispeptice, febră, tahicardie, declinul stării generale. Examenul local al
abdomenului evidenţiază la palpare o zonă de împăstare epigastrică.

Biologic: leucocitoză, VSH crescut. Imagistic ecografia şi mai ales tomografia computerizată sunt utile în
stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei sechestrului.

SUPURAŢIA FOCARELOR DE NECROZĂ, poate îmbrăca următoarele forme:

abcesul pancreatic sau extrapancreatic: stare septica, dureri supramezocolice,

împăstare dureroasă, de obicei supramezocolică;

celulita retroperitoneală: proces supurativ cu evoluţie gravă.

PSEUDOCHISTUL PANCREATIC POSTNECROTIC, complicaţie tardivă a unei pancreatite acute, este o

pungă ce conţine suc pancreatic pur sau asociat cu resturi de ţesut necrozat şi;căre este în comunicare
directă cu parenchimul pancreatic.

Subiectiv pacientul acuză senzaţia de plenitudine epigastrică, durere epigastrică şi pierdere ponderală
importanta (în formele cu evoluţie îndelungată).

Examenul obiectiv evidenţiază la inspecţie deformarea epigastrului, deplasată spre stânga, cu ridicarea
rebordului costal, mai evidentă pe măsură ce bolnavul slăbeşte; palpărea decelează o tumoră epigastrică
fixă, de mărime variabilă, rotundă, cu suprafaţa regulată, reni tentă, mată la percuţie.

Explorări parâclinice. Examenul radiologie cu substanţă de contrast evidenţiază împingerea organelor

din jur iar ecografia şi tomografia computerizată decelează tumora cu aspect caracteristic şi permit
urmărirea evoluţiei în dinamică a pseudochistului.

TUMORILE PANCREATICE CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN

Clinic şi terapeutic se disting în funcţie de localizare cancerul de cap de pancreas, cancerul de corp,
cancerul de coadă de pancreas şi cancerul pancreatic difuz.

CANCERUL DE CAP DE PANCREAS

Datorită conexiunilor intime cu duodenul şi coledocul terminal, cancerul de cap de pancreas blochează
sistemul excretor bilio-pancreatic, determinând dilataţia coledocului, hepatomegalie de colestază şi icter
mecanic.

Tabloul clinic cuprinde o fază preicterică şi o fază icterică.

In stadiulpreicteric bolnavul prezintă;

subiectiv: tulburări digestive (anorexie, scaune diareice fetide, abundente cu aspect cenuşiu-lucios)
asociate cu tulburări generale (astenie fizică şi psihică, scădere ponderală);

-■ obiectiv: semne sărace sau chiar absente; uneori pot fi prezente paraneoplazii

(tromboflebite superficiale migratorii). In stadiul icteric pacientul prezintă următoarele date subiective şi
obiective, locale şi generale:

subiectiv:

■ tulburări digestive: anorexie (uneori selectivă pentru carne şi grăsimi), greaţă, vărsături, diaree
fetidă

■ pruriî generalizai care precede şi însoţeşte icterul;

■ manifestări generale: astenie, anxietate, nervozitate, scădere rapidă în greutate.

obiectiv sunt prezente semne abdominale şi semne generale. La inspecţie bolnavul este palid, prezintă
icter cu debut insidios şi evoluţie lent progresivă, fară remisiuni, nedureros, apiretic, cu nuanţă
cromatică închisă (verde melas), însoţit de semne de retenţie biliară: bradicardie, urini hipererome,
scaune decolorate, păstoase. în faze avansate de evoluţie pot fi prezente caşexie, semne de
compresiune sau invazie a structurilor vecine: edeme ale membrelor inferioare (compresiune pe
sistemul cav inferior), tromboze venoase (tromboflebite migratorii), Examenul obiectiv al abdomenului
poate evidenţia:

vezicula biliară palpabilă (semn Curvoisier-Terrier);

hepatomegalie de colestază (ficat moderat mărit de volum, neted, nedureros, ferm) sau tumorală
(metastaze hepatice);
tumoră abdominală dură, fixă, neregulată localizată în etajul abdominal superior; ascită, mase tu morale
abdominale multiple (carcinomatoză peritoneală), metastaze ombilicale (semnul Mary Joseph) - în faze
avansate.

CANCERUL DE CORP DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv este dominat de sindromulpancreatico-solar.

durere abdominală cu localizare epigastrică şi iradiere dorsală, de intensitate mare, cu evoluţie în crize
dureroase ce se repetă, devenind rapid continuă şi rebelă la tratament; este neinfluenţată de
alimentaţie, se accentuează în decubit dorsal şi cedează parţial la analgetice şi flexia trunchiului. Se
însoţeşte de: anorexie, vărsături şi alterarea rapidă a stării generale;

scădere ponderală - constant întâlnită (peste 90% din pacienţi), rapidă şi severă (atinge până la 20% din
greutatea corporală)

Examenul clinic obiectiv evidenţiază la inspecţia generală un bolnav denutrit, cu stare generală alterată.
Examenul local al abdomenului poate decela o împăstare epigastrică dureroasă sau tumoră epigastrică
dură, fixă, mobilă ritmic cu pulsaţiile aortei.

CANCERUL DE COADĂ DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv se caracterizează prin debutul insidios, cu simptomatologie necaracteristică:

anorexie, scădere ponderală, durere abdominală în hipocondrul stâng.

Examenul obiectiv al abdomenului poate evidenţia tumora abdominală în hipocondrul stâng, dură, fixă,
fără contact lombar, interpusă între sonoritatea gastrică şi cea colică

CANCERUL PANCREATIC DIFUZ

• are simptomatologia formelor localizate.

In stadiile avansate la semnele descrise anterior se asociază semne şi simptome determinate de

prezenţa metastazelor:

ascită carcinomatoasă (distensie abdominală, abdomen de batracian, semnul valului prezent, eventual
mase tumorale palpabile intraabdominal prin epiplooitâ neoplazică şi carcinomatoză peritoneală);
hepatomegalie neregulată, icter (metastaze hepatice);

tuşeul rectal poate evidenţia infiltraţia şi cartonarea fundului de sac Douglas (semnul Biumer) prin
carcinomatoză peritoneală pelvină.
INVESTIGA ŢII PARACLINICE ÎN CANCERUL DE PANCREAS Investigaţii biologice

1. teste de retentie biliară pozitive: hiperbilirubinemie, hipercolesterolemie, FAL crescută, LAP

crescută, 5-nucleotidaza crescută

2. hemograma (anemie)

3. scăderea protrombinei, ameliorată după administrarea de vitamină K (test Koller pozitiv)

4. Dozare markeri serologici: atg pancreatic oncofetal (pozitiv în 95% din cazuri), CA 19-9

Explorări imagistice

1. Ecografia abdominală - de rutină

a. echoendoscopia - standard de aur - decelează tumora şi apreciază relaţia cu Strúctúrilé!de

Vecinătate, cu indicaţii asupra operabilităţii

2. Tranzit bariîat BGD evidenţiază semne indirecte de compresiune:

a. lărgirea cadrului duodenal

b. amprentarea marii curburi gastrice

c. stenoză a D2 cu rigiditate parietală

d. imagine în "epsilon" sau "3 inversat" în ampulomul vaterian

e. coborârea colonului transvers

3. CT decelează tumora, apreciază relaţia cu structurile de vecinătate, permite decelarea

adenopatiilor intraabdominale şi a metastazelor hepatice sau peritoneale.

4. ERCP

5. Examen citologic prin puncţie bioptică preoperatorie (ghidată ecografic, tomografie sau
ERCP) sau intraoperatorie.

TUMORILE PANCREATICE ENDOCRINE

I. INSULINOMUL

Reprezintă cea mai frecventă tumoră cu origine endocrină a pancreasului, provenită din celulele insulare
beta. Se caracterizează prin hipersecreţie de insulina şi hipoglicemie consecutivă. In 80-85% din cazuri
sunt adenoame solitare benigne, restul fiind insulinoame maligne.
Anamneză şi examenul clinic obiectiv evidenţiază semne şi simptome de neuroglicopenie şi
hipercatecolaminemie (paloare, transpiraţii reci, tremor, tahicardie, senzaţie de foame, irilabilitate,
ameţeli, stare confuzională, comă hipoglicemică) precum şi remisiunea simptomatologiei la administrare
de glucoza.

Paraclinic:

hipoglicemie marcată, sub 50 mg% (împreună cu semnele prezentate anterior constituie triada
Whipple);

determinarea nivelului seric al insulinei, proinsulinei şi peptidului C (crescute) identificarea unei tumori
pancreatice prin CT, ecografie sau ecoendoscopie

II. GASTRINOMUL (SDR. ZOLLINGER-ELLISON)

Este o tumoare a celulelor pancreatice gama, secretante de gastrină, care determină hipersecreţie
gastrică acidă. Este caracterizat de triada: diateză ulceroasă

hipersecreţie şi hiperaciditate gastrică exagerate prezenţa tumorii pancreatice

Tabloul clinic are o serie de particularităţi determinate de apariţia unor ulcere multiple, cu localizări
atipice (esofag distaljejun proximal, duoden postbulbar), refractare la tratament, recidivante şi cu
tendinţă mare la complicaţii (debutul poate fi prin hemoragie sau perforaţie ulceroasă).

Subiectiv pacientul prezintă:

durere abdominală intensă, ocupă o suprafaţă mai mare (pseudopancreatică), fără periodicitate şi
ritmicitate, survine frecvent nocturn, persistentă şi refractară la tratament. Se însoţeşte de:

vărsături frecvente şi abundente (în absenţa unei stenoze pilorice); diaree: prezentă în 30-60% din
cazuri, poate fi moderată sau severă, cu hipokaliemie şi deshidratare consecutivă şi poate fi asociată cu
steatoree; scădere ponderală rapidă şi precoce.

Examene de laborator: dozarea gastrinei serice circulante arată valori foarte mari

(peste lOOOpg/ml). : .;

III. GLUCAGONOMUL

Este o tumoră a celulelor alfa pancreatice, secretante de glucagon. Anamneză şi examenul clinic obiectiv
evidenţiază leziuni de glosită, dermatită (eritem necrolitic migrator, localizat preponderent pe
abdomenul inferior, perineu şi perioral) şi scădere ponderală. Explorările de laborator arată
hiperglicemie cu diabet zaharat blând.

IV. SOMATOSTATINOMUL
Este o afecţiune caracterizată prin prezenţa de adenoame cu origine în celulele pancreatice delta,
secretante de somatostatină. Anamneză, examenul clinic obiectiv şi explorările paradlinice
complementare vor evidenţia modificările caracteristice: prezenţa diabetului zaharat (inhibarea secreţiei
de insulina), steatoree, hipoclorhidrie şi litiază biliară.

V. VIP-omuI (SDR. VERNER-MORRISON), WDHA (watery diarheea,

hipokeiiemia and aciorhydria)

Este o tumoră a celulelor insulare delta-L secretante în principal de VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal)
dar şi de PGE1. In 50% din cazuri sunt tumori maligne, cu metastaze extrapancreatice.

Anamneză şi examenul clinic obiectiv evidenţiază prezenţa unei diarei apoase, abundente (peste 3 l/zi -
"holeră pancreatică"), precum şi simptome şi semne de hipokaliemie şi aclorhidrie, demonstrate prin
examene paraclinice complementare.

VI. SDR. CARCINOID

Este consecinţa hipersecreţiei de serotonină şi substanţă P, determinată de tumori localizate în ţesutul

enterocromafin din insulele Langerhans. Anamneză şi examenul clinic obiectiv evidenţiază: - roşeaţă
tegumentară

dureri abdominale colicative însoţite de diaree

tahicardie

dispnee, wheezing (bronhospasm)

VIL TUMORILE CELULELOR INSULARE NESECRETANTE (NEFUNCŢIONALE)

Reprezintă 15-20% din totalul tumorilor cu origine în ţesutul pancreatic endocrin, prezentând
manifestări clinice similare cu ale tumorilor pancreatice cu origine exocrină. Rata de malignizare este
foarte mare.

22. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Splina este situată profund în hipocondrul stâng, în loja splenică delimitată de: hemidiafragmul stâng -
cranial şi lateral;

- fata dorsală a stomacului - ventral;

rinichiul stâng şi glanda suprarenală stângă - dorsal; flexura splenică a colonului - caudal, La adult splina
măsoară 10-14 cm lungime, 6-8 cm lăţime şi are o grosime de 3-5 cm. Vascularizaţia splinei este
asigurată de artera splenică, ram din trunchiul celiac, care în hilul splinei se împarte în două ramuri
principale (artere polare), mai rar 3 ramuri principale, din care se desprind ramurile segmentare (2-5
segmente splenice), de tip terminal. Drenajul venos este asigurat de vena splenică, ram al trunchiului
venos port.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

La om splina are funcţii importante dintre care:

hematopoeza, în special limfopoeză, fără ca splina să fie sediul principal;

funcţia de filtru şi catabolică, realizând hemoliza eritrocitelor îmbătrânite sau cu

defecte structurale, precum şi distrucţia trombocitelor;

funcţia de rezervor pentru trombocite, granulocite, monocite şi limfocite;

funcţia hemodinamică - rezervor de sânge;

- funcţii imunologice: fagocitoză, transmiterea informaţiei imunologice, răspunsul imun celular şi

umoral;

funcţia metabolică: depozit de fier sub formă de feritină, transformarea hemoglobinei în pigmenţi biliari
neconjugaţi, intervine în metabolismul glicolipidelor (cerebrozide şi gangliozide).

SEMIOLOGIA GENERALĂ A SPLINEI ANAMNEZĂ

Din antecedentele bolnavilor cu afecţiuni splenice putem reţine:

prezenţa unor sindroame hemoragipare sau de hemoragie digestivă; episoade repetate de anemie şi
icter;

pusee infecţioase recidivante sau dacă bolnavul suferă de o afecţiune inflarnatorie cronică (osteomieiită,
artrită reumatoidă, ş.a.);

traumatisme abdominale sau toraco-abdominale, care uneori preced debutul clinic cu mai mult timp;

chist hidatic cunoscut, cu localizare în alt viscer; călătorii ale bolnavului în străinătate (malaria);
consumul cronic de alcool (ciroză hepatică);

Simptomatologia subiectivă în afecţiunile splinei este în general săracă, majoritatea pacienţilor acuzând:

disconfort, senzaţie de plenitudine sau distensie în hipocondrul şi flancul stâng, durere în hipocondrul
stâng cu iradiere de-a lungul frenicului stâng în umărul şi hemitoracelui stâng, cu accentuare la mişcări
respiratorii ample; prezenţa icterului necesită evaluare atentă pentru a decela elementele caracteristice
icterului hemolitic (asocierea sindromului anemic, scaune şi urini hipercrome);

prezenţa scăderii ponderale, a transpiraţiilor nocturne, febra - frecvente în afecţiunile hematologice care
implică splina;

fenomene de compresiune respiratorii sau digestive (dispnee, tuse seacă, anorexie, senzaţie de
plenitudine epigastrică, constipaţie).

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecţia: poate evidenţia deformarea bazei hemitoracelui stâng, a hipocondrului şi flancului stâng în
splenomegaliile voluminoase.

Palparea splinei se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, uşor înclinat către dreapta, sau în decubit
lateral drept, cu cotul stâng pe creştetul capului şi genunchii flectaţi; examinatorul, plasat în dreapta
bolnavului, cu mâinile a plat sub rebordul costal stâng, curbează extremităţile degetelor care se
insinuează sub marginea coastelor, în timp ce bolnavul inspiră profund. Palparea apreciază dimensiunile
splinei, consistenţa, forma, suprafaţa şi mobilitatea splinei.

Splina normală nu este accesibilă palpării; splenomegalia se percepe la palpare ca o masă tumorală
situată în hipocondrul stâng, balotabilă, care urmează mişcările respiratorii şi prezintă o margine
crenelată. In clasificarea OMS splenomegaliile evoluează în 5 stadii:

0 - splina normală, nepalpabilă;

1 - splina palpabilă numai în inspir profund;

II - splina palpabilă în respiraţie normală pe linia mamelonară stângă, dar nu depăşeşte linia
orizontală ce trece la jumătatea distanţei dintre rebordul costal şi ombilic;

III - splina coboară sub această linie, dar nu depăşeşte orizontală ce trece prin ombilic;

IV - splina se palpează sub ombilic, dar nu depăşeşte jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza
pubiană;

V - splina se palpează sub această linie.

Splina palpabilă trebuie diferenţiată de rinichiul stâng ptozat sau mărit de volum prin: marginea
anterioară crenelată;

caracterul superficial: mâna care palpează nu poate pătrunde între formaţiune şi rebordul costal, dar
poate pătrunde sub marginea inferioară a acesteia; absenţa contactului lombar. Consistenţa splinei
poate fi moale (în boli infecţioase - febra tifoidă), elastică (abces splenic, chist hidatic splenic) sau dură
(tumori splenice maligne, leucemii, malarie).
Sensibilitatea la palparea splinei apare în abcese splenice, rupturi şi unele tumori splenice.

Suprafaţa splinei poate fi netedă sau neregulată (tumori, leucemii, tuberculoză). Mobilitatea splinei
(cranio-caudal şi spre ombilic) este dispărută în afecţiunile însoţite de perisplenită şi în cazul
splenomegaliilor gigante.

In caz de perisplenită, palparea poate decela prezenţa frecăturilor splenice.

Percuţia splinei se realizează cu examinatorul în dreapta bolnavului, pacientul fiind aşezat în decubit
lateral drept, cu mâna stângă deasupra capului. Se percuta uşor, de sus în jos, pe linia axilarâ anterioară,
medie şi posterioară, de la coasta VII în jos. în mod normal se poate evidenţia o zonă de submatitate
între coastele IX şi XI, cu un diametru de 3-5 cm. Percuţia are valoare în cazul splenomegaliilor mici, care
nu se pot palpa uşor. Splina normală nu se percuta.

Auscultaţia dă relaţii numai în cazul în care procesul patologic splenic s-a complicat cu perisplenită,
situaţie în care se poate auzi frecătura splenică. ';

EXPLORĂRI PARACLINICE

Examene de laborator. Splenomegalia va trebui investigată biologic prin determinarea unui tablou
hematologic complet, inclusiv medulogramă şi test Coombs direct şi indirect (pentru a permite
aprecierea hipersplenismului dar şi a diagnosticului etiologic al splenomegaliei); de asemenea este utilă
explorarea biologică a ficatului, în special în cazul sindroamelor hepato-splenice (ciroză hepatică).

Explorări imagistice

Radiografìa abdominală simplă: splina apare ca o opacitate rotundă, în afara conturului gastric şi
deasupra unghiului stâng al colonului. In cazul unei splenomegalii se poate constata creşterea opacităţii
splenice, ascensionarea hemidiafragmului stâng, împingerea stomacului, eventual calcifican splenice.

Ecografia abdominală este metoda de elecţie în diagnosticul afecţiunilor splenice, permiţând aprecierea
mărimii, formei, poziţiei şi raporturilor splinei cu organele din jur, precum şi a eventualelor leziuni
splenice.

Tomografia computerizată oferă aceleaşi date ca şi ecografia, dar este mai fidelă. Este o metodă mai
costisitoare şi din această cauză indicaţiile sale decurg mai ales din ineficienta informaţiilor ecografice.

Rezonanţa magnetică nucleară este mai puţin utilă în diagnosticul afecţiunilor splinei.

Scintigrafia splenică şi-a pierdut din importanţă în favoarea ecografiei şi tomografiei computerizate.

Angiografia splenică este indicată pentru diagnosticul afecţiunilor vasculare splenice (fistule arterio-
venoase, anevrisme de arteră splenică, hipertensiune portala). Prin utilizarea unor tehnici de embolizare
vasculară poate fi utilă şi ca metodă terapeutică în traumatismele splinei.

Splenoportografia este utilă în investigarea hipertensiunii portale. Funcţia splenică este grevată de riscul
unor complicaţii severe, în special hemoragice. Puncţia peritoneală şi lavajul peritoneal reprezintă
procedeul cel mai expeditiv în evidenţierea hemoragiei intraperitoneale din traumatismele abdominale
închise. Laparoscopia se poate efectua în scop diagnostic dar şi terapeutic.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A AFECŢIUNILOR SPLINEI

ANOMALIILE SPLINEI

1. Asplenia congenitală - absenţa completă a splinei sau sindromul Ivemark este foarte rară în 80%
din cazuri asociindu-se cu alte malformaţii grave: pulmonare, cardiovasculare, hepatobiliare.
Majoritatea pacienţilor mor în copilărie.

2. Hipoplazia congenitală - este mai frecventă.

3. Polisplenia - pacientul are două sau mai multe spline, de dimensiuni relativ egale, anomalia
asociind 20% din atreziile congenitale de căi biliare extrahepatice. Diagnosticul se pune prin ecografie
sau scintigrafie splenică, explorări care se indică la toţi pacienţii cu atrezia căilor biliare.

4. Splinele accesorii - sunt relativ frecvente, la 10% din populaţie. Localizarea lor de predilecţie este
hilul splenic şi ligamentele splenice. Diagnosticul se precizează scintigrafie sau intraoperator.

5. Fuziunea spleno-gonadică - anomalie excepţională cu două variante:

a. splina şi gonada sunt unite printr-un cordon fibrös care conţine insule

splenice şi poate comprima viscerele abdominale;

b. una sau mai multe mase splenice sunt ataşate gonadei.

Manifestări clinice posibile - tumefierea testiculară (uneori în timpul unei septicemii, sau accesului de
malarie) şi excepţional ocluzia intestinală. Diagnosticul preoperator-scintigrafie. 6. Splina mobilă - se
caracterizează semiologic prin palparea splinei ca o tumoră abdominală căreia i se percepe incizura
caracteristică a marginii anterioare, în altă regiune decât normal, uneori chiar în fosa iliacă dreaptă; când
se asociază splenomegalie importantă apar crize dş.. .subocluzie intestinală ţ datorate
compresiunii pe tubul digestiv.

a. Complicaţia cea mai frecventă şi severă este torsiunea splinei în jurul pediculului său vascular, care
poate fii totală sau parţială. Simptomatologia este de abdomen acut chirurgical; durere abdominală
intensă, greţuri, vărsături, ileus paralitic, semne de revărsat peritoneal, tumoră abdominală dură şi
sensibilă care creşte progresiv în dimensiuni; uneori pacientul prezintă în antecedente episoade de
torsiuni parţiale recidivante. Ecografia evidenţiază tumora, hemoperitoneul şi tromboza axului venos
splenic, în contextul absenţei imaginii splenice în hipocondrul stâng.
TRAUMATISMELE SPLINEI

Splina este organul abdominal cel mai frecvent lezat în traumatismele abdominale şi toraco-abdomi
nale.

Semiologia este dependentă de forma clinică de ruptură splenică, uneori antecedentele având o
importanţă diagnostică deosebită: contuzie forte a hipocondrului stâng sau regiunii lombare stângi,
strivirea bazei hemitoracelui stâng, plăgi cu traiect prin loja splenică, fracturi costale inferioare.

a) Hemoragie intraperitoneală patentă sau „inundaţia peritoneală" (75% din

cazuri), asociază:

Şocul hipovolemic: paloare intensă, agitaţie, sete, lipotimii, dispnee extremităţi reci şi umede, tahicardie,
hipotensiune arterială, puls periferic filiform, oliguric Semne locale:

• dureri spontane localizate în hipocondrul stâng şi/sau flancul stâng, care iradiază spontan sau la
palpare în umărul stâng (semn Kehr) şi subscapular stâng sau la baza gâtului (semn Saegesser);

• sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului stâng, cu sau fară apărare sau
contractură musculară la acest nivel (expresie a contuziei parietale sau a leziunii unui viscer cavitar);

• masă tumorală în hipocondrul stâng cu limite imprecise, sensibilă şi mată la percuţie (hematom
perisplenic).

Revărsatul peritoneal (hemoperitoneul): distensie abdominală, matitate deplasabilă (semnul Balance),

diminuarea sau absenţa zgomotelor intestinale (ileus paralitic) şi bombarea fundului de sac Douglas.
Asocierea sensibilităţii şi contracturii abdominale difuze sugerează iritaţia peritoneală prin leziune de
viscer cavitar.

b) Hematomul intra- şi perisplenic:

durere în hipocondrul stâng, cu sau fără iradiere caracteristică; sensibilitate şi împăstare în hipocondrul
stâng sau tumoră sensibilă, greu delimitabilă, mată la acest nivel;

paloare, subicter (resorbţia hematomului), subfebrilităţi, tahicardie, meteorism abdominal, uneori jenă
respiratorie sau vărsături.

;c)ì.' Formacuhemoragievîn d&i^timpi: simptomatologia evoluează în etape: iniţial este . .:. cea a
formării hématomului splenic sauperisplenic, apoi o perioadă de acalmie, cu durată de 2-3 zile sau chiar
săptămâni, şi în final faza de reluare a hemoragiei:

- durere intensă cu iradiere în umăr şi extensie abdominală; ' r - impastare sau contractură
musculară;

- semne de hemoperitoneu şi şoc hipovolemic.

EXPLORĂRI PARA CLINICE în traumatismele splinei:

a) Explorări de laborator: anemie (scăderile iniţiale ale hematocritului şi hemoglobinei reflectă rata
sângerării), leucocitoza (peste 10-15000/mm3) şi/sau trombocitoză.

b) Investigaţiile imagistice - se efectuează după instituirea terapiei volemice şi stabilizarea

hemodinamică a pacientului.

• Radiografia simplă toraco-abdominală

■ lărgirea umbrei splenice sau a lojei splenice;

■ dislocarea stomacului şi/sau a colonului;

■ ascensionarea hemidiafragmului stâng;

■ semne de revărsat peritoneal: ştergerea umbrei psoasului, separarea intestinului de conturul

parietal, ileus paralitic;

» revărsat pleural stâng şi atelectazie bazală stângă; 9 fracturi costale inferioare.

• Ecografia abdominală este metoda imagistică de monitorizare a

traumatismelor splenice: . , ; ■■

• creşterea în volum a splinei;

■ neomogenităţi de structură, cu zone hipoecogene;

■ contur dublu sau neregularităţi de contur;

■ colecţii extrasplenice, lichid liber în cavitatea peritoneală;

■ leziuni asociate hepatice, renale, pancreatice, retroperito-neale.

• Tomografia computerizată este complementară ecografiei. Clasificarea leziunilor splenice

traumatice, bazată pe aspectul CT, este prezentată în tabelul următor: (Bountain şi Gould, 1986)

Clasa lezională Aspectul CT

I Efracţie capsulară

Hematom subcapsular

Leziune parenchimatoasă nesemnificativă

II Ruptură capsulară unică sau multiplă

Leziuni ale parenchimului fără interesarea hilului

III Rupturi profunde, unice sau multiple, cu interesarea hilului şi a vaselor hilare

IV Zdrobirea splinei cu fragmentarea şi privarea sa de aport sangvin

• Scintigrafia splenică cu sulf coloidal marcat cu mTc are indicaţii limitate în contextul explorării
ecografice sau tomografice

♦ Arteriografia selectivă - are indicaţii rare, pentru selectarea pacienţilor în vederea aplicării
terapiei conservatoare sau de embolizare hemostatică.

d) Puncţia şi lavajul peritoneal: evidenţiază hemoperitoneul, fiind extrem de utile la pacienţi

comatoşi.

e) Laparoscopia diagnostică este indicată la pacienţi cu traumatisme abdominale închise, stabili

hemodinamic, cu scop diagnostic.

SPLENOPATII VASCULARE

ANE VRISMELE DE ARTERĂ SPLENICĂ

In formele necomplicate simptomatologia este frecvent absentă; simptomele de debut sunt de obicei
discrete:

dureri epigastrice sau de hipocondru stâng, accentuate de efortul fizic sau flexia

trunchiului, uneori cu iradiere subscapulară;

splenomegalie

tumoră pulsatilă în hipocondrul stâng, cu suflu sistolic. Diagnosticul se stabileşte prin ecografie Doppler
şi angiografie selectivă.

FISTULELE ARTERIO- VENO ASE SPLENICE

Simptomatologia este reprezentată de:

dureri abdominale colicative, uneori însoţite de diaree; suflu sistolic în epigastru sau hipocondrul staâng;

semne de hipertensiune portală: hepato-splenomegalie, circulaţie colaterală porto-cavă, hemoragii

digestive prin ruptură de varice esofagiene. Diagnosticul se precizează prin arteriografie selectivă.
TROMBOZA VENEI SPLENICE

Tromboza venei splenice poate fi acută sau cronică.

In forma acută simptomatologia este reprezentată de:

dureri abdominale

stare de şoc

splenomegalie

Forma cronică evoluează cu splenomegalie, varice esofagiene şi fenomene de hipersplenism. Frecvent se

complică cu ruptura varicelor esofagiene.

Explorări paraclinice utile: ecografie, angiografie selectivă de trunchi celiac sau splenoportografie.

INFARCTELE SPLENICE

Simptomatologia este reprezentată de: dureri în hipocondrul stâng;

- .greaţă, vărsături; splenomegalie dureroasă.

Paraclinic: ecografie, CT, scintigrafie sau angiografie.

BOLILE INFECŢIOASE ŞI PARAZITARE ALE SPLINEI

ABCESELE SPLINEI Anamnestic:

infecţii sistemice severe; traumatisme abdominale recente; imunosupresie. Simptomatologie:

durere în hipocondrul stâng cu iradiere subscapulară sau în umărul stâng;

- febră, frisoane; splenomegalie dureroasă;

sensibilitate sau împăstare în hipocondrul stâng. Laborator:

leucocitoză, inconstant;

hemoculturi pozitive (50-60% din cazuri). Imagistic:

ecografie: imagine hipoecogenă intrasplenică, unică sau multiplă, cu pereţi neregulaţi;

radiografie toracică: ascensionarea hemidiafragmului stâng, revărsat pleural stâng; CT: tumoră splenică
hipodensă.

TUBERCULOZA SPLINEI Anamnestic:

antecedente de tuberculoză pulmonară;

simptomatologie de impregnare bacii ară: astenie, inapetenţă, scădere ponderală, transpiraţii nocturne,
febră sau subfebrilităţi la care se asociază dureri în hipocondrul stâng şi disconfort digestiv.

Obiectiv: splenomegalie.

Paraclinic:

radiografia toraco-abdominală: leziuni pulmonare de tuberculoză; calcifîcări în aria splenică.

Ecografia + puncţie ecoghidată + examen bacteriologic. Examen histopatologic al splinei extirpate.

CHISTUL HIDATIC SPLENIC Simptomatologie:

dureri în hipocondrul stâng;

greaţă, vărsături, diaree. Obiectiv: splenomegalie. Paraclinic:

teste serologice: IDR Cassoni, hemaglutinare indirectă, reacţia ELISA; ecografia: tumoră chistică splenică,
rotundă sau ovalară, cu limite nete; CT: apreciază raporturile cu organele din jur.

TUMORILE SPLINEI TUMORILE CHISTICE

Simptomatologie: dureri în hipocondrul stâng, saţietate precoce, senzaţie de plenitudine epigastrică,

constipaţie.

Obiectiv: splenomegalie sau tumoră palpabilă în hipocondrul stâng, rotundă, netedă, nedureroasă,
fermă, mobilă.

Paraclinic: ecografie abdominală, CT.

TUMORILE SOLIDE ALE SPLINEI

A. TUMORILE BENIGNE

Pot fi asimptomatice sau se prezintă ca splenomegalie cu fenomene de compresiune, dar fără afectarea
stării generale.

Ecografia stabileşte apartenenţa splenică; biopsia extemporanee sau la parafină.

B. TUMORILE MALIGNE ALE SPLINEI

Simptomatologie: la semnele clinice prezentate anterior se adaugă alterarea stării generale a bolnavului,
febră, ascită, revărsate pleurale, hemoragii digestive sau ruptura spontană sau după traumatisme
minore a splinei.

Paraclinic: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Imagistic: ecografie, CT, angiografie.

AFECTAREA SPLINEI ÎN BOLI HEMATOLOGICE HIPERSPLENISMUL

Definiţie: exacerbarea funcţiilor splenice, primar sau secundar unor cauze variate, caracterizată prin
Splenomegalie asociată cu mono, bi sau pancitopenie san,gvină. Este întâlnit mai frecvent în:

- Anemiile hemolitice (sferocitoza ereditară, eliptocitoza ereditară, poikilocitoza ereditară,

talasemia majoră, anemia falcipară): anemie + Splenomegalie + semne specifice fiecărei afecţiuni.

Purpura trombocitopenică imună şi purpura trombocitopenică trombotică

asociază la Splenomegalie sindromul hemoragipar, trombocitopenia periferică şi alte manifestări clinice

specifice.

Neutropenia splenică primitivă asociază infecţii recidivante, Splenomegalie şi neutropenic

- Sindroamele mielo sau limfoproliferative

Diagnosticul şi indicaţia chirurgicală se stabilesc de către hematolog.

BOLILE DE STOCAJ ALE SPLINEI BOALA GAUCHER

Definiţie: afecţiune ereditară rară, caracterizată prin depunere de glucocerebrozide în sistemul

monocitomacrofagic din splină, ficat, măduva osoasă, plămân. Semne şi simptome sugestive:

Splenomegalie şi simptome legate de aceasta (semne de compresiune, fenomene de

hipersplenism);

hepatomegalie;

hiperpigmentare cutanată în regiunile expuse la soare; dureri şi tumefacţii osoase, fracturi pe os

patologic; manifestări neurologice. Paraclinic: pancitopenie periferică, deficit de beta-
glucocerebrozidază al leucocitelor, măduvă osoasă hipercelulară, conţine celule Gaucher.

BOALA NIEMANN-PICK

Definiţie: boală ereditară rară, caracterizată prin deficitul de sfingomielinază. Semne şi simptome:

hepatosplenomegalie;

neuropatie şi retard psihic. Paraclinic: pancitopenie, celule Niemann-Pick în sângele periferic şi măduva
osoasă.
23. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONITELOR

ACUTE -^; • J>"

PERITONITELE ACUTE DEFINIŢIE

Peritonita este o afecţiune inflamatorie acută infecţioasă a cavităţii peritoneale, de etiologie multiplă, a
cărei expiesie clinică comună este sindromul de iriîaţie peritoneală, datorat iritaţiei şi inflamaţiei
seroasei peritoneale.

FRECVENTĂ

Sunt cele mai întâlnite afecţiuni în cadrul abdomenului acut chirurgical. Reprezintă o

urgenţă chirurgicală majoră datorită evoluţiei foarte grave, aproape totdeauna letală, dacă nu

se intervine operator în timp util, iar pentru aceasta\r.stabilirea diagnosticului este condiţia

primordială. _ -:- ..

ANATOMIE

Peritoneul este o membrană seroasă mezotelială, cu o suprafaţă aproape egală cu a pielii, care
tapetează pereţii cavităţii abdominale şi îmbracă majoritatea viscerelor abdominale. Este alcătuit din
două foiţe, peritoneul parietal şi peritoneul visceral, care sunt într-o perfectă continuitate (exceptând
orificiul intern al trompelor uterine, la nivelul căruia comunică direct cu exteriorul) şi delimitează între
ele o cavitate virtuală- cavitatea peritoneală, în care se găseşte în mod normai 50-100 ml. lichid seros.

Inervaţia celor două foiţe peritoneale este diferită, ceea ce imprimă durerii abdominale caractere
diferite, în funcţie de originea stimulilor, în structurile parietale sau viscerale. Foiţa parietală este
inervată de fibre somatice (fibre A delta) aparţinând nervilor intercostali VI-XII şi ramurilor cutanate ale
nervilor ilio-inghinal şi ilio-hipogastric, iar răspunsul dureros provocat de stimuli ca : inflamaţie,
înţepătură, căldură, tracţiune etc. determină apariţia durerii de tip. parietal, a cărei trăsătură
fundamentală este aceea că poate fi localizată cu precizie şi proiectată la nivelul pielii, ceea ce nu implică
totdeauna o coincidenţă între locui acţiunii stimulului şi cel al proiecţiei dureroase. Foiţa viscerală are
mult mai puţini receptori senzitivi şi este sensibilă la un număr mult mai mic de stimuli (distensie,
tracţiune, modificare de pH şi/sau compoziţie chimică), care se transmit pe calea simpaticului
abdominal, ceea ce face ca durerea viscerală să fie mai difuză, nespecifică, resimţită în profunzime şi
proiectată la distanţă de locul de producere.

Peritoneul are funcţie secretorie, de absorbţie şi de apărare.

CLASIFICARE
După calea de pătrundere a germenilor în cavitatea peritoneală, peritonitele se pot clasifica în două mari
grupe:

1. peritonite acute primitive;

2. peritonite acute secundare.

1. Peritonitele acute primitive - în patogenia acestora sunt incriminate mai multe căi de producere a
infecţiei: prin contiguitate (canalară ascendentă-genitală-), prin diseminare limfatică de la o infecţie de
vecinătate sau extraabdominală, pe cale hematogenă sau pe cale transmurală (urinară).

De obicei, infecţia este monomicrobiană, rar asociindu-se doi sau trei germeni.

în ordinea frecvenţei, germenii incriminaţi sunt streptococul hemolitic în 2/3 din cazuri, pneumococul,
gonococul, stafilococul, enterococul, bacilul Koch.

2. Peritonitele acute secundare sunt generate de cauze multiple:

a) perforaţii ale unor viscere cavitare:

o perforaţii inflamatorii acute: ulcere gastro-duodenale perforate, colecistite

acute perforate, apendicita acută perforată, diverticulul Meckel perforat,

diverticulita colică perforată, febra tifoidă; o afecţiuni tumorale perforate: gastrice, intestin subţire,
colon; o perforaţii traumatice: contuzii sau plăgi abdominale, manevre exploratorii

(endoscopii, puncţii, clisme, examene radiologice), prin ingestie de corpi

străini.

b) ruptura în peritoneu a unor colecţii purulente ale organelor parenchimatoase: abcese hepatice,
chist hidatic hepatic supurat, abcese pancreatice, splenice, renale, perirenale.

c) peritonita acută de cauză genitală: ruptura uterina, a unui piosalpinx, ruptura unui abces ovarían
sau de ligament larg.

d) peritonita acută prin difuziune, de la infecţia acută a unor organe intraperitoneale fără
perforaţie (apendicite acute, supuraţii ale organelor genitale).

e) peritonite acute postoperatorii, prin dehiscenţa unor suturi digestive, perforaţii accidentale de
viscere, nerecunoscute intraoperator, sau prin ischemie traumatică sau prin tracţiune, infecţii
postoperatorii peritoneale, deschiderea unor cavităţi septice (intestin, colon).

Peritonitele acute secundare sunt produse de asocieri de germeni microbieni, uneori de o gravitate
excepţională. Natura microbiana poate dicta gravitatea peritonitei, astfel peritonitele cu anaerobi fiind
letale în proporţie foarte mare.
Indiferent de mecanismul de producere a infecţiei, peritonitele pot îmbrăca două forme anatomo-
clinice:

peritonita acută difuză sau generalizată. în care procesul inflamator interesează întreaga cavitate
peritoneală;

Fig. 1. Peritonita prin perforaţie Fig. 2. Peritonita prin perforaţie colică

de organe cavitare.

peritonita acută localizată, în care procesul inflamator este localizat în etajul supra-, submezocolic sau
pelvin.

Fig. 3. Peritonită prin piosalpinx Fig. 4, Peritonită prin difuziune

de la viscere supurate

SEMIOLOGIA PERITONITELOR ACUTE GENERALIZATE

Se descriu semne subiective şi obiective care conduc la diagnosticul de peritonită acută, indiferent de
etiologie.

SEMNE SUBIECTIVE

1. Durerea abdominală spontană este semnul cardinal, de alarmă. Debutul, de obicei, este brusc, dar se
poate instala şi progresiv, putând fi exacerbată de mişcări, percuţie, tuse, obligând bolnavul să ia poziţii
antalgice. Intensitatea sa este vie. La început, este localizată la locul de proiecţie al organului interesat,
apoi se generalizează în întreg abdomenul.

Modul de debut al durerii poate sugera cauza:

debut violent, în 'lovitură de pumnal" în epigastru, în perforaţia ulcerului gastro-duodenal;

debut cu durere violentă în hipocondrul drept, în colecistitele acute; debut cu durere instalată progresiv
în fosa iliacă dreaptă, în apendicita acută; Sediul durerii la debut este în raport cu viscerul interesat: în
epigastru, în perforaţia ulceroasă; hipocondrul drept, în colecistitele acute perforate; fosa iliacă dreaptă
şi paraombilical drept, în apendicita acută perforată; fosa iliacă stângă, în perforaţiile sigmoidiene;

periombilical sau subombilical, în perforaţiile ileale sau ale diverticulului Meckel; în hipogastru, pentru
peritonitele genitale. Iradierea durerii este specifică organului cauzal, făcându-se pe calea nervului frenic
sau splanchnic.

în ulcerul gastro-duodenal perforat, durerea iradiază în hipocondrul şi flancul drept;

în epigastru, în apendicita acută; în umărul drept, în colecistita acută; spre rect sau/şi vezica urinară, în
peritonitele genitale. Intensitatea durerii este:

brutală, ca o lovitură de cuţit, în perforaţiile ulceroase gastro-duodenale; treptat crescândă + vărsături,

în apendicita acută;

redusă + febră + frison + antecedente, în anexitele supurate. Intensitatea maximă a durerii rămâne la
nivelul organului afectat.

2. Vărsăturile, sunt constante, la început reflexe, cu caracter alimentar, devenind fecaloide în faza
de ileus paralitic. Vărsăturile nu au întotdeauna valoare diagnostică, deoarece există sindroame
peritoneale (perforaţia ulcerului gastro-duodenal), în care sunt absente.

3. Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, este semn tardiv care traduce un ileus paralitic.
Este inconstant, unele peritonite (streptococică sau pneumococică) debutând cu diaree, semn important
în precizarea diagnosticului. Pareza intestinală este un semn grav, bolnavii cu peritonită decedând cu
semne de ocluzie, iar cei cu ocluzie intestinală decedând cu semne de peritonită. Pareza intestinală este
justificată de legea lui Stockes.

4. Sughiţul, este inconstant, apariţia precoce traducând o iritaţie diafragmatică, în timp ce apariţia
tardivă denotă extinderea procesului peritoneal spre spaţiul supramezocolic.

SEMNE OBIECTIVE

Inspecţia

a) Faciesul peritoneal sau hipocratic apare la câteva ore de la debut, faciesul devenind palid, teros,
cu pomeţii obrajilor roşii, nasul efilat, cu bătăi ale aripioarelor nazale, ochii înfundaţi şi încercănaţi,
hipotoni, ce nu mai exprimă vioiciune, buzele uscate, carminate.

b) Atitudine antalgică - flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse limitează mişcările

peretelui abdominal, descriindu-se semiologic astfel, poziţia "în cocoş de puşcă", caracteristică
perforaţiei ulceroase.

c) Imobilitatea abdomenului cu mişcările respiratorii apare mai precoce decât contractura

musculară abdominală. Iniţial, localizarea este la punctul de plecare a infecţiei, ulterior generalizându-se
datorită contracturi! diafragmatice şi difuziunii peritonitei în marea cavitate.
Abdomenul este retractat, escavat şi imobil.

Observarea acestui semn se face punând bolnavul în decubit dorsal şi privind din lateral, contra luminii.
Se recomandă să respire liniştit şi profund de mai multe ori, situaţie în care peretele abdominal rămâne
imobil.

Palparea

a) Contractura musculaturii peretelui abdominal este cel mai fidel şi sigur semn al unei peritonite acute
generalizate.

La început este localizată, pentru ca treptat, să se generalizeze. Este permanentă, tonică, iar insistenţa la
palpare nu învinge rezistenţa musculară. Pentru evaluarea corectă a acestui semn se recomandă ca
examinarea bolnavului să se facă în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate. Palparea
abdomenului se face metodic, cu toată palma, cu blândeţe, convergent spre locul bolnav. In acelaşi timp
se face interogatoriul bolnavului, pentru a-i distrage atenţia de la manevra pe care o efectuăm.

Palparea abdomenului trebuie repetată de mai multe ori după repausul prelungit al bolnavului.

Intensitatea contracturii este dependentă de caracterul revărsatului şi de reactivitatea bolnavului, de la

apărarea musculară (declanşată de palpare sau percuţie) şi până la abdomenul "de lemn".

Mackenzie o consideră un reflex viscero-motor; Zachary Coope un reflex peritoneo-motor. Contractura

musculară este un reflex peritoneo-cortico-parietal.

Caracterele semiologice ale contracturi* variază în funcţie; de cauza peritonitei, intensitatea acesteia
fiind diferită:

o în peritonita acută prin ulcer gasto-duodenal perforat, contactura este

puternică, descrisă clasic ca abdomen "de lemn"; o în peritonita acuta de origine genitală, contractura
este de intensitate mai mică;

o în peritonitele primitive poate fi moderată, descrisă ca o rezistenţă păstoasă, elastică.

Contractura este uniformă pe întreg abdomenul, dar are intensitate maximă în zona organului afectat.

Absenţa contracturii nu exclude infecţia peritoneului. în peritonitele avansate, la bolnavii taraţi, cu stare
generală alterată, în peritonita tifică, contractura abdominală lipseşte, fiind înlocuită de distensie,
datorită epuizării musculaturii. Apariţia distensiei abdominale este un semn de mare gravitate. Aceste
peritonite sunt cunoscute ca peritonite astenice.

Există false contracturi abdominale, interpretate eronat la un examen superficial. Ele apar la bolnavii cu
labilitate psihică, la copii, la subiecţii hipersensibili. Cedează după examinări repetate, când scade
atenţia bolnavului. Contractura antálgica poate apare în traumatisme ale bazelor hemitoracelui, prin
iritarea nervilor intercostal^ în traumatisme lombo-sacrate, în procese inflamatorii pleuro-pulmonare, ca
manifestare particulară în cadrul unor afecţiuni generale (meningite, come, septicemii) sau ca
manifestare în cadrul unor afecţiuni abdominale nechirurgicale (crize viscerale tabetice, colici nefretice,
colica hepatică, crize dureroase genitale, colica saturnina). în aceste cazuri, interpretarea acestui semn
trebuie să se facă în contextul celorlalte semne de peritonita.

Fig. 5. Localizarea durerii după proiecţia Fig. 6. Abdomen de lemn

visceralul perforat: L epigastrică(ulcer gastro-duodenal);

2. subcostală dreaptă(veziculă biliară);

3. fosa iliacă dreaptă(apendice);

4. fosă iliacă stângă(sigmoid);

5. hipogastrică(utero-anexială).

Fig. 7. Durere la palparea fundului de sac Douglas

b) Semne clinice de iritaţie peritoneală

Participarea reflexă a peritoneului la procesul inflamator mai poate fi evidenţiată printr-o serie de
semne ce provoacă durerea reflexă:

o semnul lui Blumberg - se provoacă durere violentă prin decompresia

bruscă a peretelui abdominal; o semnul Mandel (clopoţelului) - durerea provocată prin percuţia
peretelui

abdominal cu pulpa degetelor; o hiperestezia cutanată - exprimă un reflex paradoxal la o excitaţie

blândă; se

pune în evidenţă prin trecerea bruscă a feţei palmare pe suprafaţa

abdomenului, manevră ce provoacă durere; o semnul tusei se pune în evidenţă rugând bolnavul să
tuşească, fapt ce

produce durere abdominală; o tuşeul rectal şi vaginat evidenţiază împăstarea fundului de sac Douglas,
bombarea unei colecţii fuzate decliv, însoţită de durere violentă - "ţipătul

Douglas-ului".

Reflexele cutanate abdominale sunt dispărute în zonele de contractură. Percuţia

Matitatea deplasabilă pe flancuri evidenţiază prezenţa revărsatului peritoneal. Este un semn inconstant,
în unele cazuri apărând tardiv în evoluţia bolii. Acest semn este greu de evidenţiat datorită durerii şi
contracturii musculaturii abdominale.

Diminuarea/dispariţia matităţii prehepatice este prezentă în peritonitele apărute prin perforaţie de

organe cavitare (stomac, intestin subţire sau gros), fiind absentă în alte forme de peritoni tă.

Semnul Mandel (al clopoţelului) este prezent la percuţia zonei de contractură musculară, fiind un semn
clinic constant.

Auscultatia

In stadiul de debut al peritonitei, când tranzitul intestinal este accelerat, zgomotele intestinale sunt vii,
de intensitate mare. Absenţa zgomotelor intestinale exprimă instalarea ileusului dinamic.

SEMNE GENERALE

Sunt expresia participării întregului organism la drama abdominală. La debut, sunt puţin semnificative. în
evoluţie, starea generală se alterează rapid şi apare faciesul peritoneal. Bolnavul este anxios, neliniştit,
agitat şi apoi, adinamic, astenic.

Temperatura variază, putând lipsi la debut în peritonitele prin perforaţii digestive, în peritonitele
supraacute sau la vârstnici. Creşte progresiv în primele 24 de ore, putând atinge valori de 38-40° C.

Pulsul este rapid, 100-120/min., în concordanţă cu febra. Accelerarea este progresivă şi însoţită de
diminuarea amplitudinii. Discordanţa dintre puls şi temperatură este semn de gravitate în evoluţia
peritonitei.

Tensiunea arterială este normală la început şi scade odată cu apariţia colapsului, determinat de durere,
hipovolemie şi toxemie.

Insuficienţa respiratorie este generată de diminuarea amplitudinii respiratorii şi se adaugă la şocul

peritoneal toxico-septic. Bolnavul este dispneic, respiraţia este superficială, prin reducerea mobilităţii
diafragmului şi dispariţia mişcărilor abdominale (respiraţie de tip costal superior).

Insuficienţa hepato-renală se prezintă prin oligo-anurie şi icter, ca urmare a şocului peritoneal, toxico-
septic şi hipovolemie.
în evoluţie, starea generală se agravează progresiv, pulsul devine filiform, tensiunea arterială se
prăbuşeşte, limba este uscată, tegumentele şi extremităţile devin reci, cianotice. Apărarea musculară
este înlocuită de distensia abdominală, tranzitul intestinal este oprit, faciesul bolnavului devine
inexpresiv, cu hipotonia globilor oculari, mucoase uscate şi apare sughiţul peritoneal.

EXPLORĂRI PARA CLINICE

A. Explorări biologice

leucocitoză cu neutrofilie şi devierea la stânga a formulei leucocitare, cu valori cuprinse între 12.000-
30.000/mmc. Leucopenia poate fi prezentă la vârstnici, ca semn de gravitate, datorită sechestrării
neutrofilelor la nivelul peritoneului, angajate în procesul de apărare;

hemoconcentraţie tradusă prin creşterea hematocritului; anemie;

creşterea ureei şi a creatimnei serice, semnificând gradul de insuficienţă renală secundară hipovolemiei
şi procesului septic;

tulburări hidro-electrolitice: hiponaremie, hipocloremie, hiperpotasemie, creşterea pH-ului sanguin;

enzimele de citoliză hepatică (AST, ALT, FAL) pot fi moderat crescute; glicemia poate fi uşor crescută;

examenul sumar de urină evidenţiază elemente (cilindrii, hematii, leucocite) care

traduc insuficienta funcţiei renale. Electrocardiograma este obligatorie. La vârstnici poate releva
modificări EKG induse de dezechilibrele hidro-electrolitice. Este indispensabilă pentru infirmarea unui
infarct miocardic acut ce poate fi confundat cu o peritonită la debut.

R. Explorări imagistice

Radiografia abdominală poate evidenţia:

pneumoperitoneul - semn patognomonic pentru peritonitele prin perforaţie de

organ cavitar (stomac, intestin subţire sau gros);

imagini hidro-aerice - apar în fazele avansate ale peritonitei, odată cu instalarea ocluziei mecano-
inflamatorii;

aria abdominală opacă şi dispariţia umbrei psoasului în exúdatele peritoneale mari. Radiografia pleuro-
pulmonară se efectuează pentru a exclude afecţiunile acute toraco-pleuro-pulmonare, ce pot mima
tabloul clinic al peritonitei, în special când determină apariţia unei false contracturi musculare
abdominale.
Echografia abdominală este de mare valoare pentru diferenţierea abceselor peritoneale de ascită, sânge
liber şi limfocel. Poate pune şi diagnosticul etiologic al peritonitei în afecţiuni splenice, hepatice,
pancreatice sau genitale.

Tomografia computerizată, fără a fi un examen de rutină, este utilă pentru a obiectiva existenţa unei
patologii abdominale cauzale sau asociate peritonitei.

C. Explorări invazive

Puncţia abdominală se efectuează în zona de maximă matitate şi furnizează date asupra conţinutului
lichidian, al examenului cito-bacteriologic şi al bacteriogramei. în funcţie de stadiul evolutiv al
peritonitei, lichidul peritoneal poate fi un simplu transudat (proteine sub 3 grame %o , reacţie Rivalta
negativă şi rare celule mezoteliale) sau exudat inflamator (proteine peste 3 grame %o, reacţie Rivalta
pozitivă şi sediment bogat în elemente celulare: leucocite, monocite şi germeni).

De asemenea poate evidenţia sânge, bilă, urină, lichid fecaloid sau puroi franc, orientând diagnosticul
etiologic.

Se contrindică în ocluzia intestinală şi în sarcină.

FORMELE ETIOPATOGEMCE ALE PERITONITELOR ACUTE GENERALIZATE

A. PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE

în peritonitele acute primitive, însămânţarea peritoneului se face pe cale hematogenă sau limfatică, de
la un focar septic situat la distanţă.

Punctul de plecare al infecţiei poate fi: amigdalita acută, pneumonia, stafilococia cutanată, gonoreea,
otita supurată, infecţia ombilicală la nou-născut etc. în funcţie de germenul cauzal, peritonitele primitive
sunt: pneumococice, streptococice, stafilococice, gonococice, meningococice, enterococice,
tuberculoase,

EXAMENUL CLINIC

Peritonitele acute primitive sunt mai frecvente la copii. Pentru stabilirea diagnosticului, anamneză
vizează următoarele obiective:

să constate o leziune infecţioasă la distanţă de cavitatea peritoneală, ca punct de

plecare a unei peritonite hematogene: rinofaringită, amigdalita, otită, pneumonie,

stafilococie cutanată, gonoree etc; - să coreleze afecţiunea infecţioasă extraperitoneală cu sindromul
peritoneal, ţinând

seama de vârstă, sex, modul de debut şi evoluţie;

să elimine afecţiunile intra- şi extraperitoneale, capabile să producă o peritonită secundară (perforaţie

de viscere cavitare, ruptura unor abcese, peritonite genitale etc).

SIMPTOME SUBIECTIVE

Debutul este, de regulă, brutal prin:

dureri abdominale difuze, de intensitate mare. Lipseşte localizarea durerii la debut şi sediul de maximă
intensitate al durerii spontane;

vărsături de la debut, repetate, la început alimentare, apoi bilioase, care duc rapid la deshidratare;

diaree cu scaune lichide, urât mirositoare, care se instalează uneori la debut sau după 2-3 zile.

SEMNE GENERALE

Peritonitele primitive se instalează, de regulă, printr-un tablou clinic de tip infecţios: temperatura este
ridicată de la început; ,;:

pulsul este accelerat, în concordanţă cu temperatura;

starea generală se alterează rapid (semne de deshidratare prin febră, vărsături,

diaree). .M

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia - faciesul peritoneal nu este constant la debut, acesta fiind vultuos, cu pomeţii roşii, herpes
labial sau nazal.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme poate descoperi punctul de plecare al infecţiei: rinofaringită,
otită, vulvo-vaginită, pneumonie, stafilococie cutanată.

Inspecţia abdomenului remarcă abdomen uşor destins ce nu urmează mişcările respiratorii.

Palparea - contractură musculară generalizată, de intensitate medie. Percuţia - hipertimpanism pe

regiunea centrală abdominală şi matitate în flancuri în revărsatele mari.

Auscultatia - zgomote intestinale vii la debut, ulterior silentiu abdominal. Tuşeul rectal - sensibilitate
dureroasă a fundului de sac Douglas^ bombarea şi fluctuenta acestuia.

SEMNE BIOLOGICE - hiperleucocitoză marcată de la debut, peste 20.000 de leucocite, cu deviere la

stânga a formulei Arneth, creşterea ureei sanguine, diselectrolitemie.
PERITONITA PNEUMOCOCICĂ

Etiologie - agentul patogen este pneumococul încapsulat.

Apare mai frecvent la copii între 5-10 ani, fetiţele făcând peritonite pneumococice în proporţie de 70-
80% faţă de băieţi. La adult apare foarte rar şi survine secundar unei alte afecţiuni pneumococice. Ca
mecanism patogenic, s-au admis trei căi de însămânţare a peritoneului:

calea digestivă - această ipoteză admite că pneumococul localizat în faringe, în stare saprofită, poate
deveni patogen Ia organismele tarate, în impas, imunologic. Această teorie se sprijină pe prezenţa
enteritei care precede sau însoţeşte peritonita pneumococică.

calea genitală - se sprijină pe existenţa mai frecventă a peritonitei ia fete, acompaniată de prezenţa
vulvitei, care, în unele statistici ajunge la 50% din cazuri, calea hematogenă - recunoaşte ca punct de
plecare infecţiile faringo-amigdaîiene sau pulmonare, în condiţiile unor organisme cu rezistenţă scăzută.

Anatomiie patologică - macroscopic, peritoneul apare intens congestionat, conţine o mare cantitate de
puroi, chiar din primele ore, având aspect galben, vâscos, nemirositor, însoţit de adenopatie
mezenterică. Cu timpul apar false membrane, atât pe peritoneul parietal, cât şi pe cel visceral.

Simptomatologie - debutul peritonitei pneumococice este brusc, dramatic, cu febră de 38-40°C, dureri
abdominale generalizate, în fosa iliacă sau periombilical şi cu un discret edem al peretelui la acest nivel,
semn ce nu este întâlnit în celelalte peritonite.

Odată cu durerea apar greţuri şi vărsături alimentare, apoi bilioase, care se repetă de mai multe ori pe zi,
ducând la alterarea rapidă a stării generale.

Bolnavul capătă facies tipic peritoneal, de culoare pământie, ochii încercănaţi şi înfundaţi. Apare
herpesul labial, considerat de unii clinicieni ca semn patognomonic.

Diareea este un semn valoros în stabilirea diagnosticului, ea putând precede instalarea peritonitei,
acompaniind-o în evoluţia sa. Scaunele frecvente au miros fetid, uneori însoţite de striuri de sânge.

::... Pulsul este la început tahicardie, concordant cu febra mare, dar, cu timpul, se instalează disocierea
dintre puls şi febră, cu stare de colaps greu reversibilă.

Leucocitoza este mare - 20.000 - 40.000/mmc. Examenul de urină pune în evidenţă dacele mai multe ori
leziuni renale, cu prezenţa de leucocite, hematii şi albumină.

Examenul clinic local - evidenţiază o discretă apărare musculară a peretelui abdominal, descrisă de unii
autori ca o "rezistenţă păstoasă, vag elastică". Bolnavul nu prezintă pareză intestinală.

PERITONITA STREPTOCOCICĂ
Etiologic - cauza acestei peritonite este streptococul hemolitic sau nehemolitic ce provine dintr-un focar
infecţios rino-faringian, erizipelatos sau genital.

Este mai frecventă la copii în concordanţă cu frecvenţa mai mare a infecţiilor streptococice la această
vârstă. Sexul feminin este afectat într-o incidenţă de 10:1 în raport cu bărbaţii.

Anatomie patologică - peritoneul este intens congestionat, cu multiple pichetee hemoragice şi prezenţa
unei mari cantităţi de puroi de aspect mat, subţire, fluid, galben-cenuşiu, fară. miros, fără false
membrane, fără tendinţă de închistare, cu ansele intestinale destinse şi cu conţinut gazos.

Ca mecanism patogenic s-a emis ipoteza unei căi de însămânţare digestivă, genitală, dar cea mai admisă
este calea hematogenă.

Simptomatologie - instalarea peritonitei streptococice este precedată de o stare gripală sau o faringo-
amigdalită, uneori netratată, După un interval liber de 3-7 zile, apare peritonita cu dureri vii abdominale,
greţuri, vărsături şi diaree. Starea generală se alterează rapid, faţa devine pământie, cu cianoză
periorifîcială, limba uscată, prăjită,, dinţii acoperiţi cu depozite brune.

Pulsul este tahicardie, cu tensiune arterială scăzută, febră de peste 40°C.

Se instalează rapid leziuni renale, caracterizate prin urini cu albumină, cilindrii granuloşi şi hematii.
Leucocitoza atinge valori de 20.000-40.000/mmc. Hemocultura este pozitivă.

Evoluţia este rapidă, ducând la deces în 2-4 zile prin şoc toxico-septic. PERITONITA STAFILOCOCICĂ

Este rar întâlnită la adult, având drept cauză contaminarea peritoneală, de obicei pe cale sanguină, cu
stafilococul aureu sau alte subtipuri. Diseminarea peritoneală este favorizată de degenerescenta toxică a
celulelor hepatice, creşterea permeabilităţii capilare şi scăderea capacităţii de apărare a organismului.

Tabloul clinic - este al unei peritonite fară diaree, cu debut mai puţin brutal şi cu o contractură
musculară moderată, periombilicală. La nou-născut, peritonita stafîlococică poate fi asociată unei
pneumonii stafilococice.

PERITONITA GONOCOCICĂ

Etiologic - cauza acestei peritonite este gonococul prezent în lichidul peritoneal. Focarul de infecţie este
genital, motiv pentru care acest, tip de peritonita este mai frecvent întâlnit la femei şi fetiţe, precedat de
o vulvo-vaginită gonococică.

Anatomie patologică - peritoneul este intens congestionat, cu false membrane, conţinând un puroi gros,
galben-verzui, abundent.

Simptomatologie - debutul este brusc, cu febră mare de 40°C, stare generală alterată, dureri vii
abdominale, periombilical şi vărsături.
Pulsul este slab şi tahicardie, faciesul este cianotic.

Bolnavul acuză tenesme vezicale şi rectale, ceea ce denotă suferinţa pelvină.-La palpare se constată
apărare musculară subombilicală.

Examenul genital evidenţiază o vulvo-vaginită secretantă, cu puroi galben-verzui, cu prezenţa de

gonococi la examenul microbiologic.

In contrast cu debutul şi evoluţia dramatică din primele zile, este mai benignă decât celelalte peritonite
primitive, fenomenele cedând după 3-5 zile, ducând la vindecare sub tratament antibiotic.

B. PERITONITELE ACUTE SECUNDARE

Se produc prin cauzele menţionate, perforaţii de viscere cavitare, traumatisme, rupturi de colecţii
septice etc.

EXAMENUL CLINIC

Semnele de peritonită acută sunt cele descrise şi sunt evidente. Dificultăţile sunt legate de stabilirea
diagnosticului cauzal. Important pentru practică este stabilirea diagnosticului de peritonită, care impune
imediat sancţiunea chirurgicală, diagnosticul etiologic având mai puţină importanţă.

Fiecare formă etiopatogenică de peritonită prezintă unele particularităţi semiologice, care pot orienta
diagnosticul cauzal Antecedentele

trecut digestiv cunoscut: ulcer, colecistită, apendicită, neoplasme digestive etc. infecţii în sfera genitală.
Modul de debut

absenţa febrei la debut se constată în peritonită prin perforaţie digestivă înaltă (gastro-duodenală);

stare febrilă care precede sindromul peritoneal, sugerează peritonită prin propagarea de la o supuraţie
de vecinătate;

durere violentă, brutală, la debut, pledează pentru o perforaţie, în timp ce durerea

instalată progresiv, pledează pentru o peritonită prin propagare;

durerea de debul şi locul de maximă intensitate, corespund, de regulă, viscerului

interesat:

o epigastru şi flancul drept-ulcer gastro-duodenal perforat, colecistită acută,

apendicită acută subhepatică, o hipocondrul drept-colecistită acută perforată,

o fosa iliacă dreaptă-apendicită acută, diverticul Meckel perforat, perforaţie

diastatică în cancerul colonului drept, o hipogastru-peritonita genitală, diverticul Meckel perforat,
apendicita acută

mezoceliacă perforată, o fosa iliacă stângă-diverticul sigmoidian perforat, tumoră sigmoidiană

perforată, abces perisigmoidian rupt, piosalpinx stâng rupt, o hipocondrul stâng-ulcer perforat al marii
curburi, perforaţia esofagului

abdominal, abces splenic rupt, perforaţia unghiului splenic al colonului, o regiunea periombilicală-cauza
şi organul afectat sunt mai greu de precizat;

ne putem gândi la o tumoră mezenterică supurată, perforaţie intestinală

după traumatism minor, perforaţie intestinală prin corp străin, ulcer jejunal

perforat, perforaţie tifică a unei anse intestinale.

Sexul şi vârsta - sunt elemente semiologice ajutătoare în diagnosticul etiologic al unei peritonite acute,
datorită incidenţei inegale a bolilor în funcţie se sex şi vârstă:

la copil, cauza cea mai frecventă a peritonitelor acute este apendicita acută şi diverticulul Meckel;

la femei, infecţiile acute genitale sunt cauza frecventă, după apendicită şi colecistitele acute;

- lâ bărbaţi, afecţiunea cea mai comună este apendicita şi ulcerul gastro-duodenal perforat.

Elemente radiologice

pneumoperitoneul este semn de perforaţie al unui organ căvitar, cel mai frecvent

întâlnit în perforaţia ulcerului gastro-duodenal;

nivele hidro-aerice mari, dispuse central, datorită ileusului dinamic;

Fig. 8. Pneumoperitoneu - examen radiologie

ştergerea "umbrei" psoasului, datorită exudatului peritoneal.

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE

Sunt expresia capacităţii plastice şi exudative a peritoneului de limitare a procesului infecţios. Ele sunt
supuraţii localizate ale cavităţii peritoneale, mai mult sau mai puţin delimitate, având sediu variat.

Din punct de vedere topografic, ele pot fi localizate oriunde în cavitatea peritoneală, dar în mod
deosebit se disting următoarele forme:

1. peritonite acute localizate supramezocolic:

o abcesele subfrenice;

2. peritonite acute localizate submezocolic:

o abcesele apendiculare, : o abcesele retrocecale, o abcesele mezoceliace, o abcesele iliace stângi,

3. peritonite acute localizate pelvin:

o abcesul fundului de sac Douglas.

PERITONITELE LOCALIZATE SUPRAMEZOCOLICE

Realizează abcesele subfrenice. Acestea se produc prin:

însământarea hematogenă a spaţiului subfrenic în cursul unei septicemii; migrarea puroiului în cursul
unei peritonite generalizate, vechi; revărsarea de conţinut gastric sau biliar în ulcerul gastro-duodenal
perforat, colecistita acută perforată sau prin dezunirea unei suturi digestive;

.retentia ş\ infectarea unor colecţii sero-sanghinolerite, rezultate în^prma unor decolări intraoperatqrii -
deschiderea unor colecţii hepatice sau splenice în spaţiul subfrenic. Spaţiul subfrenic este delimitat
inferior de colon şi mezocolonul transyers, superior de diafragm, fiind împărţit de ligamente şi
epiploonul mic într-o serie de loji.

Abcesele se pot localiza în oricare din aceste loji, dar incidenţa maximă este în spaţiul subfrenic drept, în
strânsă legătură cu frecvenţa mai mare a afecţiunilor localizate pe această

parte.

SEMIOLOGIA CLINICĂ

Formarea abcesului subfrenic parcurge două etape evolutive:

a. etapa de debut corespunde propagării infecţiei de la focarul septic în spaţiul

subfrenic. Se caracterizează clinic prin:

o dureri spontane în hipocondrul drept sau stâng, accentuate de mişcările respiratorii, limitarea
mişcărilor respiratorii la baza hemitoracelui respectiv; o tuse cu caracter iritativ; o febră de tip
septic; o hiperleucocitoză. La examenul obiectiv se constată.

durere provocată la palparea ultimelor spaţii intercostale; mărirea matităţii hepatice;

submatitate la baza hemitoracelui, cu diminuarea murmurului vezicular.

b. etapa de colecţie constituită:

semne subiactive: durere la baza hemitoracelui, tuse iritativă, sughiţ, dispnee; semne generale: alterarea
profundă a stării generale, paloare, anemie, febră de tip supurativ, frisoane.

Inspecţia constată lărgirea bazei hemitoracelui, edem parietal, imobilitatea hemitoracelui.

La palpare, apar dureri pe traiectul ultimelor spaţii intercostale.

Examenul radiologie evidenţiază imagine hidro-aerică în spaţiul subfrenic, ascensiunea şi imobilitatea

hemidiafragmului, precum şi revărsat pleural.

Fig. 9. Cauze mai frecvente de abces subfrenic

QA/Ì

Puncţia exploratorie extrage puroi, din care se face examen bacteriologic şi antibiograma.

Fig. 10. Diverse localizări ale abcesului subfrenic

A. interhepatofrenic;

B. subhepatic;

C. posterohepatic;

D. bursa omentală.

PERITONITELE LOCALIZATE SUBMEZOCOLICE

Apar în cursul evoluţiei apendicitelor, sigmoiditelor, meckelitelor, infecţiilor genitale, putând fuza decliv
în fundul de sac Douglas.

Au sediul de predilecţie în fosa iliacă dreaptă, stângă sau fundul de sac Douglas.

Realizează tabloul clinic al unei supuraţii profunde intraperitoneale care evoluează în două stadii:

a. stadiul presupurativ prezintă tabloul clinic al afecţiunii cauzale, în forma sa de

inflamaţie acută (durere abdominală localizată în regiunea organului afectat,

greţuri, vărsături, pareză intestinală, contractură musculară localizată, semne

generale de infecţie acută).

b. stadiul supurativ are tablou clinic dominat de:

o semnele generale ale infecţiei: curbă termică oscilantă, frisoane, hiperleucocitoză;

o manifestări locale: contractură sau apărare musculară localizată, sub care se percepe o tumoră
inflamatorie rău delimitată, dureroasă, fixată în profunzime.

Evoluţia tumorii inflamatorii poate să fie spre resorbţie sau spre abcedare, moment anunţat de
creşterea curbei termice, a leucocitozei, exacerbarea semnelor locale (durere, contractură) şi apariţia
fluctuenţei, care anunţă formarea abcesului. Puncţia fundului de sac Douglas (transrectal sau
transvaginai) extrage puroi fetid, cenuşiu, examenul microbiologic evidenţiind multipli germeni anaerobi
şi aerobi, Gram negativi sau pozitivi. Acul de puncţie poate ghida drenajul prin incizie "a minima" al
abcesului Douglas-ului.

Abcesul odată constituit poate evolua sub tratament spre resorbţie sau poate perfora bariera blocului
inflamator şi invada cavitateqa peritoneală, dând naştere peritonitei generalizate în trei timpi.
Abcesul fundului de sac Douglas se manifestă clinic prin febră cu caracter septic (39-40°C), stare
generală alterată, transpiraţii, dureri localizate în hipogastru şi perineale, însoţite de tenesme vezicale şi
rectale, disurie, polakiurie, debacluri diareice sau constipaţie. Diagnosticul este pus frecvent prin tuşeu
rectal sau vaginal, evoluţia acestuia fiind spre creşterea dimensiunilor lui sau eclatare, în ciuda
tratamentului antibiotic şi antiinflamator administrat.

24. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A OCLUZIILOR

INTESTINALE

DEFINIŢIE

Ocluzia intestinală reprezintă sindromul abdominal acut caracterizat prin întreruperea completă şi
persistentă a tranzitului intestinal natural, indiferent de cauză.

întreruperea tranzitului intestinal se poate produce la nivelul intestinului subţire, sau la nivelul colonului.

Cauzele întreruperii tranzitului intestinal sunt multiple. După natura cauzei, ocluziile intestinale se
clasifică în:

ocluzii mecanice, prin obstacol organic;

ocluzii funcţionale (dinamice), prin spasm, sau paralizia musculaturii netede; ocluzii inflamatorii, mixte,
dinamice şi mecanice. Ocluziile mecanice (organice) sunt ocluziile în care un obstacol organic real,
variabil ca localizare, întindere şi natură, realizează obstrucţia parţială, sau totală a lumenului intestinal,
împiedicând propulsia conţinutului intestinal.

In funcţie de gradul şi momentul cointeresării vasculare a anselor implicate în procesul ocluziv, ocluziile
mecanice se împart în:

ocluzii prin obstrucţie, fără leziuni ischemice, vasculare ale peretelui intestinal, în funcţie de sediul şi
natura obstacolului fiind descrise:

a) ocluzii prin obstacol intraluminal: calculi biliari ajunşi în tubul digestiv printr-o fistulă biiio-
digestivă, ghem de ascarizi, obstrucţie prin fito-, sau trichobezoar, fecaloame la bătrâni, ileus meconial al
nou-născutului.

b) ocluzii prin obstacol parietal: atrezii şi stenoze congenitale ale tubului digestiv, tumori benigne,
sau maligne, primitive, sau metastatice, stenoze inflamatorii (TBC, boală Crohn), hematom intraparietal
posttraumatic, stenoze postradice, stenoze anastomotice
c) ocluzii prin obstacol extraparietal: tumori ale mezenterului, adenopatii mezenterice, tumori
abdominale, bride congenitale, sau dobândite, corpi străini intraperitoneali.

ocluzii prin strangulare - cele mai grave forme de ocluzie intestinală, mecanismul de producere
determinând ischemia rapidă a peretelui intestinal cu compromiterea rapidă a viabilităţii ansei şi
evoluţie spre necroză şi sfacel. Principalele tipuri sunt:

a) invaginaţia intestinală;

b) volvulusul intestinal;

c) strangulările interne;

d) strangulările hemiare externe.

Ocluziile dinamice reprezintă o întrerupere segmentară, sau generală a tranzitului intestinal, datorată
unui dezechilibru al motilităţii intestinale, consecinţa fiind un intestin inert, ineficient şi nepropulsiv.

Ocluziile mixte sunt ocluzii de tip inflamator, întâlnite în cursul peritonitelor acute, sau cronice, precum
şi într-o serie de afecţiuni infecţioase acute ale viscerelor intraperitoneale.

SEMIOLOGIA CLINICĂ A SINDROMULUI OCLUZIV

ANAMNEZĂ

Decelează în antecedentele bolnavului elemente patologice ce pot orienta

diagnosticul etiologic:intervenţii chirurgicale abdominale, hernie în punctele de

elecţie, afecţiune abdominală inflamatorie, traumatism abdominal, radioterapie

abdominală, tulburări de tranzit. ; ;

Precizează modul de debut şi evoluţia sindromului ocluziv până în momentul prezentării la medic.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Clasic, sindromul ocluziv cuprinde patru simptome cardinale, instalate într-o anumită succesiune, care
constituie prin ea însăşi un element de diagnostic precoce: durerea, vărsăturile, meteorismul abdominal,
oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale.

Durerea

se instalează brusc, sediul de debut fiind corespunzător segmentului intestinal interesat;

este vie de la debut, are caracter colicativ, cu intensitate maximă la locul leziunii; se propagă în
abdomen deasupra sediului iniţial şi revine în acelaşi loc; obligă bolnavul la poziţii antalgice;
după câteva ore de la debut, durerile scad în intensitate, îşi păstrează caracterul colicativ, fiind separate
de perioade de acalmie;

în faze tardive perioadele dureroase se răresc, scad în intensitate, iar perioadele de acalmie se măresc;
în faza terminală durerea poate chiar să dispară complet. Vărsăturile

apar după debutul durerii la intervale variabile în funcţie de sediul obstacolului:

o precoce, în ocluziile înalte;

o tardive ( după 2-3 zile), în ocluziile joase, la început sunt reflexe, cu conţinut gastric, sau biliös;

devin fecaloide după 10-14 ore de la debut, când se instalează dilataţia în amonte, volumul şi frecvenţa
sunt dependente de sediul obstacolului: incoercibile, în ocluziile cu sediul duodenal şi jejunal superior,
volumul / 24 ore putând ajunge la 3-4 litri;

intermitente în ocluziile ileonului terminal, în cantităţi ce pot atinge 5-7 litri / 24 ore.

frecvenţă mică în localizările colice, dar în cantităţi importante. Oprirea tranzitului intestinal pentru
materii fecale şi gaze

semnul major, esenţial care defineşte sindromul ocluziv;

oprirea tranzitului pentru materii fecale este greu de apreciat la debut deoarece pot exista scaune prin
golirea segmentului intestinal subiacent obstacolului; întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze este
precoce, constantă, dar mai greu de precizat;

- în practică, oprirea tranzitului pentru gaze poate fi evidenţiat printr-o clismă

evacuatorie, dacă lichidul este eliminat fără emisie de gaze. Sindromul König apare ca manifestare a unei
ocluzii prin tumoră malignă de intestin subţire. Se caracterizează prin patru semne, descrise de Mondor:

durere colicativă;

hiperperistaltism;

zgomote hidro-aerice;

debaclu diareic sau gaze, după care durerea cedează.

Criza dureroasăWe intefisitáte variabilă, iar;hipérperistaltismul este prezent totdeauna în momentul în

care criza a atins nivelul maxim. In loc de maximă durere apare meteorismul, iar unda peristaltica se;
îndreaptă, mereu în aceeaşi direcţie. Odată cu apariţia zgomotelor hidro-aerice, percepute de bolnav şi
urmate de debaclu diareic, durerea dispare.

SEMNE GENERALE

Sunt cele ale unei deshidratări acute, severe, cu tulburări hidro-electrolitice grave.
Starea generală se alterează progresiv, în strânsă dependenţă cu timpul scurs de la debut, sediul şi
forma etio-patogenică a ocluziei.

Se vor urmări: aspectul faciesului, semnele clinice de deshidratare (sete, tegumente şi mucoase, limbă,
tonusul globilor oculari, starea de umplere a vaselor), temperatură, respiraţie, puls, TA, diureză.

în faza finală a unei ocluzii intestinale, tabloul clinic este de şoc toxico-septic grav: bolnav confuz, stare
de prostraţie, semne clinice evidente de deshidratare, colaps, respiraţie acidotică, dureri abdominale
difuze, vărsături abundente, fecaloide. Semnele fizice sunt mai mult de peritonită decât de ocluzie.

EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia constată: cicatrici;

•- - tumeîactii în zonele herniare;

unde peristaltice vizibile (mişcări de „reptaţie"):

o apar pe peretele abdominal fie spontan, în timpul crizelor dureroase

paroxistice, fie sunt declanşate prin percuţia peretelui; o se propagă după un traiect fix, terminându-se
în acelaşi punct; meteorism, poate fi:

o global, în ocluziile joase, pe colonul stâng, o localizat (regional):

• median, în ocluziile intestinului subţire,

• periombilical, în ocluziile înalte, pe jejuñ;

• în hipocondrul şi flancul stâng, dispus în diagonală spre fosa iliacă dreaptă, în volvulusul de
sigmoid;

• în hemiabdomenul drept, în volvulusul de ceco-ascendent; Palparea poate decela:

senzaţie de rezistenţă elastică a peretelui abdominal, fără apărare, sau contractură musculară;

mişcări peristaltice în regiunea meteorizată, sub forma unor contracţii şi relaxări

succesive, percepute la palparea cu palma întreagă aplicată pe abdomen, în

ocluziile recent instalate;

mase tumorale, invaginaţii, tumori;

puncte dureroase în zonele herniare;

apărare musculară localizată cu /fără masă tumorală (ansă volvulată); Percuţia după sondaj vezical,
evidenţiază:

timpanism generalizat sau localizat în regiunea meteorizată;

matitate sau submatitate la percuţia regiunii meteorízate, în ocluziile prin tumoră

sau prin volvulus de intestin;

clapotaj intestinal la percuţia abdomenului prin metoda flagelaţiei, considerat semn patognomonic în
ocluzia intestinală; - matitate deplasabilă pe flancuri, determinată de ascita care însoţeşte ocluzia, sau
de lichidele conţinute în ansele intestinale destinse.

Auscultaţia poate percepe:

- borborisme prelungite, metalice, în valuri, sincrone cu hiperperistaltica, în ocluziile mecanice;

zgomot de „plescăit" prin căderea masei de fluid dintr-o ansă în alta, în ocluziile funcţionale şi ocluziile
mecanice avansate; linişte abdominală absolută, în fazele finale de distensie atonă. Tuşeul rectal -
completează examenul clinic şi este obligatoriu. Poate evidenţia: ampula rectală goală, sau plină - fară
semnificaţie deosebită; sânge în ampula rectală, în invaginaţia intestinală, volvulusul de sigmoid,
infarctul entero-mezenteric;

formaţiune tumorală în fundul de sac Douglas, de consistenţă moale, elastică, în volvulusul de ileon;

bombarea şi sensibilitatea dureroasă a Douglasului, în revărsatul intraperitoneal

care însoţeşte sindromul ocluziv;

tumoră rectală, sau sigmoidiană joasă, stenozantă;

spirala de torsiune a sigmoidului, în volvulusul de sigmoid.

INVESTIGAŢII PARA CLINICE

A) Investigaţii biologice: nu au valoare diagnostică, dar sunt investigaţii de bilanţ, obligatorii pentru
stailirea gradului tulburărilor hidro-electrolitice, acido-bazice, etc. In vederea urmăririi în dinamică şi
corectării lor. Examenele biologice vor evidenţia, de regulă modificările homeostaziei secundare
deshidratării şi hipovolemiei: hiponatremie, hipocloremie, hipopotasemie, hiperazotemie, hiperglicemie,
acidoză. Leucocitoza poate constitui un element de diagnostic etiopatogenic, dacă este interpretată în
contextul clinic şi biologic general: este moderat crescută, până la 15000/mm3 în ocluziile prin
obstrucţie şi peste 15000/mm3 în cele prin strangulare.

B) Examenul radiologie - esenţial pentru diagnosticul ocluziei intestinale. Permite stabilirea

diagnosticului pozitiv şi uneori oferă elemente pentru diagnosticul topografic al ocluziei.

Radiografia abdominală simplă, în două incidenţe (faţă şi profil), efectuată în ortostatism, în plan înclinat
(45°) sau decubit lateral, dacă bolnavul nu poate fi menţinut în ortostatism, este examenul obligatoriu,
indispensabil pentru diagnosticul ocluziei intestinale. Principalele aspecte ce pot fi decelate sunt:

imagini hidro-aerice, caracteristice ocluziilor mecanice, cu aspect diferit în funcţie de sediul obstacolului:
o imagini hidro-aerice orizontale, în ocluzia jejunului superior;

o imagini în „tuburi de orgă", sau în „cuiburi de rândunică", dispersate de-o

parte şi de alta a liniei mediane, în ocluzia ileonului terminal; o imagini hidro-aerice asociate cu
imaginea de calcul în lumenul intestinului

subţire, în ileusul biliar; o distensia cadrului colic (aerocolie) şi câteva imagini hidro-aerice izolate, în

ocluzia colonului stâng; o ansă colică în arc, destinsă sub diafragmul stâng şi în flancul stâng cu două
nivele hidro-aerice la piciorul ansei, în volvulusul de sigmoid. aerocolie şi aeroileie difuză, în ocluziile
funcţionale în care nivelele hidro-aerice apar în mod excepţional şi sunt dispuse pe intestinul subţire şi
colon.

Fig. 1. Radiografie abdominală simplă: nivele hidroaerice pe intestinul subţire

Radiografia cu substanţă de contrast - nu este un examen de rutină în ocluziile intestinale, adresându-se

unor situaţii particulare:

Tranzitul baritat gastroduodenal, sau cu Lipiodol (la copil), cu urmărirea timpului intestinal - indexul
opac- este indicat numai în formele de debut ale ocluziei intestinale, cu tablou clinic necaracteristic şi
radiografia abdominală simplă neconcludentă; poate evidenţia obstacolul şi nivelul acestuia sau ansele
intestinale destinse, care nu au apărut la radiografia pe gol. în ocluziile dinamice, substanţa de contrast
progresează lent în tubul digestiv, cu toată imobilitatea intestinului. Clisma baritată (irigografia) are
mare valoare în ocluziile colice deoarece confirmă, sau infirmă diagnosticul de ocluzie şi aduce date
referitoare la etiologie (tumoră, volvulus, invaginaţie). Imaginea radiologică este de stop complet la
nivelul obstacolului. în invaginaţia intestinală stabileşte diagnosticul, dar poate avea şi efect terapeutic
realizând dezinvaginarea dacă a fost surprinsă la debut. Riscul irigografiei este perforaţia şi
transformarea unei ocluzii incomplete într-una completă.

SEMIOLOGIA OCLUZIILOR DUPĂ SEDIU

Intestin subţire Colon

Debutul durerii Periombilical Pe cadrul colic

Caracterul durerii Colicativă, cu paroxism Colicativ, în platou

Vărsăturile Precoce şi abundente Tardive şi puţin abundente

Oprirea tranzitului False scaune la debut Precoce

Meteorismul abdominal Periombilical Pe cadrul colic

Palparea cecului Turtit Dilatat

Radiografia abdominală Imagini hidro-aerice Aerocolie, puţine imagini hidro-

pe gol numeroase aerice

Clisma baritată Cadrul colic liber Imagine de stop Ia nivelul obstacolului

FORME ETIO-PATOGENICE DE OCLUZIE INTESTINALĂ OCLUZII INTESTINALE DINAMICE

Se caracterizează prin întreruperea tranzitului intestinal datorită paraliziei musculaturii intestinale. Se

întâlneşte în perioada postoperatorie în intervenţiile pe abdomen, în peritonite, în sindroamele de
deshidratare, cu pierdere de electroliţi, în sindroame neurologice, în celulita retroperitoneală, în
revărsate hemoragice retroperitoneale, în colica hepatică, colica nefretică, intoxicaţii exo- şi endogene,
septicemii, septicopioemii.

EXAMEN CLINIC
Anamneză evidenţiază: »

absenţa durerii intestinale;

una din cauzele apariţiei ocluziei dinamice;

simptome specifice caracterului dinamic al ocluziei:

o Senzaţie de tensiune dureroasă permanentă, care se accentuează pe măsură ce creşte distensia;

o Vărsături cu caracter de stază apărute tardiv, la început puţin yoluminoase,apoi devin abundente, de
tip regurgitaţie prin preaplin, cu caracter fecaloid, dacă pareza intestinală se prelungeşte;

o Distensie abdominală importantă, prezentă de la început, realizând un meteorism voluminos, în

tensiune, difuz;

o întreruperea tranzitului deseori incompletă; bolnavul poate avea câteva emisii de gaze, sau chiar scaun
după stimulare, dar peristaltica activă lipseşte, meteorismul şi staza sau vărsăturile se menţin.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia: meteorism difuz, fără unde peristaltice;

Palparea: percepe meteorismul difuz, ca o stare de tensiune intraabdominală, fără unde peristaltice;

Ascultaţia: linişte abdominală absolută, traducând absenţa completă a peristalticii;

Starea generală bună la început, se alterează progresiv, pe măsură ce apar dezechilibrele secundare
vărsăturilor şi constituirii celui de-al treilea spaţiu.

INVESTIGA TU PARACLINICE

Radiografía abdominală simplă evidenţiază distensie aerică generalizată, atât la nivelul colonului, cât şi la
nivelul intestinului subţire, în evoluţie apărând şi imagini hidro-aerice mici, rare, cu caracter de fixitate,
de regulă după 2-3 zile.

Indexul opac poate fi util şi evidenţiază absenţa obstacolului şi progresiunea lentă a substanţei de
contrast în lungul tubului digestiv, cu toată imobilitatea intestinului.

Examenele biologice evidenţiază alterarea tuturor constantelor biologice, dar la un grad inferior
ocluziilor mecanice.

OCLUZII INTESTINALE PRIN STRANGULARE

Sunt cele mai grave forme de ocluzie, cu tabloul clinic cel mai zgomotos
EXAMEN CLINIC

Debut brusc cu dureri violente, atroce, însoţite de paloare, anxietate, transpiraţii, hipotensiune până la
colaps, obligând frecvent la poziţii antalgice; Vărsături precoce, la început reflexe, neproductive, sau cu
conţinut gastric şi/sau bilios, devin rapid abundente, de stază sau fecaloide, uneori incoercibile şi
spoliază rapid bolnavul;

întreruperea tranzitului este totală de la început;

Meteorismul apare precoce, ca expresie a dilataţiei paralitice a ansei volvulate sau a celei supraiacente
şi se generalizează rapid. Din acest punct de vedere există variaţii în funcţie de topografia ocluziei:
meteorismul lipseşte, sau este minim în strangulările înalte, sau dimpotrivă este masiv în marile
volvulări, cu asimetrii de debut determinate de topografia volvulării (central în volvulusul de intestin
subţire, orientat dinspre fosa iliacă stângă spre hipocondrul drept în volvulusul de sigmoid, etc.);

Iritaţia peritoneală este prezentă de la debut materializată prin apărare sau contractură musculară
localizată, corespunzător zonei de proiecţie a ansei strangulate;

Uneori sub zona de iritaţie peritoneală poate fi percepută o masă tumorală ce corespunde anselor
strangulate;

Starea generală alterată de la debut, sau se alterează foarte repede, cu feră, tahicardie;

Şocul ocluziv este precoce, mult înainte de a putea fi explicat prin pierderi volemice importante şi este
dominat de componenta toxico-septică.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă decelează imagini hidro-aerice caracteristice şi/sau anse destinse,
localizate în flancul şi hipocondrul stâng în ocluziile înalte şi în fosa iliacă dreaptă şi periombilical în cele
joase.

Ansa volvulată poate determina apariţia unor imagini radiologice diferite: Imagine opacă, dacă ansa
volvulată este plină;

Imagine de ansă destinsă, în potcoavă, cu concavitatea caudal şi cu dublu nivel hidro-aeric la piciorul
ansei, imagine clasică în volvulusul de sigmoid; Imagine hidro-aerică ce nu poate fi deosebită de restul
imaginilor hidro-aerice determinate de ansele supraiacente obstacolului;

Distensie masivă a ansei colice strangulate, recunoscută prin prezenţa haustraţiilor.

OCLUZII INTESTINALE PRIN OBSTRUCŢIE

Se instalează lent, progresiv şi sunt de obicei precedate de o suferinţă intestinală cronică de tip
subocluziv, determinată de existenţa unor tumori benigne sau maligne, periviscerită, etc.

CARACTERELE SEMIOLOGICE sunt:

Durerea mai puţin violentă la debut, ia aspect de „colică de luptă", cu interval liber şi paroxisme de
intensitate şi durată variabile, obligând uneori la poziţii antalgice. Vărsăturile apar de la început, iniţial
reflexe, apoi productive şi abundente, cu caracter de stază, evoluând spre cele de tip fecaloid;
întreruperea tranzitului este completă de la început;

Meteorismul evoluează lent şi se generalizează simetric prin distensia întregului sector supraiacent
obstacolului;

Peristaltica intestinală este totdeauna vie şi se traduce prin prezenţa undelor peristaltice vizibile la
inspecţie, sau provocate prin percuţie şi prin prezenţa zgomotelor intestinale intense şi frecvente,
sincrone cu colicile de luptă şi decelabile ascultător.

Abdomenul, deşi intens meteorizat este mult timp elastic şi nedureros, sau moderat dureros, sindromul
de iritaţie peritoneală apărând în stadii avansate. Starea generală este bună la debut şi se alterează mai
lent, tabloul clinic al şocului ocluziv fiind dominat de manifestările generate de hipovolemie şi
deshidratare Tuşeul rectal poate decela tumoră rectală sau colică;

Radiografia abdominală simplă evidenţiază iniţial distensie importantă, ulterior imagini hidroaerice
clasice, multiple;

FORME TOPOGRAFICE DE OCLUZIE INTESTINALĂ

OCLUZIILE INTESTINALE ÎNALTE (duodeno-jejunale)

Se caracterizează prin debut brusc şi evoluţie rapidă.

EXAMEN CLINIC

Durere colicativă, la intervale de 1-5 minute, intensă, proiectată periombilical, constantă ca intensitate;

Vărsături precoce, însoţind durerea de la debut, frecvente, abundente, productive, cu conţinut bilios,
conduc la deshidratare precoce;

întreruperea tranzitului poate fi incompletă la debut; bolnavul mai poate prezenta 1-2 scaune provenite
din segmentul intestinal situat în aval de obstacol: dacă obstacolul este incomplet pot persista evacuări
de materii fecale şi gaze sub forma unui sindrom Konig

- Meteorismul este absent („ocluzia cu abdomen plat"), sau moderat, limitat epigastric şi periombilical;

Starea generală este rapid şi profund alterată datorită importantelor dezechilibre hidro-electrolitice şi
acido-bazice, instalate precoce. Radiografia abdominală simplă: evidenţiază ansele jejunale cu distensie
aerică şi câteva imagini hidro-aerice localizate în mezogastru, în hipocondrul, sau flancul stâng.
OCLUZIILE INTESTINALE MEDII (ILEALE)

Sunt ocluzii localizate la nivelul ileonului şi joncţiunii ileo-cecale.

CARACTERE SEMIOLOGICE

Dureri colicative, care cresc progresiv în intensitate cu interval liber mare, localizate periombilical;

Vărsături tardive, apărute după debutul dureros coliqativ, productive, abundente, iniţial de stază, devin
fecaloide după aproximativ 24 ore;

întreruperea tranzitului intestinal este totală de la început, dacă obstrucţia este completă, sau poate
debuta sub forma unui sindrom subocluziv, cu evacuări intermitente de tipul sindromului Konig;
Meteorismul este totdeauna prezent, difuz, central;

Starea generală se degradează mai lent, tabloul clinic fiind dominat de dezechilibrele hidro-electrolitice,
mai mari decât deshidratarea; Radiografia abdominală pe gol evidenţiază distensia anselor intestinale în
centrul abdomenului şi imagini hidro-aerice multiple, nete, etajate.
Fig. 3Jmagine radiologica de ocluzie intestinală medie (ileală)

OCLUZIILE INTESTINALE JOASE (COLICE)

CARACTERE SEMIOLOGICE

Debut, de regulă insidios, precedat de o suferinţă de tip colonie;

Dureri colicative localizate suprapubian, sau în hemiabdomenul drept, de

intensitate moderată („dureri surde"), cu interval liber mare;

Vărsături tardive, apărute la câteva zile de la debut, sau pot lipsi; când sunt

prezente au caracter fecaloid de la început;

Tranzitul intestinal absent complet de la debut;

Meteorism masiv dispus pe flancuri, sau asimetrii importante;

Starea generală nemodificată zile întregi cu deshidratare lentă, fără dezechilibre

importante hidro-electrolitice, iar în evoluţie predomină elementele toxico-septice;

Radiografia abdominală simplă evidenţiază distensia şi lărgirea cadrului colic,

distensia intestinului subţire şi nivele hidro-aerice reduse numeric, dar

voluminoase şi înalte.

FORME ETIOLOGICE DE OCLUZII INTESTINALE

INVAGINAŢIA INTESTINALĂ DEFINIŢIE

Telescoparea unei anse intestinale în ansa imediat subiacentă la locul unde există un punct fix pe
peretele intestinului: (tumoră, infiltraţie, bridă, diverticul Meckel, etc.)
Sediul ocluziilor prin invaginaţie este intestinul subţire la adult şi ileonul terminal la copil. Pot exista şi
invaginaţii ileo-ceco-colice, sau colo-colice.

Circulaţia în ansele telescopate este întreruptă, iar ocluzia realizată este de tipul ocluziei prin
strangulare, cu afectarea precoce a vascularizaţiei şi deci a viabilităţii ansei invaginate.

EXAMEN CLINIC Simptome subiective

Debut brusc, în plină sănătate, tabloul clinic fiind dominat de durere; Durerea este colicativă, violentă,
cu sediul periombilical, paroxistică, obligând la poziţii antalgice; după criza paroxistică de câteva minute
urmează o perioadă de linişte de 10-30 minute, după care se declanşează o nouă criză paroxistică;
Vărsăturile apar odată cu crizele dureroase, sau mai târziu, dar sunt mult mai rare decât crizele
dureroase; la început alimentare, ulterior vărsăturile devin bilioase; Intoleranţa gastrică este absolută;

Succesiunea episoadelor dureroase se răreşte în timp, apărând meteorismul,

vărsăturile şi întreruperea completă a tranzitului intestinal. Semne generale: starea generală se

alterează rapid. Semne obiective: Inspecţia:

Abdomen meteorizat dar mobil şi suplu între crize;

Peristaltică vie a cărei direcţie urmează un traiect fix (începe şi se termină în acelaşi loc), pe toată
perioada crizei dureroase. Palparea:

Tumora de invaginaţie poate fi simţită la palparea blândă a abdomenului, în special în intervalul dintre
crize; are forma alungită, încurbată spre ombilic, elastică, păstoasă, relativ mobilă, îşi schimbă poziţia de
la o examinare la alta, migrând din flancul drept spre epigastru, apoi periombilical şi spre
hemiabdomenul stâng („tumora fantomă")

Pe măsură ce tumora de invaginaţie progresează fosa iliacă dreaptă rămâne goală (semnul Dance).
Tuşeul rectal

Este obligatoriu;

Evidenţiază sânge pe degetul explorator, semn patognomonic pentru invaginaţia intestinală, în contextul
clinic al acesteia;

Tumora de invaginaţie (T.R. asociat cu palparea abdominală), având caracter asemănător cu palparea
colului uterin.

INVESTIGA ŢII PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă: imagini hidro-aerice în invaginaţia constituită. Clisma baritată este
examenul de elecţie; poate evidenţia imagini caracteristice invaginaţiei intestinale:
Imagine în „cupă", sau „semilună", când capul de invaginaţie este văzut din profil; - Imagine în
„cocardă", când este văzut din faţă;

în invaginaţia la debut poate constitui metodă terapeutică, existând posibilitatea

dezinvaginării prin clisma baritată.

VOLVULUSUL INTESTINAL

A) VOLVULUSUL DE SIGMOID

DEFINIŢIE: torsiunea colonului sigmoid în jurul axului său mezenteric, asociată cu o torsiune în jurul
axului longitudinal al colonului, realizând o ocluzie joasă. Torsiunea poate fi incompletă (180°), sau
completă (360°), în sens orar, sau antiorar, condiţia esenţială fiind existenţa unui sigmoid lung
(dolicosigmoid).

EXAMEN CLINIC Simptome subiective

Debut brusc, cu durere colicativă caracteristică sindromului ocluziv fără a atinge paroxismul celorlalte
ocluzii prin strangulare, apărută de obicei la un bărbat în vârstă, în antecedentele căruia se decelează
crize subocluzive, constipaţic cronică, sau abuz de laxative;

Vărsăturile sunt la început reflexe, apar după câteva ore, precedate de greţuri; vărsăturile productive
apar tardiv;

întreruperea tranzitului este completă de la început; uneori bolnavul poate prezenta

tenesme rectale şi eliminare de mucus şi sânge prin rect. Semne generale: Starea generală se menţine
mult timp nemodificată, ceea ce poate conduce la întârzieri de diagnostic; în faza de gangrena
constituită a ansei volvulate starea generală se alterează grav, cu apariţia modificărilor hemodinamice şi
semnele şocului toxico-septic.

Examenul obiectiv:

Deformarea asimetrică a abdomenului: meteorism asimetric, în formă de obuz,

orientat din hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă;

Von Wahl a descris meteorismul din volvulusul de sigmoid astfel:

o inspecţia: meteorism imobil, inert, fără mişcări peristaltice;

o palparea: senzaţia de rezistenţă elastică;

o percuţia: hipertimpanism. Ascultaţia regiunii meteorizate concomitent cu percuţia evidenţiază

„rezonanţa metalică" descrisă de Kiwull.
Tuşeul rectal găseşte ampula rectală goală, sau plină cu materii fecale; poate evidenţia sânge, sau
mucozităţi pe degetul explorator; uneori se percepe spirala de volvulare.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă evidenţiază în majoritatea cazurilor imaginea clasică de ansă sigmoidiană
destinsă, cu concavitatea caudal (formă de Q), cu două nivele hidro-aerice mari la piciorul ansei.

Irigografia poate evidenţia imagine în spirală la vârful rectului, imagine în „cioc de pasăre", sau „as de
cupă".

Sigmoidoscopia poate confirma diagnosticul, localizând punctul de volvulare, iar introducerea

progresivă, delicată a endoscopului poate realiza devolvularea.

Examenele biologice pun în evidenţă tulburări hidro-electrolitice.

B) VOLVULUSUL INTESTINULUI SUBŢIRE

DEFINIŢIE: Rotaţia unui segment intestinal, sau a întregului intestin subţire în jurul unui ax vascular
reprezentat de artera mezenterică superioară, sau de un ram important al acesteia.

EXAMEN CLINIC Simptome subiective

Anamneză poate evidenţia una din cauzele volvulusului: intervenţii chirurgicale abdominale în
antecedente, afecţiuni genitale inflamatorii;

Uneori pot fi întâlnite câteva tulburări digestive înainte de episodul acut: colici abdominale difuze,
distensie postprandială, debacluri diareice; Debutul este brusc, cu durere violentă, atroce, profundă,
localizată paravertebral („strigătul rădăcinii mezenterice ischemice"); obligă la poziţii antalgice;;
Vărsături reflexe, precoce, iniţial alimentare, apoi bilioase devin rapid incoercibile, abundente, fecaloide;

Tranzitul intestinal este întrerupt de la început. Semne generale: alterarea rapidă şi profundă a stării
generale; facies supt, palid; TA scăzută; tahicardie; oligurie; subfebrilitate. Examenul obiectiv

Inspecţia: meteorism periombilical deplasat fie spre hipocondrul stâng, fie spre fosa iliacă stângă şi
hipogastru; nu se evidenţiază unde peristaltice, întreruperea completă a circulaţiei determinând
paralizia musculaturii intestinale.

Palparea: rezistenţă elastică în zona de meteorism; uneori una sau mai multe anse pline; alteori apărare,
sau contractură musculară.

Percuţia: zone de submatitate alternând cu zone de hipersonoritate în regiunea meteorizată.

! Absenţa peristaltica, rezistenţa elastică la palpare şi alternanţa submatităţii cu hipersonoritatea în

regiunea meteorizată caracterizează volvulusul intestinal (triada Von Wahl).
In faza avansată, cu ansă devitalizaîă : apărare musculară durere foarte vie la palpare profundă
submatitate pe flancuri, semn de revărsat peritoneal, şoc toxico-septic.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Radiografia abdominală simplă evidenţiază imagini hidro-aerice, care încadrează o ansă în formă de arc,
cu două nivele de lichid la piciorul ansei.

VOLVULUSUL DE CECO-ASCENDENT

Este rar. Necesită o mobilitate mare a ceco-ascendentului pentru a se produce.

Clinic se caracterizează prin durere localizată în hipocondrul drept, sau periombilical şi meteorism
globulos, ombilical, sau central, care lasă fosa iliacă dreaptă liberă.

Radiografia abdominală simplă relevă o ansă voluminoasă, destinsă, situată vertical în hemiabdomenul
drept.

ILEUSUL BILIAR

DEFINIŢIE:Oc\uzm mecanică produsă de un calcul biliar migrat în intestin printr-o fistulă colecisto-
duodenală.

Calculul este de regulă mare şi progresează lent în lumenul intestinului, unde se fixează realizând tabloul
clinic de ocluzie intestinală prin obstacol intraîuminal.

EXAMEN CLINIC Simptome subiective

anamneză scoate în evidenţă o suferinţă biliară veche;

debut brusc cu durere violentă în hipocondrul drept, de tip biliar, însoţită de febră şi frisoane;

- se continuă cu dureri paroxistice în etajul abdominal superior;

vărsături incoercibile, abundente;

oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze Semne generale: alterarea precoce a stării
generale, datorită vărsăturilor incoercibile. Examen obiectiv Inspecţia

subicter sclero-tegumentar;

distensia regiunii epigastrice în primele ore de la debut, care se extinde

periombilical când calculul a ajuns în ileonul terminal; •T. unde peristaltice pe peretele abdominal.
Palparea

hipocondrul drept foarte dureros, uneori cu apărare musculară; abdomen destins, elastic; se pot
percepe unde peristaltice. Percuţia

hipertimpanism în regiunea de distensie. INVESTIGA TI1PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă: imagini hidro-aerice şi o imagine de calcul (opacitate rotundă încadrată
de imagini hidro-aerice).

Examenele biologice stabilesc gradul de deshidratare, dezechilibrele hidro-electrolitice, acidoza şi

azotemia.

25. TRAUMATISMELE ABDOMINALE

ABDOMENUL

Definiţie.

Totalitatea manifestărilor locale şi generale care apar ca urmare a acţiunii unui agent vulnerant asupra
abdomenului.

Particularităţi anatomice ale abdomenului

Forma cavităţii abdominale este de cilindru turtit anteroposterior (fig. 1) cu o prelungire inferioară, mai
strâmtă, bazinul. Cavitatea abdominală se împarte în:

cavitatea peritoneală - ce conţine organe fixe, în majoritate parenchimatoase, sau

mobile, în majoritate cavitare;

13. Abdomenul - aspect general.

spaţiul retro şi subperitoneal.

Situaţia topografică a viscerelor abdominale are două caracteristici: pe de o parte, unele viscere se află
în zone anatomice protejate de pereţi osoşi - torace inferior şi bazin - iar pe de alta, acestea se
proiectează în zone topografice ce depăşesc limitele anatomice ale abdomenului, fiind expuse şi
traumatismelor toracice şi de bazin.

Particularităţi fiziologice ale abdomenului

Presiunea intraperitoneală este pozitivă şi depinde de: presiunea atmosferică, tonicitatea musculaturii,
plenitudinea organelor cavitare. Peritoneul are o capacitate de secreţie şi rezorbţie ce poate creşte de
până la 30 de ori faţă de normal, în condiţii patologice. în iritaţia peritoneului, exudatul inflamator are
un bogat conţinut leucocitar şi de fibrină, cu proprietăţi bactericide. Marele epiploon, prin mobilitatea,
plasticitatea şi capacitatea de aderare pe suprafeţele lezate, poate modifica tabloul clinic al unui
traumatizat cu leziuni viscerale.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

CLASIFICARE

1. Traumatisme abdominale închise - contuzii - tegumente intacte fără soluţie de

continuitate:

Fig. 14. Contuzie abdominală prin lovire directă

contuziile peretelui abdominal: echimoză, hematom, ruptură musculară, serom; contuziile cu leziuni
viscerale: peritonită acută, hemoperitoneu, sindrom mixt; contuziile parietoviscerale: asocierea
leziunilor parietale cu cele viscerale.

2. Traumatisme abdominale deschise - plăgi - tegumentele reprezintă soluţie de continuitate:

- plăgi nepenetrante - fără leziuni viscerale

- cu leziuni viscerale - plăgi posterioare

- plăgi penetrante - fără leziuni viscerale

- cu leziuni viscerale: peritonită acută, hemoperitoneu, sindrom

mixt,
- perforante - un orificiu de intrare şi unul de ieşire, traiectul trecând prin cavitatea abdominală:
peritonită acută, hemoperitoneu, sindrom mixt.

EXAMENUL CLINIC

înainte de orice examen local trebuie să evaluăm funcţiile vitale ale traumatizatului: puls, tensiune
arterială, respiraţie, aprecierea stării de conştientă şi o rapidă inventariere a altor posibile traumatisme.

Anamneză

Atunci când este posibilă, anamneză trebuie să răspundă la:

timpul scurs de la momentul traumatismului până la examinare; natura agentului vulnerant şi condiţiile
în care a acţionat; poziţia corpului în momentul impactului;

starea de plenitudine a viscerelor (masă recentă, vezică urinară plină); afecţiuni preexistente cunoscute
(ciroză, splenomegalie, chist hidatic); stare fiziologică particulară (sarcină);

pierdere de sânge prin: vărsătură (hematemeză), rectoragie sau hematurie;

caracteristicile durerii (dacă există): localizare, intensitate, iradiere;

medicaţie primită anterior. O situaţie particulară este întâlnită la copii, surdo-muţi, traumatizaţi în stare
avansată de ebrietate sau cu stare generală gravă în momentul examinării, când toate aceste date nu
pot fi obţinute (coroborată şi cu lipsa martorilor).

Examenul obiectiv al pacientului cu contuzie abdominală

Un examen corect se începe cu dezbrăcarea completă a traumatizatului şi poziţionarea în decubit dorsal,

cu membrele inferioare uşor flectate.

Inspecţia

Având bolnavul complet dezbrăcat, prima observaţie va consemna culoarea tegumentului şi a patului
unghial, frecvenţa şi profunzimea respiraţiei, parametri importanţi în aprecierea gravităţii
traumatizatului. Nu rămân în afara inspecţiei regiunile anatomice vecine - torace, bazin - existând
posibilitatea unor leziuni ce pot implica organe intraperitoneale.

Examenul local al abdomenului trebuie să constate: aspectul de ansamblu; mobilitatea sau imobilitatea
cu respiraţia; retracţia sau distensia;

prezenţa unor modificări tegumentare: escoriaţii, echimoze - "marca traumatică"; bombare circumscrisă
- hematom, revărsat serohematic; deformarea asimetrică.

Palparea
Primele informaţii obţinute se referă la temperatura, elasticitatea şi umiditatea tegumentelor:

tegumentele sudorate reci, coroborate cu paloarea constatată la inspecţie: bolnav şocat;

împăstare fixă, fermă, dureroasă - hematom intraparietal;

colecţie subtegumentară fluctuentă, circumscrisă - revărsat serohematic;

tumefacţie într-o zonă herniară, moale, cel mai frecvent reductibilă - hernie

posttraumatică;

tumefacţie moale pe flancuri - contuzia s-a produs prin strivire -: eventraţie posttraumatică.

Semnele cele mai importante sunt însă modificările de tonicitate a musculaturii abdominale: apărarea
musculară - creşterea tonusului musculaturii declanşată de durere pe o zonă circumscrisă - şi
contractura musculară - permanentă, generalizată, în afara autocontrolului. Acestea relevă iritaţia
peritoneală cauzată de leziunea unui organ cavitar (stomac, veziculă biliară, ansă intestinală) sau a unui
organ parenchimatos (ficat, splină). Intensitatea contracturii şi momentul instalării sunt parametrii ce
depind de organul cavitar lezat şi de prezenţa sîngelui în leziunile mixte.

Aceste semne pot fi constatate la internarea bolnavului sau pot să apară şi să se contureze în
următoarele ore. Interpretarea lor se face cu discernământ, în contextul clinic -coroborate cu
simptomele subiective şi datele obţinute prin inspecţie - ştiut fiind că pot fi prezente şi în "falsul
abdomen acut traumatic" prin leziuni parietale - rupturi musculare -sau hematom retroperitoneai, cât şi
prin leziuni la distanţă: iritaţia rădăcinilor sau nervilor D2 -D12 sau pneumonie bazală. Contractura
musculară poate lipsi chiar şi în prezenţa unor leziuni viscerale la traumatizaţii şocaţi, vârstnici taraţi şi în
etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie ţinut cont este medicaţia administrată
traumatizatului înainte de examinare şi care poate modifica, prin atenuare, majoritatea semnelor şi
simptomelor.

Alt semn important ce arată iritaţia peritoneală - semnul Blumberg - este durerea şi apărarea musculară
la decompresiunea bruscă după palpare - apăsare progresivă.

Percuţia

Este valoroasă în trei situaţii:

este dureroasă - "semnul clopoţelului MandeF - iritaţie peritoneală; dispariţia matităţii hepatice - leziune
de organ cavitar; măritate deplasabilă pe flancuri - revărsat peritoneal.
a i -7

Auscultatia

, ....

Se efectuează cu răbdare şi repetat. Absenţa zgomotelor peristaltice trădează o leziune de organ cavitar
în 90% din cazuri. Recepţia zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui sugerează o hernie
diafragmatică posttraumatică.

Tuşeul rectal şi vaginal

Sunt examene obligatorii. Se începe cu inspecţia perineului: modificări de culoare - echimoze,

tumefacţie - hematom, pierdere de sânge vaginal, pierdere de sânge rectal. Tuşeul rectal se poate
efectua în poziţie genu-pectorală sau ginecologică. Se apreciază tonicitatea şi integritatea sfincterului;
bombarea spre interior a peretelui rectal poate sugera un hematom subperitoneal. Durerea la atingerea
fundului de sac Douglas sau bombarea acestuia, sunt semne de iritaţie peritoneală şi/sau revărsat
peritoneal.

Examenul obiectiv al pacientului cu plagă abdominală

Pacienţii cu plăgi abdominale se prezintă, de regulă, mai rapid la spital, speriaţi fiind de sânge.

Inspecţia

Aduce informaţii asupra orificiului de intrare cu toate caracteristicile morfologice ale acestuia. Dacă este
vorba de proiectil se caută, dacă există, orificiul de ieşire. Linia imaginară ce le uneşte ne poate orienta
asupra organelor lezate. Chiar dacă plaga este situată extraabdominal, dar într-o zonă topografică vecină
(baza toracelui, perineu, fese), suntem obligaţi să ne gândim că există posibilitatea lezării unor organe
intraperitoneale: stomac, ficat, splină în plăgile de la baza toracelui (traiect transdiafragmatic).

Astfel putem împărţi plăgile abdominale:

- plăgi abdominale pure; plăgi toraco-abdominale; plăgi abdomino-pelvine.

Scurgerea de sânge prin plagă nu ne poate orienta dacă acesta provine numai din leziunile parietale.
Dacă sângele este amestecat cu bilă, urină, conţinut intestinal sau gaze, este sigură penetraţia, pe de o
parte, şi organul sau organele lezate, pe de alta.

în cazul plăgilor prin armă albă există de regulă un singur orificiu de pătrundere. Localizarea plăgii,
poziţia corpului în momentul agresiunii, aprecierea traiectului agentului vulnerant şi prezenţa eventuală
a armei sunt elemente, care prin sumare, pot sugera profunzimea (adâncimea) şi/sau organul lezat (fig.
3). Dacă prin plagă se eviscerează un organ (intestin, mare eplipoon) penetraţia este sigură (fig. 4). Chiar
dacă plaga este punctiformă, aceasta poate fi penetrantă, bolnavul trebuie investigat şi urmărit.
Plăgile prin schije, datorită formei neregulate, vitezei mari cât şi căldurii degajate de acestea, sunt foarte
grave: delabrante, cu lipsă mare de substanţă, acompaniate de evisceraţie importantă. Traumatizatul
intră rapid în stare de şoc.

O menţiune aparte este necesară pentru plăgile leterale şi posterioare, care, chiar dacă nu sunt
penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe
cavitare, pe faţa extraperitoneală (colon ascendent), cu apariţia unei supuraţii grave în spaţiul
retroperitoneal.

Explorarea plăgii cu un instrument (pensă) se efectuează cu blândeţe, după anestezie locală şi

aseptizare. Urmărirea traiectului plăgii se face fără forţă pentru a nu creea o cale falsă.

EXAMENE PARACLINICE

Examenul clinic al traumatizatului este necesar să fie completat cu investigaţii care pot aduce informaţii
importante, adesea esenţiale. Chirurgul va selecţiona şi utiliza pe cele adecvate situaţiei, care sunt
rapide, cât mai neinvazive şi, evident, pe care le are la îndemână.

Examene de laborator

Se execută la toate cazurile: hemogramă, leucogramă, hematocrit, glicemia, uree,

examen de urină, teste de coagulare, grup sanguin şi Rh.

In funcţie de starea generală a traumatizatului şi de incertitudinile examenului obiectiv se mai poate

doza: amilazemie, amilazurie, creatinină, GPT, GOT, etc.

Sondajul gastric este o manevră simplă care are avantajul că poate preciza aspectul conţinutului
stomacului (sânge ?), pe de o parte şi evacuează staza gastrică, pe de alta.

Cateterismul vezical este necesar pentru că: ne asigură de permeabilitatea uretrei, ne arată aspectul
urinii, iar la traumatizaţii şocaţi permite urmărirea diurezei.

Puncţia abdominală, cu sau fără spălarea cavităţii peritoneale, este o investigaţie uşor de efectuat,
introdusă ca metodă diagnostică în 1960 la bolnavi comatoşi, cu contuzie abdominală. Este valoroasă
atunci când este pozitivă. Puncţia negativă nu exclude o leziune viscerală, persistenţa şi accentuarea
semnelor clinice de anemie acută impunând repetarea ei.

Tehnica este simplă: se pătrunde perpendicular cu acul în perete, zona de elecţie fiind fosa iliacă stângă,
dar se poate efectua în orice cadran al abdomenului, la distanţă de proiecţia arterelor epigastrice sau de
cicatrici postoperatorii. Valoarea puncţiei poate fi îmbunătăţită prin lavaj peritoneal: introducerea de ser
fiziologic care diluează sângele în cantitate mică. La femei puncţia peritoneală se poate efectua
transvaginal, în fundul de sac Douglas, aducând aceleaşi informaţii.

Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat în SUA, pentru acurateţea sa, având o sensibilitate de
95%. Tehnic este mai laborios decât puncţia simplă, pentru că presupune o incizie subombilicala.de 3
cm, prin care se introduce un cateter pe care se administrează un litru de ser fiziologic. Se aspiră, după
diluţie, în toate cadranele abdomenului, produsul recoltat într-o eprubetă fiind folosit ca un "ecran"
pentru citirea unui înscris. Dacă citirea este imposibilă: hemoperitoneu.

Ultrasonografía a fost introdusă în ultimii 20 de ani ca explorare "de rutină" în urgenţele chirurgicale. Se
poate efectua rapid, nu este nocivă pentru pacient şi poate tranşa suspiciunea de revărsat sanguin
localizat (perihepatic sau perisplenic) sau în marea cavitate peritoneală.

Radiografía abdominală simplă efectuată în ortostatism, din incidenţă antero-posterioară, sau în decubit
lateral stâng, în contuzii cu semne clinice de iritaţie peritoneală, poate evidenţia, în 20-25% din cazuri,
pneumoperitoneum semn patognomonic (caracteristic, de necontestat) pentru perforaţia de organ
cavitar. Prezenţa nivelelor hidroaerice sugerează ileus paretic sau o peritonită posttraumatică în stadiul
de ocluzie. Este utilă şi în plăgile abdominale cu retenţie de corp străin radioopac, când sunt necesare
expuneri din mai multe incidenţe.

în cazul traumatismelor toraco/pelviabdominale existenţa fracturilor (ultimele coaste, bazin) ne

sugerează posibilitatea unor leziuni organice.

Radiografía toraco-pulmonară, pe lângă informaţiile legate de integritatea osoasă, parenchim pulmonar,

colecţii intrapleurale, poate oferi date despre integritatea diafragmului şi/sau despre o hernie
transdiafragmatică la traumatismele prin strivire.

Tomografia computerizată (CT) este o investigaţie de excepţie, care, atunci când se poate efectua de
urgenţă şi starea generală a bolnavului o permite (bolnav hemodinamic stabil), oferă rezultate imediate
concludente, cu valoare absolută.

Peitzman a stabilit cinci indicaţii clare pentru CT abdominal la traumatizaţi:

bolnavi cu hemodinamică stabilă dar cu examen clinic abdominal echivoc;

bolnavi cu traumatisme craniene închise;

bolnavi cu traumatisme de coloană vertebrală;

bolnavi cu hematurie dar stabili hemodinamic;

bolnavi cu fracturi pelvine şi sângerare semnificativă. Când semnele clinice, starea bolnavului şi dotarea
permit:

urografia i.v. - indicată în traumatisme prin strivire sau plăgi posterioare urmate de

hematurie;

angiografia selectivă - indicată în rupturile de organe parenchimatoase. Este o explorare de excepţie

datorită preţului mare şi ratei înalte de rezultate fals-pozitive şi fals-negative; - splenoportografia;
scintigrafia.
SINDROAME CLINICE

Examenul clinic coroborat cu investigaţiile biologice, imagistice şi explorarea prin puncţie şi cateterism
permit conturarea a trei tipuri de sindroame clinice: şocul traumatic;

sindromul de iritaţie peritoneală; sindromul de hemoragie internă.

De cele mai multe ori mecanismele ca şi leziunile pe care le produc sunt intricate. Astfel poate apare
sindromul mixt cu prezenţa concomitentă a semnelor de iritaţie peritoneală cu cele de hemoperitoneu
sau sindromul complex, în care cointeresarea altor segmente potenţează şi amplifică simptomaologia
abdominală.

TRAUMATISME ABDOMINALE FĂRĂ LEZIUNI PARIETO»VISCERALE

Contuziile fără leziuni parieto-viscerale, în marea lor majoritate, nu sunt acompaniate de tulburări
generale. In mod excepţional, şocul traumatic abdominal pur, prin inhibiţie reflexă posttraumatică a
plexului solar, poate domina pentru un timp nedeterminat tabloul clinic. Cedează după sedare şi
reechilibrare hidroelectrolitică.

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI PARIETALE

Revărsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle, apare după un impact tangenţial al agentului

traumatic asupra tegumentului dezinserându-1 de pe fascie, rupând limfaticele şi vasele sanguine cu
acumulare de limfă şi sânge.

Clinic: tumefacţie fluctuentă, centrată de o marcă traumatică (echimoză, escoriaţie). Dacă suprafaţa
decolată este mare tegumentul supraiacent devine prin ischemie rece, cianotic şi, tardiv, se necrozează.

Hematomul subaponevrotic apare prin acţiunea perpendiculară a agentului vulnerant asupra planului
muscular pe o suprafaţă redusă. Se produc rupturi musculare, complete sau incomplete, cu sângerare
difuză, sau leziuni ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui hematom în teaca muşchiului drept
abdominal.

Clinic: tegumentele pot bomba, echimoza apărând tardiv de Ia 6-12 ore până la 4 zile. Durerea este
accentuată de palpare iar contracţia musculaturii ficsează tumefacţia. Aceasta nu poate fi mobilizată în
nici un sens (semnul Bouchacourt). Pentru confirmarea hematomului: puncţie, echografie şi, nu
obligatoriu, CT (fig. 5).
Fig. 17. Hematom de flanc

Hematomul properitoneal apare după contuzii de intensitate mare ce produc rupturi musculare şi
hematom subaponevrotic care se extinde în profunzime pe structurile subiacente. Extensia acestuia irită
terminaţiile nervoase parietale, peritoneale şi viscerale, determinând un toblou de iritaţie peritoneală
(sindrom Reily): durere vie la palpare, contractură musculară sau pseudosindrom de ocluzie intestinală.

Herniile şi eventraţiile postcontuzionale apar după agresiunea perpendiculară violentă a unui agent
traumatic care deşiră (rupe) structurile parietale cu excepţia tegumentului şi peritoneului.

Clinic: la nivelul zonei de impact se palpează o tumefacţie dureroasă, moale, cel mai frecvent reductibilă,
care la percuţie poate fi sonoră (intestin) sau mată (epiploon). Dacă nu se reduce pot exista semne de
ocluzie intestinală. O formă rară de eventraţie posttraumatică este cea intercostală, fiind rezultatul unor
leziuni asociate a periferiei diafragmului şi a spaţiului intercostal vecin (Moreaux).

Evisceraţia postcontuzională este rară, incompletă sau completă, după cum tegumentul este intact sau
nu şi se produce după agresiuni directe în punctele de minimă rezistenţă şi în condiţii favorizante (ciroză,
aderenţe).

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE

Sindromul de hemoragie internă.

A. Semnele clinice şi biologice ale instalării sindromului de hemoragie internă pot apărea rapid sau
treptat, în funcţie de debitul şi ritmul pierderilor, şocul hemoragie caracterizându-se prin fenomene de
hipovolemie şi anemie acută:

nelinişte până la agitaţie, - sete, ameţeală,

tendinţă la lipotimie.

C. Examen clinic obiectiv

semne generale: paloarea tegumentelor şi mucoaselor, transpiraţii reci, puls cu frecvenţă crescută şi
amplitudine în scădere, TA cu tendinţă la diminuare, semne locale: abdomenul poate prezenta marcă
traumatică (fig. 6), sensibil difuz cu apărare musculară şi matitate deplasabilă pe flancuri. Prin TR şi TV se
constată bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Fig. 18. Marcă traumatică. Fig. 19. Ruptură traumatică de splină

(aspect intraoperator)

C- Examene biologice. Dinamica hematocritului, hemoglobinei şi leucocitozei de redistribuţie are

semnificaţie în leziunile parenchimatoase, în care hematocritul scade treptat, iar leucocitoza creşte
progresiv.

D. Puncţia peritoneală simpă sau cu lavaj, dacă este pozitivă confirmă

hemoperitoneul. In cazul unei puncţii negative, dacă semnele clinice de şoc hemoragie se

accentuează, se impune repetarea ei.

E. Echografia abdominală este utilă în rupturile de organ parenchimatos evideţiind

hematoamele perihepatice şi perisplenice şi revărsatul lichidian intraperitoneal.

Fig. 20. Aspect tomografie

al hematomului perisplenic

F. Tomografia computerizată este explorarea de cea mai mare acurateţe, evidenţiind

şi hematoamul retroperitoneal, greu de diagnosticat prin celelalte examinări enumerate (fig.

8).

Sindromul de iritaţie peritoneală. Tabloul clinic clasic al traumatizatului cu leziune de organ cavitar
prezintă:

bolnav imobilizat în poziţie antalgică "cocoş de puşcă", abdomen plat sau escavat, imobil, nu participă la
mişcările respiratorii, respiraţie frecventă superficială, palparea evidenţiază contractură şi durere
generalizată, percuţia este dureroasă şi constată dispariţia matităţii hepatice, TR: fundul de sac Douglas
bombează şi este dureros, radiografia abdominală simplă evidenţiază pneumoperitoneul. Acest tablou
clinic poate prezenta nuanţe în funcţie de violenţa traumatismului, organul interesat, timpul scurs de la
impact până la examinare. Semnele generale - puls, tensiune arterială - iniţial nemodificate pot suferi
variaţii în concordanţă cu alte semne care caracterizează sindromul pritoneal: ascensiune febrilă,
tegumente teroase, ochi înfundaţi, limbă uscată, oligurie, polipnee, etc, semne care domină tabloul
clinic tardiv, odată cu diminuarea valorii semiologice a semnelor locale: apariţia distensiei abdominale,
absenţa tranzitului, hipersonoritate la percuţie şi vărsături de stază.

Sindromul mixt. Apare în cazurile de concomitentă: perforaţie şi hemoragie intraperitoneală, când,

datorită şocului hipovolemic şi a efectului de tampon al sângelui alcalin, semnele de iritaţie peritoneală
sunt diminuate, lipsind contractură.

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE. FORME CLINICE TARDIVE.

Hemoperitoneu "în doi timpi".

- Traumatismul organelor parenchimatoase (ficat, splină) poate determina formarea iniţială a unui
hematom subcapsular (fig. 9). Dacă hemoragia continuă, capsula se rupe şi se organizează un hematom
periorganic, barat de aderenţe şi organele vecine; dacă barajul este depăşit sângele se răspândeşte în
cavitatea peritoneală.

Fig. 21. Hematom subcapsular splenic

- Contuzia organelor cavitare (duoden, intestin subţire, colon) cu formarea unui hematom
intraparietal, care poate determina necroză parietală tardivă, urmată de desprinderea escarei şi
peritonită.
- Dezinserţia mezenterului cu necroză târzie a segmentului devascularizat şi peritonită, care, în
general, este precedată fie de semne de hemoragie intraperitoneală moderată, fie de meteorism şi
oprirea tranzitului prin pareză reflexă a ansei devitalizate.

- Ruptura întinsă de mezenter cu strangularea unei anse intestinale în breşa mezenterică. Dacă
tabloul clinic nu este dominat de sindromul hemoragie în primele ore, după 24 de ore se instalează
tabloul de ocluzie intestinală.

- Pancreatita acută posttraumatică.

- Abcese intraperitoneale (subfrenic, Douglas) apar: după perforaţii mici, care iniţial s-au acoperit sau
după infectarea sângelui din peritoneu prin translocaţie microbiana din lumenul intestinal.

26. INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC, HEMORAGIA INTERNĂ, TORSIUNEA DE ORGAN

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A INFARCTULUI ENTEROMEZENTERIC

DEFINIŢIE

Este sindromul abdominal acut datorat obliterării prin embolie sau tromboză a circulaţiei din teritoriul
vascular mezenteric superior. Se produce o infiltrare masivă, difuză a peretelui intestinal cu elemente
celulare sanguine, transcapilar. în funcţie de calibrul vasului obstruat, infarctul intestinal poate fi limitat
sau extins la întreg jejunoileonul şi cecoascendentul (segmentar sau total).

Boala a mai fost denumită "apoplexie viscerală" datorită brutalităţii cu care se instalează şi cu care se
manifestă.

Obstrucţia vasculară poate fi arterială sau venoasă.

Manifestările clinice apar în etape, datorate iniţial ischemiei anselor, apoi a mezenterului şi în final din
partea întregii cavităţi peritoneale. In majoritatea cazurilor viabilitatea ansei intestinale interesate este
compromisă.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză

debut brusc prin dureri vii periombilical;

de cele mai multe ori după ingestia de alimente;

fără particularităţi de sex;

vârsta peste 50 de ani;

afecţiuni cardio-vasculare în antecedente:

o cardiopatie emboligenă (fibrilaţie arterială, stenoză mitolă, stenoză aortică),

o tromboflebită repetată;

o ateroscleroză generalizată;

o hipotensiune arterială prelungită, tulburări ale tranzitului intestinal cu distensie abdominală de tip
ocluziv, vărsături, scaune diareice, uneori sanghinolente; stare de şoc hipovolemic instalat rapid.

Semne subiective

durere abdominală de intensitate mare localizată sau difuză (în funcţie de teritoriul

de intestin afectat ischemic);

senzaţie de balonare, greaţă, sete;

stare de vertij, cu tendinţă la lipotimie la mobilizare.

Semne obiective

Inspecţia

abdomenul participă limitat la respiraţie; meteorism periombilical moderat; tegumentele abdominale

pot fi marmorate. Palparea

discretă apărare musculară generalizată;

împăstare profundă dureroasă, mai ales la pacienţii slabi, vârstnici cu forme anginoase repetate în;
antecedente, corespunzând ansei infarctizate, cu localizare periombilicală; meteorism mat. Per cutia

- accentuează durerea;

± matitate deplasabilă pe flancuri. Auscultaţia

absenţa zgomotelor peristaltice intestinale.

TR

normal;

poate palpa polul inferior al ansei infarctizate, intens dureros;

mai rar, sânge pe degetul explorator (aspect de melenă sau enteroragie).

INVESTIGA TIIPARACL1NICE

Biologice

- Hb şi Ht, valori normale la debut, scad progresiv sugerând o hemoragie internă, numărul de
leucocite crescut peste 15000/mm3 cu neutrofilie.

- GOT, GPT, LDH ca şi alte enzinîe CPK, etc, cresc în primele ore de la debutul bolii.

Imagistice

radiografia simplă a abdomenului poate arăta; o pneumatizare a anselor intestinale subţiri;

o imobilitatea acestora constatată pe radiografii repetate în dinamică.

o voalare difuză a abdomenului inferior în prezenţa revărsatului de

transvazare sanghinolentă. o ansă intestinală cu pereţii opaci, groşi, festonaţi spre lumen,
patognomonică pentru infarctul intestinal, dar rar evidenţiabilă. ecografia abdominală nu are relevanţă
decât în cazul constituirii colecţiilor intraperitoneale.

rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N.) poate surprinde modificările circulatorii la debut în teritoriul
mezenteric distal, tisular.

laparoscopia: evidenţiază modificările ischemice macroscopice şi poate face aprecieri asupra întinderii
infarctizării.

Alte investigaţii:

EKG - ischemie miocardică, fibrilatie atrială.

HEMORAGIA INTERNĂ

DEFINIŢIE

Hemoragia internă reprezintă pierderea de sânge din sistemul circulator şi acumularea lui în diverse
cavităţi (peritoneală, pleurală, pericardică, fără exteriorizare). Acumularea de sânge în cavitatea
peritoneală sau hemoragia intraperitoneală, poartă numele de hemoperitoneu şi are ca sursă
viscerele abdominale. Sursa hemoperitoneului poate fi:

splină, ficat, rinichi (prin ruperea peritoneului într-un hematom renal), mezenter, marele epiploom,
trompa uterină, folicul ovarian. Cauza cea mai importantă de hemoperitoneu o constituie traumatismul
abdominal singular sau în cazul politraumatismelor, cu lezarea unuia sau mai multor viscere
parenchimatoase, dar se pot produce şi rupturi netraumatice sau spontane. Astfel, în 90% dintre
sarcinile extrauterine cu localizare tubară se produce ruptura trompei uterine, cu hemoragie internă în
unu sau doi timpi.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A HEMOPERITONEULUI

Hemoperitoneul se poate constitui într-un singur timp, atunci când sursa vasculară este mare (arterială
sau venoasă) şi apar semnele de anemie acută de la debut, sau se constituie "în doi timpi", în cazul
leziunilor cu sângerare mai mică (fisuri viscerale). Simptomatologia acută este estompată, nespecifică o
perioadă de timp (o zi, la câteva săptămâni) timp în care se constituie un hematom (hemoragie internă
delimitată), la nivelul"1 splinei, ficatului sau rinichiului. Aceste hematoame se pot rupe spontan sau la
cel mai mic efort (tuse, strănut, defecaţie) declanşând hemoperitoneul "în doi timpi", cu semnele
anemiei acute grave.

EXAMENUL CLINIC

Anamneză

debutul brusc sau insidios al afecţiunii;

existenţa unui traumatism abdominal sau politraumatism în antecedentele recente;

afecţiuni hepatice, splenice, renale, preexistente;

afecţiuni hematologice;

intervenţii chirurgicale pe abdomen;

în tratament cu anticoagulante.

Semnele subiective

Apar rapid sau treptat în corelaţie directă cu debitul pierderilor şi sunt semnele anemiei acute şi ale
durerii provocate de visceral lezat.

dureri abdominale difuze sau localizate fie în hipocondrul drept, fie în hipocondrul

stâng cu iradiere în umărul stâng (Kehr), fie în pelvis. - astenie marcată, nelinişte, agitaţie, sete intensă,
senzaţie de frig, căscat frecvent

(semn al hipoxiei cerebrale).

vertij, lipotimie la tendinţa de mobilizare.

Semnele obiective
tegumente şi mucoase mai mult sau mai puţin palide (în funcţie de volumul de

sânge pierdut);

transpiraţii profuze;

TA cu tendinţă la scădere în dinamică;

puls accelarat cu amplitudine din ce în ce mai mică, greu perceptibil în periferie; colabarea venelor;

stare de comă prin şoc hipovolemic (în hemoragia internă cataclismică). Inspecţia

abdomenul moderat destins de volum, cu tegumente palide, alteori cu leziuni parietale posttraumatice
(marca traumatismului), mobil cu mişcările respiratorii, dar limitat;

cicatrice abdominale postoperatorii. Palparea

durere abdominală localizată sau generalizată întotdeauna exacerbată de palparea profundă ;

distensie abdominală moderată (datorată parezei intestinale în prezenţa sângelui); schiţă de apărare
musculară generalizată sau numai în hipocondrul drept sau numai în hipocondrul stâng, unde se percepe
o impastare profundă perisplenică (Ballance);

- hiperestezie cutanată moderată;

- semnul valului. Percuţia

accentuează durerile; r,; se percepe matitate cu concavitatea orientată în sus;

matitate declivă deplasabilă în flancuri;

în mezogastru se percepe sonoritate. Auscultaţia

zgomotele intestinale sunt diminuate datorită parezei secundare hemoperitoneului; puncţia abdominală
practicată corect (cu sau fără lavaj peritoneal) în fosa iliacă stângă extrage sânge.

puncţia abdominală negativă nu exclude prezenţa hemoperitoneului (incorect executată, nu s-a

acumulat o cantitate mai mare de sânge), de aceea trebuie repetată.

TR sau după caz TV - fundul de sac Douglas bombează sensibil moderat la atingere;

- când sursa hemoperitoneului a fost mică şi s-a constituit în timp (câteva zile) colecţia din
Douglas se organizează - hematocel şi se percep crepitaţii specifice (de zăpadă).

Investigaţiile biologice: Hb şi Ht pot fi apropiate de valorile normale la debutul hemoragiei (se pierde
sânge integral) dar scad în următoarele minute, ore, corespunzător cu volumul de sânge pierdut.
Numărul de leucocite este crescut (leucocitoză - compensator şocului hipovolemic ce se instalează),
ureea sanguină este crescută, calcemia este scăzută.
INVESTIGAŢIILE PARACLINICE

Radiografia abdominală simplă

opacitate lichidiană fie localizată pe aria de proiecţie hepatică sau splenică, fie în hipogastru cu
estomparea imaginilor anselor intestinale;

- dinamică redusă a hemidiafragmului stâng j în ruptura de splină

reacţie pieurală stângă J

Ecografia abdominală

precizează prezenţa revărsatului lichidian intraperitoneal liber sau organizat

(hematom). Arteriografia

indică sursa vasculară şi deci organul interesat. Laparoscopia

utilă atunci când se menţin semnele de hemoragie internă iar puncţia abdominală repetată este
negativă ("albă").

SARCINA EXTRAUTERINĂ RUPTĂ DEFINIŢIE. INCIDENŢĂ

Sarcina extrauterină reprezintă implantarea produsului de concepţie în afara cavităţii endometriale.

Această patologie afectează femeile de vrstă fertilă, fiind de 3 ori mai frecvent întâlnită în ultimii 10 ani
ai acestei perioade de vârstă.

In ultimele două decenii incidenţa localizării extrauterine a unei sarcini a crescut.

Statistic se produce o sarcină extrauterină la 100-200 sarcini diagnosticate.

Riscul de a dezvolta o sarcină extrauterină creşte în caz de patologie tubară sau avorturi provocate
preexistente. De asemenea, la femeile care poartă sterilete intrauterin, în caz de apariţie a unei sarcini
există o mare probabilitate ca aceasta să se localizeze extrauterin.

Cea mai frecventă implantare ectopică a unei sarcini este la nivelul trompei uterine de obicei în
porţiunea ampulară a acesteia. Mult mai rar sarcina extrauterină poate fi cervicală, în cornul uterin,
ovariană sau abdominală.

Dezvoltarea sarcinii într-un spaţiu inadecvat produce inevitabil ruptura ei, sarcina extrauterină ruptă
reprezentând cea mai frecventă cauză de hemoragie intraperitoneală de cauză netraumatică.
Fig. L

L Pavilionară, 2. Ampulară; 3. Istmică; 4, Interstiţială, 5. Ovariană; 6, Cervicală, 7. In cornul uterului; 8.

Abdominală (secundară); 9. In foiţele ligamentului larg (secundară); 10. Abdominală (primară) (după B.
Marinescu)

Se întâlnesc două forme clinice:

A) Hemoragia progresivă, cu debut insidios, forma cea mai frecventă, cu evoluţie subacută, în ore sau
chiar zile, cu scăderea TA la 70-80 mmhg, AV rapidă, tendinţe la lipotimie, astenie.

EXAMENUL CLINIC ne poate orienta către:

O formă pseudoapendiculară: durere în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în pelvis. O formă pseudoocluzivă:
cheagurile vechi determină o iritaţie peritoneală ce se însoţeşte de pareza intestinală.

O formă pseudosalpingiană - la tuşeul vaginal se percepe o tumoră laterouterină foarte sensibilă, mobilă
şi colul uterin prezintă semne de ramolire (îmnuiere). In toate aceste cazuri prin puncţionarea fundului
de sac Douglas se extrage sânge negricios şi microcheaguri.

Hemoragia internă prin ruptură de sarcină extrauterină cu acumulare lentă de

sânge este cea mai frecventă, cantitatea de sânge pierdut situându-se până la 30% din volumul circulant.

B) Bemoragia catacliemică, destul de rară (5% din sarcinile extrauterine rupte) determină un sindrom de
hemoragie internă gravă, volumul de sânge pierdut în peritoneu fiind de 40-50% din volumul sanguin
total.

ANAMNEZĂ va stabili;

Amenoree de 6-8 săptămâni;

Metroragii minime cu sânge modificat, negricios sau sepia; Dureri hipogastrice.

SEMNELE FUNCŢIONALE sunt:

Durerea violentă, şocantă - expresie a ischemiei peretelui tubar prin compresiune + ruptură şi a iritaţiei
peritoneului prin cheaguri vechi, hematină, acumulate anterior în trompă; Poate fi; localizată în
hipogasîru; generalizată în tot abdomenul; iradiată în: umăr (iritaţie frenică), cervical Lipotimie - greţuri
* vărsături;

- Sete;

Tenesme rectale, vezicale.

SEMNELE FIZICE sunt evocatoare pentru anemie acută gravă: Agitaţie sau obnubilare; Paloare
accentuată a faciesului, buzele vineţii: Tegumente palide sau marmorate; Mucoasele intens palide;
Polipnee;

Răcirea extremităţilor, transpiraţii reci;

- TA scăzută, puls slab, rapid la 120-140/min, filiform.

EXAMENUL LOCAL

Inspecţia: abdomen discret meteorizat în etajul inferior. Palparea

apărare musculară în etajul abdominal inferior;

hiperestezie cutanată; Percuţia evidenţiază

accentuarea durerii;

matitate deplasabilă pe flancuri. Ascultaţia: diminuarea zgomotelor intestinale.

Tuşeul vaginul: colul uterin este moale, catifelat, cu orificiul extern întredeschis, foarte dureros la
mobilizare. Uterul, anexele nu se pot delimita din cauza apărării musculare intense declanşate de tactul
vaginal dureros. Fundul de sac Douglas este extrem de dureros, "ţipătul Douglasului" (semneul lui
Mondor). Când durerile sunt mai puţin violente, se poate percepe fluctuenţa Douglasului.

Funcţia Douglasului extrage sânge necoagulabil.

Explărările biologice necesare sunt: grup sanguin, hemoglobina, hematocrit, leucocitoză, glicemie,
examen de urină, uree.

Echografîa pelvină evidenţiază sarcina extrauterină, vacuitatea uterului şi colecţie lichidiană

(hemoperitoneul).

TORSIUNEA DE ORGAN

DEFINIŢIE

Torsiunea de organ se defineşte ca fiind răsucirea în jurul axului vascular cu obliterarea incompletă sau
completă a circulaţiei (în cazul organelor parenchimatoase) şi a tranzitului în cazul organelor cavitare
(malpoziţionate 'său în contextul altor afecţiuni abdominale).

Torsiunea organelor cavitare poartă numele de volvulus şi se poate întâlni la viscerele mobile: stomac,
intestin subţire, colon sigmoid, şi întotdeauna tabloul clinic este acela de ocluzie intestinală. Exemplul
clasic de torsiune de organ este torsiunea ovarului tumoral, frecvent chistul de ovar. Prin torsiune
incompletă întoarcerea venoasă este oprită iar sângele arterial determină cu fiecare sistolă, creşterea
volumului ovarului tumoral.
Tabloul clinic este acela de abdomen acut chirurgical şi este determinat de leziunile ischemice
(infactizări, necroze) la care se adaugă semne de iritaţie peritoneală prin perforarea şi ruptura tumorii şi
în secundar de anemie.

SEMIOLOGIA TORSIUNII DE OVAR EXAMENUL CLINIC

Anamneză

Ciclu menstrual modificat; Afecţiuni genitale în antecedente.

Semne subiective

Durere abdominopelvină şocogenă (pentru chistele de ovar voluminoase), astenie, senzaţie de vomă.

Examenul obiectiv

Inspecţia - tegumente palide, transpirate, poziţie antalgică (decubit lateral de partea chistului torsionat).

Palparea - tegumente reci, cu transpiraţii profuze, puls accelerat, abdomenul destins de volum în
hipogastru, ce poate creşte în dimensiuni în timp scurt, tumoră intens dureroasă la tendinţa de
mobilizare, de consistenţă fermă, elastică, în tensiune cu mobilitate limitată.

Percuţia - accentuaează durerile abdominale la nivelul tumorii, se percepe matitate pe aria de proiecţie
tumorală.

Auscultaţia - nerelevantă.

Tuşeul vaginul bimanual orientează diagnosticul.

INVESTIGA TIIPARACLINICE

Biologice - modificări ale Hb şi Ht de tip anemie, număr crescut de leucocite.

Imagistice - radiografia abdominală simplă, opacitate lichidiană circumscrisă în abdomenul inferior,

ecografia abdominală - colecţie lichidiană de tip tumoră chistică (se evidenţiază membrana chistului şi
eventualele septuri intrachistice).

Laparoscopia abdominală este utilă, iar laparotomia este obligatorie.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, semnele subiective şi obiective, examenul local în care
tuşeul vaginal este esenţial, pe imagistică coroborată şi cu datele explorărilor biologice.

27. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SISTEMULUI VENÖS

AL MEMBRELOR INFERIOARE

NOŢIUNI DE ANATOMIE
Venele membrelor inferioare sunt împărţite într-un sistem venos profund, un sistem venos superficial şi
sistemul venos de legătură; toate aceste sisteme venoase sunt prevăzute cu valvule ce asigură circulaţia
centripetă, antigravitaţională a sângelui.

Sistemul venos profund (subfascial) însoţeşte arterele omonime şi ia naştere din arcul venos plantar,
care se continuă cu venele tibiale şi peroniere, ce însoţesc arterele corespunzătoare; cele două grupuri
venoase formează trunchiul tibio-peronier ce se continuă cu vena poplitee. Vena poplitee se continuă cu
vena femurală superficială, care primeşte vena femurală profundă şi formează vena femurală comună,
continuată de vena iliacă externă.

Sistemul venos superficial (epifascial) este format din două mari vene: vena safenă internă şi vena
safenă externă. Vena safenă internă continuă vena marginală internă din reţeaua venoasă dorsală a
piciorului şi după un traiect ascendent pe faţa medială a gambei şi coapsei se varsă în vena femurală prin
intermediul crosei venei safene interne. La acest nivel vena primeşte ca afluenţi vena circumflexă iliacă,
vena epigastrică şi vena ruşinoasă externă.

Vena safenă externă se formează înapoia maleolei laterale, urmează un traiect ascendent pe faţa
dorsală a gambei şi se varsă în vena poplitee.

Sistemul venos de legătură este alcătuit din vene anastomotice, vene comunicante sau perforante şi
vene plonjante.

Venele anastomotice unesc vene de acelaşi tip; cea mai importantă este vena Giacomini care uneşte
vena safenă externă cu vena safenă internă, cu un traiect oblic pe faţa posterioară a coapsei.

Venele perforante unesc venele safene cu sistemul venos profund.

Venele plonjante (Delater) situate în 1/3 inferioară a gambei, unesc sistemul venos extrasafenian
(venele tegumentului) direct cu sistemul venos profund.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Funcţiile principale ale sistemului venos sunt: conducerea sângelui de la ţesuturi spre inimă, stocarea
sângelui şi termoreglarea. Pentru asigurarea sensului centripet al circulaţiei venoase ambele sisteme
venoase sunt prevăzute cu un aparat valvular format din valvule axiale (de-a lungul peretelui venos) şi
valvule ostiale (la nivelul orificiilor de vărsare în venele profunde sau la nivelul orificiilor venelor
comunicante).

Circulaţia venoasă a membrelor inferioare este influenţată de o serie de factori, dintre care unii
favorizează circulaţia de întoarcere iar alţii o îngreunează. Factorii care favorizează circulaţia de
întoarcere sunt: Forţa de propulsie a ventriculului stâng; Forţa de aspiraţie a inimii şi a muşchilor
respiratori; Pompa musculară a piciorului (în timpul mersului); Pulsaţiile arterelor din vecinătate;
Tonusul pereţilor venoşi şi prezenţa valvulelor venoase (fragmentează coloana de sânge şi împiedică
refluxul). Factorii care îngreunează circulaţia de întoarcere sunt forţa gravitaţională, viscozitatea
sângelui şi presa abdominală.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A AFECŢIUNILOR VENOASE

ANAMNEZĂ

Anamneză în cadrul afecţiunilor sistemului venos al membrelor inferioare trebuie să scoată în evidenţă
factorii de risc specifici patologiei venoase precum şi caracterele simptomatologiei (vechimea suferinţei,
debut, formă de manifestare; evoluţie până în momentul examinării).

Factorii de risc în patologia venoasă pot fi deduşi din analiza antecedentelor heredo-colaterale şi
personale ale bolnavului, precum şi din factori ce sunt cuprinşi în condiţiile de viaţă şi muncă.

Din antecedentele heredo-colaterale vom retine: Prezenţa unor afecţiuni genetice;

Prezenţa unor afecţiuni ale sistemului venos: varice, tromboflebite;

Prezenta unor afecţiuni ale sistemului arterial sau limfatic. Din antecedentele personale fiziologice vom
reţine numărul şi evoluţia sarcinilor. In cadrul antecedentelor personale patologice vor trebui reţinute:

Afecţiuni ale sistemului venos (varice, tromboflebite, traumatisme venoase,

puncţii sau catetere endovenoase), arterial sau limfatic;

Afecţiuni endocrino-metabolice: obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, excesul estrogenic;

Consumul cronic al unor medicamente: anticoncepţionale orale, diuretice, . anticoagulante, cortizon,

vitamina K;

Factori chirurgicali, obstetricali sau ortopedici: intervenţii chirurgicale (în special pe micul bazin,
splenectomia), fracturi, postpartum sau postabortum; Imobilizarea prelungită;

Prezenţa unor neoplazii, tumori pelvine compresive, discrazii sangvine (poliglobulia, trombocitozele,
leucozele);

Afecţiuni cardiace (tulburări de ritm, infarct miocardic, insuficienţa cardiacă), renale sau hepatice,
importante atât pentru că reprezintă un factor de risc în patologia venoasă cât şi pentru diagnosticul
diferenţial al bolilor venoase şi conduita terapeutică.

Din condiţiile de viaţă şi muncă vom reţine în special profesiile care impun ortostatism prelungit (cadre
didactice, bucătari, frizeri, personal din comerţ, constructori), efort fizic, în special static (sportivi -
halterofili, voleibalişti) sau expunerea prelungită la căldură.
Din istoricul bolii vom sublinia debutul bolii (acut sau insidios), simptomele iniţiale şi evoluţia lor,
eventuale tratamente urmate şi consecinţele acestora.

Principalele simptome şi semne ce vor trebui analizate în patologia venoasă sunt durerea şi edemul şi
dilatarea venelor superficiale.

Durerea venoasă la nivelul membrelor inferioare este favorizată de ortostatismul prelungit şi se remite
la mers sau în decubit cu ridicarea membrelor; este resimţită de bolnav sub forma unei senzaţii de
greutate, oboseală în gambe, jenă surdă sau parestezii şi trebuie diferenţiată de durerea de cauză
arterială, durerea articulară sau de cauză vertebrală.

Edemul venos al membrelor inferioare apare în ortostatism prelungit şi se reduce în decubit dorsal, fiind
mai redus dimineaţa şi mai accentuat seara. Este important de stabilit dacă este unilateral (posibilă
cauză venoasă sau limfatică) sau bilateral (mai frecvent de cauză cardiacă, hepatică sau renală).

Examenul clinic obiectiv ;

Examenul clinic al bolnavului cu suferinţă venoasă se realizează obligatoriu în ortostatism şi decubit

dorsal, prin inspecţie, palpare şi percuţie combinată cu palparea şi este completat obligatoriu cu testele
funcţionale clinice specifice sistemului venos. Inspecţia poate evidenţia:

Modificări de lungime sau grosime ale membrelor inferioare, prezente în special în afecţiunile
congenitale;

Prezenţa venelor dilatate, corona phlebectatică (coroană de vene ectaziate la picior);

Modificări cutanate la nivelul membrelor inferioare:

o Nevul teleangiectatic: de culoare roşie, plat - în malformaţiile venoase;

o Atrofia cutanată: interesează treimea inferioară a gambei, mai ales deasupra maleolei interne, cu piele
cartonată, lucioasă, subţire, fără păr; din loc în loc se pot observa pete albe (atrofia albă) şi o reţea de
venule dilatate si zone nurnurice:

o Angiodermita pigmentară şi purpurică: însoţeşte atrofia cutanată şi atrage

atenţia asupra unei tromboze venoase profunde; o Ulcerul venos.

Palparea apreciază starea tegumentelor, temperatura locală, consistenţa masei musculare, caracterele
edemului. Prin palpare se decelează traiectul aponevrotic al comunicantelor (prezenţa unor orificii
aponevrotice), traiectele varicoase invizibile, prin semnul valului (Schwartz): percuţia cu vârful degetelor
pe o zonă venoasă ectaziată determină o undă pulsatilă, care se percepe prin palpare la distanţă cu
cealaltă mână. Tot prin palpare se poate decela crosa venei safene externe prin manevra Marmasse:
bolnavul în ortostatism, flectează genunchii cu plantele pe sol; în această poziţie se palpează traiectul
venei dilatate până când aceasta nu se mai simte, localizând astfel crosa.
Prezenţa unui freamăt la palpare, asociat cu prezenţa unui suflu sistolo-diastolic la auscultaţia venelor
varicoase, este caracteristică fistulelor arterio-venoase.

Testele funcţionale clinice specifice sistemului venos sunt:

-" Proba Brodie-Trendelenburg: bolnavul aflat în decubit dorsal, se golesc varicele prin ridicarea
membrului inferior până aproape de verticală, după care i se aplică un garou la rădăcina coapsei şi se
ridică în ortostatism; iniţial varicele rămân goale, după care se suprimă garoul şi se constată umplerea
rapidă (sub 30 de secunde) a acestora, datorită refluxului sangvin prin valvula ostială insuficientă. Proba
garourilor multiple: bolnavului, aflat în decubit dorsal cu membrul inferior ridicat la verticală, i se aplică
3 garouri: unul la rădăcina coapsei, al doilea deasupra genunchiului şi al treilea imediat sub genunchi o
Bolnavul este ridicat rapid în ortostatism:

■ Dacă venele rămân golite timp de 30 de secunde înseamnă că sediul comunicantelor este acolo
unde am aplicat garourile;

■ Dacă apar dilataţii venoase în mai puţin de 30 de secunde înseamnă că există reflux din sistemul
profund în cel superficial prin alte comunicante, care vor trebui localizate prin utilizarea unui al 4-lea sau
chiar al 5-lea garou.

o Se ridică garoul situat sub genunchi: dacă se umple retrograd vena safenă externă există reflux prin
insuficienţa valvulară a acestei vene;

o Dacă după ridicarea garoului de deasupra genunchiului se umplu rapid venele varicoase sunt
insuficiente venele din 1/3 distală a coapsei;

o Ridicarea ultimului garou şi umplerea retrogradă a varicelor semnifică insuficienţa ostială a safenei
interne.

Semnul Sicard: bolnavul în decubit dorsal este rugat să tuşească; în caz de insuficienţă valvulară apare o
bombare a crosei venei safene, care se propagă ca o undă pe traiectul venei.

- Proba Chevrier se foloseşte pentru explorarea perforantelor: după ce se aplică un garou pe

membrul inferior golit de sânge bolnavul se ridică în ortostatism; în insuficienţa venelor perforante
varicele se umplu rapid cu sânge din profunzime; dacă umplerea varicelor durează mai mult de 30 de
secunde perforantele sunt suficiente.

- Proba Perthes este utilizată pentru aprecierea afectării sistemului venos profund. Bolnavului
aflat în decubit dorsal, cu varicele golite de sânge prin ridicarea membrului pelvin, i se aplică o faşă
elastică de la degete până la crosa safenei interne, strânsă moderat pentru a nu jena circulaţia profundă;
bolnavul este ridicat în ortostatism şi va efectua timp de 10-30 de minute mişcări obişnuite de mers.
Mersul dureros (claudicaţia venoasă) însoţit de parestezii exprimă afectarea sistemului venos nrofund
(oroba Perthes oozitivă).
- Proba Delbet: bolnavului în ortostatism i se aplică un garou deasupra genunchiului, după care
bolnavul este examinat în mers;

o Dacă varicele îşi micşorează dimensiunile înseamnă că sistemul venos

superficial este deficitar; o Dacă varicele îşi măresc dimensiunile înseamnă că sistemul venos profund

este deficitar;

o Dacă varicele nu îşi modifică dimensiunile înseamnă că atât sistemul venos superficial cât şi cel
profund sunt deficitare; Semnul Homans-Gibbs: durere în molet la dorsoflexia piciorului - tromboză
venoasă;

- Semnul Loewenberg: compresiunea moletului cu o manşetă pneumatică produce durere la

presiuni joase (60-80 mmhg) faţă de normal (160-180 rnmhg) în cazul trombozei venoase;

Semnul lui PratV. dilataţia venelor pretibiale în tromboza venoasă profundă; Semnul Tschmarke: durere
la presiune în molet în tromboza venoasă profundă; Semnul Louvel: durere în molet la tuse, în tromboza
venoasă profundă.

EXAMENE PARACLINICE

Probele biologice sunt utile pentru aprecierea riscului trombotic şi urmărirea evoluţiei bolii şi a
tratamentului. Sunt utile probele uzuale (hemogramă, hematocrit, glicemie, uree, proteinemie) dar şi
alte probe biologice: timpi de sângerare, de coagulare, timpul de protrombină, timpul Howell, Quick,
determinarea factorilor de coagulare, a funcţiei trombocitare, retracţia cheagului, determinarea
plasminelor şi antiplasminelor. Explorările imagistice beneficiază de:

Ultrasonografia Doppler, continuă sau pulsată: evidenţiază morfologia venelor, curgerea sângelui,
prezenţa trombilor venoşi, prezenţa refluxului şi a perforantelor insuficiente.

Flebomanometria: măsoară presiunea venoasă prin puncţia unei vene de pe faţa dorsală a piciorului,
permiţând decelarea existenţei unui obstacol sau a refluxului venos.

Flebografia: permite evidenţierea radiologică a venelor superficiale şi profunde prin injectarea unei
substanţe de contrast şi examinări succesive la angiograf; evidenţiază refluxul venos, diagnostichează
tromboza (defect de umplere) şi stabileşte extensia acesteia, localizează venele comunicante. Intru-cât
afecţiunile venelor se însoţesc şi de modificări ale limfaticelor poate fi utilă limfografia sau flebo-
limfografia; de asemenea, în fistulele arterio-venoase este utilă arteriografia.

- Testul cu fibrinogen marcat cu 125I: permite decelarea tromhusurilor venoase aflate în formare.
;j.

Flebografia scintigrafică: permite evidenţierea venelor, a trombilor, diferenţierea unui tromb nou de
unul vechi.
- Alte metode paraclinice de explorare a sistemului venos: pletismografia, fotopletismografia,
reografia, capilaroscopia, ş.a.

BOALA VARICOASĂ

DEFINIŢIE

Venopatie cronică ce se caracterizează prin dilataţii permanente ale venelor superficiale ale membrului
inferior, determinate de alterări morfologice parietale şi suferinţele subsecvente ale părţilor moi din
zona de drenaj venos.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Simptomele subiective ale bolii varicoase includ:

Durerea la nivelul membrului inferior afectat, cu intensitate şi caracter variabil, de la senzaţia de

oboseală, greutate în gambe („gambe de plumb") până la durerea cu caracter de claudicaţie venoasă, rar
întâlnită; caracteristic este apariţia sau accentuarea durerii venoase la ortostatismul prelungit şi
ameliorarea în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate; Prurit tegumentar discret, pe traiectul
venelor; Hiperhidroză.

Aceste simptome preced apariţia varicelor şi se accentuează odată cu evoluţia acestora. SEMNE CLINICE
OBIECTIVE

Semnele obiective ale bolii varicoase sunt reprezentate de prezenţa dilataţiilor venoase, edemul
membrului inferior şi leziunile trofice cutanate. Aceste elemente clinice sunt incluse în clasificarea
realizată de American Venous Forum în 1994 şi cunoscută sub denumirea CEAP. după criteriile incluse în
clasificare (clinic, etiologic, anatomic şi patofiziologic). Dilataţiile venoase pot îmbrăca următoarele
aspecte clinice:

Telangiectazii: venule intradermice dilatate, cu diametrul până la aproximativ 1 mm; se pot observa
adesea ca venectazii „în coadă de mătură", mai ales la femei pe coapse.

Vene reticulare: vene subdermice dilatate până la 4 mm şi care nu sunt palpabile. Aceste două categorii
(telangiectaziile şi venele reticulare sunt separate de varice

V» \^ V_/ C4 1 V^V- 11U WUV IU 1 / J I 11U UV 1 W J Ulii, 1 IlUVi X II

VUV.J1 MW iii uvvvuyj VIVtiJl* ■» »_ti. ii

(clasa 1) -1 ":

Varicele Sunt vene subcutanate dilatate care sunt palpabile şi au diametrul de obicei peste 4 mm; pot
duce la apariţia ulcerului varicos. Obiectiv găsim dilataţii venoase sacciforme izolate sau în pachete,
situate pe afluenţii trunchiului principal şi sistematizate în unul din teritoriile safene; dilataţiile venoase
sunt depresibile, nedureroase, dispar la declivitate şi reapar aproape instantaneu în ortostatism fiind
acoperite d& tegumente normale sau atrofice. Edemul membrului inferior poate fi:

Flebedem - decliv, perimaleolar, apariţie vesperală după ortostatism prelungit, este depresibil (păstrează
godeu) şi reversibil total după clinostatism nocturn; Mixt (are şi componentă limfatică) parţial reversibil
la clinostatism; Limfedemul secundar: permanent, gigant, dur, scleros, nu păstrează godeu.

Modificările tegumentare sunt reprezentate de:

Dermatita pigmentară (pigmentaţie brună a tegumentelor în 1/3 inferioară a gambei) şi dermatita

eczematiformă;

Celulita scleroasă sau celulita indurativă (leziune definitivă cu tegumentele indurate, aderente şi
nemobilizabile pe planul aponevrotic)

Ulcerul varicos: ulceraţie rotundă sau ovalară, localizată de obicei supramaleolar intern cu margini
regulate, dure, scleroase, îngroşate; fundul ulceraţiei este aton, fără tendinţă la vindecare spontană, dar
susceptibil la închidere rapidă prin suprimarea chirurgicală a reţelei venoase superficiale. Ulcerul varicos
este ; ' nedureros, însoţit de prurit, cu evoluţie lentă, progresivă.

în funcţie de prezenţa acestor manifestări clinice clasificarea CEAP permite încadrarea bolnavului într-o
clasă cuprinsă între 0 şi 6 şi stabileşte scoruri prognostice. (tabelul nr. 1)

Tabelul 1

Clasa Simptomatologia

0 Fără semne vizibile sau palpabile de boală venoasă

■ '■ 1 ■ Teleangiectazii sau vene reticulare

2 Varice

3" ' " Edem venos

4 Modificări tegumentare cu excepţia ulcerului varicos

5 " " Ulcer varicos vindecat

6 Ulcer varicos activ

Caracterizarea semiologică a bolii varicoase trebuie să includă şi determinarea topografică a varicelor şi

a zonelor de reflux; în acest sens varicele pot fi sistematizate (pe teritoriul tributar unuia din venele
safene), nesistematizate (dispoziţie anarhică) sau mixte (ambele aspecte la acelaşi bolnav). In boala
varicoasă varicele sunt de obicei sistematizate, exceptând recidivele postoperatorii. Stabilirea sediului
zonelor de reflux, condiţie esenţială pentru aplicarea unui tratament corect, se face prin metoda
garouriîor, expusă anterior.

In evoluţia bolii varicoase pot surveni ruptura varicelor, după un traumatism, cu sângerare abundentă
datorită hiperpresiunii venoase ortostatice sau flebitele varicoase caracterizate semiologic prin durere
locală, eritem cutanat, edem de vecinătate, iar la palpare vena trombozată se prezintă ca un cordon dur,
nedepresibil, foarte sensibil.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Dintre explorările paraclinice expuse anterior deosebit de utile în caracterizarea bolii varicoase sunt
ultrasonografia Doppler continuă, ecodoppler şi Dopplerduplex, iar dintre explorările invazive, în cazuri
selecţionate poate fi utilă flebografia.

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

DEFINIŢIE

Entitate clinică şi anatomo-patologică caracterizată prin formarea în lumenul venei a unei mase solide,
trombusul. Frecvent, dar impropriu este folosit termenul de tromboflebită, care reprezintă numai o
etapă posibilă în evoluţia trombozei.

SEMNE CLINICE

Semnele clinice ale trombozei venoase a membrelor inferioare depind de stadiul clinic

evolutiv. ■

în stadiul de debut diagnosticul se pune în special pe contextul clinic de risc şi pe semnele generale.

• Semnele generate;.apar primele şi rămân izolate timp de 24-48 de ore. Sunt reprezentate de:

- Febră (semnul Michaelis) moderată (37,5-38°C), nu scade după administrarea de antibiotice sau
antipiretice, dar scade la tratamentul anticoagulant;

- Tahicardia în discordanţă cu febra, creşte progresiv (puls „căţărător" -Mahler);

- Anxietate brusc instalată, semn de mare valoare în contextul clinic.

• Semnele funcţionale - durerea la nivelul moletului, percepută în acest stadiu ca o senzaţie de
tensiune sau greutate, mai rar ca o crampă.

• Semne locale obiective:

- Durerea provocată

o La compresia moletului - semnul Tschmarke;

o La dorsoflexia piciorului - semnul Homans;

o La scuturarea musculaturii gambei - semnul Ducuing;

o La compresia musculaturii plantare mediale - semnul Payr;

o Semnul Lowenberg

o Semnul Louvel - durere provocată în molet la tuse.

- Edemul de vecinătate, este semn precoce şi este perceput ca o împăstare a ţesuturilor moi şi o
diferenţă în circumferinţa gambelor (peste 1 cm este semnificativ);

- Dilatarea reţelei venoase superficiale (semnul Pratt - dilatarea venei pretibiale) şi creşterea
temperaturii locale.

în 1/3 din cazuri tromboza venoasă poate debuta cu o embolie pulmonară (mare şi letală sau
microembolia caracterizate prin durere toracică, tuse, semne de corticopleurită). în stadiul de flebită
constituită:

• Semnele generale sunt prezente (febră, tahicardie, anxietate), dar tabloul clinic este dominat de
semnele locale.

• Semnele locale:

- Durerea spontană este mai pregnantă (crampe dureroase de tip sciatalgic) şi exagerată de
mobilizare, cauzând impotenţă funcţională; durerea provocată este extinsă de-a lungul trunchiurilor
venoase ale gambei şi coapsei;

- Edemul de declivitate (de stază) este moale, păstrează godeu, apare la distanţă de obstacol,
debutând perimaleolar şi extinzându-se proximal. Nivelul edemului permite stabilirea aproximativă a
nivelului obstrucţiei (până în 1/3 inferioară a gambei sugerează obstrucţia venei poplitee, edemul global
al gambei presupune extinderea trombozei la vena femurală);

- Modificări de culoare: de obicei tegumentele sunt albe, lucioase, dar uneori se poate instala
cianoza (obstrucţii venoase masive şi rapid constituite), conferind aspectul de flegmatia coerulea dolens.
EMBOLIA PULMONARA este complicaţia cea mai dramatică şi poate implica prognosticul vital. Constă în
desprinderea şi migrarea unui fragment de tromb sau a trombului în întregime în arborele arterial
pulmonar.

Tabloul semiologic îmbracă forme multiple, în raport cu gravitatea:

Gravitate medie: debut brutal cu junghi toracic violent, dispnee intensă, cianoză, anxietate şi hemoptizie
(tardiv, la 1-2 zile). Semne pulmonare: focar de condensare cu submatitate şi raluri subcrepitante,
revărsat pleural. Radiografia pulmonară: aspect de infarct pulmonar. Semne cardiovasculare: tahicardie,
scăderea TA, semne de hipertensiune venoasă, modificări EKG.

Foarte grave, cu evoluţie rapidă spre deces (sunt forme sincópale, forme asfixice, forme anginoide,
forme cu colaps);

Fruste, cu junghi toracic atenuat, anxietate, tuse cu spută hemoptoică, tahicardie, febră moderată.

GANGRENA VENOASĂ este o complicaţie gravă cu incidenţă redusă. Este consecinţa ischemiei tisulare
consecutivă blocării complete şi rapide a axului venos profund. Apare în trombozele venoase întinse
(ilio-femurale sau întreaga reţea venoasă a membrului inferior). Se instalează brusc, cu edem masiv şi
zone de cianoză cutanată, care evoluează spre apariţia de flictene cu conţinut sangvinolent, escare
ischemice, ulceraţii întinse.

SINDROMUL POSTTROMBOTIC este o comolicatie tardivă a trombozei venoase profunde, care

semiologic se caracterizează prin:

Tulburări funcţionale: iniţial uşoare (oboseală, greutate în molet după ortostatism prelungit), apoi
crampe musculare, dureri nevritice, impotenţă funcţională; Semne locale: flebedemul (apare în
ortostatism, vesperal, păstrează godeu, reversibil la declivitate) şi tulburări trofice cutanate; Dermaîiîe
pigmentare, eczematiforme, micotice, piodermite; Celulita scleroasă - poate lua aspect consecutiv cu
semianchiloză tibio-tarsiană; Ulcerul de gambă: apare pe fondul celulitei indurative, frecvent în 1/3
inferioară a gambei, tardiv după accidentul trombotic; apare ca o lipsă de substanţă interesând
tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, unică sau multiplă, de dimensiuni variabile, localizată de regulă
pe faţa antero-internă a gambei în 1/3 medie-inferioară şi având suprafaţa acoperită de ţesut de
granulaţie suprainfectat. Varicele secundare: apar tardiv la nivelul gambei, mici, nesistematizate.

MALFORMAŢIILE VENOASE CONGENITALE

Malformaţiile venoase congenitale sunt afecţiuni rare de tip disembrioplazic, cuprind sindromul Klippel-
Trenaunay, sindromul Parks-Weber şi angiomul venos.

SINDROMUL KLIPPEL-TRENAUNAY, determinat de atrezia sau agenezia unui sector venos profund, se
caracterizează semiologic prin: Alungirea hipertrófica a membrului inferior; Varice;

Angiom plan tuberos.

SINDROMUL PARKS-WEBER se caracterizează prin existenţa unor' fistule congenitale arterio-venoase

mari. Clinic se constată:

Varice pulsatile cu suflu sistolic auscultatoriu;

Fenomene ischemice periferice manifestate prin dureri şi ulceraţii rezistente la tratament.

ANGIOAMELE VENOASE sunt tumori care conţin structuri venoase în exces. Clinic sunt de culoare
violacee, consistenţă moale, depresibilă; se dezvoltă în hipoderm, muşchi şi în organele interne.

28. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A BOLILOR ARTERELOR PERIFERICE

Suferinţa arterelor este întâlnită sub denumirea de arterită. Multitudinea factorilor cauzali incriminaţi
îndreptăţesc însă folosirea termenului de arteriopatie.

Leziunile fundamentale constau în alterarea pereteluil sau/şi obstrucţia lumenului arterial iar
consecinţele sunt încetinirea sau suprimarea circulaţiei. In ambele situaţii se produce suferinţa
ischemică a teritoriului irigat

CLASIFICARE

angiopatii obstructive, în care predomină factorul organic. Leziunile interesează vasele de calibtu mare :
sindromul de ischemie acută periferică şi sindromul de ischemie cronică periferică

angiolopatii , leziunile interesând exclusiv arterele de calibru mic: arteriopatia diabetică, gutoasă, după
degeraturi, crioangiopatiile.

EXPLORAREA CLINICĂ

ANAMNEZĂ

Durerea este simptomul principal care trădează o suferinţă de natură arterială, cu debut, intensitate,
durată. Ritm şi localizare în fruncţie de natura leziunii.

Claudicaţia intermitentă este tipul de durere caracteristică, ce survine pe parcursul unui efort de
mers.provocată de hipoxia musculară.
Efortul de mers determină apariţia bruscă a durerii cu localizare tipică în molet, cdescrisă ca o lovitura
de bici, ca o crampă musculară, care provoacă mersul şchiopătat (claudicaţie înseamnă şchiopătătură,
termen latinesc)

Distanţa parcursă până la instalarea claudicaţiei se numeşte indice de claudicaţie.

Durerea dispare în repaus şi reapare în condiţii similare. In evoluţia bolii indicele de claudicaţie scade
treptat, permiţând distanţe din ce în ce mai mici.

Claudicaţia intermitentă poate fi însoţită sau uneori înlocuită de furnicături şi senzaţie de frig la nivelul
extremităţilor.

Alte localizări ale durerii, în funcţie de sediul leziunii arteriale sunt la nivelul coapsei, plantei sau fesier.

La membrele superioare, durerea este sub formă de crampă, cu caracter profesional:

crampa scriitorului, crampa scnmerului. p

La viscere durerea apare ca angor de efort pentru cord sau ca durere postprandială abdominală pentru
arteriopatia mezenterică.

Durerea permanentă, relevă un grad mai avansat de suferinţă, fiind prezentă şi în

repaus.

Caracterul durerii este de arsură, de strângere în menghină iar intensitatea durerii este

mare.

Durerea este agravată nocturn de poziţia proclivă şi de căldura patului, pacientul fiind obliogat, pentru
atenuarea durerii să-şi ţină gambele atârnate.

Pacientul nu se poate odihni, starea generală se deteriorează rapid.

Durerea brusc instalată (colica arterială a lui Fiolle)y este o durere violentă, brutal instalată într-un
teritoriu, trădează o suprimare subită şi totală a circulaţiei arteriale.

Durerea se însoţeşte de răcirea tegumentului care capătă o culoare palid cianotică, marmorată. Se
întâlneşte în emboliile arteriale.

Senzaţia de segment de corp mai rece, sensibilitatea locală scăzută la frig, coroborate cu examenul
obiectiv care constată diferenţa de temperatură între segmente omolage, sunt determinate de scăderea
irigaţiei sanguine în teritoriul respectiv.

Impotenţa funcţională se poate instala lemt, progresiv cu aspect de oboseală anormală, dureri la mers şi
se finalizează prin impotenţa funcţională a membrelor inferioare. Instalarea bruscă se manifestă cu
aspectul pseudoparalitic prin impotenţă funcţională totală, areflexie şi anestezie.
Tulburări ale sensibilităţii merg de la scăderea sensibilităţii (hipoestezie) până la pierderea ei totală (
anestezie) în funcţie de stadiul evolutiv al bolii dar se poate constata şi hiperestezie cutanată.

Simptomele generale apar în contextul unei arteriopatii, suferinţa arterială interesând în grade diferite
tot arborele arterial (panarteriopatie), uneori şi sistemul venos (panangiopatie).

dispneea de efort sugerează suferinţa coronariană

diareea se poate datora ischemiei în teritoriul mezenteric

ameţelile apar pe fondul ischemiei în teritoriul cerebral

- febra,astenia fizică, oliguria, anorexia, degradarea stării generale, apar în formele lezionale
avansate, cu complicaţii severe.

EXAMENUL CLINIC

Inspecţia

Inspecţia tegumentelor şifanerelor descoperă:

culoarea tegumentelor este mai palidă decât contraiateral, în fazele incipiente. In

fazele avansate tegumentul devine albicios livid, cu zone viloacee.

Modificările cele mai intense se produc distal, la nivelul degetelor, de obicei

periunghial, unde debutează tulburările trofice, uscate sau zemuinde.

Tulburările trofice tegumentare apar sub formăde ulceraţii atone, plăci de

gangrena negricioase sau brune.

Dacă ischemia se instalează brusc, întreg segmentul distal devine palid-cianotic, marmorat, apar
flictenele cu conţinut tulbure.

aspectul general al tegumentului în zona afectată : tegument subţire, gracil, uscat, cu elemente de
descuamare furfuracee

desenul venos subcutanat este abia schiţat sau dispărut într-o evoluţie cronică. Intr-o. iscemie acută,
venele sunt colabate.

- pilozitatea se răreşte sau dispare, unghiile sunt deformate, cu striaţiuni verticale, sfărâmicioase
în ischemia cronică

Inspecţia segmentului afectat aduce informaţii suplimentare : Subţierea membrului ischemiat prin
amiotrofie.
Uneori poziţie vicioasă şi redoare articulară prin retractil musculotendinoase. Edemul de declivitate ca
urmare a poziţiei la care este obligat bolnavul pentru a-şi atenua durerea.

Tumefacţii vizibile pe traiectul arterial Palparea

Combinată cu inspecţia aduce cele mai importante informaţii:

- temperatura locală scăzută comparativ cu segmentul contralateral

- pliul cutanat îşi pierde supleţea prin afectarea hipodermului masele musculare sunt mai rigide şi
dureroase la palpare.

- palparea pulsului arterial periferic este gestul obligatoriu, conform reperelor anatomice, pe tot
traiectul arterei, bilateral, concomitent şi simetric pentru a sesiza diferenţele, de la distal spre proximal
şi la toate arterele palpabile. In segmentul ischemiat pulsul este absent sau slab bătut.

De remarcat că în arteriolopatii, pulsul în axul principal poate să nu fie alterat. - palparea arterei poate
depista deformări pe traiectul arterial, îngroşare, duritate, tumefacţii pulsatile cu freamăt perceput la
palpare

Auscultaţia

Cu ajutorul stetoscopului se poate percepe un suflu caracteristic, normal pentru arterele sănătoase,
paralel cu sistola. Auscultaţia este practică pentru depistarea suflurilor patologice care apar în dilataţiile
anevrismale ale arterei.

Oscilometria

Este o metodă de explorare ă circulaţiei periferice care se efectuează cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Metoda determină oscilaţiile peretelui arterial al axului principal al membrelo.r înregistrare se face
etajat, în jumătăţile distale şi proximale ale gambelor şi în 1/3 medie a coapselor.

Se consemnează indicele oscilometric care poate fi 0, mic sau normal . In acest fel se poate aprecia
localizarea obstacolului.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Este necesar având în vedere ca arteriopatia interesează tot sistemul arterial dar se manifestă cu
maximă intensitate într-un segment.

Terenul arteriopatic predispune la complicaţii evolutive severe atât contralateral cât şi la alte.niveluri :
retinian, cardiac, mezenteric, renal, cerebral, examenul oftalmologie pentru fundul de ochi examenul
cordului examenul neurologic examenul abdomenului examenul aparatului urinar

EXPLORĂRI PARACLINICE

Radiografia simplă - poate pune în evidenţă calcificări pe traiectul arterelor.

Arteriojgrafia - examen realizat direct prin injectarea unei substanţe de contrast în lumenul arterial
aortic ( metodă directă), sau indirect, prin injectare venoasă retrogradă. Arteriografia precizează
topografia obstacolului, circulaţia colaterală de supleere, circulaţia venoasă de întoarcere şi
diagnostichează anevrismele.

Examinarea ecodoppler, măsoară viteza de circulaţie, stabileşte nivelul obstacolului şi gradul de

obstrucţie, fiind o metodă performantă

Determinări metabolice : glicemie, colesterol, lipide, electroforeză, azotemia.

Bilanţ hematologic şi probe de coagulare,

SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUTĂ PERIFERICĂ DEFINIŢIE

Este un sindrom produs prin suprimarea bruscă şi totală a fluxului sanguin într-un teritoriu arterial prin
obstrucţie (tromboză sau embolie) sau plagă, care impune intervenţia de urgenţă pentru restabilirea
circulaţiei şi prevenirea necrozei ischemice.

SIMPTOME ŞI SEMNE

Durerea, simptomul major, este violentă, crescând progresiv în intensitate, rezistentă la antialgice.
Intensitatea durerii este, de regulă, mai mare în cazul emboliilor faţă de tromboze.

Tulburările de sensibilitate se traduc prin hiperestezie cutanată la debut, urmând instalarea paresteziei
şi apoi a anesteziei.

Impotenţa funcţională prin pareză motorie şi apoi paralizie, pacientul nu-şi poate folosi membrul
afectat. Instalarea paraliziei motorii anunţă necroza ischemică.

Modificări de culoare. La inspecţie se constată paloarea intensă a tegumentului segmentului afectat în

primele ore de la debut, după care apare aspectul cianotic, marmorat şi se formează flictene. In timp se
poate observa o linie de demarcaţie aproape netă a segmentului neviabil, care devine mai cianotic,
maroniu- negricios.

Aspectul venelor superficiale este semnificativ : desenul venos dispare sau venele apar colábate. Un
aspect particular este aspectul de reţea de „ şanţuri", când întoarcerea venoasă se realizează prin
intermediul perforantelor.

Răceala tegumentelor , hiperestezia cutanată la debut aşi nestezia dup ăcirca 4-6 ore, se pot pune în
evidenţă prin palpare.

Impăstarea maselor musculare survine după circa 4-6 ore şi se datorează infarctizării muşchiului

Pulsul distal este absent.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul trebuie să fie în primul rând clinic, bazat pe triada simptomatrică durere,

impotenţă funcţională, paloarea şi răceala tegumentară, concomitentă cu absenţa pulsului

periferic în acest segment. ;;.

Obstrucţia prin embolie survine într-un context clinic adecvat: fibrilaţie atrială, stenoză mitrală,
cardiopatie ischemică, anevrisme arteriale, ateromatoză sistemică iar obstrucţia prin tromboză este
rezultatul evoluţiei unei arteriopatii cunoscute.

Arteriografia pune în evidenţă sediul obstacolului, starea circulaţiei colaterale dar este o metodă
invazivă, mai greu de efectuat la această categorie de bolnavi.

Examenul ecodoppler îşi dovedeşte superioritatea prin simplitatea , rapiditatea şi sensibilitate, fiind
posibilă determinarea sediului obstacolului, vizualizarea circulaţiei colaterale şi constatarea absenţei
semnalului dincolo de obstacol.

SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONICĂ PERIFERICĂ DEFINIŢIE

Sindromul de ischemie cronică periferică reprezintă starea patologică determinată de scăderea

progresivă a irigaţiei arteriale într-un segment periferic, prin obstrucţie cu punct de plecare în peretele
vasului, de natură degenerativă ( de regulă ateromatoză) sau proliferativă inflamatorie.

Cele mai afectate segmente sunt membrele inferioare prin axul femuropopliteu. Boala survine frecvent
la pacienţi mari fumători, pe fond de hiperlipidemie, HTA, obezitate, sedentarism, diabet zaharat,
degeraturi.

SIMPTOME ŞI SEMNE

Durerea este caracteristică şi îmbracă particularităţi în funcţie de stadiul evolutiv al bolii. După
clasificarea Leriche-Fontaine boala parcurge patru stadii evolutive :

Stadiul I ( preohliterativ) - durerea practic lipseşte dar pacientul acuză parestezii, sensibilitate la frig,
senzaţia de „deget mort", fenomene ignorate de bolnav şi descoperite retrospectiv;

Stadiul II (sindrom de ischemie relativă de e/or?)-apare durerea tip claudicaţie intermitentă.

Stadiul III ( sindrom de ischemie relativă de repaus)- durere permanentă, prezentă şi în repaus,
accentuată nocturn de căldura patului, diminuată prin poziţionarea declivă a membrului inferior bolnav,
adesea edemaţiat.

Stadiul IV- durere intensă continuă cu instalarea de tulburări trofice cu debut de obicei la degete,
periunghial, până în faza de tulburări trofice majbre(gangrenă uscată sau gangrena umedă). Poziţia
antálgica- a membrului suferind, declivă
Modificări tegumentare- paloare spontană sau prin ridicarea membrului la verticală, aspect
lucios,subţire, uscat, cu descuamare furfuracee, ulceraţiii trofice atone, iniţial periunghiale, zone de
gangrena etc.

Modificări ale fanerelor -diminuarea sau absenţa pilozităţii, deformarea şi îngroşarea unghiilor care
capătă aspect mat.

Atrofia masei musculare, retracţii musculotendinoase cu poziţii vicioase.

Palparea pune în evidenţa temperatura locală diminuată.Pulsul slab bătut sau absent

este un semn definitoriu pentru arteriopatia cronică obstructiva. Prin palparea pulsului se

poate localiza zona arterială obstructiva, aceasta situându-se sub regiunea în care

amplitudinea pulsului este normală. y,

Auscultada unor sufluri pe traiectul arterial este în legătură cu turbulenţele provocate de îngustarea
lumenului. Metoda este practică pe artere de calibru mare.

IMAGISTICA

Angiografia aduce informaţii de valoare incontestabile (topografia obstacolului, gradul de. obstrucţie,
întinderea obstrucţiei, calitatea peretelui arterial, circulaţia colaterală) cu valoare terapeutică şi
prognostică.

Ecodopplerul se impune dince în ce mai mult prin acurateţe şi simplitate, furnizând aceleaşi informaţii.

FORME ETIOLOGICE ŞI TOPOGRAFICE

TROMBANGEITA OBLITERANTĂ (boala Burger)

interesează vasele de calibru mic şi mijlociu (spre deosebire de arterita aterosclerotică localizată pe
vasele mari) obstrucţia luminală fiind de natură proliferaţi vă inflamatorie endarterială, la care se adaugă
tromboza.

Boala este defapt o panangeită, pentru că afectează şi sistemul venos şi limfatic, apare la persoane
tinere, chiar sub vârsta de 20 de ani, fumători încă din perioada copilăriei şi are un mare potenţial
invalidant, evoluând aproape simetric

Debutul se face prin parestezii, rezistenţă scăzută la frig, episoade de tromboflebită superficială
migratorie.
In perioada de stare, durerea îmbracă aspectul tipic de claudicaţie intermitentă şi are evoluţia stadială
conform clasificării Leriche-Fontaine în pusee evolutive şi perioade de remisie.

Diagnosticul este confirmat angiografic, desenul vascular obţinut arătând artere îngustate, colaterale
subţiate cu distribuţie preponderent terminală şi deci cu capacitate redusă de compensare.

ARTERIOPA TULE METABOLICE

Arterita aterosclerotică (endarterita obliterantă)

Interesează vasele de calibru mare prin acumulare de lipide şi glicoproteine sub intima arterială şi se
întâlneşte la persoanele vârstnice.

Prezenţa acestor depozite antrenează un proces de fibroză cu depuneri de calciu, leziunea în sine fiind
cunoscută sub denumirea de placă de aterom..

în evoluţie se adaugă suferinţa intimei care se ulcerează, la acest nivel iniţiindu-se un proces de
tromboză care desăvârşeşte obstrucţia.

Evoluţia îndelungată favorizează dezvoltarea unei circulaţii colaterale compensatorii.

Semnele şi simptomele sunt cele comune iar diagnosticul imagistic are aceeaşi relevanţă.

Arteriopatia diabetică

Localizarea bolii este atât la nivelul vaselor mari sub formă de ateromatoză, proces care la pacientul
diabetic apare mai timpuriu şi are amploare mai mare cât şi la nivelUI vaselor de calibru mic, arteriole şi
capilare ( microangiopatia diabetică) cu impact major retinian şi renal.

Poate să debuteze direct prin dureri de repaus şi prin gangrena umedă, suprainfectată.

Neuropatia diabetică agravează evoluţia locală prin pierderea tonusului musculaturii piciorului, tulburări
de sensibilitate care, împreună predispun la subluxaţii metacarpofalangiene, prăbuşirea bolţii plantare,
producerea de eroziuni cu aspect de mal perforant.

ARTERIOPA TU TRAUMATICE

Obstrucţia arterială este secundară unui traumatism cronic exercitat din afaara peretelui arterial.

Este cazul la membrele superioare prin compresiunea dată de coasta cervicală sau la purtătorii de cârje.

îndepărtarea obstacolului rezolvă tulburarea ischemică.

ARTERIOPA TII1NFEC ŢIOASE

Se întâlnesc în cursul evoluţiei unor infecţii grave ( febra tifoidă, tifosul exantematic sau reumatismul
poliarticular acut) a căror evoluţie o complică.

Sindromul Martorell

în această boală procesul obstructiv este localizat pe trunchiurile arteriale supraaortice. Clinic se
manifestă prin atrofiere facială, tulburări de vedere, cefalee şi slăbiciune musculară a membrului
superior.

Boala Takayashu ( boala fără puls)

Se datorează îngustării lumenului crosei aortice iar simptomalogia este complexă : oculară, cefalică şi
brahială.

Sindromul Leriche

Se localizează la membrele inferioare şi se datorează obstrucţiei bifurcaţiei aortei abdominale.

Boala apare ca sindrom de ischemie cronică periferică a membrelor inferioare. Impotenţă sexuală.

Se remarcă absenţa pulsului la arterele femurale.

Sindromul de lojă anterioară

Obstrucţia se situează pe tibiala anterioară, durerile se cantonează la loja anterolaterală a gambei iar
pulsul pedios nu se palpează.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N., Ghid practic de anibioticoterapie, Editura Medicală, Bucureşti, 1998. Balş M., Laboratorul
clinic în infecţii, Editura Medicală, Bucureşti, 1982. Burlui D, Constantinescu C, Curs de Semiologie şi
Terapeutică chirurgicală, IMF Bucureşti, 1976.
Buşu L, Buşu Gr., Nemeş R., Semiologie chirurgicală, tub digestiv şi glande anexe, Editura Scrisul
Românesc, Craiova, 1981.

Buşu L, Lucrări practice de chirurgie, Reprografia Universităţii din Craiova, 1980.

Buşu L, Nemeş R., Buşu Gr., Semiologie chirurgicală, Editura Scrisul Românesc, Craiova, 1983.

Caloghera C, Chirurgia de urgenţă, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980. Calotă F., Chirurgie
generală. Curs pentru studenţii Facultăţii de Medicină Dentară, Universitaria 2004.

Calotă F., Ghelase F., Urgenţe chirurgicale, Editura Novus, Craiova, 1992.

Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare, sub redacţia Ignat P., Editura Academiei Republicii
Socialiste România, Bucureşti, 1985.

Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, sub red. Caloghera C, Bordoş D., ed. a Il-a. Ed. Mirton, Timişoara,
1996.

Christensen J., The Physical Examination in Diagnostic Gastroenterology, Virtual Hospital - a digital
library of health information (internet resource), 2004.

Clinical examination of the thyroid. General Practice Notebook - a UK medical encyclopedia on the
World Wide Web,Comp. London - Toronto, 1996.

Constantinecu M., Chirurgie, Editura Didactică şi Pedagogică R.A., Bucureşti, 1999.

Crişan G., Bolile chirurgicale ale pancreasului, Editura Facla, Timişoara, 1984.

Curcă T, Gugilă I., Semiologie chirurgicală, Reprografia Univ. din Craiova 1998.

Curcă T., Cancerul tubului digestiv, Editura Medicală, Bucureşti, 2001.

David C. Dunn, Nigel Rawlinson, Ghid de îngrijire a bolnavului chirurgical, Editura Medicală, Bucureşti,
1995.

Diaconu E, Nechifor M., Antibiotice betalactaminice, Bucureşti, 1988.

Dragomirescu C, Diagnostic şi atitudine de urgenţă în patologia chirurgicală, Editura Medicală, 1992.