AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2017126914 Fecha: 09/03/2018 Hora: 22:50

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: COMFACHOCO EPS CÓDIGO: CCF102

Nombre prestador: UNIDAD DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN DIAGNOSTICAR SAS-UNIDAD DE Nit/CC: 818000989
Código: 2700100071 DIAGNOSTICDOirPeORióIM
cc nApG
reEsN
taDIAr:GNOC
do ST
LI2
C4AR7 LI0M7ITADA Teléfono: 0946713685 6713831
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido MOSQUERA 2do Apellido MOSQUERA 1er Nombre ALADY 2do Nombre ALEXANDRA

Identificación: Registro Civil X Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación Cédula de extranjería

Pasaporte Menor sin identificación Nivel Sisben 1 Nùmero de Documento 1076824066 Fecha de Nacimiento: 19/10/2016
Dirección de Residencia Habitual: CQ 325D BIS SUR 326I BIS 326 Teléfono: Celular:
Departamento: CHOCO 27 Municipio: CONDOTO 205 Correo Electrónico:

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitalización Urgencias Especialidad IMAGENES DIAGNOSTICAS
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico: M211
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 28/11/2017 Hora: 16:29

Servicio Código CUPS Cantidad Observaciones

RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MIEMBROS INFERIORES 873306 1 VALIDO PARA REOBRO A LA IPS PRIMARIA. DX
(GONIOMETRIA U ORTOGRAMA) EN FORMATO 14 X 17 DEFORMIDADESEN VARO NO CLASIICADO EN MIEMBOR
(NIÑOS) INFERIOR.
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 60
Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago Cuota de recuperación Otro Cuál
Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Centro de Costo RAYOS X PRIMER NIVEL Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : DIANA BENITEZ Teléfono: 4 6723536 Teléfono Celular:

Caducidad de la Autorización: 60 días Fecha: 08/05/2018 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica