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Marzo 2013
1
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
ÍNDICE
Pág.
DEDICATORIA…………………………………...…………………….………………..…….3
PRESENTACIÓN……………………………………………………………………..……….4
INTRODUCCIÓN………………………………………………...........................................5
OBJETIVOS
Objetivo general……………………..…………………………….…………………………..6
Objetivos específicos…………….………………………………..…………………………..6
I. VALORACIÓN…………………………………………………..…….……………………..7
1.1. Situación problemática…………………………………………………………...………7
1.2. Datos de identificación…………………………………….……..……………..……….7
1.3. Valoración por patrones funcionales………………………..………………………….8
1.4. Examen físico……………………………………………….………………...………...11
1.5. Exámenes de laboratorio…..……………………………………….……..…….……..14
1.6. Diagnóstico médico………...……………………………….………………..…….......15
1.7. Tratamiento médico….………………………………………....………….……..……15
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA……………………….……………...……….....…16
a) Datos significativos…………………………………………………………….…...…...16
b) Análisis e interpretación de los datos………………………………………….……...17
c) Conclusión diagnostica……………………………………………………………........22
d) Diagnóstico de enfermería priorizados…………………………….………...….…...24
III. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA…………………..........25
IV. EJECUCIÓN – SOAPIE………………………………………….………...……………38
V. EVALUACIÓN……………………………………………………………………………..43
Anexos…………………………………………………………………………………….45
Bibliografía…………………………………………………….………………….………72
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEDICATORIA
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
PRESENTACIÓN
Finalmente espero que el trabajo realizado cumpla con los objetivos para lo que
fue realizado, y lograr que sea de gran aporte para todos.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermería y de este modo
satisfacer necesidades básicas fundamentales para favorecer su recuperación, no
olvidando valorar a la persona en forma íntegra, holística y dimensional. Por lo cual me
base en la teórica Virginia Henderson con su teoría “Independencia de las 14 necesidades
fundamentales” puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que
debían ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.
OBJETIVOS
Objetivo general:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Ofrecer una atención integral de calidad al paciente con Accidente Cerebro
Vascular Isquémico durante su estancia en el centro hospitalario favoreciendo su
recuperación.
Objetivos específicos:
I. VALORACIÓN:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
1.1. SITUACION PROBLEMÁTICA:
Usuario adulto maduro de 82 años de edad procedente de carash – san marcos quien
ingresa al tópico de emergencia en la camilla acompañado de su hija, presentando
ausencia del habla y de la movilidad física, hemiparesia izquierda. Es evaluado por el
doctor el cual deja indicación. Se le observa en posición semifowler, desorientado en
tiempo, espacio y persona, en estado de estupor, al hacerle preguntas no responde,
no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8 Pts.: Apertura ocular (2);
Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2) se le administra soporte de oxigeno por
cánula binasal 5lts x´ FIO2 40%, Catéter Venoso Periférico en miembro superior
derecho pasando CLNA goteo regulado, se administra tratamiento según prescripción
médica. Se le coloca sonda nasogástrica y sonda Foley conectado a bolsa colectora.
Durante la entrevista, su hija refiere que su papá antes de ser hospitalizado presento
mareos, dolor de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio, en ese mismo día sufrió
desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital
de san marcos, de donde es referido a la clínica san pablo donde permaneció 48
horas y luego fue referido al Hospital Víctor Ramos Guardia con pérdida de la
conciencia. Además su hija manifiesta que su padre hace más o menos 3 años
padecía de hipertensión arterial no controlada. Asimismo su hija refiere: “Siento pena
de ver a mi padre así, no sabemos cuánto tiempo estará en el hospital” Al examen
físico presenta piel pálida +/+++, reseca; hemiparecia izquierda. Al Control de
funciones vitales: P/A: 110/70mmhg, FR: 20X’, FC: 88X’, T°: 37.3 °C.
Nombre : xxx
Edad : 82años
Nº de hijos : 04
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Estado Civil : viudo
Religión : católico
Ocupación : agricultor
Alergias : Ninguna
Peso : 55 Kg
Talla : 1.60 cm
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• P/A = 110/70 mmHg.
• PAM= 76
• FC = 88 x’
• FR = 20 x’
• Tº = 37.3 º C
• SatO2 = 94 %
• Glasgow = 8 puntos.
Hija del adulto mayor refiere que su padre ha perdido peso y que hace una semana
su padre no tolera alimentos, paciente presenta sonda nasogastrica para
alimentacion y su cavidad oral se encuentra en mal estado de higiene (piezas
dentarias incompletas,), mucosas orales semi secas, piel ligeramente pálida.
• Patrón Eliminación:
Eliminación Urinaria: Paciente con incontinencia urinaria presenta sonda Foley más
bolsa colectora eliminando orina color ámbar
Estado de autocuidado:
0 = Independiente. 1 = Ayuda de otros.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
0 1 2 3
Movilización en cama. X
Deambula. X
Ir al baño / bañarse. X
Tomar alimentos. X
Vestirse. X
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• Patrón Sexualidad – Reproducción:
• Valores – creencias:
• Apariencia general:
• Piel:
Piel trigueña con arrugas semi pálida, semi seca, ligeramente edema tizado.
• Cabeza:
• Cara:
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Forma simétrica, ovalada, simétrica con pliegues frontales presenta afasia expresiva.
• Ojos:
• Orejas
• Nariz:
No hay deformidad del tabique, fosas nasales permeables y con soporte de oxígeno
por canula binasal a 5lts x´ FIO2 40%,, presencia de sonda nasogástrica para
alimentación, sin evidencia de lesiones.
Simétrica, labio delgado, encías rosadas, piezas dentales completas y con presencia
de caries, lengua saburrosa, mucosas orales semi secas y ausencia de lesiones y
no puede alimentarse por vía oral.
• Cuello:
• Torax:
• Pulmones:
• Corazón:
RCR normofonéticos.
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• Abdomen:
• Genitales:
Presencia de sonda Foley más bolsa colectora eliminando orina color ámbar y
ausencia de lesiones.
• Extremidades Superiores:
• Extremidades Inferiores:
• Sistema Nervioso:
• Apertura ocular
No responde (2)
• Respuesta verbal
No responde (2)
• Respuesta motora
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Ayuda diagnostica-exámenes complementarios:
Frotis Periférico
Laboratorio de bioquímica
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Tomografía axial computarizada:
NPO + SNG
ClNa 9% + K (1/2)
Ceftriaxona 2grs c/24h
Clindamicina 600mg Ev. c/8h
Citicolina 500 mg Ev. c/8h
Fenitoina 100mg Ev. c/8h
Metroclopramida 100mg Ev c/8h
Ranitidina 50 Ev c/8h
Atorvastatina 20mg Vo. c/24h
Omeprazol 40mg Ev. c/24h
Nebulización 5cc de suero fisiológico + 4 gts de fenoterol
a) DATOS SIGNIFICATIVOS:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Datos subjetivos:
Hija refiere que hace más de una semana no tolera alimentos y que su padre
está más delgado.
Hija refiere siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuánto tiempo
estará en el hospital.
• Datos Objetivos:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
b) ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS:
Factor Diagnósticos de
Datos relevantes Patrón Base teórica Problema
relacionado enfermería
- D. objetivos: Patrón de Limpieza ineficaz de las vías respiratorias: Limpieza Incapacidad Limpieza ineficaz de la
Presencia de secreción Actividad – Es la incapacidad para eliminar las ineficaz de la para vías respiratorias r/c la
orofaríngea, Ejercicio secreciones u obstrucciones del tracto vías controlar incapacidad para
respiratorio para mantener las vías aéreas respiratorias secreciones. eliminar secreciones
permeables. evidenciado por
secreción orofaríngea
roncus y estertores.
- D. subjetivos: Cognitivo – Alteración del estado mental: Es estado Alteración del Disminución Alteración del estado
Hija refiere que su padre sufrió Perceptivo mental es un término que utilizamos tanto para estado de de la de conciencia r/c
desmayo, cayéndose y las alteraciones a nivel de la conciencia como conciencia. perfusión interrupción de la
perdiendo la conciencia las alteraciones a nivel cognitivo alteraciones. tisular perfusión tisular
Los estados de conciencia alterados muestran cerebral. cerebral evidenciado
- D. objetivos: la existencia de niveles o fases de vigilia por Glasgow 8 pts.
Paciente postrado dependiente distintas. Estos niveles pueden ser inducidos y
no comunicativo. alterados de forma artificial o patológica.
Los factores causales más comunes incluyen:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y
otros envenenamientos, fiebre, desórdenes
metabólicos, meningitis, infecciones, tumores
cerebrales, desórdenes convulsivos,
descompensación cardiaca. Escala de
Glasgow, para medir la profundidad de la
afectación del nivel de conciencia de los
pacientes. Cuando la suma de los puntos
correspondientes a todos los ítems está por
debajo de 10 puntos, indica un estado de
mucha gravedad.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
- D. objetivos: Patrón de Deterioro de la movilidad física: limitación en Deterioro de Daño en el Deterioro de la
Doctor refiere que paciente actividad el movimiento independiente intencionado del la movilidad hemisferio movilidad física r/c
tiene un daño en el hemisferio ejercicio cuerpo o de una o más extremidades o estado física cerebral daño en el hemisferio
cerebral derecho. en que existe una limitación de la movilidad derecho cerebral derecho
física independientemente del cuerpo o evidenciado por
extremidades. hemiparesia izquierda.
-D. subjetivos: Patrón Deterioro de la comunicación: estado en que Deterioro de daño Deterioro de la
Escala de Glasgow 8 pts. relación / rol, una persona sufre una alteraciones en la la neurológico comunicación r/c daño
(Respuesta verbal 2 pts.). Patrón comunicación ya sea disminución, retraso o comunicació neurológico
autopercepci falta de capacidad para recibir, procesar, n evidenciado por afasia
- D. objetivos:
ón Y transmitir y usar un sistema de símbolos, y no articula palabra
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
- D. objetivos: Patrón de Alteración de la eliminación urinaria: estado Alteración de efectos del Alteración de la
eliminación en que una persona experimenta un trastorno la eliminación deterioro eliminación urinaria:
Paciente micciona por sonda
en la eliminación urinaria urinaria sensorial y pérdida de control r/c
Foley.
Alteración de motor, efectos del deterioro
la nutrición ausencia de sensorial y motor,
por defecto control de ausencia de control de
esfínteres esfínteres evidenciado
por presencia de sonda
Foley.
-D. subjetivos:
Hija refiere que hace más de Patrón Alteración de la alimentación y nutrición: Alteración de deterioro del Alteración de la
una semana no tolera nutrición estado en que un individuo experimenta una la reflejo de alimentación y nutrición
alimentos y que su padre está metabólica ingesta de nutrientes insuficientes para cubrir alimentación deglución r/c deterioro del reflejo
más delgado. las necesidades metabólicas, por la y nutrición de deglución
incapacidad de ingerir o digerir alimentos evidenciado
-D. objetivos: debido a factores biológicos, psicológicos o disminución de peso y
Paciente se alimenta por sonda económicos. sonda nasogástrica.
nasogástrica y presenta ligera
palidez mucosas y conjuntivas.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
-D. subjetivos:
Patrón de Alteración de los procesos familiares: son Alteración de Proceso de Alteración de los
Hija refiere siento pena de ver
afrontamiento cambios en la relaciones o en el los procesos hospitalizació procesos familiares r/c
a mi padre así, no sabemos
y tolerancia al funcionamiento de la estructura familiar familiares n y evolución proceso de
cuánto tiempo estará en el
estrés. de la hospitalización y
hospital.
enfermedad. evolución de la
enfermedad
-D. objetivos: Patrón Alto riesgo de infección: estado en que una Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo de infección
Paciente presenta sonda Percepción – persona presenta un aumento del riesgo de ser de infección de infección r/c procedimientos
nasogástrica, catéter venoso Mantenimient invadida por microorganismos patógenos. invasivos.
periférico, sonda Foley etc. o De La Salud
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
C) CONCLUCION DIAGNÓSTICA:
Limpieza ineficaz de Incapacidad para eliminar Limpieza ineficaz de la vías respiratorias r/c la incapacidad
No aplica No aplica
la vías respiratorias secreciones. para eliminar secreciones evidenciado por secreción oro
faríngea.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Alteración de la Efectos del deterioro Alteración de la eliminación urinaria: pérdida de control r/c
eliminación urinaria sensorial y motor, efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia de control
ausencia de control de de esfínteres evidenciado por presencia de sonda Foley.
No aplica No aplica
esfínteres
Alteración de la No aplica Deterioro del reflejo de No aplica Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del
alimentación y deglución reflejo de deglución evidenciado por disminución de peso y
nutrición sonda nasogástrica.
Alteración de los No aplica Proceso de No aplica Alteración de los procesos familiares r/c proceso de
procesos familiares hospitalización y evolución hospitalización y evolución de la enfermedad evidenciada por
de la enfermedad expresión verbal de la hija.
No aplica Alto riesgo de No aplica Procedimientos Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
infección invasivos.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
D) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS
• Limpieza ineficaz de la vías respiratorias r/c la incapacidad para eliminar secreciones III. PLANIFICACION DE LOS
evidenciado por presencia de secreciones en orofarínge. CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Se coordinó con el personal de turno del servicio y con el equipo de salud, los
procedimientos se programaron priorizando los problemas encontrados en el usuario
para satisfacer sus necesidades.
El proceso de enfermería y las otras actividades fue ejecutada el día en que se realizó
el trabajo practico de esta manera se logró la realización de algunos objetivos.
• Primero: N°1
S: ----------------------------
O: Presencia de secreción orofaríngea,
A: Limpieza ineficaz de la vías respiratorias r/c la incapacidad para eliminar
secreciones evidenciado por secreción oro faríngea.
P: Paciente mantendrá permeable las vías aéreas durante su estancia hospitalaria.
I:
• Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento
• Control de Funciones Vitales y la Saturación de Oxigeno.
• Auscultar y valorar los ruidos pulmonares.
• Colocar al paciente en una postura optima de 30 – 45 grados.
• Mantener al paciente hidratado.
• Realizar aspiraciones de secreciones.
• Colocación de sonda nasogástrica
• Administrar oxigenoterapia según requerimiento.
• Realizar Fisioterapia respiratoria: nebulización, palmoterapia.
E: Paciente con vías aéreas permeables, ventila espontáneamente.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Segundo: N°2
S: Hija refiere que su padre sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia
O: Paciente postrado dependiente no comunicativo.
A: Alteración del estado de conciencia r/c interrupción de la perfusión tisular
cerebral evidenciado por Glasgow 8pts.
P: Paciente mejorará estado de conciencia.
I:
• Realizar la valoración neurológica completa integral.
• Valorar el estado de conciencia mediante la escala de valoración de
Glasgow.
• Valorar el nivel de conciencia de la persona: alerta, letargia, obnubilación,
estupor o coma.
• Control de funciones vitales cada hora en especial la presión arterial.
• Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar.
• Colocar al paciente en una postura optima de 30 – 45 grados.
• Administración de medicamentos
E: Paciente con Glasgow de 15 pts.
• Tercero N°3
S: Doctor refiere que paciente tiene un daño en el hemisferio cerebral derecho.
O: Paciente no moviliza la mitad de su cuerpo (hemiparesia), postrado e
inconsciente.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Educar a la familia respecto a la importancia de los ejercicios de fisioterapia
y rehabilitación en cuanto a la recuperación del paciente.
• Coordinar con el área de rehabilitación para que el adulto mayor tenga una
terapia física especializada.
E: Paciente adulto mayor mejoró movilidad.
• Cuarto N°4
S: Escala de Glasgow 8 pts. (Respuesta verbal 2 pts.)
O: Paciente inconsciente no comunicativo desorientado en tiempo espacio y
persona, se encuentra en estado de estupor.
A: Deterioro de la comunicación r/c daño neurológico evidenciado por afasia y no
articula palabra.
P: Paciente adulto mayor mejorará en su capacidad para comunicarse.
I:
• Valorar la capacidad para entender instrucciones sencillas e ideas
completas.
• Mantener una conducta relajada y tranquila, y explicar a la persona todas
las medidas diagnósticas y terapéuticas, y las orientadas a su comodidad
antes de iniciarlas.
• No hablar en voz alta no gritar.
• Solo debe hablar una sola persona cada vez.
E: Paciente adulto mayor mejora progresivamente en su capacidad para
comunicarse.
• Quinto N°5
S: ---------------------------------
O: Paciente micciona por sonda Foley.
A: Alteración de la eliminación urinaria: pérdida de control r/c efectos del deterioro
sensorial y motor, ausencia de control de esfínteres evidenciado por presencia de
sonda Foley.
P: Paciente adulto mayor recuperar el control de la eliminación urinaria
I:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Valorar a la persona en busca de incontinencia urinaria.
• Realizar la higiene genital con agua y jabón.
• Realizar periódicamente cambios de pañal.
• Control de diuresis observando características de la orina (color, olor y
aspecto).
• Control de balance hídrico estricto.
• Mantener ropa de cama limpia y seca.
E: Paciente adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.
• Sexto N°6
S: Hija refiere que hace más de una semana no tolera alimentos y que su padre
está más delgado.
O: Paciente se alimenta por sonda nasogástrica y presenta ligera palidez mucosas
y conjuntivas.
A: Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución
evidenciado por disminución de peso y sonda nasogástrica.
P: Paciente adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación adecuada.
I:
• Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento
• Evaluar el estado nutricional de la persona periódicamente mediante el
examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso.
• Administrar alimentos mediante sonda nasogástrica, vigilando que este
permeable y limpia.
• Mantener a la persona en posición de 30° en el momento de dar el
alimento y hasta una hora después.
• Aspirar el contenido gástrico antes de dar el alimento.
• La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15 a 20 minutos según la
cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por
declive.
• Después de la administración de cada alimento o medicación, conviene
hacer irrigaciones de la sonda con agua.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Realizar cambios de SNG cada 7 – 14 días.
• Administración de dieta hipoprotéica, hiposódica e hipocalémica según
cantidad prescrita.
• Informar a la familia sobre la clase de alimentos restringidos según la dieta.
E: Paciente adulto mayor se alimenta sin necesidad de sonda nasogástrica
• Séptimo N°7
S: Hija refiere siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuánto tiempo estará
en el hospital.
O: Se evidencia ansiedad de los familiares del paciente.
• Octavo N°8
S:…………………..
O: Se evidencia sonda nasogástrica, catéter venoso periférico, sonda Foley. etc.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Controlar la posible aparición de signos y síntomas de infección.
• Cambio de esparadrapo y limpieza de catéter venoso periférico diario.
• Con respecto a la sonde Foley
Realizar limpieza diaria del meato urinario
Vaciar el contenido de la bolsa colectora de orina cada 6 horas
E: Paciente adulto mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de
enfermería.
V. EVALUACIÓN:
a. -Estructura:
Cabe destacar que el servicio de emergencia cuenta con suficiente personal de salud
capacitado para la atención de pacientes en situaciones de desastres o accidentes que
requieren control absoluto, además de contar con los materiales necesarios para
brindar y realizar una atención eficiente y de calidad a los pacientes.
b. –Proceso:
• Valoración:
• Diagnóstico:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Se recolecto los datos para luego procesar los más significativos e importantes,
luego de analizar se contrasto con la literatura para después llegar a una
conclusión diagnostica de enfermería, a pesar que me fue un poco difícil para la
formulación de ello, puedo mencionar que al final se me hizo más práctico.
• Planeamiento:
• Ejecución:
c.- Resultados:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
MARCO TEORICO
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
I. Definición
Un accidente cerebro vascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del
cerebro se interrumpe repentinamente y algunas células cerebrales mueren
inmediatamente. De la misma forma que se dice que una persona que sufre una
pérdida de flujo sanguíneo al corazón tiene un ataque cardiaco, puede decirse que una
persona con una pérdida de flujo sanguíneo al cerebro tiene un "ataque cerebral" o
sufre un accidente cerebro vascular.
Es decir; las células cerebrales mueren cuando dejan de recibir oxígeno y nutrientes de
la sangre. Isquemia es el término utilizado para describir la pérdida de oxígeno y
nutrientes en las células cerebrales cuando no existe un flujo adecuado de sangre. La
isquemia conduce finalmente a un infarto, la muerte de células cerebrales que con el
tiempo son sustituidas por una cavidad llena de fluido en el cerebro lesionado.
II. Epidemiologia
• Incidencia global de alrededor de 800 casos por cada 100 000 habitantes.
III. Fisiopatología
Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual
se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un
accidente cerebrovascular trombótico.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Un coágulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sanguíneos
del cerebro o alguna parte en el cuerpo y subir hasta el cerebro para bloquear
una arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y causa un accidente
cerebrovascular embolico.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser causados por coágulos
de sangre que se forman en el corazón u otras partes del cuerpo. Estos coágulos viajan a
través de la sangre y pueden atascarse en las pequeñas arterias del cerebro, lo cual se
conoce como embolia cerebral.
Ciertos fármacos y afecciones médicas pueden hacer que la sangre sea más susceptible
de coagularse y elevan el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Una causa
común de accidente cerebrovascular isquémico en personas menores de 40 años es la
disección carotidea o una ruptura en el revestimiento de la arteria carótida. La ruptura
permite el flujo de sangre entre las capas de esta arteria. Esto causa estrechamiento de la
arteria que no se debe a la acumulación de placa.
Los síntomas del accidente cerebro vascular dependen de qué parte del cerebro esté
dañada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se dé cuenta de que ha
tenido un accidente cerebro vascular.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a
intervalos durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves
apenas sucede el accidente cerebro vascular, pero pueden empeorar lentamente.
• Comienza repentinamente
• Despierta a la persona
Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebro vascular y de la parte del
cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar:
Cambios en la audición
Torpeza
Pérdida de la coordinación
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado)
V. Factores de riesgo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Exceso de alcohol
• Obesidad
• Inactividad física.
• Edad
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Antecedentes mórbidos familiares
• Habito pícnico
VI. Posibles Complicaciones
Dificultad en la comunicación
Fracturas
Desnutrición
VII. Prevención
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Hacer vida sana: ejercicio físico, dieta saludable rica en verduras, frutas y
grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas
cantidades de grasas saturadas y azúcares (harinas).
Se deben solicitar:
• Examen Neurológico:
• Nivel de conciencia.
• Presencia o no de convulsiones.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• Rx de tórax (si hay loes se puede presumir mt).
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
vascular. El beneficio del estudio utilizando imágenes de resonancia magnética en
comparación a las imágenes de tomografía computarizada es el de que las imágenes
de resonancia magnética pueden detectar mejor los pequeños infartos
inmediatamente después de la aparición del accidente cerebro vascular.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
MODELO CONCEPTUAL DE “VIRGINIA HENDERSON“
14 NECESIDADES
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a ayudar a la persona en el cumplimiento
de éstas. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica
14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo
vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. ´ Normalmente estas
necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza
y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la
persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de
Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la
persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de
dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o
relacionados a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos
los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas
necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los
suficientes conocimientos para ello.
La etapa de adulto mayor está comprendida entre los 60 y 65 años hasta la muerte; en
donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de envejecimiento biológico,
psicológico y social; resultante de un conjunto de factores que se caracterizan por una serie
de cambios sucesivos e irreversibles. En ésta etapa existe declinación de todas las
facultades físicas y psicológicas; y el adulto mayor se convierte en una persona que
progresivamente irá necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus necesidades; lo
cual guarda relación con lo que afirma la teoría de Virginia Henderson; que refiere que la
asistencia hacia una persona consiste en suplir lo que le falta para ser completa, entera o
independiente y ocurre cuando ésta no puede hacer por sí misma ciertas actividades de su
vida cotidiana, como en el caso del adulto mayor el cual por disminución de su fuerza
motriz necesitará de otros para continuar con su ritmo de vida.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminución de la capacidad
intelectual, aparece insomnio, hay pérdida de reflejos, atonía y cansancio durante el día.
Así vemos alterada la necesidad de movimiento; ya que la persona debido al deterioro de
su masa encefálica, específicamente del cerebelo, presentará alteración de su equilibrio y
postura, por lo cual necesitará ayuda para caminar con seguridad y evitar así los riesgos a
lesiones, manteniendo una actividad física adecuada.
Además ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual atraviesa por
cambios que se operan en todas las estructuras que la conforman; la declinación de la
agudeza visual; la pupila tiene menos capacidad de acomodación y adaptación a los
cambios de luz y oscuridad. En el párpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden
por la deshidratación y la pérdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma crónico,
degeneración macular como consecuencia de las alteraciones en los vasos sanguíneos. La
oreja presenta relajación, atrofia del cartílago y aflojamiento del lóbulo; disminuye la
capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y desaparición de células
ciliadas del órgano de Corti). Suele haber también vértigo, desvanecimiento y pérdida del
equilibrio. Es primordial tener presente la necesidad de Comunicación con otras personas;
ya que la persona adulto mayor cada vez escuchará menos y su capacidad visual se
deteriorará, por lo cual se requiere enseñar a la familia medios de ayuda; como hablarle
fuerte y sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicación normal. A
nivel de la boca los músculos de la expresión facial y de la masticación pierden elasticidad,
más aún con la caída de las piezas dentales, el orbicular de los labios queda sin soporte y
se hunde en la cavidad bucal; puede haber ausencia total o parcial de los dientes, y con
ello disminución de la capacidad gustativa, siendo necesario el uso de prótesis dentales. (6)
Los músculos accesorios de la respiración pierden tonicidad, las costillas se tornan
horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardíaco disminuye progresivamente;
así como la resistencia vascular periférica. La capacidad del corazón para funcionar en
forma eficiente disminuye con el transcurso de los años; por tanto se observa: menor
rendimiento cardiaco durante el reposo; disminución de la capacidad el corazón para
responder a las demandas del trabajo, aumento en la formación de tejido graso; aumento
del peso del ventrículo izquierdo en relación con el derecho; fibrosis y trombosis en las
arterias coronarias; disminución de los vasos y oclusión por depósitos de grasa; y pérdida
de elasticidad en las arterias, aumentando así la resistencia periférica al flujo sanguíneo, lo
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
que generalmente producirá elevación de la presión sanguínea sistólica (160/100 mm Hg y
150/90 mm Hg). El pulso disminuye su ritmo a partir de los 60 años de edad y aumenta su
frecuencia a partir de los 85 años; siendo éste de 80 y 100 latidos por minuto. Los
músculos abdominales se tornan flácidos, el abdomen tiende a colgar. El jugo gástrico
secretado después de las comidas, la acidez, el contenido de pepsinas y las sales biliares
disminuyen paulatinamente por eso la digestión se hace más lenta. A nivel renal las
nefronas y el flujo sanguíneo renal declinan regularmente, al mismo tiempo que las
funciones de filtración glomerular y excreción tubular. La persona al llegar a la edad adulta
debido al deterioro de su sistema respiratorio está más propensa a infecciones como
neumonía; y alterar así su necesidad de respirar normalmente; así como también debido al
deterioro del corazón, puede padecer problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se
afectará sólo una necesidad sino se comprometerán varias; por ello Henderson menciona
que los cuidados se deben orientar no sólo a satisfacer las 14 necesidades fundamentales,
sino a prevenir el deterioro de alguna de éstas y ello se puede hacer mediante el cuidado
de la dieta que prevenga el acumulo de grasas en las arterias; evitar la exposición de la
persona al frío; al polvo, mantener la higiene, entre otras.
Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminución del líquido en el tejido
tegumentario, lo cual parece deberse a una disminución de micropolisacáridos: ácido
hialurónico que fija el líquido. La dermis es la estructura de la piel que más cambios
presenta en sus componentes fibrosos; por eso la piel se vuelve arrugada y áspera.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
hipertensión, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que sumado al
deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse.
Oxigenación.
Nutrición e hidratación.
Eliminación de los productos de desecho del organismo.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Sueño y descanso.
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las
prendas de vestir y el entorno.
Mantener la higiene personal.
Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones,
necesidades, miedos u opiniones.
Vivir según sus valores y creencias.
Trabajar y sentirse realizado.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
FICHAS FARMACOLOGICAS
• CLORURO DE SODIO
Indicaciones: el cloruro de sodio es la sal principal usada para producir iones de sodio. La
sal de sodio se usa principalmente como iones de sodio al igual que el acetato,
bicarbonato, citrato y lactato.
Las sales de fosfato de sodio están enfocadas a proporcionar fosfatos. El cloruro de sodio
cuando se administra en volúmenes pequeños inyectable se usa como diluyente de
fármacos
Dosis y vía de administración: Entre otros usos, la solución del CLORURO DE SODIO al
0.9% solución isotónica es un fluido útil para irrigaciones estériles, por ejemplo: la del ojo o
vejiga. También es útil para la limpieza de la piel en general y de heridas. La concentración
al 0.9% se usa también como vehículo o diluyente para la administración parenteral de
otros medicamentos.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• CEFTRIAXONA
Indicaciones:
Dosis: En pacientes con disfunción hepática y renal la dosis se puede superar 2 gr adultos
IM, E.V, 1gr a 2gr cada 24 horas o 0.50 mg a 1 gr cada 12 horas.
Infecciones gonocócicas (no complicados) I.M. 250 mg dosis única, profilaxis peri
operatoria E.V. 1 gr 30 minutos y 2 horas antes de la cirugía.
Mingitis IV 50 mg/kg cada 12 horas.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Contraindicaciones: Se evaluará la realización riesgo beneficio en el paciente con
antecedentes de enfermedad de gastrointestinal en especial colitis ulcerosa y disfunción.
• KALIUM
Equivalencia:
1 g de 10n k+ = 25 mM de 10 k+
Indicaciones:
Consideraciones de enfermería:
Efectos adversos:
Contraindicaciones:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Acidosis diabética en las primeras etapas
Vías de administración:
• CLINDAMICINA
Dosis: En el adulto, las dosis recomendadas por V.O. son de 150 a 300 mg cada 6 horas.
Por vía I.V. la dosis varía según la gravedad de la infección y oscila entre 600 y 2.400
mg/día, dividido en 3 o 4 dosis.
Cuando se administra por esta última vía, se debe pasar en infusión de 30 a 40 minutos, no
mezclando en la misma solución ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitúricos,
gluconato de calcio o sulfato de magnesio.
Precauciones
Se necesita ajuste de dosis en pacientes con disfunción hepática o renal; debe advertirse al
paciente descontinuar la terapia si presenta cambios en la frecuencia intestinal.
Contraindicaciones
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. No utilizar en caso de meningitis.
Reacciones adversas
Diarrea, colitis pseudomembranosa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto
metálico desagradable, rash cutáneo morbiliforme generalizado, erupción maculopapular,
urticaria, prurito, vaginitis, dermatitis exfoliativa, ictericia, anormalidades en PFH,
neutropenia transitoria, eosinofilia, agranulocitosis, trombocitopenia; vía IM: dolor,
induración, absceso estéril; vía IV: tromboflebitis.
• CITICOLINA
Acción terapéutica:
Propiedades:
Indicaciones:
Dosificación:
Adultos: 100 mg – 200 mg, 2 – 3 veces x día, dosis de mantenimiento 100 mg 3 veces al
día.
Reacciones adversa:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Los efectos adversos más frecuentes influyen nauseas, vómitos, gastrología y diarrea,
fatiga, cansancio, mareos y dolor de cabeza. Se observa alteraciones cardiovasculares
como hipotensión bradicardia o taquicardia.
Precauciones y Advertencias.
Interacciones:
Contraindicación:
• FENITOINA
Dosificación:
Reacciones adversas:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
la sobredosificación puede producir un ligero temblor distal de extremidades, pueden
aparecer palpitaciones, taquicardia, marcos, cefalea.
• METOCLOPRAMIDA
Acción Terapéutica:
Propiedades:
Indicaciones:
Dosificación:
Adultos: 10mg, 30minutos antes de cada comida, al acostarse, hasta 4 veces por día.
Reflujo gastroesofágico: 10mg a 15mg 30 minutos antes de cada comida y al acostarse.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
.Dosis máxima para adultos: hasta 0,5mg/kg por día. Dosis pediátricas: niños de 5 a 14
años: 2.5 mg a 5mg, 30 minutos antes de las comidas, tres veces por día. Ampollas: dosis
para adultos: vía IV, 2mg/kg, 30 minutos antes de la infusión de citostáticos. Estimulante
peristáltico: vía IV, 10mg como dosis única. Dosis pediátricas: como estimulante
peristáltico, en niños hasta 6 años: 0,1mg/kg; niños de 6 a 14 años: 2,5mg a 5mg como
dosis única.
Consideraciones:
• RANITIDINA
Indicaciones:
Ulcera gástrico .duodenal .esofogitis x flujo gástrico severa síndrome de zallinges illeson
tratamiento de la ulcera , gastroduenal
Efecto secundario: Son pocos frecuentes y leves puede aparecer cefalea , vértigo ,
diarrea constipación elevación moderada de las tras amilasas erupción cutánea,
bradicardia , taquicardia
Interacciones: a dosis interfiere con los metabolizados en cuenta cuando se utiliza dosis
altas
Vía de administración:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Tratamiento de la ulcera V0 gastroduodenal ranitidina 150mg V0/ 12h 0 300 mg en una
sola toma x la noche
• ATORVASTATINA
Mecanismo de acción
Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, enzima que limita la velocidad de
biosíntesis del colesterol, e inhibe la síntesis del colesterol en el hígado.
Indicaciones terapéuticas
Tto. adicional a la dieta en la reducción del colesterol total, colesterol LDL, apoproteína B y
triglicéridos elevados, en ads., adolescentes y niños a partir de 10 años con
hipercolesterolemia 1 aria incluyendo la hipercolesterolemia familiar (variante
heterocigótica) o hiperlipidemia combinada (mixta) (correspondiente a los tipos IIa y Iib de
la clasificación de Fredrickson), cuando la respuesta obtenida con la dieta u otras medidas
no farmacológicas ha sido inadecuada. Hipercolesterolemia familiar homocigótica en
terapia combinada con otros tto. hipolipemiantes o si no se dispone de estos tto.
Prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo de sufrir un 1
er evento cardiovascular, como tto. adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo.
Posología
Oral. Ads.: inicial: 10 mg/día; máx. 80 mg/día. Ajuste de dosis a intervalos de 4 o más sem.
Niños >10 años: 10 mg/día, con ajuste de dosis hasta 20 mg/día.
Modo de administración:
Vía oral. Administrar en una dosis única diaria, en cualquier momento del día con o sin
alimentos. No ingerir grandes cantidades de zumo de pomelo.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Contraindicaciones
Niños (no indicada en < 10 años, escasa experiencia en niños de 6-10 años), antecedentes
de enf. hepática o que consuman gran cantidad de alcohol. Vigilar función hepática. Previo
al tto. precaución a pacientes con factores que predispongan a rabdomiólisis (I.R.,
hipotiroidismo, antecedentes personales o familiares de enf. musculares hereditarias,
antecedentes de toxicidad muscular por una estatina o un fibrato, antecedentes de enf.
hepática y/o consumo de alcohol, ancianos > 70 años, situaciones que produzcan un
aumento en los niveles plasmáticos (interacciones o poblaciones especiales)), determinar
valores CK (no iniciar si CK > 5 veces LSN). Riesgo de trastornos musculares (mialgia,
miopatía, y raramente rabdomiólisis), vigilar si aparece sensibilidad, debilidad muscular o
calambres musculares. El riesgo de rabdomiólisis aumenta con concomitancia de:
ciclosporina, eritromicina, claritromicina, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, niacina,
gemfibrozilo, otros derivados del ác. fíbrico o inhibidores de la proteasa del VIH y de
miopatía aumenta con concomitancia de ezetimiba.
Reacciones adversas
• OMEPRAZOL
Descripción:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
El omeprazol, es un inhibidor selectivo e irreversible de la bomba de protones, suprime la
secreción de ácido gástrico por inhibición específica del sistema enzimático de la
hidrógeno-potasio adenosintrifosfatasa (H, K-ATP asa). Se une a la bomba de protones
localizada en la membrana luminar gástrica y bloquea el transporte activo de iones de
hidrógeno e incrementa el pH gástrico. Inhibe tanto la producción ácido basal como la
estimulada. Tiene actividad antibacteriana in vitro frente a Helicobacter pylori por inhibición
selectiva de la ureasa del H. Pylori y asimismo la capacidad de inhibir el citocromo P450
asociado al sistema oxidasa.
Farmacocinética:
Farmacodinamia:
Mecanismo de Acción:
El omeprazol es un inhibidor específico de la bomba de protones gástrica (H+, K+, ATPasa)
en la célula parietal. Produce una inhibición dosis dependiente de la secreción gástrica
ácida por unión a la enzima y efectivamente reduce la secreción gástrica ácida. La dosis
oral de 20 mg, una vez al día produce inhibición gástrica ácida en una a 2 horas de haber
tomado la primera dosis.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
La inhibición de la secreción ácida está directamente relacionada con el área bajo la
curva (ABC), pero no a la concentración plasmática en un momento dado.
Indicaciones y Posología:
Adultos:
• Tratamiento del reflujo gastroesofágico: 20 mg una vez al día, durante 4 a 8
semanas. Una dosificación de 40 mg una vez al día
• Profilaxis de esofagitis erosiva: 20 mg una vez al día.
• Condiciones gástricas hipersecretorias (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison,
mastocitosis sistémica, adenomas endocrinos múltiples): 60 mg una vez al día,
• Tratamiento de la úlcera duodenal: 20 mg una vez al día.
• Tratamiento de la úlcera gástrica: 40 mg una vez al día durante 4 a 8 semanas.
• Úlcera péptica asociada con infección por Helicobacter pylori: 40 mg de omeprazol
una vez al día antes de tomar desayuno en combinación con 500 mg de
claritromicina tres veces al día durante los primeros 14 días, y del 15.º al 28.º día
tratamiento adicional con 20 mg de omeprazol una vez al día antes del desayuno.
Interacciones:
El omeprazol puede prolongar la vida media del diazepam, warfarina y fenitoína, drogas
que son metabolizadas en el hígado por oxidación. Se recomienda el control de los
pacientes que reciban warfarina y fenitoína; algunos pueden necesitar una reducción de la
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
dosis. Sin embargo, el tratamiento simultáneo con omeprazol, 20mg/día, no modificó las
concentraciones sanguíneas de fenitoína en pacientes en tratamiento continuo con esta
droga. Las concentraciones plasmáticas de omeprazol y claritromicina se incrementan
durante la administración conjunta.
Precauciones y Contraindicaciones:
• FENOTEROL
Indicaciones:
Dosificación:
Vía inhalatoria: adultos y niños mayores de 6 años: una a d os inhalación cada 8 horas.
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Reacciones adversas: la sobredosificación puede producir un ligero temblor distal de
extremidades, pueden aparecer palpitaciones, taquicardia, marcos, cefalea.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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