Efeitos de um programa de reabilitação cognitiva em pessoas com demência

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA
Ana Maria Gonçalves de Pinho
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

COGNITIVA EM PESSOAS COM DEMÊNCIA EM
CONTEXTO HOSPITALAR
Coimbra
Dezembro, 2012
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA
Mestrado em Enfermagem de Reabilitação
Ana Maria Gonçalves de Pinho
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

COGNITIVA EM PESSOAS COM DEMÊNCIA EM
CONTEXTO HOSPITALAR
Dissertação apresentada à Escola Superior de

Enfermagem de Coimbra para cumprimento dos
requisitos necessários à obtenção do grau de
Mestre em Enfermagem de Reabilitação. Realizada
sob a orientação científica do Sr. Professor Doutor
António José Pinto de Morais.
Coimbra
Dezembro, 2012
PENSAMENTO
Saber não é suficiente, é preciso aplicar. Boa

vontade não é suficiente, é preciso fazer.
(Van Goethe)
AGRADECIMENTOS
x Ao Sr. Professor Doutor António Morais, pela forma como se

conseguiu integrar no trabalho, pela disponibilidade, colaboração e
pelas preciosas sugestões facultadas na caminhada para a
conclusão deste estudo.
x À Professora Helena Cristina Freitas pelo apoio, confiança e

incentivo à realização deste trabalho que sem ela não teria sido
possível e ainda pelos conhecimentos transmitidos em fases
determinantes do mesmo.
x A todas as pessoas que de forma voluntária colaboraram e

participaram no estudo.
x Ao Jorge, pelo incentivo, ajuda, compreensão e apoio prestado.
x Aos meus familiares por terem aceitado as minhas ausências e

desatenções.
x A todos os amigos, que sempre me incentivaram e acreditaram,

em especial à Paula e à Joanita.
MUITO OBRIGADA A TODOS!

LISTA DE SIGLAS
AIT – Acidente Isquémico Transitório
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVD – Atividades de Vida Diária
DA – Doença de Alzheimer
DV – Demência Vascular
HSC – Hospital Sobral Cid
HTA – Hipertensão Arterial
MEEM – Mini-Exame do Estado Mental
MIF – Medida de Independência Funcional
NMDA – N-metil-D-aspartato
PRC – Programa de Reabilitação Cognitiva
PRN – Programa de Reabilitação Neuropsicológica
QI – Quoficiente de Inteligência
RC – Reabilitação Cognitiva
RN – Reabilitação Neuropsicológica
SNC – Sistema Nervoso Central

RESUMO
O número de pessoas com demência a nível mundial é elevado e está projetado,

quase, duplicar a cada 20 anos. Esta tem sido considerada intratável e o impacto que
provoca sobre os doentes, cuidadores e familiares é extremo, tornando urgente o
encontro de estratégias para apoiar estas pessoas. A necessidade de melhorar a
capacidade funcional e o nível de independência da pessoa com demência tem
contribuído para o desenvolvimento de Programas de Reabilitação Cognitiva (PRC).
Os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação são considerados

profissionais competentes para realizar este tipo de intervenção, fazendo desta uma
área com elevado interesse para a enfermagem, em particular para a enfermagem de
reabilitação.
Ao realizar este estudo questionamo-nos acerca dos efeitos que um PRC pode trazer
a nível funcional com repercussão nos autocuidados, e a nível cognitivo das pessoas
com demência. Definimos como objetivos, avaliar os efeitos da aplicação de um PRC
no estado de independência funcional, nos autocuidados: higiene, vestir-se, comer,
deambular e no estado de orientação e memória das pessoas com demência
submetidas ao programa.
A abordagem de investigação foi de natureza quantitativa, tendo sido selecionada a

categoria pré-experimental de desenho antes-após com grupo único, desenvolvida a
partir da aplicação de um PRC constituído por exercícios elaborados para treinar a
orientação e a memória e por intervenções de enfermagem prescritas para os
autocuidados: higiene, vestir-se, comer e deambular. O programa foi aplicado durante
3 semanas e foram utilizados os instrumentos de medida, Mini-Exame do Estado
Mental e Medida de Independência Funcional, antes e depois da sua aplicação.
Fizeram parte da amostra 33 pessoas com demência que estiveram internadas no
serviço onde o estudo foi desenvolvido.
Da análise dos resultados, ressalta que após a aplicação do PRC houve melhoria do
estado cognitivo, da orientação e da independência funcional das pessoas com
demência submetidas ao programa, que se tornaram mais independentes no
autocuidado: higiene, vestir-se, comer e deambular. Em relação à memória, os
resultados obtidos não são suficientes para demonstrar melhoria no seu estado. No
entanto, verificou-se conservação da capacidade de retenção, melhoria na evocação e
diminuição da assistência necessária para a execução de tarefas diárias que envolvem
a memória.
ABSTRACT
The number of worldwide people with dementia is very high and it seems to be double
in twenty years. This problem has not been treated and so has a very high impact in
patients, healthcares and families. It is very important to find strategies to support these
people, in what concerns their independency and functional capacity. Some programs
have been developed like the Cognitive Rehabilitation Program (CRP).
The specialists nurses in rehabilitation are very competent in this kind of intervention
and so, this area has become one of the most interesting area for nursing, specially for
rehabilitation nursing.
What kind of effects can we expect from the CRP? Our main goal in this study is
evaluate the effects of the CRP in the dementia patient’s independency, such as daily
auto care activities (get dress, eat, walk); their orientation and memory state.
The investigation method was quantitative, with pre- experimental pre and post design
in a single group. The CRP was composed by exercises (to train their orientation and
memory; and daily auto care nursing interventions - get dress, eat and walk). This
program was applied during three weeks and used measuring instruments, Mini-Mental
State Examination, and Functional Independent Measure before and after their
application. This study includes data from 33 patients with dementia that were
hospitalized in the ward where the study was developed.
The results show that the CRP brings improvements of the dementia´s patient cognitive
and orientation state and also more independency in their daily activities (get dress,
eat, and walk). In what concerns memory, the results are not enough to prove a better
memory achievement, but there was less nursing requests in activities that involve
patient´s memory.
ÍNDICE DE QUADROS
Pág.
Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo as suas 78

características sócio-demográficas (n=33).
Quadro 2 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro orientação do 80
MEEM na Fase 1.
Quadro 3 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro retenção do 81
MEEM na Fase 1.
Quadro 4 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro atenção e cálculo 81
do MEEM na Fase 1.
Quadro 5 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro evocação do 82
MEEM na Fase 1.
Quadro 6 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro linguagem do 82
MEEM na Fase 1.
Quadro 7 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro habilidade 83
construtiva do MEEM na Fase 1.
Quadro 8 – Resultados da pontuação total do MEEM na Fase 1. 83
Quadro 9 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria 84
alimentação na Fase 1.
higiene na Fase 1.
banho na Fase 1.
Quadro 12 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria vestir 86
a parte superior do corpo na Fase 1.
a parte inferior do corpo obtidos na Fase 1.
deambulação obtidos na Fase 1.
memória obtidos na Fase 1.
Quadro 16 – Resultados da pontuação Total da MIF na Fase 1. 88
Quadro 17 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro orientação do 88
MEEM na Fase 2.
Quadro 18 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro retenção do 89
MEEM na Fase 2.
Quadro 19 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro atenção e 89
cálculo do MEEM na Fase 2.
Quadro 20 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro evocação do 90
MEEM na Fase 2.
Quadro 21 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro linguagem do 90
MEEM na Fase 2.
Quadro 22 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro habilidade 91
construtiva do MEEM na Fase 2.
Quadro 23 – Resultados da pontuação total do MEEM na Fase 2. 91
alimentação na Fase 2.
higiene na Fase 2.
banho na Fase 2.
a parte superior do corpo na Fase 2.
a parte inferior do corpo obtidos na Fase 2.
deambulação obtidos na Fase 2.
memória obtidos na Fase 2.
Quadro 31 – Resultados da pontuação Total da MIF na Fase 2. 96
Quadro 32 – Comparação dos valores obtidos entre as duas fases do 97
estudo.
Quadro 33 – Resultados do teste de normalidade de Shapiro-Wilk aplicado 98
às variáveis dependentes.
Quadro 34 – Resultados das diferenças de médias da MIF entre as fases 1 99
e 2.
Quadro 35 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na 100
higiene e banho.
Quadro 36 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 nas 101
categorias vestir parte superior do corpo e vestir parte inferior do corpo.
alimentação.
deambulação.
memória.
orientação.
Quadro 41 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 no 105
MEEM.
Quadro 42 – Relação entre os valores do MEEM na fase 1 e da MIF na fase 105
2.
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO 13
I PRIMEIRA PARTE - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 17
CAPITULO 1 – DEMÊNCIA 18
1.1 - DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO 19
1.2 - CAUSAS E FACTORES DE RISCO 22
1.3 – FASES OU ESTÁDIOS 24
1.4 - TIPOS E SUBTIPOS 26
1.5 – PROGNÓSTICO E TRATAMENTO 28
1.5.1 – Farmacoterapia do Declínio Cognitivo 28
1.5.2 – Farmacoterapia dos Sintomas Não Cognitivos 34
1.6 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA COM DEMÊNCIA 34
CAPITULO 2 - REABILITAÇÃO COGNITIVA 36
2.1 - REABILITAÇÃO COGNITIVA NA DEMÊNCIA 40
2.1.1 – Aspetos Gerais 40
2.1.2 – Pressupostos Científicos 41
2.2 - ABORDAGEM PROFISSIONAL VERSUS CONTRIBUTOS 43

PROFISSIONAIS
2.3 - TIPOS DE ABORDAGEM 45
2.3.1 – Treino Cognitivo 45
2.3.2 - Terapia de Estimulação Cognitiva 46
2. 4 - MODALIDADES DE APLICAÇÃO 47
2.5 – PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA 48
2.6 – EVIDÊNCIAS EMPIRICAS 50
II SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO 55

ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO 55
3 - MATERIAIS E MÉTODOS 56
3.1 - PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO 57
3.1.1 - Objetivos 59
3.1.2 - Hipóteses 59
3.2 – DESENHO DE INVESTIGAÇÃO 60
3.3 - POPULAÇÃO E AMOSTRA 61
3.4 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 62
3.5 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO 65
3.6 - PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS 68
3.7 - ASPECTOS ÉTICOS 75
3.8 - TRATAMENTO ESTATÍSTICO 77
4 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS 78
4.1 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 1 78
4.2 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 2 88
4.3 – COMPARAÇÃO DE RESULTADOS ENTRE A FASE 1 E FASE 2 96
5 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 107
CONCLUSÃO 119
BIBLIOGRAFIA 123
ANEXOS
ANEXO I - Programa de Reabilitação Cognitiva
ANEXO II - Pedido de Autorização dirigido à Diretora Clínica do serviço para
recolha de dados
ANEXO III - Pedido de Autorização à Comissão de Ética para a recolha de
dados
ANEXO IV - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde e do Conselho
de Administração do Hospital Sobral Cid para a realização do estudo
ANEXO V - Consentimento informado dirigido aos familiares/cuidadores e
doentes
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇAO COGNITIVA
EM PESSOAS COM DEMÊNCIA EM CONTEXTO HOSPITALAR
INTRODUÇÃO
O número de pessoas com demência a nível mundial é estimado em 35,6 milhões e

está projetado duplicar a cada 20 anos, para 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões
em 2050. O total de novos casos de demência em cada ano no mundo é quase 7,7
milhões, o que implica o aparecimento de um novo caso a cada quatro segundos
(WHO, 2012). Estima-se que em Portugal existam cerca de 153.000 pessoas com
demência, das quais 90.000 com doença de Alzheimer (DA). Cerca de 1 em cada 20
pessoas acima dos 65 anos e 1 em cada 5 pessoas acima dos 80 anos sofrem de
demência (Alzheimer Portugal, 2012).
Manzine e Pavarini (2009) revelam que o aumento da prevalência das demências tem
impulsionado a necessidade de mais pesquisas nesta área. Para além dos números e
custos serem assustadores, o impacto sobre os doentes, cuidadores e familiares é
extremo - medicamente, psicologicamente e emocionalmente. A demência afeta
profundamente a qualidade de vida das pessoas com demência e dos seus cuidadores
e por este motivo é considerada uma prioridade de saúde pública (WHO, 2012).
Historicamente, e até ao momento, tem sido considerada uma síndrome intratável,

deixando milhões de doentes e prestadores de cuidados, em todo o mundo, sem alívio
e esperança. No entanto têm, apesar de tudo, ocorrido alguns avanços significativos
que permitiram desenvolver terapêuticas capazes de atenuar o comprometimento dos
aspetos cognitivos e não cognitivos causados. A necessidade de melhorar a qualidade
de vida das pessoas com demência e das suas famílias tem contribuído para o
desenvolvimento de programas de reabilitação específicos para as pessoas com
demência (Miotto et al., 2008).
Mediante estes aspetos e uma vez que não existe cura ou reversão da deterioração
neurológica causada pela demência, preconiza-se o enfoque em programas de
reabilitação cognitiva que tenham como objetivo minimizar a velocidade de progressão
dos sintomas. Todavia, por se tratar de uma área de recente desenvolvimento de
pesquisa, existe uma descrença quanto à eficácia da reabilitação de pessoas com
disfunções cerebrais decorrentes de uma doença degenerativa. Alguns autores
referem que os efeitos só se verificam a nível cognitivo, não contribuindo para a
melhoria da independência funcional, e que os ganhos não são mantidos para além do
13
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO COGNITIVA
imediato da sessão de tratamento (Simon e Ribeiro, 2011). Apesar dos esforços já

efetuados no sentido de demonstrar os efeitos positivos, a aplicação de abordagens
de reabilitação cognitiva (RC) na demência tem sido criticada.
Face ao exposto, a problemática em estudo teve a sua génese nas inquietudes

percebidas, vividas ou testemunhadas, ao longo do nosso percurso profissional
surgindo o interesse pelo estudo da reabilitação cognitiva aplicada à demência. Tendo
em conta a sua complexidade e os prejuízos que esta é capaz de originar na
pessoa/família emerge a necessidade de encontrar estratégias urgentes para as
ajudar ou para minimizar estes prejuízos. Assim, evidenciamos a necessidade de
programas de intervenção capazes de contribuir para a melhoria da qualidade de vida
destas pessoas. Tornou-se nossa curiosidade saber os efeitos que um programa de
reabilitação cognitiva (PRC) pode trazer às pessoas com demência, bem como,
podermos dar o nosso contributo para o desenvolvimento deste tema, ainda pouco
explorado. Sabe-se que nos doentes com demência a capacidade funcional está
comprometida e vai diminuindo progressivamente à medida que a doença avança e
que as prescrições de enfermagem são direcionadas para a promoção da
independência nos autocuidados e no apoio à função cognitiva (Smeltzer e Bare,
2002). Desta forma, questionamo-nos acerca dos efeitos que um programa de
reabilitação cognitiva pode trazer a nível funcional com repercussão nos autocuidados,
e a nível cognitivo das pessoas com demência.
Para responder a esta questão de partida realizou-se o presente trabalho de

investigação, para o qual se delinearam os seguintes objetivos:
- Avaliar os efeitos da aplicação de um Programa de Reabilitação Cognitiva no estado

de independência funcional das pessoas com demência submetidas ao programa;
- Avaliar os efeitos da aplicação de um Programa de Reabilitação Cognitiva nos

autocuidados: higiene, vestir-se, comer e deambular das pessoas com demência
submetidas ao programa;

de orientação das pessoas com demência submetidas ao programa;

de memória das pessoas com demência submetidas ao programa.
Após terem sido delineados os objetivos, foi dado seguimento a uma linha
metodológica que incluiu pesquisa bibliográfica que forneceu uma base teórica e
14
conceptual a esta investigação, sendo também aplicado um programa de reabilitação

cognitiva 3 vezes por semana, durante 3 semanas (perfazendo um total de 9 sessões)
e feita a aplicação de instrumentos de recolha de dados antes e após a intervenção
delineada.
Este estudo identifica quais os efeitos que um programa de reabilitação cognitiva pode
trazer a nível de independência funcional e nos autocuidados: higiene, comer, vestir-se
e deambular, bem como no estado de memória e orientação, e enquadra-se na
categoria da investigação pré-experimental de desenho antes-após com grupo único.
A recolha de dados foi efetuada através da aplicação dos instrumentos de medida

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Medida de Independência Funcional (MIF)
antes e após a aplicação do programa de reabilitação cognitiva. O Programa foi
elaborado com base na literatura e em outros estudos já realizados nesta área.
O presente trabalho encontra-se estruturado em 2 partes principais, a primeira relativa

ao enquadramento teórico e a segunda relativa ao estudo empírico.
Na primeira parte desenvolveu-se o Enquadramento Teórico e encontra-se dividido em

dois capítulos. O primeiro é destinado a abordar a demência e contempla a definição e
diagnóstico, causas e fatores de risco, fases ou estádios, tipos e subtipos, prognóstico
e tratamento, fazendo ainda uma abordagem aos cuidados de enfermagem. O
segundo encontra-se subdividido em dois pontos que abordam respetivamente, a
reabilitação cognitiva e a reabilitação cognitiva na demência, com o intuito de
desenvolver este último tema serão abordados alguns aspetos gerais, pressupostos
científicos, abordagem profissional e tipos de abordagem, modalidades de aplicação,
programas de reabilitação cognitiva e evidências empíricas.
Na segunda parte, relativa ao estudo empírico, estruturaram-se três capítulos. O

capítulo três, designado por materiais e métodos em que constam a problemática de
investigação, os objetivos, as hipóteses, o desenho de investigação, a população e
amostra, os instrumentos de colheita de dados e sua operacionalização, variáveis em
estudo, e respetiva operacionalização, procedimentos de recolha de dados, aspetos
éticos e tratamento estatístico. O capítulo quatro, foi designado por apresentação e
análise dos dados, e o quinto e último capítulo, foi destinado à discussão dos
resultados obtidos.
Na parte final do trabalho apresenta-se ainda a conclusão, onde constam as

sugestões consideradas pertinentes para implementar em eventuais estudos futuros.
15
PRIMEIRA PARTE
I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
17
CAPITULO 1 – DEMÊNCIA
O envelhecimento populacional tem aumentado de forma drástica nos últimos anos, o

que significa que população mundial está a envelhecer. Este facto, associado à
melhoria dos cuidados de saúde ao longo do século passado, contribuiu para o
aumento da esperança média de vida, que por sua vez conduziu ao aumento da
prevalência de doenças crónicas degenerativas, especialmente a demência (Camara
et al., 2009; WHO, 2012).
O número de pessoas com demência a nível mundial é estimado em 35,6 milhões e
está projetado quase duplicar a cada 20 anos, para 65,7 milhões em 2030 e 115,4
milhões em 2050. O total de novos casos de demência em cada ano no mundo é
quase 7,7 milhões, o que implica o aparecimento de um novo caso a cada quatro
segundos. A Europa Ocidental é a região com o maior número de pessoas com
demência (7,0 milhões), seguida pelo Leste da Ásia, com 5,5 milhões, o Sul da Ásia,
com 4,5 milhões e América do Norte, com 4,4 milhões. Os nove países com o maior
número de pessoas com demência em 2010 (1 milhão ou mais) foram a China (5,4
milhões), EUA (3,9 milhões), Índia (3,7 milhões), Japão (2,5 milhões), Alemanha (1,5
milhões), Rússia (1,2 milhões), França (1,1 milhões), Itália (1,1 milhões) e por fim o
Brasil, com 1,0 milhão de pessoas demenciadas (WHO, 2012).
De acordo com dados da Alzheimer Portugal (2012) estima-se que existam no país
cerca de 153.000 pessoas com demência, das quais 90.000 com doença de
Alzheimer. Cerca de 1 em cada 20 pessoas acima dos 65 anos e 1 em cada 5
pessoas acima dos 80 anos sofrem de demência, sendo a DA responsável por metade
desses casos.
O total de custos sociais associados à demência, a nível mundial, foi calculado em 604
biliões de dólares em 2010. No que respeita à Europa, estima-se que terá sido de
210.12 biliões de dólares na Europa Ocidental, 14.19 biliões de dólares na Europa
Central e 14.33 biliões de dólares na Europa de Leste (WHO, 2012).
Ainda segundo WHO (2012) enquanto os números e os custos são assustadores, o

impacto sobre os doentes, cuidadores e familiares é extremo - medicamente,
psicologicamente e emocionalmente. A demência afeta profundamente a qualidade de
18
vida das pessoas com demência e dos seus cuidadores, sendo por esse motivo
considerada uma prioridade de saúde pública.
Diego, Peréz e Diego (2003), referem que os processos relacionados com o

envelhecimento cerebral são praticamente ignorados nos estudos de morbilidade e
mortalidade hospitalar. Apesar disso, as estimativas sobre a projeção da mortalidade
causada por doenças neurodegenerativas para os EUA no período de 1990-2040,
assinalam que pode chegar a incrementar-se em 231%, sendo as demências as
patologias que mais contribuem para esse índice.
Sabe-se que a demência encurta a vida das pessoas. Estima-se que a sobrevivência
mediana das pessoas com DA, seja de 7,1 anos e de 3,9 anos para as pessoas com
demência vascular (DV). No entanto, a contribuição independente da demência na
mortalidade é difícil de avaliar. Atestados de óbito não são confiáveis, já que a
demência raramente é considerada como direta ou subjacente causa da morte. As
pessoas com demência, têm muitas vezes co-morbilidades, condições de saúde que
podem ou não estar relacionadas com o processo demencial e que por sua vez podem
acelerar a morte. No entanto, a morte das pessoas que sofrem de demência não
podem ser automaticamente consideradas mortes atribuíveis à demência e as
pessoas podem viver durante muitos anos após o aparecimento dos sintomas (WHO,
2012).
1.1 - DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
Etimologicamente o termo demência deriva do latim dementia e significa perda das

faculdades mentais (Marques, Firmino e Ferreira, 2006). Barreto (2012) refere que a
demência não é uma doença determinada, é uma síndrome, ou seja, um conjunto
mais ou menos homogéneo de sinais e sintomas que pode ter diversas causas e
abranger vários tipos de doenças.
A síndrome demencial é caracterizada pela presença de défices adquiridos,

persistentes e progressivos em múltiplos domínios cognitivos (como a afasia, apraxia,
agnosia). Estes défices determinam uma deterioração das faculdades intelectuais e
são suficientemente graves para prejudicar o desempenho social e/ou profissional da
vida diária do individuo (Marques, Firmino e Ferreira, 2006; Valente, 2012; Smid,
2008).
19
Para Nunes (2012) a demência pode ser definida como o declínio de funções
cognitivas, incluindo memória, capacidade de raciocínio e de julgamento, na ausência
de delírio ou obnubilação de consciência, e persistente por um período não inferior a
seis meses. Marques, Firmino e Ferreira (2006) acrescentam ainda a linguagem, o
cálculo, a capacidade de reconhecimento e identificação, a capacidade de executar
tarefas motoras, as aptidões visuo-espaciais, a capacidade de abstração, de
planeamento, de organização, de monitorização e de resolução de problemas, como
funções cognitivas que poderão ser afetadas. Aos défices descritos podem ainda
associar-se mudanças no estado psicológico e no comportamento do doente,
suscetíveis de sugerir alterações da sua personalidade.
A demência é então, uma síndrome geralmente de natureza crónica ou progressiva,

em que há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória,
pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem,
linguagem e julgamento. A alteração das funções cognitivas é habitualmente
acompanhada, e ocasionalmente precedida, por deterioração do controle emocional,
comportamento social ou motivação (WHO, 2012).
A dificuldade de diagnóstico precoce de demência deve-se a múltiplos fatores,

relacionados com a idade de início, o grau de escolaridade e o nível sociocultural,
assim como a presença de alterações de comportamento e/ou repercussões
funcionais. O diagnóstico de demência em estudos populacionais é sempre difícil, em
particular nos mais idosos, nos quais pode ser complicado distinguir entre
manifestações iniciais de demência e as alterações associadas ao envelhecimento
normal. A baixa escolaridade e a ausência de interação social poderão dificultar ainda
mais essa deteção nas fases iniciais da doença. Para além dos fatores culturais e de
escolarização, o diagnóstico de declínio cognitivo pode ainda ser dificultado no caso
de indivíduos com função mnésica no limite do normal ou, pelo contrário, com elevada
capacidade intelectual e que, apesar de declínio apresentam ainda valores normais
nos testes (Nunes, 2012).
Contrariamente ao que se pensava, o diagnóstico de DA é um diagnóstico de inclusão

e não de exclusão. Esta ideia é baseada no facto de que, atendendo à precisão das
baterias de testes neuropsicológicos e das tecnologias de imagem, o diagnóstico de
DA adquire uma precisão de cerca de 90%, como confirmado pelos exames pós-
mortem. O diagnóstico definitivo só é feito após o estudo neuropatológico pós-mortem
do tecido cerebral (Moreira e Oliveira, 2012).
20
O Mini-Exame do Estado Mental é o teste mais vezes utilizado em rastreios

populacionais de demências e de défice cognitivo ligeiro, devido à sua fácil aplicação,
larga difusão na literatura e elevada sensibilidade (Nunes, 2012). Chaves (2008)
concorda que o MEEM pode ser usado como teste de rastreio para perda cognitiva ou
como avaliação cognitiva, no entanto, defende que este não pode ser usado para
diagnosticar uma demência.
Para Camara et al. (2009), os critérios para os diagnósticos de demência seguem a

classificação da CID-10 da Organização Mundial de Saúde e a DSM-IV da Associação
Americana de Psiquiatria. Valente (2012) partilha desta opinião e acrescenta que a
CID-10 aproxima os seus critérios de diagnóstico às tendências atuais, evita o
dicotomia psicótico/não psicótico e inclui as demências no grupo das “perturbações
mentais orgânicas, incluindo sintomáticas” com as categorias “demência na doença de
Alzheimer” (de inicio precoce ou tardio), “demência vascular”, “demência em outras
doenças classificadas em qualquer outra parte” (onde engloba as doenças de Pick,
Creutzfeldt-jacob, Huntington, Parkinson, por HIV) e “demência não especificada”. Por
sua vez, a DSM-IV e DSM-IV-TR situam as demências no grupo “delirium, demência,
perturbações mnésicas e outras perturbações cognitivas”, criando as seguintes
categorias: “demência do tipo Alzheimer, “demência vascular”, “demência secundária a
outros estados físicos gerais” (engloba as mesmas doenças que a CID-10, mas
acrescenta o “traumatismo craniano”), “demência persistente induzida por
substâncias”, “demência secundária a múltiplas etiologias” e “demência sem outra
especificação”.
Marques, Firmino e Ferreira (2006) referem que o quadro clínico das demências pode
ser provocado por uma grande variedade de patologias. Por esse motivo, o processo
de diagnóstico diferencial num doente com suspeita de síndrome demencial é bastante
complexo e baseia-se fundamentalmente na clínica, pois ainda não estão disponíveis
exames complementares que validem de forma inequívoca o diagnóstico, para todos
os casos.
De acordo com WHO (2012) um consenso internacional sobre o que constitui o

comprometimento cognitivo e imparidade social e profissional, e como estes devem
ser medidos seria desejável. Critérios específicos de investigação de diagnóstico
seriam úteis, tendo em conta as diferenças culturais. Recentes propostas para o
desenvolvimento da CID-11 e DSM-V já estão a ser desenvolvidas e podem atender a
algumas dessas exigências.
21
Nos últimos anos deparamo-nos com um novo conceito que ainda não está
adequadamente dentro das classificações mencionadas, que é o “défice cognitivo
ligeiro”. Para além dos doentes com quadros demenciais bem definidos, existem
indivíduos que mantêm intactas as atividades de vida diária (AVD) e a função cognitiva
geral, mas apresentam compromisso subjetivo e objetivo da memória, quadro
denominado como défice ou defeito cognitivo ligeiro (Barreto, 2012).
Indivíduos portadores de declínio cognitivo leve mantêm as atividades de vida diária

preservadas e, portanto, a avaliação das mesmas tem uma função central no
diagnóstico de demência. Por outras palavras, uma das diferenças entre defeito
cognitivo ligeiro e demência, consiste respetivamente, na ausência e presença de
alterações na realização das AVD (Brandão, Wagner e Carthery-Goulart, 2006).
Alguns autores encaram o declínio cognitivo como estando associado ao

envelhecimento e não como uma situação patológica. No entanto, os dados mais
recentes consideram que o declínio das capacidades cognitivas, principalmente da
memória, quando mais acentuado do que o esperado para a idade, é um indicador de
presença de patologia, mais frequentemente de DA. Assim, vários estudos revelam
que uma proporção significativa dos sujeitos idosos com defeitos cognitivos,
determinados pela avaliação clínica e pelos testes neuropsicológicos, manifestam
detioração mental progressiva característica de demência, devendo por isso ser
detetados precocemente e seguidos (Ribeiro, Guerreiro e Mendonça, 2006).
A manutenção da saúde cognitiva tem uma importância fundamental na prevenção do

compromisso cognitivo e no atraso da instalação do quadro demencial, da
dependência e da (in)capacidade do idoso para se autocuidar. Sobretudo nos mais
idosos, o declínio cognitivo ligeiro é cada vez mais reconhecido como um importante
problema de saúde, associado a um aumento do risco de desenvolvimento de
demência (Apóstolo et al., 2011). Ribeiro, Guerreiro e Mendonça (2006) acrescentam
que vários estudos revelam que pessoas com defeito cognitivo ligeiro apresentam
taxas de progressão para DA entre os 10 a 15% por ano, muito superiores às
encontradas para uma população normal da mesma idade, calculada entre 1 a 2%.
1.2 - CAUSAS E FACTORES DE RISCO
As diferentes causas de demência podem estar relacionadas não apenas a quadros

neurológicos primários, mas também à condição médica sistémica, a efeitos
persistentes de abuso de substâncias, ou à combinação desses fatores (Smid, 2008).
22
Embora a demência seja considerada um processo democrático, vitimando quer o

indivíduo comum quer o doutorado, mesmo laureados Nobel (George Beadle, pioneiro
de genética bioquímica) ou presidentes (Ronald Reagan), existem claros indicadores
associados à escolarização e ocupação profissional (Nunes, 2012).
De acordo com a autora, entre variados outros fatores, o sexo feminino e a baixa
escolarização, têm sido para além da idade, os fatores de risco mais vezes
relacionados com o aparecimento da demência. Parece existir uma maior prevalência
nas mulheres, sendo que a baixa escolarização se correlaciona com maior prevalência
em ambos os sexos. Também a ocupação profissional ao longo da vida se parece
relacionar com o risco de demência.
Spar e La Rue (2005) partilham desta opinião, defendendo que, as taxas de

diagnóstico de DA nas mulheres são mais elevadas do que nos homens, as pessoas
com baixa instrução têm risco aumentado e apontam a idade como principal fator de
risco desta doença, que pode ser de início precoce (idade igual ou inferior a 65 anos)
ou de início tardio (depois dos 65 anos).
No entanto, embora a demência afete principalmente as pessoas mais velhas, não faz
parte do envelhecimento normal e há um crescente número de casos que começam
antes da idade de 65 anos. Entre esse maior grupo de pessoas com idade de início
jovem, predomina o sexo masculino sobre as mulheres com uma razão de sexo de 1,7
para 1 (WHO, 2012).
A DA é transmitida de forma autossómica dominante em cerca de 2% do total de

casos. Os outros 98% de indivíduos com DA têm doença esporádica, que parece
resultar da interação entre a vulnerabilidade genética e fatores ambientais. As causas
que contribuem para o aparecimento deste tipo de demência permanecem incertas.
Contudo, evidências na literatura apontam dois fatores como sendo os potenciais
causadores da doença de Alzheimer do tipo esporádico (a forma mais comum da
doença): a acumulação da proteína beta-amilóide e/ou a patologia cérebro-vascular
(Moreira e Oliveira, 2012). O risco de doença esporádica aumenta nas pessoas com
história de traumatismo craniano e é muito elevado em indivíduos com síndrome de
Down que sobreviveram até à meia-idade (Spar e La Rue, 2005).
23
1.3 – FASES OU ESTÁDIOS
A demência afeta cada pessoa de forma diferente, dependendo do impacto da doença

e das características do indivíduo. Os problemas relacionados com a demência podem
ser compreendidos em três fases: fase inicial que corresponde ao primeiro ou segundo
ano; fase intermédia, que vai desde o segundo ano ao quarto ou quinto; e fase final,
que é considerada a partir do quinto ano e seguintes. Estes períodos são apenas
dados aproximados, por vezes as pessoas podem deteriorar-se mais rapidamente,
outras vezes mais lentamente. Deve notar-se que nem todas as pessoas com
demência irão exibir todos os sintomas (WHO, 2012).
De acordo com Alzheimer’s Disease International (2009) e WHO (2006) apud WHO
(2012) cada fase (inicial, intermédia e final ou tardia) apresenta alguns sinais e
sintomas característicos. Os sintomas mais comuns vividos por pessoas com
síndrome de demência em cada uma das fases são apresentados de seguida.
A fase inicial é muitas vezes esquecida. Familiares e amigos (e às vezes até os

profissionais) acreditam ser apenas uma parte normal do processo de envelhecimento.
Como o início da doença é gradual, torna-se difícil ter a certeza exata de quando
começa. Nesta fase é frequente o doente:
- Tornar-se esquecido, especialmente em relação a coisas que aconteceram;
- Apresentar dificuldades de comunicação, tais como dificuldade em encontrar
palavras;
- Tornar-se perdido em lugares familiares;
- Perder a noção do tempo, incluindo o dia, mês, ano e estação;
- Ter dificuldade em tomar decisões e lidar com finanças pessoais;
- Ter dificuldade em realizar tarefas domésticas mais complexas;
- Apresentar alterações de comportamento, podendo tornar-se menos ativo e
motivado, e perder o interesse em desenvolver atividades e passatempos;
- Apresentar alterações de humor, incluindo depressão ou ansiedade, podendo reagir
com raiva ou ser invulgarmente agressivo.
À medida que a doença progride, as limitações tornam-se mais claras e mais

restritivas, assim, na fase intermédia o doente pode:
- Tornar-se muito esquecido, especialmente em relação a eventos recentes e nomes
de pessoas;
- Ter dificuldade em saber a hora, data, lugar e compreender alguns eventos;
- Perder-se na rua ou mesmo dentro da sua própria casa;
- Ter dificuldade crescente com a comunicação (fala e compreensão);
24
- Necessitar de ajuda com o seu cuidado pessoal (lavar-se, vestir-se…);

- Não ser capaz de preparar comida com êxito;
- Não ser capaz de viver sozinho com segurança, sem necessitar de apoio
considerável;
- Apresentar mudanças comportamentais que podem incluir, questionamento repetido,
apelatividade, perturbações do sono e alucinações;
- Apresentar um comportamento inadequado em casa ou na comunidade (por
exemplo, desinibição e agressão).
A última etapa, considerada de fase tardia é caraterizada por inatividade e

dependência quase total. Os distúrbios de memória são muito graves e o lado físico da
doença torna-se mais evidente.
- Geralmente não sabem o tempo e o lugar;
- Têm dificuldade em compreender o que está a acontecer à sua volta;
- Não reconhecem familiares, amigos e objetos pessoais;
- Não conseguem comer sem ajuda, podendo ter dificuldade em engolir;
- Necessitam de uma assistência crescente nos autocuidados;
- Podem apresentar incontinência, vesical e intestinal;
- Apresentam mudança na mobilidade, podendo ser incapazes de andar ou ficar
confinados a uma cadeira de rodas ou cama;
- Ocorrem com frequência mudanças de comportamento que incluem agressividade
para com o cuidador;
- Não conseguem encontrar o caminho para casa.
Na opinião de alguns autores (Santana, 2012; Esteves, Ricardo e Januário, 2001) a

demência pode ainda ser classificada em ligeira, moderada e severa.
Na demência ligeira, o doente começa a demonstrar dificuldades nas relações

temporais e em planear e executar as tarefas profissionais mais complexas (orientar
as finanças, organizar o trabalho diário, conferir trocos, etc.). Uma alteração frequente
é a dificuldade de nomeação, evocar nomes de objetos e pessoas. Nesta fase a
pessoa perde alguma autonomia e os défices são notados pelos familiares.
Na demência moderada, à medida que os défices se tornam progressivamente mais

incapacitantes começam também a evidenciar-se dificuldades de concentração e de
orientação espacial. O doente torna-se repetitivo, deixa de reconhecer as pessoas
menos íntimas, confunde os objetos menos habituais, fica mais lento e mais apático e
não reconhece os seus défices. São também muito frequentes neste estádio as
alterações de comportamento e outros sintomas psiquiátricos: displicência com a sua
25
higiene e apresentação pessoal, estados de agitação versus apatia, insónia,

desconfiança, desenvolver delírio paranoide e de roubo, podendo ainda tornar-se
agressivo.
Na demência severa, a alteração da memória é muito grave, não existindo

praticamente retenção de informação. O discurso quando existe é fragmentado e
vazio, o doente não reconhece os familiares próximos, é incapaz de assegurar as AVD
mais simples e apresenta incontinência noturna. São também habituais as alterações
do ritmo de sono, agitação ou apatia e alguns sintomas psicóticos como alucinações e
agressividade. Na fase terminal o doente fica acamado, incontinente e sem
comunicação verbal.
1.4 - TIPOS E SUBTIPOS
De acordo com WHO (2012) os quatro subtipos mais comuns de demência são, por
ordem de frequência: demência de Alzheimer, demência vascular, demência de corpos
de Lewy e demência frontotemporal. As fronteiras entre os subtipos são indistintas e
muitas vezes podem co-existir formas mistas.
A DA é a forma mais comum de demência, possivelmente contribui para 60-70% dos

casos. Trata-se de um processo neurodegenerativo, em que as alterações e
destruição do tecido nervoso são graduais e progressivas. Habitualmente o doente é
levado ao médico por familiares, sem que ele próprio se mostre muito preocupado com
o que se passa. Na realidade, vai perdendo capacidade de introspeção e crítica e vai
negando ou minimizando as suas capacidades, muitas vezes com recurso a
justificações do tipo “ando mais cansado porque tenho dormido pouco” (Barreto,
2012).
Brandão, Wagner e Carthery-Goulart (2006) referem que o padrão cognitivo típico da

DA é o défice progressivo da memória e que existem vários sistemas de memória.
Assim sendo, de acordo com Marques, Firmino e Ferreira (2006) no doente
demenciado a capacidade de processar, reter e recordar deve ser pesquisada nas
várias vertentes: memória imediata, recente e remota. Segundo os autores, por
memória imediata (ou memória de trabalho) entende-se a capacidade de armazenar
por alguns segundos entre 5 a 9 itens e de gerir adequadamente a manipulação dessa
informação. Por memória recente entende-se a capacidade de recordar informação
nova 5 a 30 minutos depois de ter sido fornecida. Por memória remota ou a longo
prazo entende-se a capacidade de armazenar informação em quantidade ilimitada a
26
longo prazo. A memória remota pode ser explícita (consciente ou declarativa) ou

implícita (não consciente ou processual).
A memória explícita é a memória para factos e eventos, pode ser relativa a

acontecimentos da vida (memória episódica) ou a conceitos (memória semântica). É
ela que permite atribuir significado a uma palavra e saber utilizá-la, possibilitando às
pessoas manterem conversas com coerência (Taussik e Wagner, 2006). A memória
episódica, por sua vez, pode ser retrógada (referida a eventos antigos sucedidos antes
do início de qualquer patologia e cujo défice se exprime por dificuldade na recordação
de informação aprendida) ou anterógrada (referida a eventos sucedidos após o início
de uma eventual patologia e cujo défice se exprime por dificuldade em reter nova
informação).
Segundo os mesmos autores, a memória implícita ou não declarativa é a memória

para procedimentos e habilidades que não precisa de ser verbalizada, manifesta-se
através do processamento mais rápido de informação aprendida de forma não-
consciente, através de aptidões motoras percetivas e cognitivas ou através de reflexos
condicionados.
A memória de trabalho (memória de curto prazo, usada durante a execução de tarefas

cognitivas) é comprometida já no quadro inicial da doença. Geralmente os doentes
com DA não conseguem realizar mais de uma atividade ao mesmo tempo e
demonstram dificuldades em manipular informações necessárias para a realização de
tarefas. Em relação à memória episódica, um dos fatores mais marcantes do seu
défice apresentado por doentes com DA, é a rapidez com que ocorre o esquecimento
em testes de aprendizagem de palavras. A memória episódica para textos também é
prejudicada nos estágios iniciais da doença (Brandão, Wagner e Carthery-Goulart,
2006). Os autores defendem que existe ainda outro tipo de memória episódica, a
memória autobiográfica que é responsável por armazenar fragmentos da experiência
passada. Este tipo de memória possibilita que os sujeitos recuperem eventos
selecionados e que provavelmente são importantes para a formação da personalidade,
permitindo a permanência da identidade. A memória autobiográfica é reduzida no
decorrer da progressão da doença, observando-se o esquecimento de eventos
recentes e, nas etapas mais avançadas, também de eventos remotos da vida do
doente.
A memória semântica é um tipo de memória composto por conhecimentos gerais e

consolidados na ausência de referências de tempo e contexto (Taussik e Wagner,
2006). Este sistema referente ao conhecimento relacionado com o significado das
27
palavras, conceitos e factos, apresenta falhas que podem ser consideradas como
sinais cognitivos de DA no estádio inicial, servindo como importantes marcadores para
o diagnóstico diferencial de outras demências como a demência vascular. Sabe-se
ainda que comprometimentos severos da memória semântica assinalam que a doença
atingiu um estado avançado (Brandão,Wagner e Carthery-Goulart, 2006).
A DA tem início insidioso e progressão gradual, caracteriza-se habitualmente nas

fases iniciais por défice anterógrado da memória episódica e por défice da capacidade
de recordar nova informação 5 a 10 minutos depois de ter sido fornecida. Ou seja, os
doentes têm dificuldade de aprender nova informação. Depois surge défice da
memória semântica com anomia, agnosia e diminuição da fluência da linguagem. A
memória remota e autobiográfica tende a ser afetada segundo um gradiente temporal:
quanto mais antiga, melhor preservada. A memória de trabalho pode estar preservada
nas formas iniciais, contudo nas fases mais avançadas pode surgir apraxia de
construção e apraxia ideomotora. Os traços de personalidade, o comportamento social
e a crítica estão geralmente preservados nas fases iniciais. Não se detetam alterações
da marcha, nem sinais focais ou extrapiramidais. A ressonância magnética pode
evidenciar, mesmo nas fases inicias, atrofia do lobo temporal, particularmente nas
regiões peri-hipocâmpicas (Marques, Firmino e Ferreira, 2006).
A demência vascular parece ser a segunda causa de demência mais prevalente,

sendo responsável por 20 a 30% dos casos de demência. Estas taxas são ainda mais
significativas em regiões geográficas com elevada prevalência de hipertensão arterial
(HTA) e acidentes vasculares cerebrais (AVC). A DV é uma forma de demência não
reversível (tem como substrato anatómico lesões estruturais do parênquima cerebral
de natureza vascular) mas tal como o AVC, pode ser prevenida por um controlo
adequado dos fatores de risco vasculares (prevenção primária) e pela instituição
precoce de medicação anti-agregante ou anticoagulante (prevenção secundária)
(Santana, 2012).
As demências vasculares formam um grupo heterogéneo, pelo que não é fácil

estabelecer critérios gerais de diagnóstico. Estudos de base comunitária sugerem que
a prevalência da demência vascular clínica é dependente da idade e suas taxas de
prevalência duplicam a cada 5 anos; a frequência é mais elevada no sexo masculino e
existem diferenças substanciais da prevalência entre países. Globalmente a
prevalência da demência vascular varia entre 2,2% nas mulheres na faixa etária de 70-
79 anos e 16,3% nos homens com mais de 80 anos (Spar e La Rue, 2005).
28
O tipo mais frequente de DV é a que resulta de multienfartes, apresentando

habitualmente um início abrupto (Santana, 2012), detioração em escada com períodos
intermédios de estabilização e estando associada a determinados fatores de risco
como HTA, tabagismo, diabetes, dislipidémias, doença cardiovascular, AIT (Acidente
Isquémico Transitório) e AVC (Marques, Firmino e Ferreira, 2006), baixo nível de
instrução, abuso de álcool e doença cardíaca (Spar e La Rue, 2005).
Podem surgir logo desde o início incontinência urinária, alterações da marcha (passos
pequenos de base alargada), flutuações do desempenho cognitivo, confusão noturna e
labilidade emocional com irritabilidade. Deteta-se geralmente disartria, perda da
inflexão da voz, pobreza da mímica facial, prejuízo da atenção e das funções
executivas (Marques, Firmino e Ferreira, 2006). A relativa preservação da
personalidade e do sentido crítico (insight), humor deprimido, labilidade emocional,
queixas somáticas e o aspeto em mosaico (ilhas bem preservadas de funcionamento
que ocorrem em simultâneo com áreas relativamente deterioradas) dos défices
cognitivos no exame do estado mental são mais comuns na demência vascular do que
noutros tipos de demência (Spar e La Rue, 2005).
A demência de corpos de Lewy (assim designada pelas inclusões intracelulares com o

mesmo nome encontradas em neurónios corticais e subcorticais) é um estado
demencial progressivo e degenerativo com características clínicas e patológicas
sobreponíveis às da DA e Parkinson. Assim, para alguns autores ela constitui uma
entidade nosológica bem definida e a segunda forma de demência mais prevalente,
enquanto outros consideram-na uma situação mista ou de sobreposição das duas
patologias (Spar e La Rue, 2005; Santana, 2012).
Marques, Firmino e Ferreira (2006) referem que, um número substancial (20-30%) de

doentes diagnosticados pela clínica como presumíveis casos de DA, foram após
revisão da patologia cerebral na autópsia, identificados como sofrendo de demência
de corpos de Lewy. Permanece a dúvida se consiste numa entidade distinta ou numa
variante da DA, em todo o caso trata-se de uma síndrome frequente que deve ser
considerada.
Este tipo de demência é caracterizado por uma síndrome mista: défice de atenção e
das funções executivas com alterações da memória e da perceção visual sugestivas
de envolvimento dos lobos parieto-occipitais (são frequentes as alucinações e ilusões
visuais, bem como ideias delirantes sistematizadas). Distingue-se da DA pela
preservação da memória verbal e pelas aptidões visuo-espaciais estarem mais
afetadas. É comum encontrar flutuações da consciência e do desempenho cognitivo
29
cujos défices não costumam ser muito marcados. A evolução pode ser rápida e
determinar um estado demencial grave. São frequentes os episódios de síncope,
quedas repetidas e perturbação do sono. Pode observar-se bradicinesia e rigidez, mas
não tremor. Os doentes são muito sensíveis aos antipsicóticos clássicos que estão
conta-indicados, esta hipersensibilidade manifesta-se por uma clínica semelhante à
síndrome maligna dos neurolépticos e pode ser fatal. Também os medicamentos
antiparkinsónicos devem ser evitados, mesmo em doses pequenas, por
desencadearem confusão e alucinações (Santana, 2012; Marques, Firmino e Ferreira,
2006).
A demência frontotemporal inclui uma série de entidades que têm em comum a afeção
predominante do lobo frontal e da porção anterior do lobo temporal (Santana, 2012;
Marques, Firmino e Ferreira, 2006; Spar e La Rue, 2005). Os principais contribuintes
para esta categoria são a clássica doença de Pick, a gliose subcortical progressiva e a
esclerose lateral amiotrófica. Devido à heterogeneidade histopatológica desta
síndrome e à sobreposição das suas características clínicas com a DA e DV é difícil
estimar a sua prevalência. A idade típica de aparecimento situa-se entre os 50 e os 60
anos, estando presente história familiar de demência em cerca de metade dos casos
(Spar e La Rue, 2005).
A demência fronto-temporal pode apresentar-se sob a forma de três síndromes

clínicas distintas: demência semântica, onde se observa uma afasia fluente e
progressiva; afasia progressiva primária onde é possível observar uma afasia não-
fluente e progressiva; e demência do tipo frontal que é porventura a mais comum
(Marques, Firmino e Ferreira, 2006). As suas manifestações clínicas revelam
exatamente este tropismo pelos quadrantes anteriores do cérebro que evidenciam
alterações do comportamento e conduta social, dificuldade de planeamento e afasia.
Comparativamente à DA caracteriza-se por apresentar alterações do comportamento
precoces e exuberantes (alterações da personalidade, desinibição, alterações do
comportamento alimentar e social) e manifestações extrapiramidais. A ausência de
insight e a deterioração da capacidade de julgamento estão habitualmente presentes
e, à medida que a doença progride, emergem défices cognitivos em múltiplas esferas
(Spar e La Rue, 2005; Santana, 2012).
A demência também pode ser causada por outras doenças com patologia
primariamente do sistema nervoso central (SNC), como a esclerose múltipla e
esclerose lateral amiotrófica e pode igualmente ser provocada por patologia
extracerebral, intracraniana ou extracraniana. Existem ainda certas substâncias, com
30
atividade sobre o SNC, capazes de produzir intoxicação (na qual o défice cognitivo
pode ser suficientemente grave para noutras circunstâncias ser classificado como
demência) ou provocar demência propriamente dita, que persiste ao longo de meses
ou anos depois do uso dessa substância ter terminado. O álcool é o exemplo clássico
de uma substância desse tipo, podendo estar na origem de uma demência alcoólica
(Spar e La Rue, 2005).
Oslin e colaboradores (1998) apud Spar e La Rue (2005) propuseram alguns critérios
de diagnóstico para a demência relacionada com o álcool, para facilitar a elaboração
do diagnóstico, tais como: o diagnóstico só pode ser feito 60 dias depois do último
consumo; uso significativo de álcool, definido por um consumo médio de, no mínimo,
35 doses por semana para os homens e 28 para as mulheres; inclusão de sinais
físicos, tais como, lesão de sistemas orgânicos relacionados com o álcool, ataxia ou
polineuropatia sensorial periférica no diagnóstico e evidência de atrofia cerebral
(especialmente do vérmis) na neuroimagiologia.
De acordo com WHO (2012) estimativas da proporção de casos de demência

atribuíveis a cada um destes tipos deve ser interpretado com cautela. Biomarcadores
de neuroimagem são rotineiramente disponíveis para as doenças cerebrovasculares,
no entanto, imagens de placas amiloides só recentemente se tornaram disponíveis
como uma técnica de pesquisa. Evidências a partir de estudos neuropatológicos
desafiam a noção dos vários subtipos. Patologias mistas são muito mais comuns do
que "puras" em particular para a DA e DV. Numa série de casos de mais de 1000 pós-
mortem, enquanto 86% de todos aqueles com patologia relacionada com a doença de
Alzheimer, apenas 43% tinham DA pura, 26% tinha misturado a doença de Alzheimer
e as doenças cerebrovasculares e 10% DA com demência de corpos Lewy. Algumas
situações de demência vascular e demência frontotemporal foram diagnosticados em
vida como DA.
Ainda de acordo com WHO (2012) os resultados de vários estudos indicam que a
demência frontotemporal é um subtipo de demência comum de início jovem,
particularmente entre os homens até aos 55 anos. A demência vascular é também
relativamente mais comum entre homens com idades entre 45-75 anos de idade.
Enquanto a proporção de casos de demência atribuíveis à DA, o subtipo geral mais
comum, é relativamente constante entre as mulheres. Estudos realizados em vários
países desenvolvidos relataram uma maior prevalência da DA do que da DV, isto pode
ser devido ao aumento da longevidade e melhor saúde física. A DA tipicamente
aparece numa idade mais tardia comparativamente com a DV e por isso aumenta à
31
medida que aumenta o número de pessoas mais idosas. Melhor saúde física reduz a
doença cerebrovascular e, portanto, o número de pessoas com DV.
1.5 – PROGNÓSTICO E TRATAMENTO
Historicamente, a demência tem sido considerada intratável, deixando milhões de

doentes e prestadores de cuidados, em todo o mundo, sem alívio e esperança. No
entanto têm, apesar de tudo, ocorrido avanços significativos na compreensão da
demência, o que permitiu desenvolver terapêuticas sintomáticas para os aspetos
cognitivos e não cognitivos da demência (Overshott e Burns, 2006).
Esteves, Ricardo e Januário (2001) acrescentam que o início precoce do tratamento

permite preservar as capacidades funcionais do doente para a realização das suas
atividades de vida diária e concomitantemente, adiar a necessidade de apoio por parte
da família e profissionais de saúde, diferindo a necessidade de institucionalização.
1.5.1 – Farmacoterapia do Declínio Cognitivo
Supõe-se que os sintomas de qualquer tipo de demência estão relacionados com a

degenerescência de circuitos neuronais e défices de neurotransmissão. Os doentes
com DA, DV e demência com corpos de Lewy apresentam défices nos sistemas
colinérgicos. A estratégia até agora mais bem-sucedida consiste em utilizar inibidores
da enzima que degrada a acetilcolina libertada, a acetilcolinesterase. O mecanismo
dos inibidores da colinesterase consiste simplesmente na inibição da degradação da
acetilcolina, aumentando assim os níveis de acetilcolina disponível na fenda sináptica.
A terapêutica colinérgica engloba o Donepezilo, Galantamina e a Rivastigmina
(Mendonça e Couto, 2012; Spar e La Rue, 2005; Overshott e Burns, 2006).
O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório no SNC. A ativação dos

recetores do glutamato de subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA) é fundamental para os
fenómenos da memória e da aprendizagem. Por outro lado, os recetores NMDA estão
implicados na lesão e morte neuronal em várias condições como a hipoxia e a
isquemia, o traumatismo e a exposição a substâncias tóxicas (Mendonça e Couto,
2012). Existem crescentes evidências que uma elevada excitotoxidade, devido a maior
estimulação glutamatérgica dos recetores NMDA, é responsável pela
neurodegenerescência observada na DA (Overshott e Burns, 2006). O fármaco anti
demencial Memantina, atua prevenindo a neurotoxidade excitatória do aminoácido
32
sem interferir com as ações fisiológicas do glutamato, necessárias para as funções de

aprendizagem e memória. No fundo, a utilização terapêutica de um antagonista dos
recetores de NMDA visa repor o equilíbrio no funcionamento destes recetores
(Overshott e Burns, 2006; Mendonça e Couto, 2012).
Antioxidantes como Ginkgo biloba e Vitamina E têm sido utilizados no tratamento do

declínio cognitivo. Os ensaios com Ginkgo biloba apresentam resultados mistos mas
as meta-análises mostram um benefício modesto mas estatisticamente significativo na
função cognitiva relativamente a placebo. Pensa-se que seja, de entre outras, a sua
capacidade para prevenir lesões na membrana causadas por radicais livres a mais
relevante para o tratamento da demência. No entanto, o efeito é menor do que com os
inibidores de colinesterase. A Vitamina E também atua como antioxidante
neutralizando os radicais livres e, dessa forma, reduz a lesão neuronal. A evidência
atual sugere que a Vitamina E é provavelmente benéfica no tratamento da demência
(Overshott e Burns, 2006).
Outros medicamentos como por exemplo, nicergolina, citicolina, anti-inflamatórios não

esteroides, entre vários, têm sido usados no tratamento do declínio cognitivo. Contudo,
a sua eficácia não foi até agora demonstrada de forma rigorosa (Mendonça e Couto,
2012).
Não existindo um tratamento altamente satisfatório para a demência, é razoável

admitir que a combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação possa ser
mais eficaz do que medicação simples. A estratégia que parece ser mais benéfica é
uma combinação de Memantina e um inibidor de colinesterase (Overshott e Burns,
2006).
Um novo medicamento para o tratamento da DA está a ser estudado, tendo já sido

concluída a segunda fase do ensaio clínico para o fármaco Alzhemed. Espera-se que
o fármaco previna ou suspenda a formação de fibrilhas amiloides no cérebro, através
da agregação ao péptido amiloide beta, que iniba a resposta inflamatória em vítimas
de DA e reduza o risco de formação de fibrilha. Este novo fármaco atinge diretamente
os efeitos adversos da doença, em vez de apenas tratar os sintomas, tal como fazem
a maioria dos fármacos existentes. Os investigadores também estão a explorar uma
nova vacina sintética para reduzir o nível de amiloide no cérebro antes da criação de
fibrilhas (Monahan et al., 2010).
33
1.5.2 – Farmacoterapia dos Sintomas Não Cognitivos
Os sintomas comportamentais e psicológicos das demências constituem um

componente importante da demência e frequentemente afetam mais a vida do doente
e do prestador de cuidados do que os sintomas cognitivos. Estes sintomas podem, de
forma simplificada, serem agrupados em agitação, apatia, depressão, psicose e
perturbações do sono e devem ser tratados quando causam sofrimento ou são
perigosos para o doente e cuidadores (Overshott e Burns, 2006; Mendonça e Couto,
2012).
A abordagem inicial deve ser em geral não farmacológica (Overshott e Burns, 2006),
se a sua gravidade ou especificidade não impuserem medicação imediata (Mendonça
e Couto, 2012). Em relação à terapêutica farmacológica, ainda segundo Mendonça e
Couto (2012) deve ter-se em consideração serem doentes idosos, com particular
sensibilidade a medicamentos psicotrópicos. Desta forma, é prudente começar com
doses baixas, ajustando subsequentemente a medicação de forma gradual.
1.6 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA COM DEMÊNCIA
O fundamental nos cuidados de enfermagem com qualidade a doentes idosos,

consiste numa avaliação capaz e competente. Já foi demonstrado por estudos que a
incapacidade funcional está relacionada com doença física, capacidade de
autocuidado, complicações durante o internamento, potencial de reabilitação e mesmo
mortalidade, assim sendo, o conceito de capacidade funcional nos idosos tornou-se
um indicador de saúde precioso (Monahan et al., 2010).
O estudo da capacidade funcional dos idosos, principalmente daqueles com demência,

é um assunto recente entre os profissionais de enfermagem, estando até então mais
restrito a outros profissionais. No entanto, a avaliação funcional da pessoa com
demência faz parte da assistência de enfermagem. Por meio desta sistematização, o
enfermeiro identifica os problemas, prioriza com a família, elabora, executa e avalia o
plano assistencial individualizado (Talmelli et al., 2010).
Nos doentes com demência a capacidade funcional está comprometida e vai

diminuindo progressivamente à medida que a doença avança. Desta forma, as
prescrições de enfermagem são direcionadas para a promoção da independência nos
autocuidados, apoio à função cognitiva, melhoria da comunicação, manutenção da
segurança física, redução da ansiedade e agitação, atendimento das necessidades de
34
socialização e privacidade do doente, manutenção da nutrição adequada, controle dos

distúrbios do padrão do sono e, ainda para apoiar e educar os familiares ou
cuidadores responsáveis (Smeltzer e Bare, 2002).
Quando um enfermeiro cuida de um doente com demência deve interagir com este e
com a família, uma vez que ambos serão afetados pelas mudanças associadas à
doença. Assim, os enfermeiros devem ser sensíveis aos aspetos emocionais que os
familiares enfrentam e ter presente que o apoio e educação dos cuidadores consistem
em componentes essenciais do atendimento. Deve-se além dos ensinos, informar
acerca dos apoios disponíveis na comunidade para estas situações como a Alzheimer
Association, Alzheimer Portugal, ou grupos similares (Monahan et al., 2010).
No que concerne à função cognitiva, um ambiente calmo juntamente com uma

maneira tranquila e agradável de falar, explicações claras e simples e o uso de
auxiliares de memória ajudam a melhorar a comunicação, minimizar a confusão e
desorientação, e fornecem uma sensação de segurança para o doente. Relógios e
calendários de fácil visualização podem estimular a orientação temporal. A codificação
por cores e as placas informativas podem ajudar os doentes com desorientação
espacial e a participação ativa em atividades podem contribuir para manter as
capacidades de interação cognitiva, funcional e social por um período mais longo de
tempo (Smeltzer e Bare, 2002).
Ainda segundo os autores, as alterações fisiopatológicas que ocorrem no cérebro

tornam difícil ao doente com demência manter a independência física. Os esforços são
direcionados no sentido de ajudar a pessoa a permanecer funcionalmente
independente pelo maior intervalo de tempo possível. Sugere-se encurtar as
atividades diárias, organizando-as em etapas curtas e exequíveis, e estimular o doente
a participar o máximo possível nos seus autocuidados.
Com o apoio adequado, muitos doentes com demência podem e devem ter a
possibilidade de continuar a participar e contribuir na sociedade, assim como ter uma
boa qualidade de vida (WHO, 2012).
35
CAPITULO 2 - REABILITAÇÃO COGNITIVA
Cognição é um termo amplo que engloba uma grande variedade de atividades e

processos mentais, comummente designadas de funções cognitivas. Estas funções
cognitivas incluem a perceção, atenção, memória, raciocínio, resolução de problemas,
linguagem e funções executivas. A cognição compreende todos os processos mentais
que nos permitem reconhecer, aprender, lembrar e conseguir trocar informações no
ambiente em que vivemos, podemos considerar, de forma sintética, que a cognição é
a atividade mental consciente que informa a pessoa acerca do que se passa à sua
volta (Nascimento, Carvalho e Costa, 2008; Mello e Costa, 2004).
As funções cognitivas podem em algum momento ficar comprometidas por lesão
cerebral, causada por doenças degenerativas, traumas ou acidentes. Para recuperá-
las será necessário empreender estratégias terapêuticas específicas para cada tipo de
alteração detetada. Os processos terapêuticos que visam a recuperação das funções
cognitivas são chamados processos de reabilitação cognitiva (Nascimento, Carvalho e
Costa, 2008). Neste contexto, Marques, Queirós e Rocha (2006) referem que a
reabilitação cognitiva é um processo terapêutico que visa recuperar, compensar e
promover, de forma sistemática, competências neurocognitivas, apoiando-se no
pressuposto da capacidade plástica do cérebro. Para Mello e Costa (2004) a RC é o
processo que visa recuperar ou estimular as habilidades funcionais e cognitivas do
homem, ou seja, (re)construir os seus instrumentos cognitivos. O objetivo da
reabilitação cognitiva é proporcionar melhoria das funções cognitivas e da qualidade
de vida, capacitando doentes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou
superar as deficiências cognitivas resultantes de lesão neurológica, fazendo com que
estes passem a ter uma vida melhor, com menos ruturas nas atividades habitualmente
realizadas.
Desde a antiguidade, na Grécia e no Egito, já existia a preocupação em reabilitar

doentes com lesões cerebrais. Porém, só em finais da década de 1980 se começou a
investir na reabilitação cognitiva, motivada por três acontecimentos que marcaram
grandes avanços nesta área: a segunda guerra mundial, a guerra do médio oriente e o
grande número de acidentes de trânsito. No entanto, o termo reabilitação é ainda
bastante questionado, sendo alvo de alguma confusão na literatura (Simon e Ribeiro,
36
2011). Manzine e Pavarini (2009) partilhando da opinião de Ávila e Miotto (2002),

referem que a reabilitação cognitiva constitui um dos componentes da reabilitação
neuropsicológica (RN). O seu objetivo principal é capacitar os doentes e seus
familiares para diminuir ou superar as alterações cognitivas causadas por lesões
neurológicas. Clare e Wood (2004) acrescentam que a reabilitação cognitiva envolve
identificar e orientar os objetivos e necessidades individuais, exigindo estratégias para
obter novas informações ou mecanismos compensatórios. Já a reabilitação
neuropsicológica, segundo Wilson (1996) apud Ávila e Miotto (2002), além de tratar os
défices cognitivos, também propõe cuidar das alterações de comportamento e
emocionais. Desta forma, a reabilitação cognitiva é somente um dos cinco
componentes da reabilitação neuropsicológica, que compreende ainda: psicoterapia,
estabelecimento de um ambiente terapêutico, atendimento aos familiares,
acompanhamento e ensino protegido aos doentes. Para Simon e Ribeiro (2011) a RN
pode então ser dividida em cinco componentes: a reabilitação cognitiva (que
compreende o treino cognitivo), a psicoterapia, o estabelecimento de um meio
terapêutico, educação e acompanhamento do doente e família.
As primeiras tentativas de RN foram feitas na Alemanha no início do século XX

durante a 1 ª Guerra Mundial (Perea, 2010). A RN é um tratamento biopsicossocial
que envolve os doentes e seus familiares, tem em conta as alterações físicas e
cognitivas dos doentes, o ambiente em que vivem, os fatores subjetivos e a sua
biografia (Ávila, 2003). É um processo ativo que visa capacitar pessoas com défices
cognitivos causados por lesão ou doença, para que essas adquiram um bom nível de
funcionamento social, físico e psíquico, tendo como princípios a restauração da função
comprometida, compensação da função perdida e otimização das funções residuais
(Perea, 2010; Clare e Woods, 2001). Englobado como parte constituinte deste
processo, a reabilitação procura maximizar as funções cognitivas por meio do bem-
estar psicológico, da habilidade em atividade de vida diária e do relacionamento social
(Clare e Woods, 2001).
Tal como acontece com a RC e RN, também os termos "formação ou treino cognitivo",
"estimulação" e "reabilitação" têm sido usados como sinónimos, embora atualmente
sejam reconhecidas diferenças entre estas abordagens. Por exemplo, enquanto a
estimulação cognitiva envolve a participação em atividades de grupo e discussões que
visam a melhoria do funcionamento cognitivo e social; a formação cognitiva baseia-se
na prática repetida e padronizada de tarefas para melhorar a função cognitiva afetada,
o que, por vezes, desconsidera as necessidades individuais da pessoa doente (Clare e
Woods, 2004). O treino cognitivo envolve a prática guiada sobre um conjunto de
37
tarefas padrão e é projetado para melhorar funções cognitivas particulares, como

memória, atenção, linguagem ou função executiva. Eles são geralmente realizados por
um indivíduo treinado, podendo socorrer-se de tecnologias, como é o caso do treino
baseado em computador (Clare e Woods, 2004; Ballard et al., 2011). Por sua vez, a
reabilitação cognitiva reconhece os níveis biológicos, psicológicos e sociais, tratando-
se por isso de uma abordagem biopsicossocial (Clare e Woods, 2004), envolvendo
situações e problemas do quotidiano. As intervenções são realizadas numa base
individual e tentam melhorar a capacidade funcional em contextos diários, em vez de
melhorar o desempenho em tarefas cognitivas (Clare e Woods, 2004; Roca et al.,
2010). A reabilitação em si, tem como objetivo o tratamento e otimização das
incapacidades, desvantagens e deficiências cognitivas, alcançar ou manter um nível
ideal de funcionamento físico, psicológico e social, visando a melhor readaptação
neuropsicológica, neurobiológica e social (Clare e Woods, 2004; Roca et al., 2010;
Miotto et al., 2008).
A reabilitação cognitiva tem por finalidade recuperar funções cognitivas através de

exercícios que visam restaurar, desbloquear ou compensar funções cognitivas que
estejam comprometidas como consequência de traumas ou distúrbios
neuropsiquiátricos. Os exercícios de reabilitação cognitiva podem ser aplicados
através de qualquer meio capaz de representar situações do quotidiano nas quais o
doente é incentivado a concentrar-se, interagir, raciocinar, tomar decisões, entender o
discurso corrente e expressar sentimentos e pensamentos. Estas situações podem ser
apoiadas por diversos formatos dos mídia, através da aplicação de formulários,
figuras, vídeos e, recentemente, do computador (Mello e Costa, 2004; Nascimento,
Carvalho e Costa, 2008).
Guerreiro (2012) considera que existem três abordagens básicas na reabilitação

cognitiva: abordagem de estimulação geral, na qual são usados materiais de treino
cognitivo sem uma orientação teórica específica, supondo simplesmente que qualquer
estimulação resultará em melhoria; abordagem de adaptação funcional, onde o treino
é realizado apenas no contexto funcional de situações reais de vida e de trabalho, sem
intervenção específica nas funções cognitivas; e abordagem dos processos
específicos, baseada em modelos teóricos cognitivos, aplicando repetidamente uma
série de atividades de treino organizadas hierarquicamente e dirigidas a componentes
específicas dos processos cognitivos.
De acordo com a autora, o objetivo principal dos programas ditos de reabilitação ou de

estimulação cognitiva para pessoas idosas é ajudá-las a melhorar o desempenho das
38
atividades de vida diária de modo a não necessitarem de assistência de outra pessoa

ou pelo menos minimizar a necessidade de assistência externa. Para Mello e Costa
(2004) o objetivo central de qualquer programa de reabilitação é a generalização, que
pode proporcionar autonomia e independência. O novo conhecimento pode ser
aplicado com sucesso em uma variedade de novos contextos e requer o uso de
estratégias de memória e habilidades de pensamento.
A proposição de atividades de vida diária é fundamental para que se obtenha uma

efetiva recuperação de funções cognitivas e possibilite a reintegração social destas
pessoas. É, por esse motivo, importante que haja uma parceria entre o doente e os
profissionais, em coordenação com as famílias. Finalmente, os objetivos do tratamento
devem ser formulados de uma forma concreta e operacional. Estão focados no
desempenho real das atividades de cada paciente (contextualizados), são revistos
periodicamente e adaptados às necessidades de mudança do indivíduo para promover
uma melhor recuperação (Perea, 2010). A autora acrescenta ainda, que as técnicas de
reabilitação devem ser preferencialmente aplicadas individualmente. Esta abordagem
irá permitir uma análise detalhada dos erros e saber quais as melhores estratégias a
utilizar. A intervenção em grupo é útil em pessoas com lesão cerebral, quando o
objetivo do tratamento se concentra no comportamento social. Todavia, esta
intervenção apresenta alguns inconvenientes, uma vez que a dinâmica de grupo
favorece distrações, sendo por isso necessário ter um cuidado especial em doentes
com distúrbios de atenção.
A reabilitação cognitiva quando em associação com outras intervenções pode

apresentar maiores benefícios para os doentes. Quando usadas isoladamente, estas
intervenções têm provado ser eficazes em muitos casos, evitando ou limitando a
utilização de drogas, no entanto, quando combinadas com a terapêutica, as suas
vantagens são potencialmente maiores e podem permitir que a medicação seja
reduzida ou completamente retirada (Manzine e Pavarini, 2009; Nascimento, Carvalho
e Costa, 2008). Porém, os estudos mais recentes e de maior evidência científica
apontam que os resultados ainda são limitados e novas investigações são necessárias
(Nascimento, Carvalho e Costa, 2008).
A reabilitação cognitiva desenvolvida principalmente através do trabalho com jovens e

pessoas com lesões cerebrais, está a ser cada vez mais discutida em relação às
demências (Clare e Woods, 2004).
39
2.1 - REABILITAÇÃO COGNITIVA NA DEMÊNCIA
A necessidade de melhorar a qualidade de vida dos idosos em geral, bem como dos
doentes com demência e das suas famílias, tem contribuído para o desenvolvimento
de programas de intervenção para idosos com alguma incapacidade e de programas
de reabilitação específicos para doentes com demência (Guerreiro, 2012). A autora
refere que apesar de já nos anos 60 e 70 se falar em técnicas de reabilitação cognitiva
aplicadas a doentes com demência, o interesse científico pela reabilitação nesta área
é relativamente recente, sendo a maioria dos trabalhos publicados a partir dos anos
90. Manzine e Pavarini (2009) partilham desta opinião e acrescentam que o aumento
da prevalência das demências tem impulsionado a necessidade de mais pesquisas
nesta área. Os resultados dos estudos demonstraram um aumento da produção
científica a partir de 2001 sobre o tema da reabilitação cognitiva em idosos com
demência de tipo Alzheimer. Os níveis mais elevados de prova foram observados nas
publicações mais recentes, o que demonstra a crescente importância e interesse nos
últimos anos da produção científica em abordar o cuidado e assistência às pessoas
com demência e seus familiares ou cuidadores.
2.1.1 – Aspetos Gerais
De uma forma geral existe uma descrença quanto à eficácia da reabilitação em

pessoas com disfunções cerebrais adquiridas, mesmo quando elas são focais, e essa
descrença aumenta quando o prognóstico decorre de uma doença degenerativa.
Contudo, apesar do ceticismo generalizado quanto a possíveis melhoras destes
doentes, estudos sugerem que intervenções cognitivas melhoram a sua qualidade de
vida e podem lentificar o processo degenerativo, principalmente quando completados
por terapias medicamentosas (Holderbaum et al., 2006).
A reabilitação cognitiva tem sido recentemente aplicada para ajudar as pessoas com
demência (Clare e Woods, 2001), onde os objetivos são definidos em colaboração
com os doentes e suas famílias, tendo por finalidade enfrentar as dificuldades que eles
consideram mais relevante (Clare e Woods, 2004). Roca et al. (2010) acrescentam
que a melhoria substancial percebida pelo doente e familiares sugere a possibilidade
intrigante de que a reabilitação cognitiva pode melhorar, pelo menos temporariamente,
os problemas quotidianos causados por esta doença.
Uma vez que não existe cura ou reversão da deterioração neurológica causada pela
demência, os tratamentos disponíveis farmacológicos e não farmacológicos tentam
40
minimizar a velocidade de progressão dos sintomas, especialmente aqueles

relacionados com dificuldades de memória. Entre tratamentos não farmacológicos, a
reabilitação de défices cognitivos ou de reabilitação neuropsicológica são destaque
(Miotto et al., 2008). No caso da demência, os benefícios em termos de cognição são
comparáveis aos obtidos através da medicação (Spector, Woods e Orrell, 2008).
2.1.2 – Pressupostos Científicos
A Reabilitação Cognitiva apoia-se no pressuposto da capacidade plástica do cérebro

(Marques, Queirós e Rocha, 2006). De facto sabe-se que o cérebro tem uma
importante neuroplasticidade e capacidade adaptativa inclusive quando está
deteriorado (Franco-Martín e Orihuela-Villameriel, 2006). De acordo com os autores, a
plasticidade cerebral é uma das questões centrais das neurociências. É nesse cenário
que se estabelece a relação de reciprocidade entre o organismo e o meio ambiente, e,
por conseguinte, a possibilidade da aplicação de um programa de reabilitação
neuropsicológica (PRN) gerar impacto plástico cerebral. Entretanto, esta questão
torna-se “uma luta contra a maré” quando se sumarizam estudos anatomopatológicos
de doentes com demência, com quadros patológicos de placas neuríticas, novelos
fibrilares, degeneração de neurônios do hipocampo, atrofia cortical difusa, dilatação
ventricular, além de alterações neuroquímicas primordiais no sistema colinérgico e
mudanças no sistema dopaminérgico e serotoninérgico, entre outras desordens.
Em contrapartida, a razão primordial em se acreditar na existência da plasticidade

cerebral está na forma diferente de olhar o próprio desenvolvimento natural, isto é, em
conhecer a ontogenia do cérebro, passível de influências advindas de modificações no
ambiente e no modo de vida. Este resultado é pertinente com teorias de reserva
cognitiva em humanos portadores de Alzheimer (Marques, Queirós e Rocha, 2006).
Franco-Martín e Orihuela-Villameriel (2006) concordam que existe uma reserva

cerebral que impede o uso de todas as capacidades cognitivas, isto é, o cérebro não é
utilizado a 100%. Deste modo, perante o início da degeneração cerebral e com a
perda de capacidades que acarreta, dependendo da maior ou menor reserva cognitiva,
as perdas cognitivas podem ser compensadas, especialmente se forem fomentadas.
Este facto justifica a associação que alguns autores encontraram entre educação
prévia, o Quoficiente de Inteligência (QI) alto e a circunferência do crânio e o menor
risco de vir a sofrer de doença de Alzheimer. Portanto a estimulação desta capacidade
de reserva permitirá também uma recuperação da pessoa com demência.
41
Sabe-se que a plasticidade cerebral, bastante reduzida em idosos, limita as

possibilidades de reabilitação cognitiva. Entretanto o envelhecimento normal está
associado com a sua redução e não com a sua perda completa. Desta forma, a
reabilitação cognitiva em doentes idosos tem objetivos mais modestos, que são,
manter as funções existentes e permitir que elas compensem as funções
comprometidas com menor expectativa da sua recuperação (Holderbaum et al., 2006).
Franco-Martín e Orihuela-Villameriel (2006) defendem que a limitação da plasticidade
não deve ser vista como uma limitação destes tratamentos e há dados que
estabelecem a utilidade clínica do treino da memória nesta população. Existem
também provas que corroboram a conservação da capacidade de aprendizagem e
memória em pessoas com demência. Neste sentido, há estudos que são bastante
consistentes em destacar que quando estes doentes fazem treino cognitivo,
aumentam ou recuperam as capacidades cognitivas deterioradas num primeiro
momento. Apenas em fases muito avançadas da demência parece que se perde a
capacidade de neuroplasticidade devido à perda de grande quantidade de massa
neuronal, perda sináptica e bloqueio de neurotransmissores.
Segundo Wilson (1996) apud Ávila e Miotto (2002) idosos sem atividades podem
perder algumas das suas capacidades intelectuais, portanto, estímulos como
exercícios são importantes, a fim de proteger o intelecto contra a deterioração.
Pessoas que continuam a aprender preservam um nível elevado de performance,
como por exemplo um professor de 60 anos tem performance igual a um de 30 anos
em testes de aprendizagem e memória. Existe a hipótese de que o treino e atividades
cognitivas possibilitem aos idosos manter as habilidades em uso, e de que o uso induz
a plasticidade do sistema nervoso. Além disso, é possível que por meio da ativação de
áreas seletivas do cérebro durante a vida, este possa proteger-se do processo
degenerativo. Também há suposições de que um certo nível de plasticidade neural
persiste durante a terceira idade e na DA. Assim sendo, se os exercícios atuam sobre
a plasticidade neural e ela ainda existe em idosos com DA, exercícios cognitivos feitos
na reabilitação podem agir positivamente no cérebro desses doentes. Kolb e Gibb
(2008) acrescentam que a hipótese da existência de interações plásticas e recíprocas
entre o organismo e o ambiente reforça a ideia de que os programas de reabilitação
neuropsicológica em situações ambientais possuem a capacidade de estimular
plasticamente a base biológica da memória.
Esta proposta de estimulação da memória está de acordo com Wilson (1997) apud Da-
Silva et al. (2011) que enfatiza que, independentemente da dificuldade em se
recuperar plenamente a memória de doentes com distúrbios amnésicos orgânicos, não
42
se deve deixar de procurar maneiras de melhorar o seu bem-estar e qualidade de vida.

É ilimitado o ganho de inovações em tecnologias de saúde que buscam integrar a
pesquisa básica em neurociências sobre a reabilitação cognitiva em idosos com
situações ambientais e clínicas envolvendo estimulações da memória, do humor, da
sociabilidade, do lazer e da interação familiar através da monitorização de variáveis
(biológicas, psicológicas e ambientais). Apesar de se reconhecerem que os efeitos
neuroprotetores da estimulação cognitiva na promoção da plasticidade cerebral e da
reserva cognitiva são desconhecidos, não se pode descartar a hipótese da promoção
da neurogénese, com base em estudos já efetuados com ratos (La Rue, 2010). Alguns
investigadores consideram que a estimulação cognitiva contribui para o aumento da
densidade sináptica e da plasticidade cerebral, o que requer novas aprendizagens ou
o desenvolvimento de novas estratégias cognitivas (Souza e Chaves 2005; La Rue,
2010).
De facto, a reversão da deterioração causada pela DA ainda não foi descoberta e os

tratamentos disponíveis atualmente visam a melhoria cognitiva e diminuição de
sintomas comportamentais. Este resultado pode ser alcançado por meio de medicação
e técnicas cognitivas de reabilitação, além de informações sobre a doença e o apoio a
familiares e cuidadores. A procura por esses tratamentos tem aumentado junto com o
aumento do número de diagnósticos. Assim, profissionais da área da saúde
necessitam de formação especializada para tratar estes casos complexos, que, além
de défices cognitivos, alterações de comportamento e sintomas psiquiátricos, ainda
apresentam questões e problemas comummente verificados em idosos sem demência
(Ávila, 2003). A prática da estimulação cognitiva indica aos profissionais que a
executam a necessidade de estarem atentos às condições de agitação do doente, de
não subestimarem a sua capacidade de executar ações por conta própria quando
estiver lentificado, ajudando-o apenas o suficiente, de tentarem ao máximo
compreender a sua comunicação, utilizando formas criativas e diversificadas na inter-
relação, de manterem a calma e minimizarem o stress em situações de labilidade
emocional. Importa não adaptar a pessoa doente à técnica, mas sim o contrário, com o
objetivo de resgatá-la ou retardar o processo evolutivo das suas patologias (Camara et
al., 2009).
2.2 – ABORDAGEM PROFISSIONAL VERSUS CONTRIBUTOS PROFISSIONAIS
Neste enquadramento de carater científico, importa saber quem são os profissionais

mais indicados para intervir num determinado processo de reabilitação
43
neuropsicológica. Diego, Peréz e Diego (2003) referem que as demências constituem

um problema assistencial de ampla repercussão, necessitando de uma abordagem
multidisciplinar capaz de permitir que a cada momento da doença se mobilizem os
recursos necessários para conseguir uma assistência digna ao doente. Esta
assistência deve ser precoce, continuada, adaptada às necessidades e capaz de
abarcar toda a problemática em torno da pessoa doente.
Guerreiro (2012) refere que o ideal seria a possibilidade de existir um apoio

multidisciplinar, pois em muitos casos as pessoas com demência necessitam da
intervenção de técnicos de diversas áreas. No entanto, no que se refere ao treino
cognitivo da memória e do raciocínio lógico é frequente ser o psicólogo com formação
em neuropsicologia considerado o técnico com formação mais específica para melhor
compreender as relações entre as estruturas e as funções cerebrais. No que concerne
à linguagem serão os terapeutas da fala os técnicos que melhor dominam as técnicas
de intervenção nesta área. Do mesmo modo, os terapeutas ocupacionais são quem
melhor domina as técnicas e quem pode desempenhar o melhor trabalho no que se
refere ao desempenho das atividades instrumentais e básicas da vida diária e quem
melhor poderá estimular os doentes nas suas competências funcionais. Também Ávila
e Miotto (2002) defendem que este trabalho deve contar com uma equipe
multidisciplinar e acrescentam que são necessárias avaliações que mostrem os
benefícios e as limitações da reabilitação a curto e longo prazo.
Lindolpho, Sá e Cruz (2010) apontam o enfermeiro como um profissional capaz de

contribuir para a reabilitação, preservação da funcionalidade, capacidade de
realização do autocuidado e aumento da qualidade de vida dos idosos com demência.
Neste sentido e de acordo com o regulamento de competências específicas do

enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação definidas pela Ordem dos
Enfermeiros (2010), fazem parte das funções do enfermeiro especialista em
enfermagem de reabilitação, recolher informação e utilizar escalas e instrumentos de
medida para avaliar, entre outras funções, as sensoriais e cognitivas, bem como
avaliar a capacidade funcional da pessoa para realizar as suas AVD. Assim sendo,
embora esta não seja ainda uma área muito explorada por este grupo profissional e
não se encontre na literatura muitos estudos realizados por eles, o enfermeiro
especialista em enfermagem de reabilitação é um profissional com capacidade para
conceber planos, elaborar e implementar programas de reeducação funcional motora,
sensorial e cognitiva.
44
2.3 - TIPOS DE ABORDAGEM
O termo “reabilitação” é ainda bastante questionado, e parece abusivo quando

utilizado no tratamento de pessoas com doenças progressivas ou degenerativas, como
é o caso da demência. Por este motivo, às vezes é citado como abordagem ou
tratamento não farmacológico, ou substituído por estimulação cognitiva, uma vez que
este é o conceito que em português se aproxima do que é o objetivo da intervenção
cognitiva na demência (Simon e Ribeiro, 2011; Guerreiro, 2012).
Ballard et al. (2011) pesquisaram e analisaram criticamente a literatura mais recente

para rever as principais abordagens não farmacológicas para o tratamento cognitivo e
dos sintomas funcionais da DA. Os autores concluíram que há evidência, de um
número modesto e bem conduzido de ensaios controlados e randomizados, de que
várias abordagens não farmacológicas, incluindo a formação cognitiva, reabilitação
cognitiva e terapia de estimulação cognitiva, conferem modestos, mas significativos
benefícios no tratamento dos sintomas cognitivos em pessoas com DA. Podendo
ainda haver benefícios aditivos em combinação com o tratamento farmacológico
(inibidor de colinesterase). As principais abordagens que encontraram foram: Treino
Cognitivo, Jogos de treino cerebral, Reabilitação Cognitiva, Terapia de Estimulação
Cognitiva, Orientação para a Realidade e Auxiliares de Memória.
2.3.1 – Treino Cognitivo
O Treino Cognitivo tem sido proposto como uma oportunidade de tratamento para
pessoas com DA e outras demências, como um meio de prevenir o declínio cognitivo
em adultos mais velhos e em pessoas com défice cognitivo ligeiro. Embora a literatura
sobre o treino cognitivo na DA seja limitada, estudos em pessoas saudáveis ou com
défice cognitivo ligeiro indicam algum benefício. Contudo, o tamanho dos efeitos é
modesto, com benefícios limitados ao domínio específico em que o treino é focado.
Deve notar-se que a maioria dos estudos promissores são aqueles destinados
especificamente ao treino da memória, bem como abordagens que usaram um
computador para facilitar um regime de treino diário. Esta abordagem parece
vantajosa e deverá continuar, porém, poderá ser mais rentável se o treino cognitivo se
concentrar nas atividades diárias.
Muitas empresas comerciais têm desenvolvido e comercializado jogos de treino

cerebral (por exemplo, a Nintendo, Luminosidade, MindFit e Neuro Programador-2),
com base no conceito de “use it or lose it”. Materiais promocionais frequentemente
45
sugerem que estes produtos têm o potencial de melhorar a cognição ou mesmo

inverter ou reduzir o declínio cognitivo com base no desempenho em tarefas de
formação específica. A principal diferença entre jogos para treinamento do cérebro e o
treino cognitivo é a ausência de um terapeuta ou um profissional para realizar e
orientar o treino. Com base na investigação que realizaram, Ballard et al. (2011)
concluem que no geral, não há atualmente uma forte evidência de que a formação dos
jogos para treino do cérebro melhorem a cognição em adultos com idade inferior a 60
anos. O valor potencial em adultos mais velhos ou pessoas com disfunção cognitiva
ainda não foi determinado.
2.3.2 - Terapia de Estimulação Cognitiva
A terapia de estimulação cognitiva é uma abordagem baseada em grupo para pessoas

com demência leve a moderada (Ballard et al., 2011). Um componente da estimulação
cognitiva é a orientação para a realidade, uma abordagem que tem como objetivo
relacionar informações básicas mas importantes, sobre a pessoa, espaço e tempo. A
orientação para a realidade tem sido também investigada como uma terapia individual.
A prova geral de orientação para a realidade e estimulação cognitiva é convincente, e
indica que benefícios significativos na cognição e na qualidade de vida das pessoas
com DA podem ser conseguidos com esta abordagem. O número de estudos que
avaliam esta técnica é maior e, portanto, sugerem que este é o tipo de abordagem
preferido. Curiosamente há uma forte ligação entre estas abordagens de tratamento e
a terapia farmacológica com inibidores de colinesterase, o que sugere que a
combinação das duas pode trazer melhores resultados.
Os Auxiliares de memória, tais como relógios digitais, livros de memória e diários,

podem fornecer uma abordagem simples e pragmática para ajudar a memória e
melhorar o desempenho. A eficácia dos auxiliares de memória tem sido investigada
em pequenas amostras de pessoas com DA em estádios iniciais. Vários relatos
sugeriram que esta abordagem pode ter alguma utilidade clínica potencial, em
particular para promover a melhoria do funcionamento e embora a base de dados seja
preliminar, esta parece ser inicialmente válida, sendo prática e simples de
implementar.
Os autores concluem que a base de melhor evidência é a terapia de estimulação

cognitiva, embora esta abordagem seja de trabalho intensivo e necessite de uma
avaliação adicional de custo-efetividade. Consideram igualmente relevantes as
46
intervenções de reabilitação cognitiva, treino cognitivo e psicoterapia. Não existe

atualmente nenhuma evidência de que os jogos de treino cerebral possam fornecer
qualquer benefício significativo para as pessoas com DA. Estas abordagens foram
avaliadas em estudos-piloto pequenos, mas podem fornecer potencial para a
realização de mais intervenções eficazes de treino cognitivo no futuro.
2. 4 - MODALIDADES DE APLICAÇÃO
Na opinião de Camara et al. (2009) a reabilitação cognitiva admite duas modalidades

de aplicação: individual e em grupo. Quando individual, as ações de reabilitação
cognitiva podem recair sobre os doentes, cuidadores e/ou familiares; quando em
grupo, recaem sobre grupos (dito participativos) também de doentes, de cuidadores
e/ou familiares. Uma terceira modalidade é ainda admitida no tratamento, quando este
for realizado em conjunto (dois a dois). Todavia, uma vez que a demência afeta
necessariamente o domínio cognitivo (Clare e Woods, 2001), o objetivo da reabilitação
não é a restauração das funções, mas sim a adaptação do doente às novas limitações
(Simon e Ribeiro, 2011) e irá depender da natureza das desordens de cada caso.
Neste contexto e porque nenhuma pessoa pode ser reduzida à cognição e o doente
não pode ser visto apenas na perspetiva dos défices cognitivos, Guerreiro (2012)
defende que qualquer intervenção, farmacológica ou não farmacológica, tem de ter em
conta o sujeito biológico, cognitivo, emocional, inserido no seu contexto familiar e
social e de Homem como um todo. O tipo de intervenção terá de ser diferente de
pessoa para pessoa, diferindo de acordo com as especificidades e necessidades do
próprio sujeito e da sua estrutura sócio-familiar, tendo sempre presente que as
pessoas com doenças degenerativas demenciais perdem capacidades cognitivas de
forma gradual e com um ritmo diferente de pessoa para pessoa. Assim, o foco da
reabilitação irá necessariamente variar de acordo com as necessidades do indivíduo e
da família, e de acordo com o tipo e gravidade da demência (Clare e Woods, 2001). O
objetivo da intervenção cognitiva nestes casos será o de tentar maximizar as funções
cognitivas intactas e aumentar os recursos das funções que, embora diminuídas, não
estejam totalmente perdidas, de modo a que o doente prolongue por mais tempo a sua
independência funcional. A otimização e o aumento de recursos terão de passar por
um trabalho individual com o doente (Lindolpho, Sá e Cruz, 2010).
A reabilitação cognitiva nas demências deve caracterizar-se por ser continuada,

sistematizada, reforçadora e estimulante para o doente evitando a rotina e a
47
reiteração. Com frequência podem fazer-se exercícios que previamente se utilizaram

na avaliação ou serviram também para avaliar e que permitam treinar as funções
cognitivas, devendo potenciar as atividades de vida diária. Os exercícios realizados
devem ser adequados às capacidades e défices cognitivos do doente para que lhe
tragam benefícios (Franco-Martín e Orihuela-Villameriel, 2006).
2.5 – PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA
Antes do início de qualquer programa de reabilitação, é necessário definir o perfil

cognitivo de cada doente, delineando os seus défices e aspetos da cognição
preservados. Além disso, é muito importante uma adequação do treino proposto ao
nível intelectual e cultural (Ávila e Miotto, 2002). A avaliação sistemática do
desempenho do doente é essencial para que se possa ter em conta a eficácia do
progresso da reabilitação cognitiva.
A avaliação do doente na reabilitação cognitiva deve incluir tanto medidas

neuropsicológicas quanto comportamentais, para identificar vantagens e debilidades
cognitivas e definir as dificuldades de vida diária decorrentes dos distúrbios da
memória (Camara et al., 2009). Assim, qualquer programa de intervenção cognitiva
deverá ser estruturado com base nos resultados de uma avaliação neuropsicológica
exaustiva (Guerreiro, 2012). Miotto et al. (2008) corroboram esta ideia e acrescentam
que também é necessário identificar as consequências da deterioração cognitiva para
as atividades de vida diária, uma vez que o objetivo da reabilitação neuropsicológica
não é uma melhoria no desempenho de testes cognitivos, mas sim uma melhoria na
qualidade de vida dos doentes, familiares e cuidadores. Só com a definição de
técnicas específicas para cada tipo de doente, dos seus reais benefícios e da duração
da sua eficácia, a neuropsicologia poderá trazer grandes contribuições para o
tratamento de pessoas com défices cognitivos (Ávila e Miotto, 2002).
Face ao exposto, Miotto et al. (2008) referem que a implementação de programas de

reabilitação nos doentes com demências deve ser baseada no processo da doença,
identificando as habilidades preservadas e prejudicadas. O conhecimento das técnicas
mais adequadas a serem aplicadas em caso de dificuldades específicas também é
fundamental, considerando sempre os prestadores de cuidados como parte integrante
do tratamento, aos quais devem ser prestados informações e apoio emocional.
Guerreiro (2012) contrapõe esta ideia e refere que se em determinados casos o
envolvimento da família é positivo, muitos há em que esta poderá ter um impacto
48
negativo. A ansiedade, o excesso de estimulação e o nível de exigência da família

podem levar a atitudes de recusa e sentimentos de frustração no doente. Como tal, a
autora defende que o envolvimento da família deverá ser uma questão a analisar em
cada caso.
Objetiva-se com a reabilitação cognitiva nas demências, o resgate das funções

comprometidas, o estímulo das áreas bloqueadas e o desenvolvimento de potenciais
remanescentes do doente. Neste sentido, os programas de reabilitação cognitiva
devem incorporar exercícios específicos para desenvolver as áreas básicas da função
mental: atenção, linguagem, memória, capacidade viso-espacial e associação de
ideias. É preciso estimular o doente a estar atento ao que vê, ao que ouve e a reter o
facto globalmente. Para isso, é essencial o uso de técnicas de memorização utilizando
cores, calendários (dias da semana, mês e dias do mês), relógios (hora) (Camara et
al., 2009). De acordo com Bottino et al. (2005) a reabilitação cognitiva deve começar
com exercícios de orientação espacial e temporal, para melhorar a independência dos
doentes e aprender a usar estratégias compensatórias. Estas orientações são feitas
usando calendários e diários. De Vreese et al. (2001) e Assis et al. (2009)
acrescentam que estabelecer um conjunto de rotinas com horários específicos para
realizar atividades durante o dia e usar ajudas externas, tais como agendas, placas de
informação e orientação, planificações diárias e alarmes são exemplos de adaptações
funcionais utilizadas para compensar os défices de memória, apoiando o indivíduo a
realizar adequadamente as atividades de rotina.
Também Lindolpho, Sá e Cruz (2010) iniciaram o seu programa de intervenção aos

idosos com demência pela orientação no tempo e no espaço (terapia de orientação à
realidade) – referentes à data, hora, dias da semana, meses, anos e local;
posteriormente realizam atividades que estimulam o autocuidado e manutenção da
funcionalidade. Utilizaram jogos terapêuticos de quebra-cabeça, memória e bingo, com
a finalidade de promover intervenção cognitiva e manter a funcionalidade e
desenvolveram ainda atividades referentes à memória, fazendo alusão às datas
comemorativas e ao relato e construção da história individual, por meio de fotografias
familiares.
Há autores que consideram relevante incorporar nos PRC exercícios para o treino da
memória e que é importante ter em conta os seguintes aspetos na reabilitação da
memória desses doentes: expandir e treinar a maior abrangência de habilidades já
intrínsecas, mais do que técnicas específicas, ao mesmo tempo que focar a aplicação
destas habilidades em diferentes contextos; e ensinar um número maior de técnicas
49
específicas, observando quando e onde aplicar tais técnicas (Ávila e Miotto, 2002). Da-
Silva et al. (2011) com base em diversas investigações defendem que estudos
randomizados controlados mostraram que o treino cognitivo pode melhorar a memória,
a atenção, o humor e o bem-estar psíquico, mas o impacto na vida diária e a duração
desses efeitos ainda são desconhecidos. De modo similar a este estudo, Kurz et al.
(2009) apresentaram uma análise dos efeitos de um PRN, que repercutiu melhora no
desempenho em testes neuropsicológicos de sujeitos atendidos por equipa
multidisciplinar.
2.6 – EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS
Mesmo que a natureza progressiva das demências implique que os objetivos da

reabilitação cognitiva mudem ao longo do tempo, o funcionamento cognitivo pode ser
um foco valioso para a reabilitação nos estádios iniciais dessas doenças (Clare e
Woods, 2004; Roca et al., 2010).
A justificativa teórica para a inclusão da reabilitação cognitiva como um componente

central de início precoce na DA, é fornecida pelo padrão específico e natureza dos
défices de memória experimentados por estas pessoas, que indicam que alguns
subsistemas de memória permanecem intactos, ao passo que a memória episódica
em particular, é severamente prejudicada; e por evidência experimental, que
demonstra a capacidade da pessoa com demência para novas aprendizagens
clinicamente relevantes. Estudos têm demonstrado que as pessoas no estádio inicial
de demência podem, aprender ou reaprender informações e aplicá-las no contexto
diário da vida real (Clare et al., 2003).
Clare e Woods (2004) baseando-se em vários autores, defendem que em relação às

dificuldades de memória, a abordagem de reabilitação cognitiva individualizada visa
ajudar as pessoas em estádio inicial da DA e suas famílias sob
duas formas principais: potenciar o máximo de capacidade de memória restante, por
exemplo, identificando as melhores formas de levar informações úteis ou a realização
de importantes habilidades práticas da vida real e encontrar formas de compensação
para as dificuldades, tais como a utilização de auxiliares de memória ou ajustar o
ambiente de forma a evitar esquecimentos. Isto envolve a aplicação de métodos e
técnicas que apoiem a aprendizagem ou facilitem mudanças de comportamento.
Evidências da literatura mostram que o treino da memória em doentes com DA leve a

moderada produz resultados promissores, pois esse tipo de tratamento promove
50
melhoria da memória explícita e estende-se às habilidades funcionais (Ávila, 2003). A

autora aponta um estudo de De Vreese et al. (1998) apud Ávila (2003) em que
compararam 24 doentes com DA pareados em relação à escolaridade e à gravidade
da doença, divididos em quatro grupos; placebo, tratamento medicamentoso,
treinamento cognitivo e tratamento combinado (cognitivo e medicamentodo) e os
resultados mostraram que os doentes que receberam o tratamento combinado
apresentaram melhor efeito terapêutico em relação ao funcionamento cognitivo e
performance em AVD. A mesma autora faz ainda referência a um outro estudo
desenvolvido por Bolognani et al. (1999) apud Ávila (2003), onde avaliaram os efeitos
da RN em nove indivíduos com demência (sete com DA e dois com DV) que foram
atendidos em dois grupos, semanalmente, por seis meses. Os resultados indicaram
estabilidade, ou um pequeno declínio em algumas das escalas e testes reaplicados
após seis meses de acompanhamento, mas melhoria no score médio do MEEM,
indicando um efeito positivo do treino cognitivo realizado, já que a medicação desses
doentes não foi alterada.
Resultados preliminares encontrados por Bottino et al. (2002) num ensaio clínico de
um grupo de seis pessoas com DA leve acompanhas durante sete meses mostrou
que, no final do acompanhamento, houve estabilização ou discreta melhoria dos seus
défices cognitivos e das AVD, concluindo que o tratamento combinado pode auxiliar na
estabilização ou na redução dos défices. Os autores relatam que com a execução de
reabilitação cognitiva em doentes com DA se verificou a estabilidade ou pequeno
declínio em algumas das escalas e testes quando reaplicados após 6 meses de
acompanhamento. De Vreese et al. (2001) relataram resultados que corroboraram a
hipótese de que a realização de treino cognitivo pode acelerar e aumentar os
possíveis efeitos terapêuticos dos tratamentos farmacológicos utilizados atualmente
para a DA, levando a uma melhoria não somente da performance cognitiva, mas
também do comportamento e da qualidade de vida dos doentes submetidos ao
tratamento combinado.
Estes resultados sugerem que a associação de técnicas de reabilitação cognitiva ao

tratamento medicamentoso com anti-colinesterásicos (tratamento combinado) em
doentes com DA leve a moderada pode auxiliar na estabilização ou resultar mesmo
numa leve melhoria dos défices cognitivos e funcionais, que são caracteristicamente
progressivos no curso desta doença. As principais conclusões de vários estudos
incluídos numa revisão feita por Miotto et al. (2008) sugerem que a reabilitação
neuropsicológica é recomendada para doentes com queixas cognitivas, défice
cognitivo ligeiro e pré-clínico de demência. Portanto, os profissionais envolvidos no
51
atendimento de indivíduos com demência devem, sempre que possível, considerar a

viabilidade de associar ao tratamento medicamentoso o atendimento psicossocial
multidisciplinar dos doentes e familiares.
Clare et al. (2003) num estudo de intervenção com um homem de 66 anos de idade,
com DA em estádio inicial verificaram que programas abrangentes e precoces de
reabilitação cognitiva podem formar um componente valioso e fornecer importantes
benefícios para pessoas com estádio inicial de DA e suas famílias.
Bottino et al. (2005) referem que a reabilitação cognitiva associada com o tratamento
medicamentoso pode ser potencialmente útil para estabilizar ou melhorar o
desempenho cognitivo e funcional de pessoas com doença de Alzheimer leve e pode
reduzir sintomas psiquiátricos dos cuidadores. As sessões de treino que realizaram,
começaram com exercícios de orientação temporal e espacial, para melhorar a
independência dos pacientes e aprenderem a usar estratégias compensatórias. Estas
orientações foram feitas usando calendários e diários. Os achados deste estudo estão
de acordo com um pequeno grupo de estudos controlados anteriormente publicados e
mostram um efeito positivo da reabilitação cognitiva, a partir da aplicação de um
programa de reabilitação para pessoas com demência.
Num outro estudo, Zanetti et al. (2001) investigaram a eficácia de um programa de

estimulação da memória, comparando 11 doentes com Alzheimer leve a moderada
treinados em realizar 13 atividades, com 7 doentes não treinados que formaram o
grupo de controlo. Os doentes foram treinados individualmente durante 3 semanas na
realização de 13 atividades de vida diária básicas e instrumentais. O grupo treinado
apresentou uma redução no tempo de execução das atividades, o que demonstra que
o treino nos doentes com Alzheimer constitui uma meta realista para a reabilitação.
Apesar destas evidências a aplicação de abordagens de reabilitação cognitiva na

demência tem sido criticada com o argumento de que os ganhos não são mantidos
para além do imediato da sessão de tratamento. A manutenção dos efeitos positivos
das intervenções a longo prazo tem sido alvo de dúvidas, pois vários estudos
realizados não concluíram que houvesse manutenção desses ganhos (Simon e
Ribeiro, 2011). No entanto, alguns estudos refutam claramente essa sugestão,
indicando que há uma série de investigações que assinalam a manutenção das
melhorias não só depois da intervenção, mas também num intervalo de tempo amplo
(Franco-Martín e Orihuela-Villameriel, 2006) e que a manutenção a longo prazo é
possível (Clare et al., 2001).
52
Da mesma forma, também tem sido afirmado que as intervenções de reabilitação

cognitiva não têm impacto a nível funcional e na vida diária (Da-Silva et al., 2011) e
podem resultar em depressão e frustração. Apesar de existirem estudos que
demonstram que não é necessariamente assim, apontando o contrário (Clare et al.,
2001) os resultados positivos ainda são muitas vezes descredibilizados.
De acordo com (Guerreiro, 2012) encontram-se grandes dificuldades metodológicas

nesta área, uma vez que os estudos de grupo são difíceis. Ainda assim, segundo a
autora, de um modo geral a evidência vai no sentido de que as abordagens de
reabilitação cognitiva para pessoas com demência, suas famílias e cuidadores são
importantes.
Sendo uma área de recente desenvolvimento de pesquisa, a reabilitação cognitiva

requer, segundo Clare e Woods (2001), a elaboração de quadros teóricos e
conceituais, desenvolvimento do reforço das medidas de avaliação do doente e dos
resultados, disponibilidade de métodos eficazes de reabilitação, compreensão dos
fatores que influenciam o resultado das intervenções, evidência clara da eficácia e do
impacto dos ganhos a longo prazo. Simon e Ribeiro (2011) corroboram esta opinião e
revelam que embora pareçam promissores, os resultados obtidos devem ser
analisados com bastante cautela por se tratar de estudos não controlados, com baixo
número de sujeitos e pouca duração da intervenção. Todavia, apesar destas
limitações, os estudos já conseguem apontar um caminho a ser explorado em futuras
pesquisas. Mais estudos aprofundados são necessários para mostrar as contribuições
feitas pela reabilitação cognitiva e sua aplicabilidade no cuidado de pessoas com
demência, intervenções específicas para cada indivíduo, para cada doença, assim
como protocolos mais eficazes que avaliem a eficiência da reabilitação em diferentes
aspetos deverão ser desenvolvidos (Ávila e Miotto, 2002; Clare et al., 2003; Manzine e
Pavarini, 2009; Nascimento, Carvalho e Costa, 2008).
Franco-Martín e Orihuela-Villameriel (2006) referem que a reabilitação cognitiva tem

fundamentos teóricos suficientes para justificar o seu emprego ainda que os estudos
sobre o tema não sejam completamente conclusivos. Guerreiro (2012) remata dizendo
que muitos investigadores estão a trabalhar nesta área, tentando demonstrar a
importância e a necessidade de intervir nos doentes com demência e nas suas
famílias, no sentido de prolongar por mais tempo a qualidade de vida de ambos.
Pesquisas recentes sobre a reabilitação cognitiva em doentes com demência

demonstram que a evolução da doença pode ser retardada e várias estratégias de
intervenção podem melhorar a qualidade de vida dos doentes e seus familiares. As
53
terapias não farmacológicas têm a finalidade de diminuir os prejuízos provocados pela

demência. As diretrizes internacionais para a prática clínica do tratamento da
demência recomendam a aplicação da intervenção que incremente a autonomia
funcional e melhoria do estado afetivo dos doentes e familiares (Holderbaum et al.,
2006).
Face ao exposto, e à semelhança do que é defendido por Apóstolo et al. (2011) em

relação à estimulação cognitiva em pessoas idosas, também a reabilitação cognitiva
deve ser incluída no tratamento das pessoas com demência, uma vez que pode
contribuir para a melhoria ou preservação da sua capacidade cognitiva e funcional e é
capaz de proporcionar um maior nível de independência.
54
SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO
II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
55
CAPITULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS
A realização de um estudo de pesquisa exige a utilização de uma metodologia

científica como base de partida para a aquisição de conhecimentos, tendo como
objetivo final, encontrar resposta para um ou mais problemas formulados. Após a
contextualização teórica, é necessário explicitar o modo como a investigação será
operacionalizada. A identificação das opções metodológicas não é mais do que a
escolha de procedimentos sistemáticos que permitam a descrição e explicação de um
determinado fenómeno, aos quais subjaz um corpo de conhecimentos, onde se
interligam técnicas, elementos teóricos e epistemológicos de modo a delinear e
operacionalizar a aproximação à realidade em estudo.
Suportando esta ideia, Alarcão (2001) refere que o objetivo de qualquer atividade
científica visa a compreensão, explicação e previsão dos fenómenos, arquitetando
teorias e operacionalizando modelos. Deste modo, a essência de todo e qualquer
trabalho de investigação é espelhada num desejo de obter conhecimentos acerca de
alguém ou alguma coisa, de forma a, se possível, intervir com vista à aquisição de
melhorias efetivas.
Devemos ter em conta que a ligação entre a questão e a metodologia escolhida

determinará o tipo de resultados a obter e em última instância a utilidade dos mesmos.
Só desta forma os resultados obtidos a partir do desenho de investigação poderão ser
considerados como válidos e credíveis face aos objetivos do estudo. Torna-se ainda
necessário explicitar as etapas previstas que conduzirão todo o percurso da
investigação. A metodologia é assim, a descrição sistematizada de um trabalho de
investigação, ou seja, o seu desenho, sendo que o êxito da investigação depende em
parte da metodologia utilizada. Lessard-Hérbert (2005, p.141) refere que “para
estabelecer uma articulação entre o “mundo empírico” e o “mundo teórico”, o
investigador (…) deve, portanto, selecionar um modo de pesquisa, uma ou mais
técnicas de recolha de dados e um ou vários instrumentos de registo de dados”. Esta
seleção tem de ser cuidada, devendo os métodos estar em conformidade com as
filosofias orientadoras dos paradigmas de investigação (Fortin, 2003).
Por conseguinte, pretende-se neste capítulo, explicar o “conjunto de diretrizes que

orientaram a [nossa] investigação científica” (Herman, 1983 apud Lessard-Hérbert,
56
2005, p.15). Neste capítulo apresenta-se então, a metodologia adotada, a

problemática e questão de investigação, os objetivos do estudo, as hipóteses
delineadas, o desenho de investigação, a população e amostra selecionada
(especificando os critérios de seleção e as suas características gerais), os
instrumentos de colheita de dados utilizados, as variáveis em estudo, os
procedimentos de recolha de dados, os aspetos éticos tidos em conta e por fim o
tratamento estatístico, com base nos recursos disponíveis.
3.1 - PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO
O desenvolvimento da pesquisa bibliográfica permitiu-nos identificar e limitar o

problema de investigação que pretendemos estudar: a possibilidade de um PRC poder
causar efeitos a nível cognitivo e funcional das pessoas com demência.
A demência é atualmente considerada uma prioridade de saúde pública. O número de

pessoas com demência a nível mundial é elevado e está projetado para, quase,
duplicar a cada 20 anos. Paralelamente, o total de custos sociais que acarreta também
é elevado e o impacto que exerce sobre os doentes, cuidadores e famílias é extremo,
afetando profundamente a qualidade de vida de todos (WHO, 2012; Diego, Peréz e
Diego, 2003).
Historicamente, tem sido considerada uma síndrome intratável, deixando milhões de

doentes e prestadores de cuidados, em todo o mundo, sem alívio e esperança. No
entanto têm, apesar de tudo, ocorrido avanços significativos na compreensão da
demência, o que permitiu desenvolver terapêuticas sintomáticas para os aspetos
cognitivos e não cognitivos que dela advêm (Overshott e Burns, 2006). A necessidade
de melhorar a capacidade funcional e independência da pessoa com demência, e em
última instância a qualidade de vida dos doentes e dos familiares, tem contribuído para
o desenvolvimento de programas de intervenção cognitiva. A reabilitação cognitiva
desenvolvida principalmente através do trabalho com jovens e pessoas com lesões
cerebrais, está a ser cada vez mais discutida em relação às demências (Clare e
Woods, 2004).
Todavia, por se tratar de uma área de recente desenvolvimento de pesquisa,

permanece uma descrença quanto à eficácia da reabilitação de pessoas com
disfunções cerebrais adquiridas, que aumenta quando o prognóstico decorre de uma
doença degenerativa (Holderbaum et al., 2006). Existem autores que referem que os
efeitos só se verificam a nível cognitivo, não contribuindo para a melhoria do nível de
57
independência funcional e que os ganhos não são mantidos para além do imediato da
sessão de tratamento (Simon e Ribeiro, 2011). E apesar do esforço de alguns autores
em tentarem demonstrar os efeitos positivos, a aplicação de abordagens de
reabilitação cognitiva na demência tem sido criticada e descredibilizada, por esse
motivo requer de mais estudos aprofundados para mostrar as contribuições feitas.
Sabe-se que na pessoa com demência a capacidade funcional está comprometida e

vai diminuindo progressivamente à medida que a doença avança. Desta forma, as
prescrições de enfermagem são direcionadas para a promoção da independência nos
autocuidados e apoio à função cognitiva (Smeltzer e Bare, 2002). O enfermeiro
especialista em enfermagem de reabilitação é considerado um profissional com
competência para conceber planos, elaborar e implementar programas de reeducação
funcional e cognitiva (Ordem dos Enfermeiro, 2010).
Face ao exposto, e atendendo aos desafios com que a profissão de enfermagem se

confronta na atualidade, conjugando com a motivação pessoal de contribuir para a
melhoria da qualidade de vida da pessoa com demência e familiares, bem como poder
dar contribuição para este tema ainda pouco explorado, surgiu a inquietação e
curiosidade em saber mais sobre a reabilitação cognitiva aplicada à demência. Mais
concretamente, emergiu o interesse em saber quais os efeitos que um programa de
reabilitação cognitiva pode trazer a nível funcional, com repercussão nos
autocuidados, e a nível cognitivo da pessoa com demência, assim como questionar
sobre a possibilidade de se verificarem melhorias a nível da orientação, memória e
autocuidados com a aplicação desse programa.
Conforme poderá ser verificado na fase de conceptualização e definição da

problemática, surgiram questões que se constituíram como ponto de partida para a
investigação. Creswell (2007) refere que as questões de pesquisa são declarações
interrogativas ou questões que o investigador tenta responder.
As questões encontradas traduziram-se numa interrogativa que conduziu à seguinte

Questão de Investigação:
- Quais os efeitos da aplicação de um Programa de Reabilitação Cognitiva em

pessoas com demência internadas num Hospital da Região Centro?
58
3.1.1 – Objetivos
Depois de constituída a questão de investigação, o caminho a seguir conduz à

formulação dos objetivos, que tal como refere Ribeiro (1999, p. 24) “representam
aquilo que o investigador se propõe fazer para responder à questão de investigação”.
Fortin (2003, p. 99) acrescenta ainda que “o objetivo do estudo num projeto de
investigação enuncia de forma precisa o que o investigador tem intenção de fazer para
obter respostas às suas questões de investigação”. Sem a sua delineação, a
investigação poderá correr riscos, ou perder por completo o rumo almejado.
Partindo deste pressuposto, delineou-se os seguintes Objetivos:

de independência funcional das pessoas com demência submetidas ao programa;
- Avaliar os efeitos da aplicação de um Programa de Reabilitação Cognitiva nos

autocuidados: higiene, vestir-se, comer e deambular das pessoas com demência
submetidas ao programa;

de orientação das pessoas com demência submetidas ao programa;

de memória das pessoas com demência submetidas ao programa.
3.1.2 - Hipóteses
As hipóteses são diretrizes para uma pesquisa. São tentativas de explicação que
podem ou não ser comprovadas com os factos (Sampieri, Collado e Lucio, 2006).
Fortin (2003) acrescenta que a hipótese é um enunciado formal de relações previstas
entre duas ou mais variáveis. Com base no problema apresentado e no objetivo
definido, foram elaboradas as seguintes hipóteses, numa tentativa de predizer os
resultados esperados:
H1: As pessoas com demência submetidas a um programa de reabilitação cognitiva

melhoram significativamente o seu estado de independência funcional;

tornam-me mais independentes no autocuidado: higiene;
59

tornam-me mais independentes no autocuidado: vestir-se;

tornam-me mais independentes no autocuidado: comer;

tornam-me mais independentes no autocuidado: deambular;

apresentam melhoria estatisticamente significativa do seu estado de memória;

apresentam melhoria estatisticamente significativa do seu estado de orientação.
3.2 – DESENHO DE INVESTIGAÇÃO
Segundo Fortin (2003) o desenho de investigação é o plano lógico elaborado e

utilizado pelo investigador para obter resposta às questões de investigação e a
escolha do mesmo vai depender da natureza do problema de investigação. O desenho
especifica qual dos diferentes tipos de investigação será utilizado.
Assim, atendendo às características e objetivos do estudo, a opção metodológica recai

sobre a abordagem quantitativa. Tal como refere Sampieri, Collado e Lucio (2006), nos
estudos quantitativos o processo aplica-se de forma sequencial: começa com uma
ideia que vai sendo refinada e, uma vez delimitada, os objetivos e questões da
pesquisa são estabelecidos, a literatura é revisada e um marco ou perspetiva teórica é
constituído. Depois, os objetivos e questões, cujas tentativas de resposta são
traduzidas em hipóteses, são analisados; um plano para testar as hipóteses é
elaborado ou selecionado, e uma amostra é determinada. Por último os dados são
colhidos utilizando um ou mais instrumentos de medição, os quais são estudados (a
maioria das vezes pela análise estatística) e os resultados são relatados.
No decurso da definição do objeto de estudo e da construção do desenho da

investigação, tornou-se evidente que o objetivo principal desta investigação será
determinar quais os efeitos causados pela aplicação de um programa de reabilitação
cognitiva em pessoas com demência e avaliar os resultados dessa aplicação. Para o
efeito enveredou-se por um estudo do Tipo Experimental, com o objetivo de examinar
uma causalidade. Uma intervenção qualquer é introduzida numa situação (variável
independente X) e são observados os seus efeitos sobre uma, ou mais que uma,
60
variável dependente Y a fim de explicar e predizer o resultado. As características dos

desenhos experimentais são: a manipulação (tratamento X), o controlo (grupo) e a
aleatorização (repartição aleatória) (Fortin, 2003). De entre este tipo de estudos foi
selecionada a categoria Pré-experimental, que se distingue dos verdadeiros e dos
desenhos quase-experimentais pela presença de apenas uma destas características
(manipulação), de desenho antes-após com grupo único. Neste tipo de estudo
representado pela forma: O1 X O2 “o sujeito age como o seu próprio controlo (…) e
diminui o número de sujeitos necessários” (Fortin, 2003, p. 197). Creswell (2007)
acrescenta que este projeto inclui uma medida de pré-teste seguida por tratamento e
pós-teste para um grupo único. No presente estudo foram aplicados dois instrumentos
de medida às pessoas com demência, antes e depois do PRC.
Sampieri, Collado e Lucio (2006) prosseguem na temática dizendo que neste modelo
aplica-se um teste prévio ao estímulo ou tratamento experimental a um grupo, depois
administra-se o tratamento e, finalmente aplica-se um teste posterior ao tratamento.
Este modelo tem a vantagem de haver um ponto de referência inicial que permite
verificar qual era o nível do grupo na variável dependente antes do estímulo.
Embora este tipo de estudos tenha sido bastante criticado na literatura experimental
porque se mostram vulneráveis quanto à possibilidade de controlo e validade interna
(Fortin, 2003; Sampieri, Collado e Lucio, 2006) e porque não permitem obter
conclusões seguras, devendo os resultados ser vistos com precaução, há autores que
defendem que eles são úteis como uma primeira aproximação do problema de
pesquisa na realidade, abrem caminho e podem servir de base a estudos mais
profundos (Sampieri, Collado e Lucio, 2006).
3.3 - POPULAÇÃO E AMOSTRA
No planeamento de um trabalho de investigação torna-se necessário definir a

população a ser estudada. Esta é, segundo Fortin (2003) uma coleção de elementos
ou de sujeitos que partilham características comuns, definidas por um conjunto de
critérios. Uma população particular que é submetida a um estudo é chamada de
população alvo.
A população alvo neste estudo é constituída por todas as pessoas com diagnóstico
médico de Demência internadas na Clínica Masculina Agudos do Hospital Sobral Cid
(HSC).
61
Identificada a população alvo, impõe-se a determinação dos elementos que

constituirão o grupo que foi submetido ao PRC – a amostra. Esta é um subgrupo da
população (Sampieri, Collado e Lucio, 2006), ou seja, uma réplica em miniatura da
população alvo (Fortin, 2003). Segundo a autora, logo que o investigador delimite a
população potencial para o estudo, deve precisar os critérios de seleção dos seus
elementos.
Definiu-se como Critérios de inclusão:
- Pessoas com diagnóstico médico de Demência
- Medicadas com terapêutica anti-demencial
- Participação voluntária no estudo
A amostra é então constituída por pessoas internadas na Clínica Masculina Agudos do

HSC com diagnóstico de Demência, medicadas com terapêutica anti-demencial, que
estiveram presentes (internadas) no momento da recolha de dados e que aceitaram
participar voluntariamente no estudo.
Recorreu-se para isso a uma amostragem Não-probabilística, cada elemento da

população não tem igual probabilidade de ser escolhido para formar a amostra (Fortin,
2003), a escolha depende das características da pesquisa (Sampieri, Collado e Lucio,
2006) do tipo Acidental, a amostra “é formado por sujeitos que são facilmente
acessíveis e estão presentes num local determinado, num momento preciso (…) os
sujeitos são incluídos no estudo (…) até a amostra atingir o tamanho desejado” (Fortin,
2003, p. 208).
3.4 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
O planeamento de um programa de reabilitação deve incluir a avaliação funcional da

pessoa e pode ser realizada com o apoio de vários instrumentos. Para concretizar os
objetivos do estudo e testar as hipóteses delineadas, foram aplicados os seguintes
instrumentos de colheita de dados:
y Mini-Exame do Estado Mental
y Medida de Independência Funcional
Estes instrumentos estão validados para a população portuguesa e têm validade

científica.
62
A validação do Mini-Exame do Estado Mental foi efetuada por Guerreiro et al. (1994),
em “Adaptação à população portuguesa da tradução do Mini Mental State Examination
(MMSE)” e os valores de referência poderão ser aplicados à população portuguesa.
Este instrumento é segundo Nunes (2012), o teste mais vezes utilizado em rastreios
populacionais de demências e de défice cognitivo ligeiro, devido à sua fácil aplicação,
larga difusão na literatura e elevada sensibilidade.
De acordo com Chaves (2008) este instrumento foi projetado para fazer uma avaliação
clínica prática, de mudança do estado cognitivo em doentes idosos. Examina a
orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e
evocação, cálculo, praxia, habilidades de linguagem e viso-espaciais. Pode ser usado
como teste de rastreio para perda cognitiva ou como avaliação cognitiva.
Segundo os autores, o MEEM é provavelmente o instrumento mais utilizado

mundialmente, possuindo versões em diversas línguas e países. Fornece informações
sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em sete
categorias, cada uma delas planeada com o objetivo de avaliar funções cognitivas
específicas como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos),
memorização de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação
das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1
ponto). O score do MEEM pode variar de um mínimo de zero pontos, o qual indica o
maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total máximo de 30
pontos, que por sua vez, corresponde à melhor capacidade cognitiva.
O MEEM inclui 11 itens, divididos em 2 secções. A primeira ordena respostas verbais

a questões de orientação, memória e atenção, a segunda exige leitura e escrita e
implica habilidades de nomeação, seguir comandos verbais e escritas, escrever uma
frase e copiar um desenho (polígonos). Todas as questões são realizadas na ordem
listada e podem receber score imediato somando os pontos atribuídos a cada tarefa
completada com sucesso.
A Medida de Independência Funcional é um instrumento que reúne um conjunto de

dados que permitem “estabelecer critérios de admissão, alta e manutenção dos
ganhos de reabilitação” (Kelly-Hayes, 2000, p.165). Por facultar a monitorização dos
doentes desde a admissão até à alta é utilizada em estudos científicos por ser uma
medida de avaliação objetiva, válida e fidedigna.
De acordo com a autora, a MIF está organizada em dezoito categorias: alimentação;

higiene pessoal; banho; vestir a metade superior do corpo; vestir a metade inferior do
63
corpo; utilização da sanita; controlo da bexiga; controlo das fezes; transferências: leito,
cadeira, cadeira de rodas; transferências: sanita; transferências: banheira;
deambulação; escadas; compreensão; expressão; interação social; resolução de
problemas e memória. Estas categorias encontram-se agrupadas em seis dimensões:
autocuidados, controle de esfíncteres, mobilidade/transferências, locomoção,
comunicação e cognição social.
A pontuação total da MIF vai de um máximo de 126 pontos, que representa a

independência total, até um mínimo de 18 pontos, que representa dependência em
todas as atividades avaliadas. Quanto mais elevado o score, maior o nível de
independência e melhor o desempenho funcional. As suas categorias são cotadas
numa escala de sete níveis, em que a cotação máxima é 7 e a mínima é 1.
Os níveis de funcionalidade para cada item da escala MIF são:
- Nível 7 significa Independência total: toda tarefa que envolve uma atividade é
realizada de forma segura, sem modificações ou recursos auxiliares, dentro de um
tempo razoável.
- Nível 6 significa Independência modificada: capacidade de realizar tarefas com

recursos auxiliares, necessitando de mais tempo, porém realizada de forma segura e
totalmente independente.
- Nível 5 significa Supervisão: necessita somente de supervisão, comandos verbais

ou modelos para realizar a tarefa sem necessidade de contacto, ou a ajuda é somente
para preparação da tarefa quando necessário.
- Nível 4 significa Assistência mínima: necessita de uma mínima quantidade de

assistência, um simples tocar, possibilitando a execução da atividade (realiza 75% do
esforço necessário na tarefa).
- Nível 3 significa Assistência moderada: necessita de uma moderada quantidade de

assistência, mais do que simplesmente tocar (realiza 50% do esforço necessário na
tarefa).
- Nível 2 significa Assistência máxima: utiliza cerca de 25% do esforço necessário

para completar a tarefa, mas não necessita auxílio total.
- Nível 1 significa Assistência total: assistência total é necessária ou a tarefa não é

realizada. Utiliza menos que 25% do esforço necessário para realizar a tarefa.
64
A versão em língua portuguesa do "Guia para uso do Sistema Uniformizado de Dados

para Reabilitação Médica - versão 3.0", foi realizada por Laíns (1991) e consiste, numa
tradução tão fiel quanto possível do “Functional Independent Measure”. Segundo o
autor, não se trata de copiar servilmente um outro sistema, mas de dispôr de uma
ferramenta comum de avaliação, validada na língua portuguesa, permitindo quando
necessário, comparações internacionais.
Em termos clínicos a MIF permite: determinar a incapacidade, avaliar e acompanhar

os ganhos funcionais do doente e do resultado obtido, avaliar a qualidade de um
programa de reabilitação, comparar dados relativos à deficiência e incapacidade com
o resultado de um programa de reabilitação, a melhoria da formação e da pesquisa
clínica. Em termos de gestão de saúde, permite: analisar e acompanhar a qualidade
dos cuidados fornecidos, determinar relações custo/benefício e custo/realização em
matéria de reabilitação e avaliar permanentemente as atividades de reabilitação
(Laíns, 1991).
3.5 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO
Podem definir-se variáveis como sendo características mensuráveis de um fenómeno,

que podem apresentar diferentes valores ou ser agrupadas em categorias. Estas
devem ser definidas e esclarecidas de forma a serem passíveis de observação e
mensuração (Sampieri, Collado e Lucio, 2006), pelo que, o investigador necessita de
definir e esclarecer as variáveis em estudo, especificando a maneira como a variável
será observada e mensurada na respetiva pesquisa.
As variáveis foram selecionadas em função da questão de investigação e das

hipóteses formuladas. Assim, a Variável Independente é a que o investigador
manipula num estudo experimental para medir o seu efeito (Fortin, 2003) e é neste
estudo constituída pelo Programa de Reabilitação Cognitiva que se apresenta em
anexo (ANEXO I) e que se encontra explicado de seguida, no ponto referente aos
procedimentos de recolha de dados. A aplicação do PRC, bem como dos instrumentos
de medida (antes e após a aplicação do mesmo), foi realizada pelo mesmo
investigador, diretamente ao doente e sem influência de terceiros.
A variável dependente é afetada ou explicada pela variável independente, ou seja,

varia de acordo com as mudanças nesta variável. No presente estudo são variáveis
dependentes: a independência funcional, os autocuidados: higiene, vestir-se, comer e
deambular, a memória e a orientação. Estas variáveis são operacionalizadas nos
65
instrumentos de colheita de dados (MEEM e MIF).
A independência funcional foi operacionalizada pela pontuação total da escala MIF,

que traduz o nível de independência funcional.
O autocuidado: higiene foi operacionalizado através dos níveis das categorias higiene
e banho da versão portuguesa da escala MIF uma vez que estes dois parâmetros
estão englobados no autocuidado: higiene definido pela CIPE (2005). Segundo a qual,
o Autocuidado: Higiene implica encarregar-se de manter um padrão contínuo de
higiene, conservando o corpo limpo e bem arranjado, sem odor corporal, lavando
regularmente as mãos, limpando as orelhas, nariz e zona perineal e mantendo a
hidratação da pele, de acordo com os princípios de preservação e manutenção da
higiene. De acordo com Laíns (1991) a categoria higiene inclui higiene oral, pentear,
lavar as mãos e face, e a barba ou maquilhagem e o banho inclui lavagem do corpo,
desde o pescoço até aos pés (com exclusão das costas), em banho de imersão,
chuveiro ou com uma bacia e esponja ou luva de banho. Os níveis para cada uma
destas categorias podem ir de 1 a 7, de acordo com o grau de assistência necessário
para a realização da tarefa, tal como já foi explicado anteriormente.
O autocuidado: vestir-se foi operacionalizado pelos níveis das categorias vestir a

metade superior do corpo, que inclui vestir da cintura para cima, assim como colocar
ou retirar uma prótese ou ortótese da parte superior do corpo, se for caso disso (Laíns,
1991) e vestir a metade inferior do corpo que inclui vestir da cintura para baixo, bem
como colocar ou retirar uma prótese ou ortótese da parte superior do corpo, se for
caso disso (Laíns, 1991) da escala MIF. Estes dois parâmetros estão englobados no
Autocuidado: Vestir-se definido pela CIPE (2005) que implica escolher e ir buscar a
roupa, vestir, abotoar e apertar os fechos na parte superior e inferior do corpo, usar os
fechos, peúgas, meias e calçado. Os níveis para cada uma destas categorias podem ir
de 1 a 7, de acordo com o grau de assistência necessário para vestir a parte superior
e inferior do corpo, respetivamente.
O autocuidado: comer foi operacionalizado pelos níveis da categoria alimentação da

MIF que inclui a utilização dos utensílios necessários para levar os alimentos à boca,
mastigar e engolir com a refeição já devidamente preparada (Laíns, 1991), dado que o
que é contemplado por esta categoria está de acordo com o autocuidado: comer
definido pela CIPE (2005). Segundo a qual, o Autocuidado: Comer implica encarregar-
se de organizar a ingestão de alimentos sob a forma de refeições saudáveis, cortar e
partir os alimentos em bocados manejáveis, levar a comida à boca, metê-la utilizando
os lábios, músculos e língua e alimentando-se até ficar satisfeito. Os níveis para esta
66
categoria podem ir de 1 a 7 de acordo com a assistência necessária na alimentação.
O autocuidado: deambular foi operacionalizado pelos níveis da categoria deambulação

da escala MIF que inclui andar a partir da posição de pé, ou utilizar uma cadeira de
rodas uma vez sentado, num piso inferior (Laíns, 1991). Esta categoria está de acordo
com o autocuidado: deambular definido pela CIPE (2005), segundo a qual, o
Autocuidado: Deambular implica mudar-se e mover o corpo de um lugar para outro. Os
níveis para esta categoria podem ir de 1 a 7 com base na assistência necessária para
deambular.
A memória foi operacionalizada através dos níveis da categoria memória da MIF e

pela pontuação dos parâmetros retenção e evocação do MEEM. De acordo com a
CIPE (2005) a memória pode ser de dois tipos. Memória de Curto Prazo (capacidade
de recordar acontecimentos ou experiências recentes) e Memória de Longo Prazo
(capacidade de recordar acontecimentos ou experiências passadas).
- A retenção avalia a memória imediata ou de trabalho - capacidade de armazenar por
alguns segundos entre 5 a 9 itens e de gerir adequadamente a manipulação dessa
informação (Marques, Firmino e Ferreira, 2006) e a sua pontuação no MEEM pode ir
de um mínimo de zero a um máximo de 3 pontos.
- A evocação avalia a memória recente que é a capacidade de recordar informação
nova 5 a 30 minutos depois de ter sido fornecida (Marques, Firmino e Ferreira, 2006) e
a sua pontuação no MEEM pode variar entre zero (pontuação mínima) e 3 (pontuação
máxima).
- A categoria memória da MIF inclui as competências necessárias para a implicação
real nas realizações da vida corrente, em instituição ou na comunidade, em particular
a capacidade de armazenar e de recuperar a informação, em especial verbal ou visual.
Um défice de memória dificulta a aprendizagem bem como a realização das tarefas
(Laíns, 1991). Os níveis para esta categoria podem ir de 1 a 7 de acordo com a
assistência necessária para a realização das tarefas da vida corrente que envolvem a
memória.
A orientação foi operacionalizada no parâmetro orientação do MEEM e a sua

pontuação pode variar entre um mínimo de zero a um máximo de 10 pontos.
Para este estudo foram ainda selecionadas algumas variáveis no sentido de

caracterizar a amostra, como sejam as variáveis idade, escolaridade e diagnóstico,
que sendo consideradas variáveis independentes podem também ser designadas por
variáveis atributo. Estas variáveis são as características dos sujeitos num estudo e a
sua escolha é determinada em função das necessidades do mesmo (Fortin, 2003).
67
A idade foi expressa em anos, no instrumento de recolha de dados MEEM;
A variável escolaridade foi expressa em anos de escolaridade, no instrumento de

recolha de dados MEEM;
A variável diagnóstico foi operacionalizada no instrumento de recolha de dados MEEM

através de uma questão aberta.
3.6 - PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS
Tal como já foi referido anteriormente explicar-se-á agora a forma como se aplicou o
programa de reabilitação cognitiva e será apresentada a sua justificação.
• Este Programa de Reabilitação Cognitiva destina-se a pessoas com

diagnóstico de Demência internadas na Clínica Masculina Agudos do Hospital
Sobral Cid. Foi elaborado com base na literatura e em estudos consultados
onde, à semelhança do presente estudo, foram aplicados programas e técnicas
de reabilitação cognitiva em pessoas com demência.
O objetivo principal dos programas ditos de reabilitação ou de estimulação cognitiva

nas demências é ajudar estas pessoas a melhorar o desempenho das atividades de
vida diária, proporcionando autonomia e independência, de modo a não necessitarem
de assistência de outra pessoa ou pelo menos minimizar a necessidade de assistência
externa (Guerreiro, 2012; Mello e Costa, 2004).
O enfermeiro é um profissional capaz de contribuir para a reabilitação, preservação da

funcionalidade, capacidade de realização do autocuidado e aumento da qualidade de
vida dos idosos com demência. Faz parte das funções do enfermeiro especialista em
enfermagem de reabilitação recolher informação e utilizar escalas e instrumentos de
medida para avaliar as funções sensoriais e cognitivas, assim como avaliar a
capacidade funcional da pessoa para realizar as suas atividades de vida diária. Este
profissional tem ainda, competência para conceber planos, elaborar e implementar
programas de reeducação funcional motora, sensorial e cognitiva (Lindolpho, Sá e
Cruz, 2010; Ordem dos Enfermeiros, 2010). Neste sentido, foi nossa pretensão
elaborar um programa de reabilitação cognitiva composto por exercícios adaptados
para treinar as funções cognitivas (orientação e memória) e por intervenções de
enfermagem de reabilitação prescritas para o treino dos autocuidados: higiene, vestir-
se, comer e deambular. Recorreu-se à linguagem classificada – CIPE (versão Beta 2),
uma vez que esta se consubstancia como a mais sensível para a prática autónoma da
68
enfermagem e tentou-se aproximar o mais possível os termos que fazem parte dos
instrumentos de medida aos correspondentes contemplados pela CIPE.
• A primeira avaliação dos doentes será realizada 5 dias após a sua admissão
na unidade utilizando os instrumentos MEEM e MIF.
Tal como referem vários autores (Overshott e Burns, 2006; Mendonça e Couto, 2012)
os sintomas comportamentais e psicológicos das demências constituem um
componente importante da demência e frequentemente afetam mais a vida do doente
e do prestador de cuidados do que os sintomas cognitivos. São este tipo de sintomas,
como agitação, apatia, depressão, psicose e perturbações do sono que levam à
hospitalização e que devem ser tratados em primeira instância. Como já foi referido,
este programa foi iniciado 5 dias após a admissão dos doentes na unidade, tempo
necessário para se familiarizarem com o ambiente e se apresentarem mais calmos (de
salientar que na maioria das vezes os doentes são internados por alteração de
comportamento, negativismo e agitação). A acrescentar, tal como defende Pontes
(2012) quer a pessoa com demência, quer a família necessitam de um período de
adaptação e só passado algum tempo deverão ser capazes de tomar decisões. Toda a
informação necessita de tempo para ser entendida, compreendida e aceite. Deve por
isso, ser esclarecedora mas simples, progressiva, partilhada com a família ou
cuidadores e inserida numa conduta positiva de esperança em relação ao futuro.
Antes do início de qualquer programa de reabilitação, é necessário definir o perfil

cognitivo de cada doente, delineando os seus défices e aspetos da cognição
preservados. Qualquer programa de intervenção cognitiva deverá ser estruturado com
base nos resultados de uma avaliação neuropsicológica, sendo também necessário
identificar as consequências da deterioração cognitiva para os autocuidados e
atividades de vida diária, uma vez que o objetivo da reabilitação não é uma melhoria
no desempenho de testes cognitivos, mas sim uma melhoria na qualidade de vida dos
doentes, familiares e cuidadores (Ávila e Miotto, 2002; Guerreiro, 2012; Miotto et al.,
2008). Atendendo ao que é defendido pelos autores, elegeu-se o MEEM como o
instrumento de eleição para avaliar os défices cognitivos e a MIF para avaliar o nível
de independência funcional nos autocuidados, podendo ainda contribuir para a
avaliação da memória.
• De seguida será cumprido o programa de reabilitação cognitiva, em sessões

individuais que vão decorrer 3 vezes por semana;
69
O programa é realizado por sessões individuais, por se acreditar que este método é
mais eficaz com base no que é defendido por vários autores. Clare e Woods (2004) e
Roca et al. (2010) referem que a reabilitação cognitiva reconhece os níveis biológicos,
psicológicos e sociais, tratando-se por isso de uma abordagem biopsicossocial,
envolvendo situações e problemas do quotidiano. As intervenções são realizadas
numa base individual e tentam melhorar a capacidade funcional em contextos diários.
A otimização e o aumento de recursos terão de passar por um trabalho individual com
o doente (Lindolpho, Sá e Cruz, 2010). Perea (2010) também defende que as técnicas
de reabilitação devem ser preferencialmente aplicadas individualmente e acrescenta
que esta abordagem irá permitir uma análise detalhada dos erros e saber quais as
melhores estratégias a utilizar.
Franco-Martín e Orihuela-Villameriel (2006) referem que a reabilitação cognitiva nas

demências deve caracterizar-se por ser continuada, sistematizada, reforçadora e
estimulante para o doente evitando a rotina e a reiteração. Com frequência podem
fazer-se exercícios que previamente se utilizaram na avaliação ou serviram também
para avaliar e que permitam treinar as funções cognitivas, devendo potenciar as
atividades de vida diária. Desta forma, exercícios semelhantes aos apresentados no
MEEM foram incluídos no programa.
A avaliação sistemática do desempenho do doente é essencial para que se possa ter

em conta a eficácia do progresso da reabilitação cognitiva (Camara et al., 2009).
Assim:
• Após 3 semanas, os instrumentos utilizados na avaliação (MEEM e MIF) serão

novamente aplicados para avaliar os resultados.
O programa será aplicado durante 3 semanas pelo facto da duração média de

internamento de um doente com demência no serviço onde o estudo foi realizado ser
de aproximadamente um mês. Na literatura revisada não foram encontrados autores
que definissem ou aconselhassem o tempo de duração considerado como melhor ou
mais eficaz.
• Quanto à constituição do programa, no que respeita às funções cognitivas:
¾ ORIENTAÇÃO
Alguns autores (Bottino et al., 2005; Lindolpho, Sá e Cruz, 2010) defendem que a
reabilitação cognitiva deve começar com exercícios de orientação espacial e temporal
– referentes à data, hora, dias da semana, meses, anos e local. Podendo ser feita
70
através do uso de calendários e diários, para melhorar a independência dos doentes e

só posteriormente se devem realizar atividades que estimulem o autocuidado e
promovam a manutenção da funcionalidade.
De acordo com CIPE (2005), orientação é um tipo de memória com as seguintes

características específicas: certeza das relações com o ambiente em termos de tempo
como o ano, estação, mês, dia, hora exata; em termos de lugar, como país, província,
cidade, local de trabalho ou casa, e em termos da consciência da própria identidade,
como a idade, data de nascimento e em termos de reconhecimento das pessoas em
redor. A orientação pode ser em relação ao Tempo, Espaço e Pessoa. Assim sendo,
foram elaborados exercícios para cada uma destas dimensões com base nos
exemplos de exercícios apresentados por vários autores (Bottino et al., 2005;
Lindolpho, Sá e Cruz, 2010; Leite, 2009).
x Tempo
- Questionar em que dia está (semana, mês e ano) e informar sempre que for
necessário;
- Utilização de relógio (incentivar a ver, ou informar sobre as horas).
x Espaço
- Apresentação cuidada e repetida sempre que necessário do interior do

serviço, nomeando o nome de cada local e funções a que se destinam (sala de
convívio, quartos, WC) e promover passeios ao exterior sempre que possível.
x Pessoa
- Questionar acerca de quem é o doente, nome, idade, se é casado, se tem

filhos, onde vive e com quem vive.
¾ MEMÓRIA
Sabe-se que o padrão cognitivo típico das demências é o défice progressivo da

memória e que os vários sistemas são mais ou menos afetados consoante o tipo de
demência e no decorrer da doença (Marques, Firmino e Ferreira, 2006; Brandão,
Wagner e Carthery-Goulart; 2006). A justificativa teórica para a inclusão da
reabilitação cognitiva como um componente central de início precoce na demência é
fornecida pelo padrão específico e natureza das deficiências de memória
experimentado por estas pessoas, que indicam que alguns subsistemas de memória
71
permanecem intactos, ao passo que a memória episódica em particular, é

severamente prejudicada; e por evidência experimental, que demonstra a capacidade
da pessoa com demência para novas aprendizagens clinicamente relevantes. Essas
aprendizagens podem ser aplicadas no contexto da vida real (Clare et al., 2003).
Assim, nas fases iniciais verifica-se alteração da memória episódica e défice da

capacidade de recordar nova informação 5 a 10 minutos depois de ter sido fornecida.
Ou seja, os doentes têm dificuldade de aprender nova informação. Depois surge défice
da memória semântica com anomia, agnosia e diminuição da fluência da linguagem. A
memória remota e autobiográfica tende a ser afetada segundo um gradiente temporal:
quanto mais antiga, melhor preservada (Marques, Firmino e Ferreira, 2006).
No que respeita à memória, De Vreese et al. (2001) referem que há evidências de que
caminhos alternativos e inovadores de reabilitação de memória podem de facto ser
clinicamente eficazes ou pragmaticamente úteis no tratamento. Portanto, é relevante
incorporar os seguintes aspetos na reabilitação da memória desses pacientes:
expandir e treinar a maior abrangência de habilidades já intrínsecas, ao mesmo tempo
que focar a aplicação destas habilidades em diferentes contextos; e ensinar um
número maior de técnicas específicas de forma a melhorar ou preservar os diferentes
tipos de memória, uma vez que o treino de estratégias selecionadas é um importante
meio de promover um aumento da performance nas AVD (Ávila e Miotto, 2002). Esta
proposta de estimulação da memória está de acordo com Wilson (1997) apud Da-Silva
et al. (2011) que enfatiza que, independentemente da dificuldade em se recuperar
plenamente a memória de pessoas com distúrbios amnésicos orgânicos, não se deve
deixar de procurar maneiras de melhorar o seu bem-estar e qualidade de vida. Clare e
Woods (2004) baseando-se em vários autores, defendem que em relação às
dificuldades de memória, a abordagem de reabilitação cognitiva individualizada visa
ajudar os doentes e suas famílias sob duas formas principais: fazer o máximo de
capacidade de memória restante e encontrar formas de compensação para as
dificuldades. Uma vez que todos os sistemas de memória tendem a ser afetados, os
tratamentos disponíveis farmacológicos e não farmacológicos (com destaque para a
reabilitação de défices cognitivos ou de reabilitação neuropsicológica) tentam
minimizar a velocidade de progressão dos sintomas, especialmente aqueles
relacionados com dificuldades de memória (Miotto et al., 2008; Ballard et al.,
2011).Com base no que foi dito anteriormente, foram pesquisados e realizados os
exercícios mais recomendados por vários autores (Kinsella et al., 2009; Clare et al.,
2001; Leite, 2009; Mendes, 2009; Mendes, 2011) para estimular os diferentes
sistemas de memória:
72
x Memória a curto prazo (Imediata ou de trabalho e recente)

- Dizer ao doente três palavras ou números e pedir para este as repetir pela
ordem que ouviu e depois invertendo a ordem (ex. pá, rio, sol);
x Memória a longo prazo (remota)

- Questionar acerca do que comeu ontem ao almoço e/ou jantar (Episódica
anterógrada);
- Solicitar que nos conte algum episódio marcante da sua vida (Episódica
retrógrada);
- Nome do pai e da mãe (semântica).
• Em relação aos Autocuidados:
¾ AUTOCUIDADOS
Também o treino dos autocuidados deve fazer parte de um programa de reabilitação

cognitiva. Na demência a capacidade funcional está comprometida e vai diminuindo
progressivamente à medida que a doença avança, sendo difícil a manutenção da
independência física por parte da pessoa com demência. Desta forma, as prescrições
de enfermagem são direcionadas para a preservação da funcionalidade e promoção
da independência nos seus autocuidados, pelo maior intervalo de tempo possível
(Lindolpho, Sá e Cruz, 2010; Smeltzer e Bare, 2002; Holderbaum et al., 2006). Foram
incluídas no PRC, intervenções de enfermagem de reabilitação para os seguintes
autocuidados: higiene, vestir-se, comer e deambular. A seleção destes autocuidados
prende-se com o facto de serem os que habitualmente se encontram mais
comprometidos nas pessoas com demência internadas no serviço onde o estudo
decorreu e por estarem contemplados no instrumento de medida utilizado, tornando
assim possível fazer a sua avaliação.
Vários autores (Clare e Woods, 2001; Guerreiro, 2012; Lindolpho, Sá e Cruz, 2010;
Camara et al., 2009; Franco-Martín e Orihuela-Villameriel, 2006) defendem que o tipo
de intervenção terá de ser diferente de pessoa para pessoa, diferindo de acordo com
as especificidades e necessidades de cada indivíduo, devendo ser realizadas de modo
a que se prolongue por mais tempo a sua independência funcional. De acordo com
CIPE (2005, p. 154) “Assistir é um tipo de Atender com as características específicas:
fazer parte do trabalho de alguém ou ajudar alguém nas suas funções naturais”. Neste
contexto, o tipo de assistência prestada a cada pessoa na execução dos autocuidados
73
foi diferente, tendo variado consoante a capacidade que possuía para realizar cada
autocuidado e de acordo com a necessidade de assistência apresentada. Para os
autocuidados selecionados, definiram-se as seguintes intervenções:
x Autocuidado: Higiene
- Avaliar capacidades para o autocuidado: higiene;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: higiene;
- Providenciar material de higiene;
- Assistir no autocuidado: higiene;
- Encorajar a pessoa a participar no autocuidado: higiene.
x Autocuidado: Vestir-se
- Avaliar capacidades para o autocuidado vestir-se;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado vestir-se;
- Providenciar roupa;
- Assistir a pessoa no autocuidado: vestir-se;
- Encorajar a pessoa a participar no autocuidado: vestir-se;
- Ensinar sobre estratégias para o autocuidado: vestir-se;
- Requerer à pessoa doente para determinar que roupa utilizar para cada parte
do corpo, para cada época e para cada ocasião.
x Autocuidado: Comer
- Avaliar capacidades para o autocuidado: comer;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: comer;
- Providenciar dieta adequada;
- Assistir a pessoa no autocuidado: comer;
- Encorajar a pessoa a participar no autocuidado: comer;
- Ensinar sobre estratégias adaptativas para o autocuidado: comer.
x Autocuidado: Deambular
- Avaliar capacidades para o autocuidado: deambular;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: deambular;
-Providenciar equipamentos (bengala, canadianas, cadeira de rodas,
andarilho);
- Assistir a pessoa no autocuidado: deambular;
- Encorajar a pessoa para o autocuidado: deambular;
- Providenciar passeios ao exterior;
74
- Ensinar sobre estratégias adaptativas para o autocuidado: deambular.
A execução deste PRC foi efetuada sempre pela mesma pessoa no período que
decorreu entre agosto de 2011 e agosto de 2012, 3 vezes por semana, durante 3
semanas, perfazendo um máximo de 9 sessões. O referido programa foi aplicado aos
doentes com demência que estiveram internados no serviço durante o período de
tempo mencionado. Os doentes a quem foi aplicado o PRC são unicamente do sexo
masculino devido ao facto do serviço onde o estudo foi realizado receber
exclusivamente homens.
A aplicação dos instrumentos de recolha de dados desenvolveu-se em duas fases: na

Fase 1, antes da aplicação do PRC (5 dias após admissão do utente na unidade) e na
Fase 2, após a aplicação do programa (3 semanas depois de iniciado o programa). De
referir que o programa se realizou durante 3 semanas pela facto da duração média de
internamento de um doente com demência no serviço onde o estudo foi realizado ser
de aproximadamente um mês, sendo que este só se iniciou 5 dias após a sua
admissão. Houve, para o efeito, colaboração dos médicos assistentes que não deram
alta clínica sem que os doentes que faziam parte do estudo tivessem cumprido o
programa na totalidade.
Para que a aplicação deste programa fosse possível e este estudo realizado, foi
necessário atender a vários aspetos de natureza ética. Sendo esta uma investigação
com seres humanos, implicando a sua participação, levanta sempre questões éticas e
legais, pelo que só deve ser realizada se não colocar em causa a autonomia e o
respeito pela vida humana, assim como os seus direitos.
3.7 - ASPECTOS ÉTICOS
Á medida que os pesquisadores planeiam a colheita de dados, precisam respeitar os

participantes e os locais de pesquisa (Creswell, 2007). Streubert e Carpenter (2002,
p.68) referem que “a natureza pessoal da investigação resulta em diversas
considerações éticas para os investigadores”.
A ética na doença de Alzheimer, segundo Pontes (2012), procura conciliar a aplicação

dos conhecimentos científicos e os tratamentos decorrentes inseridos na boa prática
médica, com o bem-estar aparente do doente, e ainda com o bem-estar que o doente
gostaria de ter se pudesse ou soubesse decidir.
Para efetuar a recolha de dados foram realizados pedidos de autorização formal à

75
Diretora Clínica do serviço (ANEXO II), à Comissão de Ética (ANEXO III) e ao

Conselho de Administração do Hospital Sobral Cid (ANEXO IV).
Obter um consentimento escrito, livre e esclarecido da parte dos sujeitos é essencial à

manutenção da ética na conduta da investigação. Para que o consentimento seja
esclarecido, a lei estabelece o dever da informação. Os participantes têm o direito de
saber o que lhes é pedido e para que fins esta informação será utilizada (Fortin, 2003).
Antes de participarem na pesquisa, o investigador elabora um formulário de

consentimento informado para os participantes assinarem. Esse formulário reconhece
que os direitos dos participantes foram protegidos durante a colheita de dados e
incluem o seguinte: o direito de participar voluntariamente e o direito de desistir a
qualquer momento, para que a pessoa não seja coagida à participação; o objetivo do
estudo, para que as pessoas entendam a natureza da pesquisa e o seu provável
impacto sobre eles; os procedimentos do estudo, para que as pessoas tenham ideia
do que esperar da pesquisa; o direito de fazer perguntas, obter uma cópia dos
resultados e ter a privacidade respeitada; os benefícios do estudo que vão resultar
para a pessoa e a assinatura do investigador e participante concordando com esses
termos (Creswell, 2007).
Alguns indivíduos são incapazes de compreender a informação acerca da sua

participação e por esse motivo, não conseguem dar o seu consentimento livre e
esclarecido. A participação destas pessoas em que a autonomia está reduzida torna-
se aceitável se a investigação é terapêutica e os benefícios são mais elevados para a
pessoas do que o próprio processo experimental. Nos casos em que a incapacidade
mental ou a incompetência cognitiva estão em causa, o consentimento escrito deverá
ser obtido junto de uma pessoa legalmente mandatada (Fortin, 2003). Polit, Beck e
Hungler (2004) partilham desta opinião e referem que as pessoas com alterações
cognitivas, senilidade, doença mental, inconsciência, entre outras, não podem legal e
eticamente, fornecer consentimento. Nesses casos, o investigador deve obter o
consentimento escrito do responsável da pessoa. Se possível, o consentimento do
participante também deve ser obtido como um complemento ao consentimento do
responsável.
Após ter sido concedida autorização por parte da entidade hospitalar procedeu-se à
apresentação do estudo aos doentes com o objetivo de esclarecer a sua natureza e
relevância e foram questionados se concordavam participar de forma voluntária. Uma
vez que as pessoas com demência apresentam alterações cognitivas e muitas vezes
não são capazes de responder por si próprios, o consentimento informado foi
76
igualmente obtido junto dos familiares ou cuidadores (ANEXO V). Para além de
ficarem informados a obtenção da autorização dos familiares fez com que se
sentissem envolvidos em todo este processo.
Aos doentes e cuidadores que aceitaram participar no estudo foram explicados os

objetivos deste e garantida a voluntariedade da participação, o anonimato e a
confidencialidade dos dados. Depois de obtido o seu consentimento e colaboração foi
aplicado o programa de reabilitação cognitiva a 33 doentes, que estiveram internados
durante o período em que decorreu a colheita de dados e que cumpriam os requisitos
necessários.
3.8 - TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Os dados obtidos através da aplicação dos instrumentos de colheita de dados, foram

tratados informaticamente, utilizando o programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versão 17.00 para Windows 7.
Da análise dos dados faz parte o estudo descritivo e análise inferencial.

Em relação à estatística descritiva, determinou-se:
x Frequências absolutas e percentuais;
x Medidas de tendência central (média);
x Medidas de dispersão (desvio padrão).
Em relação à análise estatística inferencial foram aplicados os seguintes testes:
x Teste de shapiro-wilk;
x t-student para amostras emparelhadas;
x Teste de Wilcoxon;
x Coeficiente de correlação de Spearman.
Todos os testes foram aplicados ao nível de significância de 5% (p <0,05).
77
CAPÍTULO 4 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Pretende-se neste capítulo dar a conhecer de uma forma reflexiva e sintética os

resultados obtidos, evidenciando os que apresentem maior pertinência. Dividimos o
presente capítulo em três subcapítulos. No primeiro apresenta-se uma sumária
caracterização da amostra e os resultados obtidos na Fase 1, que corresponde à fase
antes da aplicação do PRC e o segundo evidencia os resultados obtidos na Fase 2,
após concretização do PRC. Em cada um destes subcapítulos é feita uma análise
descritiva dos dados referentes a cada variável em estudo. No terceiro subcapítulo
apresenta-se a diferença dos resultados obtidos entre a Fase 1 e a Fase 2, em virtude
da aplicação do PRC e finaliza-se com a apresentação das análises inferenciais dos
resultados obtidos.
4.1 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 1
Caracterização da Amostra
A amostra em estudo é constituída por trinta e três pessoas com demência, as quais
são caracterizadas seguidamente de acordo com as variáveis sócio-demográficas
selecionadas (Quadro 1). No que respeita à idade, a média de idade dos elementos da
amostra é de 70,36 anos, com um desvio padrão de 11,60, sendo a idade mínima de
38 anos e a idade máxima de 89 anos. O intervalo mais frequente situa-se entre os 70
e 79 anos, representando cerca de 33,3% da amostra. Quanto à escolaridade, 19
doentes (57,6%) possuem o 4º ano de escolaridade, seguido pelo 3º ano (9), existem
2 iletrados, 1 com o 5º ano, 1 com o 8º ano e 1 com o 9º ano, o que traduz que
estamos perante uma amostra pouco escolarizada. Relativamente à variável
diagnóstico, existem 20 doentes com diagnóstico de demência não especificada, que
representa 60,6% da amostra, 8 com diagnóstico de demência alcoólica (24,2%), 2
com demência vascular, 2 com demência frontotemporal e 1 com demência de
Alzheimer.
Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo as suas características

sócio-demográficas (n=33).
78
Idade N %
30-39 1 3,0
40-49 0 0
50-59 5 15,3
60-69 8 24,2
70-79 11 33,3
80-89 8 24,2
Total 33 100
Amplitude Média Desvio padrão
Mn Mx x s
38 89 70,36 11,60
Escolaridade N %
Analfabeto 2 6,1
3º Ano 9 27,3
4º Ano 19 57,6
5º Ano 1 3,0
8º Ano 1 3,0
9º Ano 1 3,0
Total 33 100
Diagnóstico N %
Demência 20 60,6
Demência Alcoólica 8 24,2
Demência Vascular 2 6,1
Demência Frontotemporal 2 6,1
Demência de Alzheimer 1 3,0
Total 33 100
79
Resultados do MEEM – Fase 1
São apresentadas de seguida as pontuações dos diferentes parâmetros (orientação,

retenção, atenção e cálculo, evocação, linguagem e habilidade construtiva) do Mini-
Exame do Estado Mental, bem como dos valores totais do MEEM obtidos antes da
aplicação do programa de reabilitação cognitiva.
No que concerne à orientação, cujos valores são apresentados no Quadro 2, a

pontuação média obtida é de 5,52 e varia entre um valor mínimo de zero pontos e um
máximo de 10 pontos, com um desvio padrão de 2,40. A pontuação 4 e 6 são as mais
frequentes, representando 18,2% e 21,2% respetivamente.
Quadro 2 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro orientação do MEEM na

Fase 1.
Pontuação Obtida N %
Pontuação 0 2 6,1
Pontuação 1 1 3,0
Pontuação 3 2 6,1
Pontuação 4 6 18,2
Pontuação 5 3 9,0
Pontuação 9 1 3,0
Mínimo Máximo x s
0 10 5,52 2,40
Quanto à retenção, pelos resultados apresentados no Quadro 3, pode verificar-se que

a média foi de 2,88 pontos e o desvio padrão de 0,48. A pontuação varia entre um
valor mínimo de 1 ponto e máximo de 3 pontos. Apenas 2 doentes não foram capazes
de reter as 3 palavras.
80
Quadro 3 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro retenção do MEEM na

Fase 1.
Pontuação 1 2 6,1
Mínimo Máximo x s
1 3 2,88 0,48
A atenção e cálculo variaram entre um máximo de 5 pontos e um mínimo de zero

pontos. A média foi de 2,76 pontos e o desvio padrão de 2,12. As pontuações mais
obtidas foram zero (24,2%) e cinco (36,4%) como se pode verificar no Quadro 4.
Quadro 4 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro atenção e cálculo do

MEEM na Fase 1.
Pontuação 2 2 6,1
Pontuação 3 2 6,1
Mínimo Máximo x s
0 5 2,76 2,12
A evocação (Quadro 5) variou entre um valor mínimo de zero e um máximo de 2

pontos. A média das pontuações obtidas foi de 0,67 pontos e o desvio padrão 0,74. A
pontuação mais obtida foi de zero pontos que representa 48,5% e a menos obtida foi
de 2 pontos que corresponde à pontuação máxima (15,2%).
81
Quadro 5 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro evocação do MEEM na

Fase 1.
Mínimo Máximo x s
0 2 0,67 0,74
No que respeita à linguagem, como se verifica no Quadro 6, a média da pontuação

obtida foi de 6,61 pontos e o desvio padrão 1,32. A pontuação máxima obtida foi de 8
pontos e a mínima de 1 ponto. A pontuação mais frequente foi de 7 pontos (54,5%).
Quadro 6 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro linguagem do MEEM na

Fase 1.
Pontuação 1 1 3,0
Pontuação 4 1 3,0
Pontuação 5 1 3,0
Mínimo Máximo x s
1 8 6,61 1,32
Relativamente à habilidade construtiva, apresentada no Quadro 7, a pontuação variou

entre um mínimo de zero pontos e um máximo de 1 ponto. A pontuação mais obtida foi
de zero pontos (32) que representa 97%. A média foi de 0,33 pontos e o desvio padrão
0,17.
82
Quadro 7 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro habilidade construtiva do

MEEM na Fase 1.
Pontuação 1 1 3,0
Mínimo Máximo x s
0 1 0,33 0,17
Quanto aos valores totais obtidos no MEEM (Quadro 8) a média foi de 18,42 pontos e
o desvio padrão 4,99. A pontuação mínima foi de 2 pontos e a máxima de 25 pontos.
As pontuações mais frequentes foram 21 pontos e 22 pontos, representando 12,1% e
18,2% respetivamente.
Quadro 8 – Resultados da pontuação total do MEEM na Fase 1.
Pontuação 2 1 3,0
Pontuação 6 1 3,0
83

Mínimo Máximo x s
2 25 18,42 4,99
Resultados da MIF – Fase 1
São apresentadas de seguida as pontuações, traduzidas pelos níveis de

funcionalidade das categorias da MIF, com interesse para o estudo (alimentação,
higiene, banho, vestir a parte superior e inferior do corpo, deambulação e memória),
bem como os valores totais da MIF obtidos nesta primeira fase.
Na alimentação, tal como se pode constatar no Quadro 9, os valores variaram entre 1

(valor mínimo) e 7 (valor máximo). A média foi de 3,30 pontos e o desvio padrão 1,10.
Os níveis mais frequentes foram o 3 (45,5%) e o 4 (33,3%) que indicam,
respetivamente, a necessidade de assistência moderada e mínima.
Quadro 9 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria alimentação na

Fase 1.
Níveis de Funcionalidade N %
Nível 1 2 6,1
Nível 2 3 9,1
Nível 3 15 45,5
Nível 4 11 33,3
Nível 5 1 3,0
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
1 7 3,30 1,10
No que respeita à higiene (Quadro 10), os valores variaram entre um mínimo de 1 e o

máximo de 5. Obteve-se uma média de 2,55 pontos e 1,03 de desvio padrão. O nível
de funcionalidade mais obtido foi o 3 (48,5%) que indica a necessidade de assistência
moderada nesta categoria.
84
Quadro 10 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria higiene na

Fase 1.
Nível 1 7 21,2
Nível 2 6 18,2
Nível 3 16 48,5
Nível 4 3 9,1
Nível 5 1 3,0
Mínimo Máximo x s
1 5 2,55 1,03
Na categoria banho (Quadro 11), os níveis variaram entre um mínimo de 1 e o máximo

de 5. Obteve-se uma média de 2,48 pontos e 1,03 de desvio padrão. O nível de
funcionalidade mais obtido foi o 3 (42,4%) que indica a necessidade de assistência
moderada nesta categoria.
Quadro 11 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria banho na Fase

1.
Nível 1 7 21,2
Nível 2 8 24,2
Nível 3 14 42,4
Nível 4 3 9,1
Nível 5 1 3
Mínimo Máximo x s
1 5 2,48 1,03
Em relação ao vestir, considerou-se os valores relativos às duas partes, superior e

inferior do corpo, que estão preconizados na MIF e por serem ligeiramente diferentes.
85
Os resultados são apresentados no Quadro 12 e evidenciam que para a parte superior

a média foi de 3,18 e o desvio padrão 1,01. O valor máximo foi de 7 e o mínimo de 2.
O nível de funcionalidade mais frequente foi o 3 que representa 51,5% e que indica a
necessidade assistência moderada na realização desta atividade.
Quadro 12 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria vestir a parte

superior do corpo na Fase 1.
Nível 2 7 21,2
Nível 3 17 51,5
Nível 4 7 21,2
Nível 5 1 3,0
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 7 3,18 1,01
Em relação à parte inferior (Quadro 13) a média foi de 3,00 e o desvio padrão 0,97. À
semelhança da parte superior, também o valor máximo foi de 7 e o mínimo de 2. O
nível de funcionalidade mais frequente também foi de 3, representando neste caso
63,6% e que indica a necessidade assistência moderada nesta categoria.

inferior do corpo obtidos na Fase 1.
Nível 2 8 24,2
Nível 3 21 63,6
Nível 4 2 6,1
Nível 5 1 3,0
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 7 3,00 0,97
86
Para a deambulação obteve-se uma média de 3,64 e desvio padrão 1,08. O valor
mínimo foi de 1 e o máximo de 7. Os níveis de funcionalidade mais obtidos foram o 3
(27,3%) e o 4 (48,5%), indicadores da necessidade de assistência moderada e mínima
respetivamente. Os resultados são apresentados no Quadro 14.
Quadro 14 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria deambulação

obtidos na Fase 1.
Nível 1 1 3,0
Nível 2 3 9,1
Nível 3 9 27,3
Nível 4 16 48,5
Nível 5 3 9,1
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
1 7 3,64 1,08
No que respeita à memória, cujos resultados estão apresentados no Quadro 15, os

valores variaram entre um mínimo de 2 e o máximo de 4. A média foi de 2,70 e o
desvio padrão 0,53. O nível de funcionalidade mais frequente foi o 3 (63,6%) o que
indica a necessidade de assistência moderada.
Quadro 15 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria memória

obtidos na Fase 1.
Nível 2 11 33,3
Nível 3 21 63,6
Nível 4 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 4 2,70 0,53
87
Quanto aos valores totais obtidos na MIF, como se pode verificar no Quadro 16, a
média foi de 56,36 pontos e o desvio padrão 15,35. A pontuação mínima foi de 29
pontos e a máxima de 104 pontos.
Quadro 16 – Resultados da pontuação Total da MIF na Fase 1.
Pontuação Obtida
Mn Mx x s
29 104 56,36 15,35
4.2 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 2
Neste subcapítulo apresentam-se os resultados das pontuações obtidas na Fase 2, ou

seja, após aplicação do programa de reabilitação cognitiva. Á semelhança do que foi
feito em relação à Fase 1, serão em primeiro lugar apresentados os resultados do
MEEM e depois os da MIF.
Resultados do MEEM – Fase 2
De seguida apresentam-se as pontuações dos diferentes parâmetros e valores totais

do MEEM obtidos após a aplicação do PRC. No que concerne à orientação, como se
pode constatar pela análise do Quadro 17, a pontuação média obtida foi de 8,15
pontos e varia entre um valor mínimo de 1 e um máximo de 10 pontos, com um desvio
padrão de 2,56. A pontuação 9 e 10 foram as mais frequentes, representando 30,3% e
36,4% respetivamente.
Quadro 17 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro orientação do MEEM na

Fase 2.
Pontuação 1 2 6,1
Pontuação 3 1 3,0
Pontuação 4 1 3,0
Pontuação 5 1 3,0
Pontuação 6 1 3,0
Pontuação 7 1 3,0
88
Mínimo Máximo x s
1 10 8,15 2,56
Quanto à retenção, a média foi de 2,88 pontos e o desvio padrão de 0,48. A pontuação
varia entre um valor mínimo de 1 ponto e máximo de 3 pontos. Apenas 2 doentes não
foram capazes de reter as 3 palavras. Os resultados são apresentados no Quadro 18.
Quadro 18 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro retenção do MEEM na

Fase 2.
Pontuação 1 2 6,1
Mínimo Máximo x s
1 3 2,88 0,48
A atenção e cálculo (Quadro 19) variaram entre um máximo de 5 pontos e um mínimo

de zero pontos. A média foi de 3,45 pontos e o desvio padrão de 1,84. A pontuação
mais frequente foi de 5 pontos (51,5%).
Quadro 19 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro atenção e cálculo do

MEEM na Fase 2.
Pontuação 0 3 9,1
Pontuação 1 3 9,1
Pontuação 3 2 6,1
Pontuação 4 2 6,1
89
Mínimo Máximo x s
0 5 3,45 1,84
A evocação, tal como se pode verificar no Quadro 20, variou entre um valor mínimo de
zero e um máximo de 3 pontos. A média das pontuações obtidas foi de 1,94 pontos e
o desvio padrão 0,97. A pontuação mais obtida foi de 2 pontos que representa 36,4%
e a menos obtida foi a de zero pontos (9,1%).
Quadro 20 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro evocação do MEEM na

Fase 2.
Pontuação 0 3 9,1
Mínimo Máximo x s
0 3 1,94 0,97
No que respeita à linguagem (Quadro 21), a média da pontuação obtida foi de 6,72
pontos e o desvio padrão 1,21. A pontuação máxima foi de 8 pontos e a mínima de 1
ponto. A pontuação mais frequente foi de 7 pontos (81,8%).
Quadro 21 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro linguagem do MEEM na

Fase 2.
Pontuação 1 1 3,0
Pontuação 4 1 3,0
Pontuação 6 2 6,1
90
Pontuação 8 2 6,1
Mínimo Máximo x s
1 8 6,72 1,21
Relativamente à habilidade construtiva, tal como evidencia o Quadro 22, a pontuação

variou entre um mínimo de zero pontos e um máximo de 1 ponto. A pontuação mais
obtida foi de zero pontos (32) que representa 97%. A média foi de 0,03 pontos e o
desvio padrão 0,17.
Quadro 22 – Resultados da pontuação obtida no parâmetro habilidade construtiva do

MEEM na Fase 2.
Pontuação 0 32 97
Pontuação 1 1 3,0
Mínimo Máximo x s
0 1 0,33 0,17
Quanto aos valores totais obtidos no MEEM, apresentados no Quadro 23, a média foi
de 23,18 pontos e o desvio padrão 5,59. A pontuação mínima foi de 4 pontos e a
máxima 28 pontos. As pontuações mais frequentes foram 25, 26 e 27 pontos,
representando 15,2% cada uma.
Quadro 23 – Resultados da pontuação total do MEEM na Fase 2.
Pontuação 4 1 3,0
Pontuação 6 1 3,0
91
Mínimo Máximo x s
4 28 23,18 5,59
Resultados da MIF – Fase 2
Apresentam-se de seguida as pontuações traduzidas pelos níveis de funcionalidade

das categorias da MIF (já referidas na Fase 1) e os valores totais da MIF, na segunda
fase. Na alimentação, tal como indica o Quadro 24, os valores variaram entre um
mínimo de 3 e um máximo de 7. A média foi de 5,21 e o desvio padrão 0,89. Os níveis
de funcionalidade mais frequentes foram o 5 (36,4%) e o 6 (39,4%) que indicam,
respetivamente, a necessidade de supervisão e de independência modificada nesta
categoria.
Quadro 24 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria alimentação na

Fase 2.
Nível 3 1 3,0
Nível 4 6 18,2
Nível 5 12 36,4
Nível 6 13 39,4
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
3 7 5,21 0,89
92
No que respeita à higiene os níveis, apresentados no Quadro 25, variaram entre um

mínimo de 2 e o máximo de 6. Obteve-se uma média de 4,33 e 0,99 de desvio padrão.
O nível de funcionalidade mais obtido foi o nível 4 (36,4%) e o 5 (39,4%) que indicam,
respetivamente, a necessidade de assistência mínima e supervisão.
Quadro 25 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria higiene na

Fase 2.
Nível 2 1 3,0
Nível 3 6 18,2
Nível 4 12 36,4
Nível 5 13 39,4
Nível 6 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 6 4,33 0,99
Em relação ao banho (Quadro 26), os valores variaram entre um mínimo de 2 e o

máximo de 6. Obteve-se uma média de 4,21 e 0,96 de desvio padrão. O nível de
funcionalidade mais obtido foi o 5 (36,4%) que indica a necessidade de supervisão.
Quadro 26 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria banho na Fase

2.
Nível 2 1 3
Nível 3 7 21,2
Nível 4 11 33,3
Nível 5 12 36,4
Nível 6 2 6,1
Mínimo Máximo x s
2 6 4,21 0,96
93
Em relação ao vestir, obteve-se para a parte superior (Quadro 27) uma média de 4,79
e desvio padrão 1,14. O valor máximo foi 7 e o mínimo 2. O nível de funcionalidade
mais frequente foi o 5 que representa 48,5% e que indica a necessidade de supervisão
na realização desta atividade.

superior do corpo na Fase 2.
Nível 2 1 3,0
Nível 3 5 15,2
Nível 4 3 9,1
Nível 5 16 48,5
Nível 6 7 21,2
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 7 4,79 1,14
Em relação à parte inferior (Quadro 28) a média foi de 4,61 e o desvio padrão 1,14. À
semelhança da parte superior, também o valor máximo foi de 7 e o mínimo de 2.
Embora com uma frequência menor, o nível de funcionalidade mais encontrado
também foi o 5, representando neste caso 45,5%, e indicando a necessidade de
supervisão.

inferior do corpo obtidos na Fase 2.
Nível 2 1 3,0
Nível 3 6 18,2
Nível 4 5 15,2
Nível 5 15 45,5
Nível 6 5 15,2
94
Nível 7 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 7 4,61 1,14
Para a deambulação, cujos resultados são apresentados no Quadro 29, obteve-se

uma média de 5,24 e desvio padrão 1,12. O valor mínimo foi de 2 e o máximo de 7. O
nível de funcionalidade mais frequente foi o 6 (45,5%) que indica uma independência
modificada.
Quadro 29 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria deambulação

obtidos na Fase 2.
Nível 2 1 3,0
Nível 3 1 3,0
Nível 4 6 18,2
Nível 5 8 24,2
Nível 6 15 45,5
Nível 7 2 6,1
Mínimo Máximo x s
2 7 5,24 1,12
No que respeita à memória, tal como se verifica no Quadro 30, os valores variaram
entre um mínimo de 2 e o máximo de 6. A média foi de 4,15 e o desvio padrão 0,94. O
nível de funcionalidade mais obtido foi o 5 (39,4%) que indica a necessidade de
supervisão.
Quadro 30 – Resultados dos níveis de funcionalidade para a categoria memória

obtidos na Fase 2.
95
Nível 2 1 3,0
Nível 3 8 24,2
Nível 4 10 30,3
Nível 5 13 39,4
Nível 6 1 3,0
Mínimo Máximo x s
2 6 4,15 0,94
Quanto ao resultado dos valores totais da MIF e que são apresentados no Quadro 31,
a média foi de 82,97 pontos e o desvio padrão 17,69. A pontuação mínima foi de 46
pontos e a máxima de 109 pontos.
Quadro 31 – Resultados da pontuação Total da MIF na Fase 2.
Pontuação Obtida
Mn Mx x s
46 109 82,97 17,69
4.3 – COMPARAÇÃO DE RESULTADOS ENTRE A FASE 1 E FASE 2
Após a apresentação e análise dos resultados obtidos tornou-se pertinente fazer a

comparação das variáveis mais relevantes para o estudo, entre as duas fases. Assim,
apresenta-se de seguida os valores da média, mínimo e máximo para a orientação,
retenção, evocação, valores totais do MEEM, alimentação, higiene, vestir parte
superior e inferior do corpo, deambulação, memória e valores totais da MIF, obtidos
nas duas fases (Quadro 32).
Analisando a variável orientação, pode verificar-se que houve um aumento no valor

da média que passou de 5,52 na Fase 1, para 8,15 na Fase 2. O valor mínimo também
aumentou de zero para 1 e o valor máximo permaneceu estável. No que respeita à
retenção, não se verifica alteração dos valores que permanecem iguais em relação à
média, valor mínimo e máximo. Quanto à evocação, verificou-se aumento da média de
96
0,67 para 1,94 na Fase 2 e aumento do valor máximo de 2 para 3. A média dos
valores totais obtidos no MEEM também aumentaram de 18,42 pontos na Fase 1 para
23,18 pontos na Fase 2, o valor mínimo aumentou de 2 para 4 pontos e o máximo
aumentou de 25 para 28 pontos. Na categoria alimentação da MIF, a média aumentou
de 3,30 para 5,21 na Fase 2, o valor mínimo aumentou de 1 para 3 e o máximo
manteve-se no 7. O que significa que os doentes que necessitavam de assistência
total passaram, após a aplicação do PRC, a necessitar de uma assistência moderada.
No que respeita à higiene, a média aumentou de 2,55 para 4,33, o valor mínimo
aumentou de 1 para 2 e o máximo de 5 para 6 na Fase 2. Cabe ainda salientar nesta
variável que na Fase 1 o nível de funcionalidade mais obtido foi o 3 (48,5%) que indica
a necessidade de assistência moderada, enquanto na Fase 2 o nível mais frequente
foi o 5 (39,4%) que indica apenas necessidade de supervisão na realização deste
autocuidado. Na categoria banho, à semelhança do que acontece com a higiene, a
média aumentou de 2,48 para 4,21, o valor mínimo também aumentou de 1 para 2 e o
máximo de 5 para 6. Em relação ao vestir também se verificou aumento da média da
Fase 1 para a Fase 2, assim, para a parte superior temos, um aumento de 3,18 para
4,79 e para a parte inferior um aumento de 3,00 para 4,61. O valor máximo (7) e
mínimo (2) mantiveram-se, para ambas as partes, nas duas fases. Quanto à
deambulação, houve aumento da média de 3,64 para 5,24 e do valor mínimo, que
passou de 1 para 2. O valor máximo permaneceu o mesmo (7). Na categoria memória
verificou-se um aumento da média de 2,70 para 4,15 na Fase 2 e do valor máximo que
passou de 4 para 6. O valor mínimo permaneceu igual nas duas fases. Em relação a
esta categoria cabe ainda salientar que o nível de funcionalidade mais frequente
passou de 3 na Fase 1, para 5 na Fase 2, o que indica a passagem de uma
necessidade de assistência moderada, para necessidade de supervisão na execução
de tarefas diárias que envolvem a memória. Finalmente, no que respeita aos valores
totais obtidos na MIF nas duas fases, verificou-se um aumento da média que passou
de 56,36 na fase 1, para 82,97 na Fase 2. Verificou-se igualmente um aumento do
valor mínimo de 29 para 46 pontos e o valor máximo também aumentou de 104 para
109 pontos após a aplicação do PRC.
Quadro 32 – Comparação dos valores obtidos entre as duas fases do estudo.
Mn Mn Mx Mx
Fase 1 Fase 2 Fase 1 Fase 2 Fase 1 Fase 2
Orientação 5,52 8,15 0 1 10 10
97
Retenção 2,88 2,88 1 1 3 3
Evocação 0,67 1,94 0 0 2 3
MEEM 18,42 23,18 2 4 25 28
Alimentação 3,30 5,21 1 3 7 7
Higiene 2,55 4,33 1 2 5 6
Banho 2,48 4,21 1 2 5 6
Vestir Superior 3,18 4,79 2 2 7 7
Vestir Inferior 3,00 4,61 2 2 7 7
Deambulação 3,64 5,24 1 2 7 7
Memória 2,70 4,15 2 2 4 6
MIF 56,36 82,97 29 46 104 109
Terminada a análise descritiva dos dados obtidos na Fase 1 e Fase 2 do estudo,

apresentamos agora os resultados obtidos da aplicação dos testes estatísticos às
hipóteses formuladas. Interessa em primeiro lugar observar se as variáveis
dependentes seguem uma distribuição normal, pois da análise da normalidade destas
variáveis depende a escolha e utilização posterior de determinados testes estatísticos
(paramétricos ou não paramétricos). Os resultados obtidos encontram-se apresentados
no quadro que se segue (Quadro 33). Por se tratar de uma amostra constituída por 33
doentes foi realizado o teste de Shapiro-Wilk, de acordo com Pestana e Gageiro (1998)
este teste é adequado para amostras de dimensões inferiores a 50.
Quadro 33 – Resultados do teste de normalidade de Shapiro-Wilk aplicado às

variáveis dependentes.
Resultados
Variáveis
Sig. Fase 1 Sig. Fase 2
Dependentes
MEEM Total 0,001 0,000
MIF Total 0,128 0,098
Memória 0,000 0,001
Orientação 0,115 0,000
Retenção 0,000 0,000
98
Evocação 0,000 0,000

Alimentação 0,000 0,001
Higiene 0,001 0,005
Banho 0,003 0,005
Vestir Superior 0,000 0,002
Vestir Inferior 0,000 0,007
Deambulação 0,001 0,001
Com base nos resultados obtidos pela aplicação do teste de anterior procedemos à
aplicação de testes paramétricos ou não paramétricos consoante sejam ou não
cumpridos, em cada caso, os critérios para a normalidade.
Assim, para a primeira hipótese:

H1: As pessoas com demência submetidas a um programa de reabilitação
cognitiva melhoram significativamente o seu estado de independência funcional
O estado de independência funcional é verificado através das diferenças nos

resultados totais da Fase 1 e Fase 2 do instrumento de medida MIF. Como o nível de
significância para o valor total da MIF nas duas fases é superior a 0,05 (0,128 na Fase
1 e 0,98 na Fase 2), optou-se pela realização de um teste paramétrico.
A análise relativa à diferença no estado de independência funcional após a aplicação

do PRC foi efetuada recorrendo à aplicação do Teste t de Student para amostras
emparelhadas. Segundo Fortin (2003) a utilização deste teste é necessária no quadro
de um estudo “pré-teste – pós-teste de grupo único”, no qual uma variável contínua X
é medida antes e depois de uma intervenção. Os resultados do teste podem ser
observados no quadro que se segue (Quadro 34).
Quadro 34 – Resultados das diferenças de médias da MIF entre as fases 1 e 2.
Fase 1 Fase 2 Teste
x s x s t p
56,36 15,35 82,97 17,69 13,57 0,00
Da aplicação do teste estatístico podemos constatar através da análise do quadro

anterior, que as diferenças encontradas a nível dos valores da MIF nos dois momentos
(antes e pós a aplicação do PRC) são estatisticamente significativas (p=0,00), o que
99
aponta para a confirmação da hipótese formulada, ou seja, fica demonstrado que as

pessoas com demência submetidas ao programa de reabilitação cognitiva melhoram
significativamente o seu estado de independência funcional.
Em relação à segunda hipótese:

cognitiva tornam-me mais independentes no autocuidado: higiene
O estado de independência no autocuidado: higiene pode ser verificado analisando as

diferenças encontradas entre a Fase 1 e a Fase 2, na categoria higiene e banho da
escala MIF, uma vez que tal como já foi mencionado, estas duas categorias estão
englobadas no autocuidado: higiene, definido pela CIPE (2005).
Como o nível de significância para os valores da higiene (0,001 na Fase 1 e 0,005 na

Fase 2) e banho (0,003 na Fase 1 e 0,005 na Fase 2) nas duas fases é inferior a 0,05
optou-se pela realização de um teste não paramétrico, uma vez que não são
cumpridos os pressupostos para a normalidade.
A análise relativa à diferença da pontuação na categoria higiene e banho da MIF após

a aplicação do PRC foi efetuada recorrendo à aplicação do Teste de Wilcoxon, que é
uma alternativa não paramétrica ao teste t para amostras emparelhadas (Pestana e
Gageiro, 1998). Os resultados do teste podem ser observados no quadro que se
segue (Quadro 35).
Quadro 35 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na higiene e

banho.
Fases Fase 1 Fase 2 Teste

Categorias x s x s z p
Higiene 2,55 1,03 4,33 0,99 -5,05 0,00
Banho 2,48 1,03 4,21 0,96 -4,97 0,00
Pela análise do quadro pode constatar-se que o nível de significância do teste para as
duas categorias é inferior a 0,05, o que leva à aceitação da hipótese formulada. Assim
sendo, pode concluir-se que as pessoas submetidas ao PRC aumentaram a sua
independência na realização do autocuidado: higiene, que se reflete na necessidade
de uma menor assistência nesse autocuidado.
Relativamente à terceira hipótese:
100

cognitiva tornam-me mais independentes no autocuidado: vestir-se
O estado de independência no autocuidado: vestir-se pode ser verificado pela análise

das diferenças encontradas entre a Fase 1 e a Fase 2, nas categorias vestir a metade
superior e inferior do corpo da escala MIF, uma vez que estas duas categorias estão
de acordo com o que preconiza o autocuidado: vestir-se, definido pela CIPE (2005).
Como o nível de significância para os valores de vestir a parte superior e inferior do

corpo nas duas fases é inferior a 0,05 (0,000 superior e 0,000 inferior na Fase 1/0,002
superior e 0,007 inferior na Fase 2), optou-se pela realização de um teste não
paramétrico, uma vez que não são cumpridos os critérios para a normalidade.
A análise relativa à diferença da pontuação nos parâmetros vestir a parte superior e

inferior do corpo após a aplicação do PRC foi efetuada recorrendo à aplicação do
Teste de Wilcoxon e os resultados do teste estão apresentados no Quadro 36.
Quadro 36 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 nas categorias

vestir parte superior do corpo e vestir parte inferior do corpo.

Categorias x s x dp z p
Vestir Superior 3,18 1,01 4,78 1,14 -4,71 0,00
Vestir Inferior 3,00 0,97 4,61 1,14 -4,81 0,00
Pela análise do quadro pode-se comprovar que o nível de significância do teste para
as duas partes do corpo é inferior a 0,05 o que leva à aceitação da hipótese
formulada. Deste modo pode concluir-se que as pessoas com demência submetidas
ao PRC tornam-me mais independentes no autocuidado: vestir-se.
Para analisar a quarta hipótese,

cognitiva tornam-me mais independentes no autocuidado: comer, foram
analisadas as diferenças encontradas entre a Fase 1 e a Fase 2, na categoria
alimentação da escala MIF que indicam o estado de independência no autocuidado:
comer.
Como o nível de significância para o valor da categoria alimentação é nas duas fases
inferior a 0,05 (0,000 na Fase 1 e 0,001 na Fase 2), optou-se pela realização de um
101
teste não paramétrico, uma vez que não são cumpridos os critérios da normalidade.
Assim, a análise relativa à diferença da pontuação na categoria alimentação após a
aplicação do programa de reabilitação cognitiva foi efetuada recorrendo à aplicação do
Teste de Wilcoxon e os resultados do teste estão apresentados no quadro que se
segue (Quadro 37).
Quadro 37 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na

alimentação.
Fase 1 Fase 2 Teste
x s x dp z p
3,30 1,10 5,21 0,89 - 4,99 0,00
O nível de significância do teste é inferior a 0,05, pelo que se aceita a hipótese

formulada, ou seja, pode afirmar-se que as pessoas com demência submetidas ao
PRC tornam-se mais independentes no autocuidado: comer, necessitando por isso de
uma menor assistência para o efeito.
Em relação à quinta hipótese,

cognitiva tornam-me mais independentes no autocuidado: deambular
O estado de independência no autocuidado: deambular pode ser verificado analisando

as diferenças encontradas entre a Fase 1 e a Fase 2, na categoria deambulação da
MIF. Como o nível de significância para a categoria deambulação é nas duas fases
inferior a 0,05 (0,001 na Fase 1 e 0,001 na Fase 2), optou-se pela realização de um
teste não paramétrico, uma vez que são violados os critérios da normalidade.
A análise relativa às diferenças encontradas nesta categoria após a aplicação do PRC

foi efetuada recorrendo à aplicação do Teste de Wilcoxon e os resultados do teste
estão apresentados no quadro que se segue (Quadro 38).
Quadro 38 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na

deambulação.
Fase 1 Fase 2 Teste
x s x s z p
3,64 1,08 5,24 1,12 - 5,01 0,00
102
Da aplicação do teste estatístico podemos constatar, através da análise do quadro

anterior, que as diferenças encontradas a nível da deambulação nos dois momentos
(antes e pós a aplicação do PRC) são estatisticamente significativas (p=0,00), o que
aponta para a confirmação da hipótese formulada, ou seja, fica demonstrado que as
pessoas com demência submetidas a um programa de reabilitação cognitiva tornam-
se mais independentes no autocuidado: deambular.
Relativamente à sexta hipótese,

cognitiva apresentam melhoria estatisticamente significativa do seu estado de
memória
As alterações no estado de memória podem ser analisadas, neste estudo, através das
diferenças encontradas nos valores do parâmetro retenção e evocação do MEEM e da
categoria memória da MIF. Como o nível de significância para os valores dos
parâmetros retenção (0,000 nas Fase 1 e 2), evocação (0,000 nas Fase 1 e 2) e
memória (0,000 na Fase 1 e 0,001 na Fase 2) é nas duas fases inferior a 0,05, optou-
se pela realização de um teste não paramétrico, uma vez que não são cumpridos os
critérios da normalidade.
A análise relativa à diferença da pontuação da variável memória após a aplicação do

PRC foi efetuada recorrendo à aplicação do Teste de Wilcoxon. Serão apresentados
os dados organizados pelos itens dos instrumentos de medida de forma a facilitar a
sua análise e compreensão. Relativamente à retenção do MEEM, como se pode
constatar no quadro abaixo (Quadro 39) verifica-se que houve manutenção dos
valores da média e desvio padrão nas duas fases e através da aplicação do teste
estatístico podemos constatar, através da análise do quadro, que as diferenças
encontradas a nível dos valores da retenção nos dois momentos (antes e pós a
aplicação do PRC) não são estatisticamente significativas (p=0,5) ou seja, a aplicação
do PRC não trouxe melhorias a nível da retenção.
Quadro 39 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na memória.

Categorias x s x dp z p
Retenção 2,88 0,48 2,88 0,48 0,00 0,5
Evocação 0,67 0,74 1,94 0,97 -4,97 0,00
Memória 18,4 4,99 23,18 5,59 -4,87 0,00
103
Em relação à evocação, verifica-se um aumento dos valores da média da Fase 1 para

a Fase 2 e através da aplicação do teste estatístico podemos constatar que as
diferenças encontradas a nível dos valores da evocação nos dois momentos (antes e
pós a aplicação do programa) são estatisticamente significativas (p=0,00) isto é, a
aplicação do PRC trouxe melhorias a nível da evocação.
Quanto à categoria memória da MIF, pode verificar-se um aumento dos valores da

média após a aplicação do PRC e através da aplicação do teste estatístico podemos
constatar que as diferenças encontradas a nível dos valores da memória nos dois
momentos (antes e pós a aplicação do PRC) são estatisticamente significativas
(p=0,00) o que traduz que o PRC contribuiu para uma menor necessidade de
assistência na realização das tarefas diárias que envolvem a memória.
Face ao exposto, dado que nem todas as diferenças encontradas entre os vários itens
que avaliaram esta variável, nas duas fases, foram estatisticamente significativas,
rejeita-se a hipótese formulada. Porém, verificou-se melhoria na evocação e no nível
de assistência necessário para a execução de tarefas diárias que envolvem a
memória.
Finalmente, para confirmação da hipótese 7 do estudo:

cognitiva apresentam melhoria estatisticamente significativa do seu estado de
orientação procedeu-se à aplicação do Teste de Wilcoxon. O estado de orientação é
verificado através das diferenças encontradas nos resultados da Fase 1 e Fase 2 do
parâmetro orientação do MEEM.
Apesar do nível de significância para o valor da orientação na Fase 1 ser superior a

0,05 (0,115), na Fase 2 é inferior (0,00), ou seja, uma das variáveis não cumpre os
pressupostos da normalidade, pelo que se optou pela realização de um teste não
paramétrico.
Ao longo da análise dos resultados da Fase 2 foram enunciadas diferenças de média,

encontradas nos valores das variáveis agora analisadas. Pela análise do Quadro 40,
constatamos a existência de diferenças estatisticamente significativas entre os valores
da orientação nas duas fases, em virtude da realização do PRC. Por estes valores
confirma-se a hipótese formulada.
104
Quadro 40 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 na orientação.
Fase 1 Fase 2 Teste
x s x s z s
5,51 2,40 8,15 2,56 -4,76 0,00
Neste estudo foram também encontradas diferenças estatisticamente significativas nos

valores totais do MEEM entre as duas fases que evidenciam melhoria no estado
cognitivo das pessoas com demência submetidas ao PRC.
Como o nível de significância para o valor total do MEEM é nas duas fases inferior a
0,05 (0,001 na Fase 1 e 0,000 na Fase 2), optou-se pela realização do Teste de
Wilcoxon e o resultado da sua aplicação pode ser verificado no quadro que se segue
(Quadro 41).
Quadro 41 – Resultados das diferenças de médias entre as fases 1 e 2 no MEEM.
Fase 1 Fase 2 Teste
x s x s z p
18,42 4,99 23,18 5,59 -4,87 0,00
Embora não estivesse inicialmente prevista a relação entre o nível cognitivo e o nível
de independência, procurou-se analisar se haveria algum tipo de relação e constatou-
se a existência de uma relação positiva de intensidade moderada entre os dois
instrumentos de medida utilizados, cujos resultados se apresentam no Quadro 42.
Dado que ambas as variáveis não cumprem os pressupostos para a normalidade
optou-se pela realização do teste não paramétrico coeficiente de correlação de
Spearman que, segundo Pestana e Gageiro (1998) não é sensível a simetrias e
distribuições normais.
Quadro 42 – Relação entre os valores do MEEM na fase 1 e da MIF na fase 2.
MEEM (Fase 1) MIF (Fase 2)
rs p
0,45 0,008
105
Estes resultados evidenciam que quanto maior for o valor total do MEEM na fase 1,
maior será o valor total da MIF na Fase 2, isto é, quanto maior for o nível cognitivo
antes da aplicação do PRC, maior será o nível de independência funcional após a
aplicação do mesmo. Estes resultados levam a crer que quanto mais cedo se iniciar o
PRC (enquanto o nível cognitivo estiver pouco comprometido), melhores serão os
resultados a nível da independência funcional (o nível de independência funcional
conseguido será maior).
106
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Chegou a fase do processo de investigação em que tudo converge para a clareza e

onde os resultados tomam o seu devido sentido, face a todos os fatores implicados no
estudo em causa. Segundo Fortin (2003) a apresentação bruta dos resultados não tem
sentido senão for incluída numa discussão na qual o investigador lhe dá significado.
Para esta autora, a discussão dos resultados visa a sua colocação num contexto de
realidade, pela tomada em consideração dos limites do estudo, pela interpretação dos
principais resultados e o enunciado de recomendações, especialmente as implicações
para futuras investigações.
Tendo sido já introduzido alguns comentários no capítulo anterior aos resultados
obtidos, reservou-se a sua discussão detalhada e a sua comparação com dados
encontrados em estudos similares, para este momento. Esta discussão está
organizada sequencialmente, e tendo em conta os princípios anteriormente
enunciados. Inicialmente serão apresentados os resultados considerados pertinentes e
sempre que possível, discutidos à luz de outros estudos realizados neste âmbito.
Posteriormente julgou-se pertinente apresentar e justificar as limitações metodológicas
encontradas, descrevendo os esforços desenvolvidos de forma a maximizar a validade
dos resultados apresentados.
A alta prevalência de pessoas idosas na amostra deste estudo está de acordo com os
achados de muitos outros estudos (Lindolpho, Sá e Cruz, 2010; Nunes, 2012; Talmelli
et al., 2010; Apostolo et al., 2011) e a média de idade encontrada (70,36 anos)
também foi semelhante à de outros autores, por exemplo a média de idades
encontrada por Apóstolo et al. (2011) foi de 77,66 anos e por Talmelli et al. (2010) foi
de 79 anos.
O facto da idade mínima na amostra deste estudo ser de 39 anos, não se aproxima
dos estudos anteriores, contudo vai ao encontro do que é defendido por WHO (2012)
que refere que embora a demência afete principalmente as pessoas mais velhas, não
faz parte do envelhecimento normal e há um crescente número de casos que
começam antes dos 65 anos e que nesse grupo de pessoas com idade de início
jovem, predomina o sexo masculino sobre as mulheres. Como a amostra deste
107
estudo é constituída exclusivamente por homens a probabilidade de encontrar

pessoas mais jovens é maior.
Quanto à escolaridade, observa-se que a maioria frequentou a escola entre três e

quatro anos, existindo ainda dois analfabetos, ou seja, não frequentaram a escola e
não sabiam ler nem escrever, e apenas um doente frequentou o 9º ano sendo este o
grau de escolaridade mais elevado. Estes achados estão próximos dos encontrados
por outros autores (Lindolpho, Sá e Cruz, 2010; Talmelli et al., 2010) e vão ao
encontro do que é explicado por Nunes (2012), a autora refere que as populações
idosas têm em muitos países baixa ou nula escolaridade e que Portugal tem
acompanhado as tendências demográficas europeias com envelhecimento da
população e diminuição da taxa de fertilidade feminina. Para além do envelhecimento
da população o país tem, de entre os países europeus, os valores mais elevados de
analfabetismo, baixa escolaridade e profissões indiferenciadas em particular nas faixas
etárias mais idosas. A escolaridade tem sido apontada como um fator de risco
relacionado com o aparecimento da demência (Spar e La Rue, 2005; Nunes, 2012).
O diagnóstico de demência não especificada foi o mais prevalente na amostra

estudada, o que corrobora aquilo que é defendido pela WHO (2012) quando refere que
as fronteiras entre os subtipos são indistintas e muitas vezes podem co-existir formas
mistas e por esse motivo, estimativas da proporção de casos de demência atribuíveis
a cada um destes tipos deve ser interpretado com cautela, uma vez que estes são
diagnósticos clínicos baseados em padrões típicos de início e curso. É difícil,
particularmente em estudos epidemiológicos conseguir reunir todas as informações
necessárias para definir um subtipo de diagnóstico exato. Evidências a partir de
estudos neuropatológicos desafiam a noção dos vários subtipos. Patologias mistas
são muito mais comuns do que "puras" em particular para a DA e DV.
Ainda em relação à variável diagnóstico, a demência alcoólica aparece a seguir

correspondendo a 24,2% da amostra. Este achado está de acordo com o que é
referido por Nunes (2012) que considera que o aumento da prevalência das
demências nos não escolarizados ou de baixa escolaridade (como é o caso dos
doentes que compõem a amostra em estudo) seria devido a uma maior prevalência de
outros tipos de demência, nomeadamente a alcoólica. Também a existência de
critérios de diagnóstico para a demência relacionada com o álcool, que incluem a
presença de sinais físicos, podem facilitar a elaboração deste diagnóstico (Spar e La
Rue, 2005).
108
A demência vascular aparece em terceiro lugar, o que é compreensível tendo em

conta as características da amostra, constituída só por elementos do sexo masculino,
com baixa escolaridade e com consumos de álcool associados, indo assim ao
encontro do que é defendido por vários autores. Este tipo de demência é mais
frequente nos homens do que nas mulheres (WHO, 2012; Santana, 2012; Spar e La
Rue, 2005), variando entre 2,2% nas mulheres e 16,3% nos homens (Spar e La Rue,
2005). Podendo estas taxas serem ainda mais significativas em regiões geográficas ou
países que, como Portugal, possuem uma elevada prevalência de HTA e AVC
(Santana, 2012), juntamente com um baixo nível de instrução e abuso de álcool (Spar
e La Rue, 2005).
A demência frontotemporal e DA são as menos frequentes na amostra estudada,

existindo autores que referem que a distinção mais difícil é entre estes dois tipos de
demência devido à ausência de sinais físicos diferenciadores e à tendência da DA
para incluir sinais e sintomas de compromisso do lobo frontal. Desta forma, todas as
outras demências devem ser excluídas antes de se estabelecer o diagnóstico de
demência frontotemporal (Spar e La Rue, 2005; Santana, 2012). Ao contrário do que é
defendido pela maioria dos autores que apontam a DA como a forma mais comum de
demência (WHO, 2012; Spar e La Rue, 2005; Marques, Firmino e Ferreira, 2006)
neste estudo foi juntamente com a demência frontotemporal, o tipo de demência
menos encontrado. Esta constatação pode ser explicada pelo facto das taxas de
diagnóstico de DA nas mulheres serem mais elevadas do que nos homens (Nunes,
2012; Spar e La Rue, 2005) e porque a DA pode combinar-se com outros estados em
mais de cerca de 10 a 20% das situações. Numa série de mais de 1000 casos pós-
mortém, 86% de todos aqueles com patologia relacionada com DA apenas 43%
tinham DA pura (WHO, 2012; Spar e La Rue, 2005).
No presente estudo verificou-se diferença nos valores totais da MIF da Fase 1 para a
Fase 2, que se reflete no aumento do valor da média da primeira para a segunda fase.
A aplicação do teste estatístico evidenciou que as diferenças encontradas a nível dos
valores da MIF nos dois momentos (antes e após a aplicação do PRC) eram
estatisticamente significativas confirmando assim que, as pessoas com demência
submetidas ao programa de reabilitação cognitiva melhoram o seu estado de
independência funcional. Este resultado vai ao encontro de estudos já realizados por
Simon e Ribeiro (2011) onde comprovaram que as intervenções de reabilitação
neuropsicológica efetuadas conduziam à melhoria dos aspetos funcionais e da
autonomia dos indivíduos. Verificaram também que houve melhoria no desempenho
109
de metas e aquisição do uso de estratégias para lidar com as dificuldades cognitivas

relacionados com a funcionalidade nas atividades de vida diária.
Também Ávila (2003) num estudo em que selecionou seis doentes com DA leve a
moderada para realizar tratamento combinado (tratamento terapêutico mais
intervenções de reabilitação cognitiva) por um período de quatro meses, com sessões
duas vezes por semana, verificou que houve melhoria das habilidades funcionais e do
nível de independência, fazendo supor que o potencial de habilidades preservadas
pode ser ativado com esse tipo de intervenção.
Bottino et al. (2005) para estudar a eficácia da reabilitação cognitiva combinada,

estudaram treze doentes com doença de Alzheimer leve tratados com rivastigmina.
Antes e depois de receberem treino de reabilitação cognitiva os doentes foram
avaliados através de testes cognitivos, atividades de vida diária, bateria de testes
neuropsicológicos e escalas para avaliar estados depressivos e sintomas de
ansiedade. Seis doentes foram selecionados aleatoriamente para formar um grupo de
tratamento combinado (tratamento medicamentoso, mais tratamento de reabilitação
cognitiva e apoio ao cuidador) e os outros sete formaram o grupo de controlo e
receberam apenas o tratamento medicamentoso. O tratamento decorreu durante cinco
meses. A reabilitação cognitiva pretendia estimular funções cognitivas, melhorar as
atividades de vida diária e interação social dos doentes. Como conclusões do estudo,
os autores referem que a reabilitação cognitiva associada com o tratamento
medicamentoso pode ser potencialmente útil para estabilizar ou melhorar o
desempenho funcional.
Ainda em relação à funcionalidade, concordamos com Franco-Martín e Orihuela-

Villameriel (2006) quando referem que a manutenção da autonomia, ou mesmo o
atraso da evolução do grau de dependência do doente, pode ser tomado como uma
evidência de que o programa de reabilitação aplicado foi frutífero.
A nível dos autocuidados foram encontradas diferenças significativas decorrentes da

aplicação do PRC. Em relação ao autocuidado: higiene verificou-se aumento dos
valores da média e diminuição na necessidade de assistência que passou, após a
aplicação do programa, de necessidade de assistência moderada para necessidade
de supervisão na realização deste autocuidado. Através dos resultados obtidos pela
aplicação do teste de Wilcoxon constatou-se que o PRC permitiu melhorar a
independência das pessoas com demência na realização do autocuidado: higiene que
se reflete na necessidade de uma menor assistência para este autocuidado. No
autocuidado: vestir-se também se verificou, da primeira para a segunda fase, aumento
110
do valor da média quer para a parte superior do corpo, quer para a inferior. Da
aplicação do teste estatístico resultou que para as duas partes do corpo foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas, levando a concluir que as
pessoas com demência submetidas ao PRC tornam-me mais independentes no
autocuidado: vestir-se. Para o autocuidado: comer, além do aumento do valor da
média, também se verificou o aumento do valor mínimo na segunda fase, o que
significa que a aplicação do PRC contribuiu para a diminuição da necessidade de
ajuda necessária neste autocuidado. Os resultados do teste estatístico levam à
aceitação da hipótese formulada, podendo então afirmar-se que as pessoas com
demência submetidas ao PRC tornam-se mais independentes no autocuidado: comer,
necessitando por isso de uma menor assistência para o efeito. Finalmente, em relação
ao autocuidado: deambular, a análise das diferenças encontradas nesta categoria
após a aplicação do programa de reabilitação cognitiva foram estatisticamente
significativas, apontando para a confirmação da hipótese formulada, ficando
demonstrado que as pessoas com demência submetidas a um programa de
reabilitação cognitiva tornam-se mais independentes no autocuidado: deambular. Os
resultados positivos obtidos nos autocuidados estão de acordo com o que é defendido
por alguns autores.
Lindolpho, Sá e Cruz (2010), realizaram um estudo semelhante a este que lhes

permitiu apreender que os idosos que participaram no programa de reabilitação
cognitiva, com frequência semanal, conseguiam manter os seus quadros iniciais, ou
seja, as suas atividades de vida diária e instrumental estavam preservadas; não houve
declínio, mas sim a manutenção da funcionalidade dos idosos. Os mesmos autores
referem ainda que houve preservação e melhoria na capacidade de realização dos
autocuidados: higiene, vestir-se, ir ao sanitário, transferir-se em cama ou cadeira,
realizar o controlo esfincteriano e alimentar-se, dos idosos com demência que
frequentaram o programa.
Bottino et al. (2002) relatam no estudo que realizaram, que com a execução de
reabilitação cognitiva em doentes com DA ficou comprovado que os doentes
submetidos ao tratamento combinado apresentaram efeito terapêutico maior do que os
outros 3 grupos em relação às alterações de comportamento e atividades da vida
diária. Também Clare et al. (2001) e Ávila (2003) defendem que os doentes que
participaram em programas de reabilitação cognitiva conseguiram manter ou aumentar
as suas habilidades funcionais nas atividades de vida diária.
111
Roca et al. (2010), apresentam o caso de um doente com 64 anos de idade, com
atrofia cortical posterior que participou num programa de reabilitação cognitiva
constituído por 10 sessões. O programa incluía psicoeducação, estratégias
compensatórias e exercícios de reabilitação cognitiva com a finalidade de melhorar o
desempenho nas atividades diárias. Após o programa de reabilitação cognitiva, foram
encontradas diferenças subtis na realização das tarefas e na perceção subjetiva das
dificuldades por parte do doente.
O presente estudo e os anteriores contradizem o que é defendido por Breuil et al.

(1994), no seu estudo acompanhou 29 doentes em 10 sessões de estimulação
cognitiva que foram comparados com 27 controles que não frequentaram essas
sessões. Depois de sete semanas, houve melhoria significativa numa bateria adicional
neuropsicológica, contudo, não foram observadas diferenças nas atividades de vida
diária; e os resultados encontrados por Da-Silva et al. (2011) que com base em
diversas investigações, referem que com a prática de exercícios de reabilitação
cognitiva não foram encontradas nenhuma mudança nas AVD e que os dados
demonstram que alguns idosos estabilizaram défices, ou os suprimiram, mas também
acentuaram ou expressaram novos défices.
Lindolpho, Sá e Cruz (2010) acrescentam que a aplicação de escalas tais como a de

Lawton e Brody e o índice de Katz podem traduzir os ganhos obtidos pelo doente no
que respeita ao autocuidado e sugerem que os idosos sujeitos a estimulação cognitiva
mantêm a sua autonomia. Talmelli et al. (2010) utilizaram o MEEM e a MIF para
verificar a influência do desempenho cognitivo dos idosos com DA no desenvolvimento
das atividades da vida diária e defendem que conhecendo o nível de dependência o
enfermeiro poderá preparar o doente e a família para a progressão da doença,
desenvolvendo estratégias apropriadas para promover o autocuidado. Muitas vezes,
pequenas alterações nas escalas e testes podem representar grande benefício na vida
dos doentes e familiares (Ávila, 2003; Ávila e Miotto, 2002; Apóstolo et al., 2011).
Face ao exposto e como apenas um dos estudos encontrados, que curiosamente foi
realizado por enfermeiros, evidencia especificamente em que autocuidados a
reabilitação cognitiva pode ter efeitos, sugere-se que futuramente mais estudos deste
tipo sejam realizados com o intuito de comprovar melhor estes achados e/ou procurar
efeitos que a reabilitação cognitiva possa ter em outros autocuidados.
No que respeita à memória, cujas diferenças encontradas podiam, neste estudo, ser
analisadas através dos valores do parâmetro retenção e evocação do MEEM e da
categoria memória da MIF, verificou-se: em relação à retenção, através da aplicação
112
do teste estatístico, que as diferenças encontradas nos dois momentos (antes e após
a aplicação do PRC) não eram estatisticamente significativas, ou seja, a aplicação do
PRC não trouxe melhorias a nível da retenção. No entanto houve manutenção dos
valores da média e desvio padrão nas duas fases, o que significa que também não
houve agravamento da capacidade de retenção, mas sim a conservação desta função
cognitiva; quanto à evocação, verificou-se um aumento dos valores da média da Fase
1 para a Fase 2 e o teste estatístico aplicado comprova que as diferenças encontradas
a nível dos valores nos dois momentos são estatisticamente significativas, ou seja,
para esta função cognitiva, a aplicação do PRC trouxe melhorias significativas; quanto
à categoria memória da MIF, verificou-se um aumento dos valores da média após a
aplicação do PRC e através da aplicação do teste estatístico constatou-se que as
diferenças encontradas, antes e após a aplicação do PRC, eram estatisticamente
significativas, o que evidencia que o PRC aplicado contribuiu para um aumento da
independência na realização das tarefas quotidianas que envolvem a memória. Ainda
assim, como nem todas as diferenças encontradas entre os vários itens que
permitiram avaliar esta variável foram estatisticamente significativas rejeita-se a
hipótese formulada, pela análise dos resultados obtidos não se pode demonstrar que
as pessoas com demência submetidas ao PRC apresentam melhoria estatisticamente
significativa do seu estado de memória. Todavia, verificou-se melhoria
estatisticamente significativa na evocação, diminuição da assistência necessária para
a execução de tarefas diárias que envolvem a memória, e conservação da capacidade
de retenção.
Estes resultados contrariam o que é revelado por muitos autores, Da-Silva et al. (2011)
com base em diversas investigações, defendem que estudos randomizados
controlados mostraram que o treino cognitivo pode melhorar a memória, a atenção, o
humor e o bem-estar psíquico. No estudo que realizaram sobre a aplicação de um
programa de reabilitação neuropsicológica da memória aplicada à demência
encontraram que no grupo de intervenção, as pessoas com demência leve tiveram
uma melhoria significativa da memória episódica verbal. Também Simon e Ribeiro
(2011) numa revisão bibliográfica sobre o comprometimento cognitivo leve e
reabilitação neuropsicológica, encontraram que as intervenções realizadas conduziram
à melhoria das funções cognitivas, tais como memória episódica e operacional, praxia
construtiva, aprendizagem psicomotora, raciocínio e velocidade de processamento.
Hampstead et al. (2008) descrevem melhoria da memória episódica utilizada no dia-a-
dia e memória prospetiva. Segundo De Vreese et al. (2001), há evidências de que
caminhos alternativos e inovadores de reabilitação de memória para pessoas com DA
113
podem de facto ser clinicamente eficazes ou pragmaticamente úteis, com grande

potencial para serem utilizados. Ávila e Miotto (2002) partilham desta opinião e
revelam que o treino da memória traz benefícios para doentes com défices mnésicos e
com DA leve a moderada. Ávila (2003) refere que evidências da literatura mostram
que o treino da memória em doentes com DA leve a moderada produz resultados
promissores, pois esse tipo de tratamento promove a melhoria da memória explícita.
Apesar dos resultados deste estudo não corroborarem o que é sustentado pelos
autores acima referidos, podem ser explicados pelo que é defendido por outros
autores quando referem que a reabilitação cognitiva em doentes idosos tem objetivos
mais modestos, que são, manter as funções existentes e permitir que elas compensem
as funções comprometidas com menor expectativa da sua recuperação (Holderbaum
et al., 2006). Também Franco-Martín e Orihuela-Villameriel (2006) apelam neste
sentido e referem que a reabilitação cognitiva promove a conservação da capacidade
de aprendizagem e memória em pessoas com demência.
Temos que pensar, no entanto, que pequenos ganhos numa doença degenerativa são
muitas vezes significativos. Pequenas melhorias cognitivas ou até mesmo a
estabilização de algumas funções cognitivas já revelam na realidade um grande ganho
para as pessoas com este tipo de doenças (Ávila, 2003; Ávila e Miotto, 2002; Apóstolo
et al., 2011). Assim, e apesar dos resultados não terem sido positivos para todas as
variáveis em estudo, não se devem desprezar completamente, porque à semelhança
do que é defendido por Loureiro e Gameiro (2011) um resultado pode ser
estatisticamente não significativo, mas ser clinicamente relevante.
Em virtude da realização do PRC verificou-se a existência de diferenças

estatisticamente significativas entre os valores da orientação nas duas fases. Por este
motivo constatou-se que as pessoas com demência submetidas ao programa de
reabilitação cognitiva apresentam melhoria estatisticamente significativa do seu estado
de orientação. Este facto comprova os achados de Xavier et al. (2005) que defendem
que os doentes que participaram em programas de reabilitação cognitiva ficaram mais
orientados no tempo e espaço comparando-se com um grupo que não recebeu este
tipo de intervenção. Também Ballard et al. (2011) e Bottino et al. (2005) apontam
benefícios à orientação para a realidade e referem que a estimulação semanal da
orientação traz benefícios significativos para os doentes com demência.
O presente estudo permitiu comprovar a melhoria no estado cognitivo dos doentes

submetidos ao programa de reabilitação cognitiva, uma vez que as diferenças
encontradas nos valores totais do MEEM entre as duas fases foram estatisticamente
114
significativas. Estes resultados estão de acordo com os obtidos em estudos já

realizados. Kurz et al. (2009) apresentaram uma análise dos efeitos de um programa
de reabilitação neuropsicológica, que repercutiu melhoria no desempenho em testes
neuropsicológicos de sujeitos atendidos por equipa multidisciplinar. Os autores
concluíram que os doentes demenciados, em estádio inicial ou intermediário, tiveram
melhoria cognitiva significativa no MEEM.
Apóstolo, Rosa e Castro (2011) aplicaram um programa de estimulação cognitiva

constituído por exercícios de estimulação da atenção, linguagem, gnosias, memória,
praxias e funções executivas, em duas amostras, uma de 13 idosos institucionalizados
e outra de 27 idosos a residir na comunidade, tendo evidenciado efeitos positivos na
cognição.
Ainda sobre cognição Olazarán et al. (2004), num estudo que realizaram, observaram
melhoria ou maior manutenção cognitiva no grupo experimental. Ávila (2003) verificou
no seu estudo, que no final do tratamento houve estabilização ou discreta melhoria
dos défices cognitivos com aumento do score do MEEM de 22,20 para 23,80 pontos,
indicando um efeito positivo do treino cognitivo realizado, já que a medicação desses
pacientes não foi alterada. Bottino et al. (2002) também destacam um efeito positivo
da aplicação de programas de reabilitação cognitiva, tendo obtido um aumento do
score médio do MEEM de 22,38 para 24,75 pontos.
Breuil et al., (1994) apontam resultados positivos com a aplicação de um programa de

estimulação em pessoas com demência. No estudo que realizaram verificaram que
houve melhoria significativa no MEEM após sete semanas de intervenção. Também
Spector, Woods e Orrell (2008), aplicaram um programa de estimulação cognitiva em
idosos com demência leve a moderada que revelou benefícios significativos na
cognição e na qualidade de vida.
Constatou-se, no presente estudo, a existência de uma relação positiva de intensidade

moderada entre os dois instrumentos de medida utilizados (MEEM e MIF). Estes
resultados vão ao encontro dos obtidos por Talmelli et al. (2010) num estudo
quantitativo que realizaram com o objetivo de verificar a influência do desempenho
cognitivo dos idosos com DA no desenvolvimento das atividades da vida diária
segundo a MIF. Nesse estudo aplicaram o MEEM e a MIF a 67 idosos com DA
atendidos em ambulatório de neurologia e os resultados deste mostraram que o nível
de dependência está associado com a presença de défice cognitivo, os idosos com
pior défice cognitivo apresentaram também pior desempenho na MIF. As atividades
motoras com maior nível de dificuldade foram controlo de urina, banho, higiene
115
pessoal, vestir-se e uso do vaso sanitário, para as atividades cognitivas, foram

resolução de problemas e memória. Os autores quando correlacionaram o
desempenho cognitivo segundo MEEM e funcionalidade segundo MIF encontraram
que esta correlação foi forte.
No nosso estudo, pela relação positiva encontrada entre os valores do MEEM na fase1
e da MIF na fase 2, foi possível constatar que quanto maior for o valor total do MEEM
na Fase 1, maior será o valor total da MIF na Fase 2, ou seja, quanto maior for o nível
cognitivo, antes da aplicação do PRC, maior será o nível de independência funcional
conseguido após a aplicação do mesmo. Estes resultados levam a crer que quanto
mais cedo se iniciar o PRC (enquanto o nível de deterioração cognitiva for menor),
melhores serão os resultados em termos de independência funcional, dado que o nível
de independência funcional conseguido será maior.
Este facto vai ao encontro do que é apontado por vários autores que defendem a
importância da intervenção precoce da reabilitação cognitiva. Neste sentido, Kurz et al.
(2009) analisaram um programa e descreveram melhoria significativa apenas para o
grupo de doentes com défice cognitivo ligeiro e para indivíduos com demência leve,
sugerindo que este tipo de intervenção é melhor aproveitado em estádios pré-
demenciais. Estudos têm demonstrado que as pessoas com demência em estádio
inicial podem, em certa medida, com o apoio adequado, aprender ou reaprender
informações pessoais relevantes e importantes, bem como, manter essa
aprendizagem ao longo do tempo e aplicá-lo no contexto diário (Clare et al., 2001).
Dessa maneira, quanto mais cedo for feito o diagnóstico de DA e mais cedo o
tratamento for iniciado, melhores resultados serão obtidos, pois o doente poderá
manter-se num nível cognitivo e funcional mais elevado. Isso possibilitará que
permaneça mais tempo independente, evitando maiores sobrecargas aos seus
familiares (Ávila, 2003). Guerreiro (2012) também partilha desta opinião e remata
dizendo que considerando que as demências degenerativas vão progressivamente
impedir a realização das AVD, interferindo na vida social e nas atividades profissionais
e de lazer. Qualquer intervenção deve iniciar-se o mais precocemente possível, logo
na fase ligeira ou ainda na fase antecedente (designada por défice cognitivo ligeiro)
em que a diminuição funcional ainda não existe ou é mínima e as alterações cognitivas
são ainda, mais ou menos, circunscritas à memória.
Concordamos com Talmelli et al. (2010) quando referem que a relevância do estudo
da capacidade funcional dos idosos, principalmente daqueles com demência, é um
assunto recente entre os profissionais da enfermagem, estando mais restrito até então
116
a outros profissionais, porém o conhecimento das necessidades destes idosos para

realização das AVD auxilia o enfermeiro na sistematização da assistência necessária.
Conhecendo o nível de dependência, o enfermeiro poderá preparar o doente e família
para a progressão da doença e desenvolver estratégias apropriadas para o cuidado,
capazes de trazer melhorias para estas pessoas e aumentar a sua independência, que
vai diminuindo progressivamente à medida que a doença avança.
Em suma, face aos resultados obtidos neste estudo, podemos dizer que o PRC
aplicado teve efeitos positivos e revelou-se benéfico para os doentes que o
integraram, o que refuta o que é dito por alguns autores que defendem que a
aplicação de abordagens de reabilitação cognitivas na demência tem sido criticada
com o argumento de que não trazem melhorias a nível funcional e os ganhos não são
mantidos para além do imediato da sessão de tratamento (Simon e Ribeiro, 2011), que
os resultados apresentados na literatura não mostram significâncias estatísticas
(Guerreiro, 2012) e que existe uma descrença quanto à eficácia da reabilitação de
doentes com disfunções cerebrais adquiridas, principalmente quando o prognóstico
decorre de uma doença degenerativa (Holderbaum et al., 2006). Comprovando o que
é defendido por alguns autores que demonstraram nos seus estudos que a
intervenção de reabilitação cognitiva conferiu benefícios significativos. Clare et al.
(2010) apresenta um estudo realizado com 69 pessoas com DA ou mista (demência
vascular e DA) onde avaliou uma abordagem de reabilitação cognitiva com base em
princípios similares para melhorar resultados individualizados. A intervenção consistiu
em 8 sessões semanais individuais de reabilitação cognitiva, estratégias de ensino
para a aprendizagem de novas informações, manutenção da atenção e concentração,
gestão de stress e uso adequado de ajudas. A autora concluiu que a reabilitação
cognitiva trouxe melhoria no desempenho e satisfação do grupo experimental em
comparação com os outros dois grupos e que é capaz de trazer vantagens e ganhos
para o doente. Roca et al. (2010), acrescentam que a melhoria substancial percebida
pelo doente e familiares sugere a possibilidade intrigante de que a reabilitação
cognitiva pode melhorar, pelo menos temporariamente, os problemas quotidianos
causados por esta doença.
Como se trata de uma área pouco explorada, principalmente pelos profissionais de

enfermagem, sugere-se que mais estudos sejam desenvolvidos e mais programas de
reabilitação cognitiva sejam elaborados e aplicados por estes profissionais.
Quanto às limitações do estudo destaca-se o método de amostragem adotado, dado

que o método não probabilístico de seleção da amostra é entendido pela maioria dos
117
autores consultados como menos desejável que o método probabilístico, já que este
método tenderia a produzir amostras mais precisas e representativas, porém “nem
sempre é fácil construir amostras probabilísticas em certas disciplinas profissionais,
porque o investigador raramente tem acesso a toda a população” (Fortin, 2003, p.
208). A amostragem intencional utilizada no estudo tem alguns inconvenientes e o
problema com este tipo de amostragem reside no facto de os sujeitos disponíveis
poderem ser atípicos da população, no que diz respeito às variáveis críticas que estão
a ser mensuradas (Polit, Beck e Hungler, 2004). Estes autores consideram ainda que
neste tipo de amostragem há o risco de tendências e descobertas erradas.
Outra das limitações do estudo prende-se com a duração do programa de reabilitação

cognitiva e com a constituição da amostra (que engloba apenas elementos do sexo
masculino) dado que, se pode constatar em programas similares realizados a nível
internacional, que a duração dos programas é na maior parte das vezes superior a 3
semanas, apenas Zanetti et al. (2001) aplicaram o seu programa durante 3 semanas e
uma minoria de estudos aludem para menos dessa duração, e incluem na amostra
pessoas de ambos os sexos (Ávila, 2003; Bottino et al., 2005; Lindolpho, Sá e Cruz,
2010). Todavia, tal como já foi explicado anteriormente, este facto prende-se com o
tempo médio de internamento dos doentes com demência e pelo serviço onde o
estudo foi realizado admitir apenas doentes do sexo masculino.
Também se poderá constituir como limitação do estudo a inexistência de um grupo de

controlo que permitisse a comparação dos resultados obtidos pós intervenção, com os
resultados obtidos em doentes não submetidos ao programa delineado. Mas, tal como
defende Guerreiro (2012) encontram-se grandes dificuldades metodológicas nesta
área, dado o grande número de variáveis a controlar de modo a serem constituídos
grupos homogéneos, e por esse motivo poucos estudos têm incluído grupos de
controlo. É de salientar que não seria expectável a ocorrência de alterações ao nível
das variáveis dependentes no grupo de controlo, uma vez que tal não aconteceu nos
estudos encontrados que continham os dois grupos e onde só foram observadas
melhorias no grupo experimental (Da-Silva et al., 2011; Bottino et al., 2005; Ballard et
al., 2011; Olazarán et al., 2004; Xavier et al., 2005).
Apesar da atenção dispensada a estes aspetos, considerando o tempo disponível para

a realização deste trabalho, não foi possível ultrapassá-los. No entanto, estes deverão
ser tidos em conta e a transcender em investigações futuras.
118
CONCLUSÃO
A aplicação de um programa de reabilitação cognitiva vislumbrou-se como o baluarte

de todo este trabalho. Tal como um barco que navega pelos mares com auxílio de
uma bússola e das suas velas, o presente estudo norteou-se pela utilização dos
instrumentos de colheita de dados que se tornaram para nós como uma espécie de
bússola, indicando-nos, a partir da avaliação inicial, o caminho a seguir e nos
conduziram ao destino, evidenciando os resultados conseguidos. Houve também o
confronto com pesquisas bibliográficas, que se tornaram as velas do nosso navio.
Ao concluir um trabalho estamos a refletir sobre um percurso percorrido, sobre como e
por que é que traçamos este caminho, sobre como e por que é que os factos
relacionados com a questão central, emergem na unidade social em estudo. A reflexão
estende-se deste modo a todo um caminho envolto de interrogações, investimentos e
conclusões que se pretendeu trazer à tona com este estudo. Deste modo, é chegado
então o momento de tecermos algumas considerações finais, efetuando uma
avaliação global do trabalho realizado.
Com o presente estudo pretendemos, avaliar os efeitos da aplicação de um PRC a

nível do estado de independência funcional, autocuidados: higiene, vestir-se, comer e
deambular, estado de orientação e memória das pessoas com demência submetidas
ao programa. Paralelamente procurámos verificar se existiam diferenças significativas
nas variáveis supracitadas decorrentes da aplicação do programa e que significassem
melhorias trazidas pelo mesmo. Elaborámos um programa de reabilitação cognitiva
constituído por exercícios apropriados para treinar a orientação e memória, e por
intervenções de enfermagem de reabilitação prescritas para o treino dos autocuidados:
higiene, vestir-se, comer e deambular. Selecionámos uma amostra constituída por 33
pessoas com diagnóstico de demência, a quem foi aplicado o referido programa.
Dos resultados encontrados após a sua aplicação ressaltam, como mais evidentes e
significativos, os seguintes:
119
- Verificou-se um aumento dos valores da média da MIF total, que passou de 56,36 na
Fase 1, para 82,97 na Fase 2 e as diferenças encontradas entre as duas fases são
estatisticamente significativas.
- Na categoria alimentação a média aumentou de 3,30 na Fase 1 para 5,21 na Fase 2

e as diferenças encontradas, para esta variável, entre as duas fases são
- Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores da

Fase 1 e Fase 2 para as categorias higiene e banho. No que respeita à higiene, a
média aumentou de 2,55 para 4,33 e no banho aumentou de 2,48 para 4,21 após a
aplicação do PRC.
- Em relação ao vestir também se verificou aumento da média da Fase 1 para a Fase

2. Para a parte superior do corpo verificou-se um aumento de 3,18 para 4,79 e para a
parte inferior um aumento de 3,00 para 4,61. Verificamos diferenças estatisticamente
significativas no valor das categorias vestir parte superior e inferior do corpo entre as
duas fases.
- As diferenças encontradas na categoria deambulação entre as duas fases são

estatisticamente significativas. Os valores da média aumentaram de 3,64 na Fase 1
para 5,24 na Fase 2.
- Na categoria memória, verificou-se um aumento do valor da média de 2,70 para 4,15

e apuramos diferenças estatisticamente significativas nos valores desta variável entre
as duas fases.
- No que respeita à retenção, os valores mantiveram-se iguais em relação à média,

mínimo e máximo. As diferenças encontradas antes e após a aplicação do PRC não
são estatisticamente significativas.
- Quanto à evocação, verificou-se aumento da média de 0,67 para 1,94 na Fase 2 e as

diferenças encontradas nos valores desta variável entre as duas fases são
- Em relação à orientação, verificou-se que o valor da média aumentou de 5,52 na

Fase 1, para 8,15 na Fase 2. Constatou-se a existência de diferenças estatisticamente
significativas entre os valores desta variável nas duas fases.
- A média dos valores totais do MEEM aumentou de 18,42 pontos na Fase 1 para
23,18 pontos na Fase 2 e foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
nos valores totais do MEEM entre as duas fases.
120
- Foi encontrada existência de relação positiva de intensidade moderada (rs =0,45)

entre os valores do MEEM na Fase 1 e da MIF na Fase 2.
Como anteriormente reconhecemos, este estudo apresenta algumas limitações

metodológicas. No sentido de continuar a contribuir para a análise do tema parece-nos
pertinente a realização de estudos com maior número de elementos na amostra e que
tenham na sua constituição pessoas de ambos os sexos. Também a inclusão de
outras variáveis, como sejam outros autocuidados além dos incluídos neste estudo e
existência, se possível, de um grupo de controlo nos parecem importantes. Julgamos
ainda pertinente a realização de follow-up cerca de seis meses após a intervenção,
para podermos averiguar a manutenção dos ganhos obtidos. Tendo em conta a
técnica de amostragem utilizada para a seleção da amostra, estamos conscientes que
os resultados deste estudo não podem ser generalizados. Contudo, os ganhos obtidos
nestas pessoas traduziram-se benéficos para elas, uma vez que contribuíram para a
melhoria da sua independência e consequentemente da sua qualidade de vida,
trazendo-nos por isso alguma satisfação pessoal.
Neste ponto, pretende-se ainda realçar os aspetos que se consideram terem sido
facilitadores do desenvolvimento de todo o trabalho. Deles fazem parte a aceitação e
disponibilidade das pessoas a quem se recorreu e que colaboraram na realização do
mesmo. Destacamos uma atenção especial para os doentes/famílias que aceitaram
participar no estudo, ou autorizaram que os seus familiares o fizessem, permitindo que
o PRC fosse aplicado, e também para os médicos assistentes que se prontificaram a
não dar alta aos doentes que estavam sob sua responsabilidade clínica, sem que
estes tivessem cumprido o programa na totalidade, tornando assim possível a
concretização deste estudo.
A título de conclusão, pensamos ter atingido os objetivos planeados, pois a realização

deste estudo permitiu demonstrar os efeitos da aplicação de um PRC a nível dos
autocuidados e a nível cognitivo em pessoas com demência. Através dos resultados
alcançados, pensamos ter contribuído, para uma melhor compreensão da importância
da aplicação de programas de reabilitação cognitiva para estas pessoas. Acreditamos
ser possível através do desenvolvimento de estratégias precoces de reabilitação
cognitiva contribuir para atenuar o comprometimento de alguns prejuízos
consequentes da demência, bem como minimizar a velocidade de progressão dos
sintomas, diminuindo ou retardando a necessidade de dependência de terceiros.
Apesar das limitações já consideradas, acreditamos igualmente que foi possível
realizar uma primeira aproximação do problema de pesquisa na realidade, abrir e
121
apontar um caminho a ser explorado em futuras pesquisas, assim como servir de base
a novos estudos.
Como se trata de uma área pouco explorada, principalmente pelos profissionais de

enfermagem, sugerimos que mais estudos sejam desenvolvidos e mais programas de
reabilitação cognitiva sejam elaborados e aplicados por estes profissionais, já que os
enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação possuem capacidade e
competência para a realização de intervenções deste tipo. Para além dos benefícios
que a reabilitação cognitiva é capaz de trazer para a pessoa com demência e família,
esta poderá constituir-se também como uma mais-valia para a Enfermagem,
particularmente para a enfermagem de reabilitação, uma vez que simultaneamente,
podemos contribuir para a excelência dos cuidados prestados e para a valorização e
reconhecimento da profissão.
122
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(2001) 263-72.
131
ANEXOS
ANEXO I
Programa de Reabilitação Cognitiva

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO COGNITIVA
• Este Programa de Reabilitação Cognitiva (PRC) destina-se a pessoas com

diagnóstico de Demência internadas na Clínica Masculina do Hospital Sobral
Cid e é composto por exercícios adequados para estimular a orientação e a
memória e por intervenções de enfermagem de reabilitação para o treino dos
autocuidados: higiene, vestir-se, comer e deambular.
• A avaliação do doente será feita 5 dias após a sua admissão na unidade

através dos instrumentos Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e Medida de
Independência Funcional (MIF).
• O PRC será realizado 3 vezes por semana, durante 3 semanas, perfazendo um

total de 9 sessões individuais.
• Os instrumentos MEEM e MIF serão aplicados novamente no final do PRC

para avaliar os resultados.
¾ ORIENTAÇÃO
x Tempo
- Questionar em que dia está (semana, mês e ano) e informar sempre que
necessário;
- Utilização de relógio (incentivar a ver, ou informar sobre as horas).
x Espaço
- Apresentação cuidada e repetida sempre que necessário do interior do
serviço, nomeando o nome de cada local e funções a que se destinam (sala de
convívio, quartos, WC) e promover passeios ao exterior sempre que possível.
x Pessoa
- Questionar acerca de quem é o doente, nome, idade, se é casado, se tem
filhos, onde vive e com quem vive.
¾ MEMÓRIA
x Memória a curto prazo

- Dizer ao doente três palavras ou números e pedir para este as repetir pela
ordem que ouviu e depois invertendo a ordem (ex. pá, rio, sol);
x Memória a longo prazo (remota)

- Questionar acerca do que comeu ontem ao almoço e ao jantar;
- Solicitar que nos conte algum episódio marcante da sua vida;
- Nome do pai e da mãe.
¾ AUTOCUIDADOS
x Autocuidado: Higiene
- Avaliar capacidades para o autocuidado: higiene;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: higiene;
- Providenciar material de higiene;
- Assistir no autocuidado: higiene;
x Autocuidado: Vestir-se
- Avaliar capacidades para o autocuidado vestir-se;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado vestir-se;
- Providenciar roupa;
- Assistir a pessoa no autocuidado: vestir-se;
- Encorajar a pessoa a participar no autocuidado: vestir-se;
- Ensinar sobre estratégias para o autocuidado: vestir-se;
-Requerer à pessoa doente para determinar que roupa utilizar para cada parte
do corpo, para cada época e para cada ocasião.
x Autocuidado: Comer
- Avaliar capacidades para o autocuidado: comer;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: comer;
- Providenciar dieta adequada;
- Assistir a pessoa no autocuidado: comer;
- Encorajar a pessoa a participar no autocuidado: comer;
- Ensinar sobre estratégias adaptativas para o autocuidado: comer.
x Autocuidado: Deambular
- Avaliar capacidades para o autocuidado: deambular;
- Avaliar a aprendizagem de capacidades para o autocuidado: deambular;
-Providenciar equipamentos (bengala, canadianas, cadeira de rodas,
andarilho);
- Assistir a pessoa no autocuidado: deambular;
- Encorajar a pessoa para o autocuidado: deambular
- Providenciar passeios ao exterior;
- Ensinar sobre estratégias adaptativas para o autocuidado: deambular.
ANEXO II
Pedido de Autorização dirigido à Diretora Clínica do serviço para recolha de

dados
Exma. Sr.ª Diretora da Clínica Masculina - Agudos
do Hospital Sobral Cid
Ana Maria Gonçalves de Pinho, Enfermeira Especializada em Enfermagem de

Reabilitação, a exercer funções na Clínica Masculina – Agudos, com o número
mecanográfico 1354, estando a frequentar o Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitação na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, vem por este meio
solicitar a Vossa Excelência autorização para desenvolver o estudo de investigação
com o tema “Efeitos de um programa de reabilitação cognitiva em pessoas com
demência em contexto hospitalar” sob a orientação da Sr.ª Professora Águeda
Marques. O presente trabalho visa a aplicação de exercícios de reabilitação cognitiva
às pessoas com demência internadas na clínica masculina - agudos, bem como
avaliar o seu efeito a nível da memória, orientação e autocuidados: higiene, vestir-se,
despir-se e deambular.
É pretensão da autora do presente estudo garantir o respeito pela dignidade humana,

respeitando as opiniões, experiências, crenças e valores de todos os que participarão
no mesmo. Será ainda garantida a confidencialidade dos dados obtidos (servirão
apenas para a análise do trabalho) e dos participantes, assim como o consentimento
informado.
Apresenta-se em anexo o resumo do projeto de investigação e a resposta às questões
colocadas pela comissão de ética para a saúde.
Grata pela colaboração e disponibilidade.

Atenciosamente,
______________________________________
(Ana Maria Gonçalves de Pinho)

ANEXO III
Pedido de Autorização à Comissão de Ética para a recolha de dados

ANEXO IV
Autorização da Comissão de Ética para a Saúde e do Conselho de

Administração do Hospital Sobral Cid para a realização do estudo
ANEXO V
Consentimento informado dirigido aos familiares/cuidadores e doentes

Consentimento Informado
Ana Maria Gonçalves de Pinho, Enfermeira Especialista em Enfermagem de

Reabilitação, estando a frequentar o Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitação na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e a desenvolver trabalho
de investigação sobre os “Efeitos de um programa de reabilitação cognitiva em
pessoas com demência em contexto hospitalar”, solicita a sua autorização, na
condição de familiar (cuidador) /pessoa internada, para que (o doente) possa integrar
o presente estudo. Este visa a aplicação de um programa de reabilitação cognitiva,
constituído por exercícios de reabilitação cognitiva (elaborados para estimular a
memória e melhorar o estado de orientação) e cuidados de enfermagem de
reabilitação, planeados para aumentar a independência do doente na realização dos
seus autocuidados: higiene, vestir-se, despir-se, comer e deambular.
O programa de reabilitação a aplicar poderá contribuir para a melhoria do estado de

memória e orientação, bem como a promoção da independência funcional do não se
perspetivando consequências negativas.
É pretensão da autora do presente estudo garantir o respeito pela dignidade humana,

respeitando as opiniões, experiências, crenças e valores de todos os que participarão
no mesmo. Será ainda garantida a confidencialidade dos participantes e dos dados
obtidos, que servirão apenas para a análise do trabalho.
Grata pela colaboração e disponibilidade.

Atenciosamente,
______________________________________
(Ana Maria Gonçalves de Pinho)

AUTORIZAÇÃO
Eu, _________________________________________, na condição de familiar da
(nome do familiar/cuidador)
pessoa internada ___________________, declaro que compreendi os objetivos do
(grau de parentesco)
estudo proposto e autorizo o meu familiar _________________________________
(nome do doente)
a integrar o mesmo.
_________________________________________
(Assinatura do familiar/cuidador)
_____________________________________________________________________
Eu, _____________________________________, na condição de doente internado,
(nome do doente)
declaro que compreendi os objetivos do estudo proposto e aceito participar no mesmo.
_________________________________________
(Assinatura do doente)

Efeitos de um programa de reabilitação cognitiva em pessoas com demência

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Efeitos de um programa de reabilitação cognitiva em pessoas com demência

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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

Ana Maria Gonçalves de Pinho

EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

Mestrado em Enfermagem de Reabilitação

Ana Maria Gonçalves de Pinho

EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

Dissertação apresentada à Escola Superior de

Saber não é suficiente, é preciso aplicar. Boa

x Ao Sr. Professor Doutor António Morais, pela forma como se

x À Professora Helena Cristina Freitas pelo apoio, confiança e

x A todas as pessoas que de forma voluntária colaboraram e

x Ao Jorge, pelo incentivo, ajuda, compreensão e apoio prestado.

x Aos meus familiares por terem aceitado as minhas ausências e

x A todos os amigos, que sempre me incentivaram e acreditaram,

MUITO OBRIGADA A TODOS!

AIT – Acidente Isquémico Transitório

AVC – Acidente Vascular Cerebral

AVD – Atividades de Vida Diária

HSC – Hospital Sobral Cid

HTA – Hipertensão Arterial

MEEM – Mini-Exame do Estado Mental

MIF – Medida de Independência Funcional

PRC – Programa de Reabilitação Cognitiva

PRN – Programa de Reabilitação Neuropsicológica

SNC – Sistema Nervoso Central

O número de pessoas com demência a nível mundial é elevado e está projetado,

Os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação são considerados

A abordagem de investigação foi de natureza quantitativa, tendo sido selecionada a

Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo as suas 78

I PRIMEIRA PARTE - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 17

1.1 - DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO 19

1.2 - CAUSAS E FACTORES DE RISCO 22

1.3 – FASES OU ESTÁDIOS 24

1.4 - TIPOS E SUBTIPOS 26

1.5 – PROGNÓSTICO E TRATAMENTO 28

1.5.1 – Farmacoterapia do Declínio Cognitivo 28

1.5.2 – Farmacoterapia dos Sintomas Não Cognitivos 34

1.6 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA COM DEMÊNCIA 34

CAPITULO 2 - REABILITAÇÃO COGNITIVA 36

2.1 - REABILITAÇÃO COGNITIVA NA DEMÊNCIA 40

2.1.1 – Aspetos Gerais 40

2.1.2 – Pressupostos Científicos 41

2.2 - ABORDAGEM PROFISSIONAL VERSUS CONTRIBUTOS 43

2.3 - TIPOS DE ABORDAGEM 45

2.3.1 – Treino Cognitivo 45

2.3.2 - Terapia de Estimulação Cognitiva 46

2.5 – PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA 48

2.6 – EVIDÊNCIAS EMPIRICAS 50

II SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO 55

3.1 - PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO 57

3.2 – DESENHO DE INVESTIGAÇÃO 60

3.3 - POPULAÇÃO E AMOSTRA 61

3.4 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 62

3.5 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO 65

3.6 - PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS 68

3.7 - ASPECTOS ÉTICOS 75

3.8 - TRATAMENTO ESTATÍSTICO 77

4 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS 78

4.1 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 1 78

4.2 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA FASE 2 88

4.3 – COMPARAÇÃO DE RESULTADOS ENTRE A FASE 1 E FASE 2 96

5 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 107