Tema Nº 47
EPOC
F. Reyes 2015/ Actualización Leo Siri 2013
IMPORTANCIA
Es una patología frecuente, causa mayor de
morbimortalidad crónica a nivel mundial. OMS (2002) la
señaló como 4ta causa de muerte en el mundo, tras
C.Coronaria, Enf. Cerebrovascular e Infecciones tracto
respiratorio inferior; Se estima que el 2020 subirá al
segundo lugar. El internista debe reconocerla y
participar en la etapa diagnostica pero a la vez en el
manejo de exacerbaciones.
Patología GES.
DEFINICIÓN
“GOLD” (2015): Enfermedad prevenible y tratable,
caracterizada por limitación persistente del flujo aéreo,
usualmente progresiva, asociada a respuesta
inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y
pulmones a gases o partículas nocivas. El concepto de
irreversibilidad es retirado de la definición, por dos
razones, una limitaba el manejo y la segunda y más
importante, existen fenotipos mixtos que comparten
características con el asma y que por lo tanto pueden
presentar cierto grado de irreversibilidad en la
espirometria, post broncodilatación.
Se asocian a la EPOC, pero su presencia no implica
diagnóstico:
Enfisema pulmonar: Destrucción de paredes alveolares,
diagnostico anatómico y que muchas veces no se
condice con un grado de alteración funcional.
Característicamente centrolobulillar en EPOC tabáquico
y panacinar en el déficit de alfa 1 antitripsina.
Bronquitis Crónica: 3 meses de tos productiva por 2
años consecutivos (dg. clínico), no necesariamente
progresara a EPOC.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una patología en aumento, debido a la mayor tasa de
tabaquismo en mujeres) y al comienzo más temprano de
este habito, en general subdiagnóstico porque la
enfermedad es asintomática en etapa temprana.
Una revisión consideró 37 estudios que utilizaron
distintos métodos de pesquisa y reportó prevalencia
global de 7,6%.- 10%.
Se sabe que su prevalencia aumenta con la edad, es
mayor en sexo masculino, en fumadores, en zonas
urbanas, y, geográficamente, en Asia.
En Santiago de Chile (PLATINO, Lancet 2005;366:1875-
81), usando la relación VEF1/CVF < 0,7, se reportó una
prevalencia cruda de 16,9%/9%( es la prevalencia real),
en 1173 adultos > 40 años, 1/3 nunca fumadores.
Esta investigación se ha aplicado a población de 40 o más años en 5
grandes ciudades latinoamericanas con idénticos criterios, métodos e
instrumental. Se encontró que un 16,9% de estos sujetos presentaba una
relación VEF1/CVF bajo 0,7 en la espirometría post broncodilatador.
Una evaluación clínica y la repetición de espirometría de estos
individuos, realizadas en nuestro Departamento, comprobó que el 60%
de ellos eran efectivamente casos de EPOC, siendo el resto espirometrías
defectuosas, asmas, secuelas de Tbc, etc. Aplicado este porcentaje a la
población estudiada, da una prevalencia de 9% que, proyectada al país,
significaría que en Chile.sobre 400.000 personas mayores de 40 años son
portadoras de algún grado de EPOC.
FISIOPATOLOGÍA
Existe un componente ambiental y una predisposición
genética que explica en gran parte porque no todos los
pacientes fumadores desarrollan la enfermedad.
La noxa ambiental, humo del tabaco o combustión
orgánica (biomasa) produce:
La inflamación de la vía aérea pequeña (< 2mm) en la
EPOC está amplificada crónificada, predominando la
acción de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T CD8 y
con ausencia de eosinofilos y LTCD4 lo que explica un
poco la diferencias patológicas con el asma y también la
respuesta ante la terapia como los corticoides
inhalatorios.
El estrés oxidativo y el desbalance entre proteasas y
antiproteasas aumentan el daño estructural. Hay
liberación de mediadores proinflamatorios que tienen
efecto principalmente en :
En la vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva);
posteriormente engrosamiento muscular lo que
favorece la obstrucción espiratoria.
Destrucción del parénquima (las paredes alveolares)
aumentando el espacio aéreo y favoreciendo el
atrapamiento.
A nivel arteriolar produciendo engrosamiento de la
intima, muscular con proliferación de fibroblastos y
posterior HTP
Al margen de la acción local este proceso inflamatorio
exagerado tiene implicancias sistémicas produciendo
los síntomas relacionados con la desnutrición y la
caquexia y el mayor riesgo cardiovascular implicado en
a EPOC.
En relación a la mecánica pulmonar:
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En la EPOC al igual que otras patologías obstructivas se
produce un desbalance en los volúmenes pulmonares ,
en sujetos normales la CPT es 50% inspiratoria y 50%
CRF sin embargo el VR en la EPOC se ve aumentado por
el atrapamiento aéreo lo que lleva a una capacidad
inspiratorio disminuida y por lo tanto una CV
disminuida lo que permite hacer el diagnostico con la
espirometria.
Hay aumento de la resistencia de las vías aéreas
pequeñas, secundaria a inflamación de la mucosa y
fibrosis peribronquiolar, y disminución de la tracción
que normalmente ejerce el tejido elástico pulmonar
sobre las paredes de los bronquiolos, posibilitando su
colapso espiratorio precoz.
La limitación del flujo espiratorio conduce al
atrapamiento aéreo o hiperinflación pulmonar dinámica
(HPD) (se correlaciona mejor que el VEF1 con la disnea)
cuando el tiempo espiratorio se acorta, como ocurre al
aumentar la frecuencia respiratoria en el ejercicio.
Se genera una carga umbral que debe vencerse para
iniciar la inspiración (autoPEEP), además de la mala
posición de la musculatura inspiratoria hace que
aumente el trabajo respiratorio.
La magnitud de la alteración del VEF1 no se relaciona
con la disnea ni con la disminución de CF, como
tampoco con el alivio sintomático tras el tratamiento.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tabaco:
El principal, por lejos. Influye edad de comienzo, total de
paquetes/año y estado de fumador activo, entre otros.
Tradicionalmente se señala que un 15-20% de los
fumadores van a desarrollar EPOC clínicamente
significativo y la gran mayoría de los fumadores, si
fuman y viven lo suficiente, van a desarrollar
obstrucción bronquial.
De suspenderse la exposición al tabaco, se puede
disminuir la progresión del deterioro y esto se describe
en el ECLIPSE trial, gran estudio observacional, que
demostro que el VEF1 disminuye progresivamente a
razón de 30 ml año en sujetos sanos este descenso es
cercano a 90 – 120 ml/año en fumadores. La suspensión
del tabaco frena este deterioro, por lo que se considera
tan importante el cese del tabaco independiente del
grado de la enfermedad.
En este estudio se observa también que las
exacerbaciones contribuyen al descenso del VEF1 sin
embargo en un rango mucho menor.
Exposiciones Ocupacionales
Tanto polvos orgánicos como inorgánicos pueden
acelerar la disminución del VEF1, causando EPOC. Una
cifra de la ATS estima que éstas determinan un 10-20%
de los síntomas o de las alteraciones funcionales
compatibles con la EPOC. El efecto es aditivo con el
tabaco.
Otros factores
Factores Genéticos: Si bien los factores genéticos están
claramente involucrados, la deficiencia de alfa 1
antitripsina, un inhibidor de proteasas (elastasa de los
neutrófilos), es el único defecto monogenético bien
documentado (1-3% de pacientes).
El DAAT puede sospecharse ante diversos cuadros
clínicos. Algunos presentan la forma clásica de un adulto
joven, fumador o no, con disnea progresiva y enfisema
evolucionado; otros se diagnostican en edades más
avanzadas tras años de clínica de la EPOC con enfisema,
y otros están asintomáticos y se diagnostican en los
estudios familiares o en screening epidemiológicos o
por la presencia de alteración hepática en la infancia.
La importancia del diagnóstico precoz de esta alteración
genética se basa en que permite de forma más precoz
hacer un esfuerzo especial en la deshabituación
tabáquica, que es determinante en el pronóstico de la
enfermedad, tratar los síntomas del enfisema y las
agudizaciones, realizar estudios familares para
diagnosticar otros casos de forma precoz y dar consejo
genético. También se puede iniciar un tratamiento
sustitutivo en los casos en que esté indicado.
Los enfermos adultos suelen presentarse con los
síntomas habituales de la EPOC pero de inicio más
precoz: tos, expectoración, disnea y agudizaciones
frecuentes, aunque el síntoma capital es la disnea
progresiva. Un 60% de los ZZ (hocigostos) no
fumadores inician los primeros síntomas a los 40 años y
un 90% a los 50, aunque los fumadores inician antes la
clínica. Por tanto, en muchos casos se hace difícil
diferenciarlos de otras causas de EPOC si no se piensa
en solicitar la determinación de AAT.
La radiografía y la TC de tórax muestran un enfisema
panlobular difuso de predominio en bases. No son
habituales las grandes bullas. Una cuarta parte de los
casos tiene bronquiectasias asociadas, porcentaje
similar al de las series de EPOC. La función respiratoria
puede variar, pero la mayoría tiene un patrón
obstructivo con descenso del VEF1 y del cociente
VEF1/CVF a unos valores más pronunciados de los
esperados por el grado de tabaquismo. También se
observa un incremento del volumen residual,
hiperinflación y descenso de la difusión. Algunos
enfermos tienen una prueba broncodilatadora positiva
que a veces se asocia con clínica de asma. La
hiperreactividad bronquial asociada al fenotipo ZZ
ensombrece el pronóstico de estos enfermos.
Durante las agudizaciones se han observado cifras más
elevadas de los marcadores inflamatorios IL-8 y del
leucotrieno B4 que en las exacerbaciones de la EPOC sin
DAAT, lo que podría explicar que las agudizaciones sean
frecuentes y pueden ser más graves y prolongadas.
Las personas no fumadoras ni asmáticas, que presentan
disnea y alteración de las pruebas de función
respiratoria y los fumadores con alteración de la función
pulmonar antes de los 40 años serían los principales
candidatos a DAAT. Sin embargo, con estos únicos
criterios no se diagnosticarían muchos otros enfermos
con una presentación más atípica. Por este motivo, en
un consenso patrocinado por la OMS en 1997, se
recomendó que a todos los pacientes con la EPOC se les
realizara, por lo menos una vez en la vida, una
determinación de las concentraciones de AAT, lo que
también se incluye en las recomendaciones de la ATS y
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el Ers. Por tanto, siempre estaría indicada la
determinación una vez en la vida de las concentraciones
séricas de AAT a diversos grupos de personas que
presenten, además de la EPOC. En Chile la guía GES de
EPOC 2013, recomienda solicitar estudio en la EPOC
precoz, tabaquismo escaso o historia familiar de Déficit
de Alfa 1 Antitripsina .
El diagnóstico de laboratorio de déficit se realiza en
suero mediante la determinación cuantitativa de AAT y
la identificación del fenotipo de AAT. El análisis
molecular del gen de la AAT o genotipo es el método de
referencia para la identificación de las variantes alélicas
poco frecuentes. La determinación sérica de la AAT
constituye la base del diagnóstico del déficit congénito.
Valores por debajo del 35% de la normalidad indican
posibilidad de estado homocigoto ZZ.
Para la interpretación del resultado de una
determinación cualitativa aislada, hay que tener en
cuenta que al ser la AAT un reactante de fase aguda, los
procesos infecciosos o inflamatorios pueden alterar la
determinación, de manera que se pueden detectar
valores normales o altos en pacientes con déficit
moderado.El tratamiento sustitutivo solamente está
indicado en el caso del enfisema pulmonar por DAAT.
No tiene ningún efecto sobre la hepatopatía asociada al
DAAT. No está documentada su posible eficacia frente a
otras manifestaciones poco frecuentes del DAAT como
la paniculitis.
Contaminación intradomiciliaria: Evidencia como causal
de EPOC se está acumulando, sobretodo en países en
desarrollo.
Infecciones: La función pulmonar puede alterarse a
causa de infecciones en la niñez. En pacientes con la
EPOC establecido se sabe que las exacerbaciones
aceleran la declinación de la función pulmonar.
CLINICA
Considerar en cualquier paciente que consulte por
disnea, tos o expectoración crónica, y /o exposición a
factores de riesgo.
La bronquitis crónica puede o no estar presente. La
disnea es en general el síntoma que motiva la consulta;
progresiva y persistente. Otros síntomas: Fatiga,
exacerbaciones recurrentes. En enfermedad avanzada:
Baja de peso, anorexia.
Examen físico puede ser normal en un comienzo.
Aparecen disminución del murmullo pulmonar, tórax en
tonel, retracción inspiratoria de las costillas inferiores
(signo de Hoover), espiración prolongada, uso de
musculatura accesoria. Otros: Cianosis central,
Taquipnea,
Datos de una RS, de Rational Clínica Examination,
publicados por ACP 2011:
Historia de más de 40 paq/año de tabaquismo: LR (+)
12 para obstrucción bronquial.
Combinación de >55 paq/año + Sibilancias + Reporte
por parte del paciente de sibilancias audibles tiene LR
de 156. Sin ninguno de esos 3, LR 0,02.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Asma: el diagnóstico diferencial es principalmente
clínico pudiendo coexistir Sugieren Asma: inicio precoz,
síntomas oscilantes, síntomas nocturnos, alergia o
rinitis alérgica, historia familiar de asma, limitación
ventilatoria mayoritariamente reversible.
Otros: Bronquiectasias, Bronquiolitis, Enfermedades
Pulmonares Difusas, Insuficiencia Cardiaca. Todas éstas
tienen una amplia gama de etiologías. Destacable:
Secuela TBC.
DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y ESTIMACIÓN DE
GRAVEDAD
Espirometría / Clasificación:
El punto de corte espirométrico para definir obstrucción
bronquial (VEF1/CVF < 0,7) se ha criticado porque la
normalidad varía con la edad. (Hasta 50% de >80 años
asintomáticos cumplen el criterio espirométrico,
sobrediagnóstico).
La severidad de la enfermedad, clásicamente se a
clasificado según VEF1, aunque, como lo analizamos
anteriormente esto no se relaciona muy estrechamente
con los síntomas, por lo que actualmente se prefiere un
enfoque mas bien multifactorial.
Leve: VEF1> 80%.
Moderado VEF 1 entre 50 a 79%.
Severo VEF 1 entre 30 y 49%.
Muy severo VEF 1 < 30%.
Test de Caminata 6 minutos: Si bien no se usa para
diagnóstico, puede usarse para pronóstico,
monitorización de respuesta a terapia, seguimiento,
pesquisar de saturación con ejercicio, evaluación
preoperatoria, etc.
Predice mortalidad elevada con valores disminuidos de
caminata del teórico.
Test complementarios:
Ecocardiograma para objetivar función ventricular.
Hematocrito para pesquisar policitemia (>55%).
Tomografía Computada para Screening de Cáncer
Pulmonar, previo a terapia quirúrgica o en caso de
sospecha Enfermedad Pulmonar Difusa.
Nivel de alfa 1 antitripsina.
Tres enfoques clínicos son los actualmente aceptados
para clasificar la EPOC y guiar la terapia.
Índice Pronóstico: BODE. De “Body mass index,
Obstruction (VEF1), Dyspnea, Exercise (caminata)”.
Asociado a más hospitalizaciones y peor pronóstico a
largo plazo. También puede usarse para evaluar
pacientes previo trasplante pulmonar. Fue validado en
una cohorte de 625 pacientes, con VEF1 entre 39-47%.
Por cada punto de aumento había un HR de 2,34 para
muerte por cualquier causa, y 1,62 para muerte de
causa respiratoria.
Alternativamente, si no disponemos de la DR6M y en las
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fases iniciales de la enfermedad, se puede utilizarse el
índice BODEx (sustituyendo el test de marcha por las
exacerbaciones graves en el año previo).
En un segundo lugar la nueva clasificación de la EPOC
introducida el 2013 GOLD, basada en tres criterios,
grado de obstrucción VEF1, Exacerbaciones y grado de
disnea según escala mMRC o CAT.
Y en un tercer lugar los fenotipos de la EPOC descritos
en la guía de la SEPAR del 2012, y reactualizados el
2014. Diversos estudios recientes apoyan la
identificación de los 4 fenotipos propuestos en la guía
GesEPOC:
Fenotipo no agudizador.
Fenotipo mixto EPOC-asma, syndrome (ACOS)
Fenotipo agudizado con enfisema.
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
El fenotipo mixto se pone de manifiesto como una
realidad clínica en un estudio realizado en atención
primaria, donde se analizaba la dificultad para realizar
el diagnóstico diferencial entre EPOC y asma bronquial,
y en el cual un 11% de los pacientes no podía ser
clasificado por sus médicos por compartir
características de ambas enfermedades.
Otro estudio que apoya la caracterización de este
fenotipo identificaron un grupo de pacientes con la
EPOC, al quedefinen como fenotipo alérgico, que se
caracteriza por tener una sensibilización a
neumoalérgenos positiva y síntomas alérgicos de la vía
respiratoria superior, y que demuestran que son más
sintomáticos y tienen un mayor riesgo de presentar
agudizaciones.
Por otra parte la importancia de identeficar los
fenotipos radica en un tratamiento personalizado, por
ejemplos los agudizadores con bronquitis crónicas se
caracteriza por ser más secretores y con mayor
tendencia a las exacerbaciones e infecciones
respiratorias, este grupo podría verse beneficiado del
uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Los objetivos de el tratamiento de la EPOC estable
incluyen el alivio sintomático, la mejora del estado de
salud y la tolerancia al ejercicio, prevención de la
progresión de la enfermedad y las exacerbaciones, y
por lo tanto la mortalidad.
NO FARMACOLOGICO
Suspensión de Tabaquismo:
Dejar de fumar es considerada la más importante
intervención para todos los pacientes con la EPOC,
independientemente del nivel de gravedad de la
enfermedad. Dejar de fumar es un parte esencial del
tratamiento, ya puede reducir la tasa de disminución de
la función pulmonar. Las intervenciones que ayudan a
dejar de fumar incluyen, consejería clínica, de hecho se
sabe que una intervención de 3 min. en la consulta
podría resultar en un cese del tabaco entre un 5- 10%.
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Terapia de reemplazo de nicotina, terapia, bupropion,
vareniclina y la nortriptilina.
La vareniclina es un agonista parcial del receptor
nicotínico de AcH, que logra aliviar síntomas de
deprivación de nicotina. Principales efectos adversos
son nauseas, insomnio y cefalea. Dosis es de 0.5 mg/d
por 3 días luego 0.5 mg c/12 por 4 días, luego 1 mg c/12
has, mantención por 12 semanas. Suspender hábito
tabáquico luego de 1-2 semanas de uso. Efectividad es
de mantención de suspensión a 52 semanas de un 23%,
y a 12 semanas de un 43%, casi el doble mejor que
bupropion, y cuatro veces más que placebo.
Las mejores tasas de abandono pueden ser alcanzada
cuando la consejería se combina con la terapia de
medicamentos en comparación con cada estrategia por
separado.
Inmunización
Se recomienda vacuna de influenza anual, ya que
disminuye enfermedad severa y muerte en 50%.
Vacunación antineumococo polisacarida (23 valente) y
actualmente 13 valente conjugada esta recomendado a
todos los pacientes con la EPOC y fumadores. Sin
embargo la guía GOLD 2015 la incluye solo, EPOC ≥ 65
años y en pacientes <65 años con FEV1<40%, en dicho
grupo se sabe que disminuye la incidencia de NAC.
Rehabilitación Pulmonar
La rehabilitación pulmonar ha demostrado disminuir la
disnea, las consultas, aumentar la capacidad del
ejercicio y mejorar la calidad de vida en las personas
con la EPOC. También puede disminuir los ingresos
hospitalarios e incluso la mortalidad (específicamente
rehabilitación precoz antes de 3 semanas post
exacerbaciones).
Sus objetivo son revertir la disfunción muscular y
cardiovascular que acompaña la EPOC. Una RS concluyó
que la rehabilitación mejora la capacidad de ejercicio,
tanto sintomáticamente como en test objetivos
(caminata) y la calidad de vida. El beneficio, sin
embargo desaparece al año si no se continua.
GOLD 2015, recomienda rehabilitación desde etapa II
(VEF1<80%).
Cirugía del EPOC
Cirugía de reducción de volúmenes pulmonares es una
opción. Un RCT sobre este procedimiento, que implica
resección de tejido enfisematoso ubicado en lóbulos
superiores, mostró que no redujo mortalidad, pero
mejoró función pulmonar, capacidad de ejercicio y
calidad de vida. En el subgrupo con enfisema de
predominio en lóbulos superiores y mala Capacidad
Funcional se redujo mortalidad.
Trasplante pulmonar: La media de supervivencia (5
años) sigue estando muy por debajo de los resultados
con otros órganos sólidos. No se conoce su efecto real en
comparación con la terapia médica óptima.
GOLD recomienda considerar el tratamiento quirúrgico
en la etapa IV.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los broncodilatadores
Los broncodilatadores son el pilar fundamental del
manejo de la EPOC, se caracterizan por disminuir la
obstrucción del flujo aéreo. Pueden utilizarse por vía
sistémica o inhalada, se prefiere esta última debido a los
menores efectos adversos.
SABA
B2 agonistas LABA
Ultra LABA
Bronco
dilatadores
SAMA
Anticolinergic
os
LAMA
Xantinas
Broncodilatadores de acción corta
Los beta 2 agonistas de acción corta (SABA) son los más
ampliamente utilizados, salbutamol y fenoterol. Son
igual de eficaces al ser utilizado en forma de rescate o
continuo y dado que no tienen repercusiones en la
evolución de la enfermedad no se recomienda su
utilización por horario en ausencia de síntomas.
Los Anticolinérgicos de acción corta (SAMA), bromuro
de ipatropio, principal representante reduce la disnea,
aumenta la tolerancia al ejercicio y mejorar el
intercambio gaseoso en los pacientes con lo EPOC, son
igual de efectivos que los SABA sin embargo tienen un
mayor retardo en el inicio de la acción.
La combinación de ambos SAMA + SABA, (Berodual®)
se prefiere a menudo pues puede lograr una respuesta
broncodilatadora más potente que por separado.
Broncodilatadores de acción prolongada.
Los beta2 agonistas de acción prolongada (LABA)
salmeterol y formoterol proporcionan efecto de 12
horas.
Los Ultra LABA, recientemente introducidos, presentan
efecto más prolongado de 24 horas, incluye indacaterol,
olodaterol,vilanterol y carmoterol.
Salmeterol reduce de la hiperinflación pulmonar, la
disnea, aumenta la capacidad de ejercicio y mejora la
calidad de vida.
TORCH trial el ensayo más grande con uso de salmeterol
(compara 4 grupos de pacientes, salmeterol, salmeterol
mas corticoides, corticoides solos y placebo), mostro
que salmeterol disminuye significativamente las tasas
de exacerbación, mejora la función pulmonar y la
calidad de vida en comparación de placebo.
El formoterol tiene un efecto de acción más rápido
comparable a un SABA además de su efecto prolongado,
a pesar de lo anterior es inferior con respecto a
salmeterol en mejorar calidad de vida y exacerbaciones.
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Recordar sin embargo que la mayoría de los estudios en
la EPOC son contra placebo y existen pocos estudios
que comparen dos terapia.
Indaacaterol
Indacaterol es el primer ultra LABA aprobado para el
tratamiento de la EPOC.
Tiene un rápido inicio de acción y efecto prolongado,
con un inicio de acción en cinco minutos y un efecto
broncodilatador que dura 24 horas.
En ensayos clínicos en pacientes con la EPOC moderada
a grave, indacaterol 150 o 300 mcg mejoró la función
pulmonar significativamente más que el placebo, y mas
que salmeterol y formoterol 2 veces al día e incluso más
que tiotropio una vez al día. Indacaterol mejora la
disnea, al disminuir la hiperinsuflación pulmonar,
mejora la calidad de vida y reduce el uso de
medicamentos de rescate y exacerbaciones de forma
significativamente más que el placebo, salmeterol o
tiotropio.
Anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)
Incluyen tiotropio, aclidinio y glicopirronio.
Bromuro de tiotropio
Es el primeros de los LAMA introducidos para el uso en
la EPOC con efecto prolongado 24h. El UPLIF trial
demostró una mejoría en la función pulmonar y la
calidad de vida, con una disminución concomitante de el
riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, no disminuyó la
tasa de declinación de la función pulmonar. Un
metaanálisis reciente Tiotropio HandiHaler Improves
the Survival of Patients with COPD: A Systematic Review
and Meta-Analysis. J Aerosol Med, Pulm Drug Deliv
2014; ha mostrado que tiotropio en dispositivos
HandiHaler podría prolongar la la supervivencia, sin
embargo estos resultados son cuestionables.
Bromuro de Aclidinio
El bromuro de aclidinio es un LAMA recientemente
desarrollado, administrada dos veces al día. Disminuye
los síntomas matinales al utilizarlo durante la noche y
disminuye la disnea y el uso de la medicación de rescate
en la EPOC moderado a grave.
Bromuro de Glicopirronio
Es un LAMA de uso diario a mostrado una mejora
significativa en la disnea a las 26 semanas en
comparación con placebo, acompañado por una
significativa mejoría en la calidad de vida y reducción de
medicación de rescate.
LABA vs LAMA
POET-EPOC trial, compara directamente los efectos de
tiotropio con los de salmeterol en el riesgo de
exacerbaciones moderadas y grave. B de tiotropio
aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación
severa, redujo el riesgo de desarrollar una exacerbación
en un 17% y redujo el número anual de exacerbaciones
graves en comparación con salmeterol, es importante
destacar sin embargo que este estudio no era una
comparación directa entre LABA y LAMA puesto que
más del 50% de los pacientes se les permitió el uso de
Corticoides inhalados que tiene un efecto en reducir las
exacerbaciones.
Otro estudio comparó indacaterol en comparación con
tiotropio en pacientes con la EPOC moderado a severo
con resultado similares entre ambos respecto a función
pulmonar, disnea y calidad de vida.
Hasta hace poco, se prefería el uso de LAMA vs LABA
dado su posología una vez al día y que los estudios
tendían a beneficiar a tiotropio sobre Salmeterol y
formoterol, sin embargo, después del desarrollo de los
ultra LABA la elección debe ser individualizada por
paciente, ya que no existe una evidencia de beneficio de
uno sobre el otro.
Tratamiento Dual LABA + LAMA
La combinación de ambos fármacos es más efectiva en
pacientes con la EPOC moderado a severo que no
responden a monoterapia, la combinación mejora los
resultados en términos de disnea, exacerbaciones y
calidad de vida, y se asocia a menos efectos adversos.
Un nuevo broncodilatador "dual" Ultibro® Breezhaler®
(indacaterol 85 mcg / glicopirronio 43 mcg) ha
demostrado tener un rápido
inicio de acción y un efecto broncodilatador potente en
la EPOC moderada y severa. Esta combinación en un
solo inhalador puede ofrecer varias ventajas
sobre la terapia de combinación de dos medicamentos
por separados; entregar una relación fija en cada región
del pulmón, reducir la complejidad de los inhaladores
de combinación, un solo perfil farmacocinética, una
relación uniforme de las actividades en el nivel celular y
un desarrollo clínico simplificado.
Las xantinas
Un meta-análisis de 20 ensayos controlados aleatorios
demostrado que la teofilina tiene un efecto modesto
sobre VEF1 y la capacidad vital forzada (FVC) y mejora
ligeramente la oxigenación en la EPOC grave, sin
embargo con un perfil de seguridad reducido,
actualmente no recomendado en las guías.
Los corticosteroides inhalados
La beclometasona, budesonida y fluticasona son la
corticosteroides inhalados disponibles comercialmente
(ICS) para tratamiento de la EPOC.
No se recomienda su uso como monoterapia. Sin
embargo el tratamiento con ICS mejora los síntomas, la
función pulmonar y la calidad de vida y disminuye la
tasa de exacerbaciones en pacientes con la EPOC con un
FEV1 <60%. Por lo tanto, los ICS se recomiendan en
combinación con LABA o LAMA en exacerbaciones
recurrentes (≥ 2 exacerbaciones o ≥ 1 exacerbación con
hospitalización) a pesar de un buen control. Además, en
este grupo de pacientes, una terapia triple (ICS + LABA +
LAMA) puede ser usado como una alternativa.
Recordar que se ha asociado al uso de los corticoides
inhalado un aumento en el riesgo de NAC y al
suspenderlo aumento de exacerbaciones es por eso que
su rol es especifico en el grupo de pacientes antes
descritos y probablemente también en aquellos con
fenotipo mixto con asma.
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Los corticosteroides sistémicos
Tratamiento con glucocorticoides sistémicos a largo
plazo no estan recomendados, incluso para en la EPOC
grave, debido a los efectos secundarios significativos
(más frecuentes son la osteoporosis y
diabetes) y la evidencia de aumento de la morbilidad y
la mortalidad.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 oral,
mejora significativamente VEF1 pre-broncodilatador y
reduce la tasa de exacerbaciones moderadas a graves
17% en 52 semanas en aquellos pacientes con la EPOC
grave con exacerbaciones recurrentes y fenotipo
bronquitis crónica.
Agentes Mucoliticos.
La secreción espesa puede ser un problema importante
en pacientes con la EPOC, pero hay poca evidencia de
que fluidificar las secreciones produzca alguna mejoría
clínica. La revisión Cochrane reciente ha demostrado
que el tratamiento con un mucolítico puede producir
una pequeña reducción en las exacerbaciones, pero con
poco o ningún efecto sobre la disnea y la calidad de vida.
Oxigenoterapia continua
Dos estudios. Uno usó 15 hrs/día en comparación con
terapia sin O2 suplementario, el otro comparó 18 vs 12
hrs/día de oxigenoterapia continua. Se vio reducción
absoluta de mortalidad de 20% en ambos ensayos.
GOLD recomienda al menos 15 hrs/día, para pacientes
con paO2 < 55 mmHg, saturación de O2 <88% o bien
con paO2 55-60 mmHg más policitemia (Hcto>55),
hipertensión pulmonar o falla cardiaca.
ATB uso crónico.
La terapia con antibióticos crónica no está indicada por
las guías clínicas GOLD ó SEPAR para los pacientes con
EPOC estable. No Obstante, ciertos antibióticos,
macrólidos en particular, la azitromicina pueden tener
actividad anti inflamatoria y efecto inmunomodulador
además de su efecto antibiótico. Un estudio que
comparo placebo con uso de azitromicina en dosis bajas
en pacientes con la EPOC severo con VEF1 < 40%
mostro reducción en las exacerbaciones en hasta un
20%, sin embargo esto es controversial por varias
razones , uno por la resistencia bacteriana y dos por el
warnning de la FDA con respecto al mayor riesgo
cardiovascular de la azitromicina, por el momento
podría ser una alternativa en los pacientes con la EPOC
Severa con terapia optima y aumento en
exacerbaciones.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Importante impacto en calidad de vida, costos y función
pulmonar.
Mortalidad 10% en globo, 25% si ingresan a UCI.
Mortalidad 40% al año si necesitan apoyo ventilatorio.
Definición(GOLD): Evento en el curso natural de la
enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea
basal, tos y/o expectoración; supera la variabilidad
normal del día a día, es agudo y puede determinar un
cambio en la terapia de un paciente con EPOC.
Causas:
Infección respiratoria (50-70%). Patógenos: S.
neumonía, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, VIRUS.
Contaminación ambiental (10%).
Hasta 30% no se identifica etiología, Prevalence of
pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a
systematic review and metaanalysis. Chest. 2009;135, TEP
se describe como causa de exacerbacion del
24,7% de los pacientos con EPOC
descompensado que necesitan hospitalización y
un 3,3% de aquellos con manejo en servicio de
urgencia, el gran problema es que no existe un
score validado ni Genebra ni Wells, dimero D,
tampoco es util en este grupo de paciente por el
proceso inflamatorio inerente a la patologia
crónica.
Los resultados de este estudio deben ser
tomados con cautela, son relevantes e
importantes sin embargo se tratan de estudios
heterogenios.
Diagnóstico diferencial:
Neumonía.
ICC.
Neumotórax
Derrame pleural
Estimación Gravedad y Estudio Diagnóstico:
Signos de gravedad: Uso musculatura accesoria,
Movimientos paradojales pared torácica, cianosis
central, edema periférico de reciente aparición,
inestabilidad HDN, compromiso de conciencia.
Hospitalización:
Síntomas intensos, disnea de reposo.
EPOC severo basal
No responde a terapia inicial.
Comorbilidades significativas descompensadas
Exacerbaciones frecuentes o que han requerido UCI.
Paciente añoso
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De Guías GOLD, indicaciones de UCI:
Disnea muy severa que no responde a manejo inicial
Compromiso de conciencia.
Hipoxemia o hipercarbia persistente o en aumento.
Necesidad de VM, necesidad de DVA.
MANEJO
pronóstico. La mortalidad oscila, actualmente, entre 11
y 33%. Desconexión de la VM no es tan difícil como se
pensaba antes, mediana estadía 2 días en 2 estudios
recientes.
Criterios GOLD: Falla VNI, Falla respiratoria severa,
Hipoxemia o acidosis graves, PCR, compromiso de
conciencia, hipotensión o shock.

Medidas generales: Hidratación, nutrición, profilaxis Kinesioterapia:

tromboembolismo. Pesquisar y tratar Reflujo
Gastroesofágico, asociado a exacerbaciones repetidas.
Oxigenoterapia controlada: Mejorar hipoxemia para una
saturación 88-90% por riesgo de provocar o exacerbar
hipercapnia (por aumento trastorno V/Q, efecto
Haldane y disminución de estímulo hipoxémico).
Controlar con GSA a 60 min desde su inicio para
asegurar oxigenación adecuada y ausencia de retención
o acidosis.
Broncodilatadores: Recomendados de acción corta, b2
agonista. Si no hay buena respuesta la combinación con
anticolinérgico puede otorgar más broncodilatación
pero no ha mostrado mejorar outcomes clínicos.
No recomendada por las guías en exacerbación,
evidencia en general insuficiente.
Si recomIndada como rehabilitación tras exacerbación,
con caminata, fortalecimiento muscular y educación.
Redujo reingreso a hospital (NNT 4), mejoró capacidad
de ejercicio, calidad de vida y mortalidad.
CONCLUSIONES
Debido a que la epidemia del tabaquismo es cada vez
más frecuente, vamos a vernos enfrentado cada vez más
a pacientes con EPOC por lo tanto es necesario saber
sospechar sus síntomas iniciales para diagnosticarla e
iniciar tratamiento, además de saber evaluar sus
exacerbaciones para iniciar un tratamiento oportuno e
individualizado.

Antibióticos: Una RS Cochrane, considerando 11

estudios, con 917 pacientes en total, encontró que
independiente del ATB usado, se redujo mortalidad (RR
0,23, NNT 8) y falla de tratamiento (RR 0,47 NNT 3), con
un aumento en el riesgo de diarrea (RR 2,86).
Indicación GOLD: a. Si hay aumento disnea + aumento
en volumen + aumento en purulencia de expectoración
o exacerbación grave que requiere apoyo ventilatorio.

Corticoides sistémicos: Uso parenteral u oral. Se logró

reducción de falla de tratamiento en 50% y Estadía
hospitalaria (-1,22 días). Aumentaron hiperglicemia (OR
4,95). Sin efecto en mortalidad, 40 mg de prednisona al
dia o su equivalente por 5 días igual de efectivo que 7-
10 o 14 días, recomendación GOLD 2015.

Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI): Su uso puede

disminuir falla de tratamiento, intubaciones, días de
hospitalización y de UCI, y mejorar supervivencia, en
pacientes seleccionados. La indicación es en pacientes
acidóticos, controlar gases luego de 1 hr implementada.

Ventilación Mecánica Invasiva: En general pronóstico

determinado por comorbilidades y falla de órganos no
respiratorios: la exacerbación en sí tiene buen

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