PENDAHULUAN

A. Pengertian CKD (Cronic Kidney Disease)

Cronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan ginjal yang
progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah
(Luckman, 2002).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah). (Sudoyo, 2006).
Gagal ginjal akut adalah penurunan laju filtrasi glomerulus secara tiba-
tiba, sering kali dengan oliguri, peningkatan kadar urea dan kreatinin darah,
serta asidosis metabolic dan hiperkalemia (Hudak, 2000).

B. Klasifikasi CKD (Cronic Kidney Disease)

Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure
(CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk
membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5
grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal
yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage)
menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage
1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara
umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan
terminal stage bila menggunakan istilah CRF.
1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
1) Kreatinin serum dan kadar BUN normal
2) Asimptomatik

1
 3) Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal
1) Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
2) Kadar kreatinin serum meningkat
3) Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
1) Ringan : 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
2) Sedang : 15% - 40% fungsi ginjal normal
3) Kondisi berat : 2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
 kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
 ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan
elektrolit
 air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju
Filtrasi Glomerolus) :
a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)
c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2)
d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2)
e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal.

2
C. Etiologi CKD (Cronic Kidney Disease)
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang
merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal
difus dan bilateral.
1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE),
poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8. Nefropati obstruktif
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

D. Patofisiologi CKD (Cronic Kidney Disease)

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi
sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi
lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai
poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah
banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

3
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia
dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan
penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut
filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin
akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar
nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum
merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh
penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme
(jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon
ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit
sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan,
meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin
angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron.
Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk
status uremik.

4
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan
muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama
akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾)
dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat
dan asam organic lain juga terjadi
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari
saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun
dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah
gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan
fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya
meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui
glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya
penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum
menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada
gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan
sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan
pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-
dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks
kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon

5
Patways CKD

6
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369) :
1. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal
atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai
lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain :
hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin -
angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat
cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,
perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut :
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama
jantung dan edema.
b. Gangguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan musculoskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ),
burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak
kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen

7
 Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium
dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologic
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia
toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

F. Pemeriksaan Penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka
perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
1. Pemeriksaan lab.darah
a. Hematologic : (Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit)
b. RFT (Renal Fungsi Test ) : ureum dan kreatinin
c. LFT (liver fungsi test )
d. Elektrolit : Klorida, kalium, kalsium
e. koagulasi studi : PTT, PTTK
f. BGA
2. Urine
a. urine rutin
b. urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3. Pemeriksaan Kardiovaskuler
a. ECG

8
 b. ECO
4. Radidiagnostik
a. USG abdominal
b. CT scan abdominal
c. BNO/IVP, FPA
d. Renogram
e. RPG ( retio pielografi )

G. Pentalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Konservatif
a. Dilakukan pemeriksaan lab. darah dan urin
b. Observasi balance cairan
c. Observasi adanya odema
d. Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
a. Peritoneal dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis
yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah
CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
b. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui
daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke
jantung )
3. Operasi
a. Pengambilan batu
b. Transplantasi ginjal

9
 4. Intervensi diit.
Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil
pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika
terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus
bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana makanan tersebut
dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel.
Biasanya cairan diperbolehkan 300-600 ml/24 jam. Kalori untuk
mencegah kelemahan dari karbohidrat dan lemak. Pemberian vitamin juga
penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air
melalui darah sewaktu dialisa.

H. Komplikasi
1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme
dan masukan diit berlebih.
2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-
angiotensin-aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah.
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. Neuropati perifer
10. Hiperuremia

10
I. Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik, antara lain :
 Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
 Breathing
1) Pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
 Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
 Disability : pemeriksaan neurologis
GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan
keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkai
A (Allert) : sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon thd suara
P (Pain Respons) : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara,
berespon thd rangsangan nyeri
U (Unresponsive) : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk
bersespon thd nyeri

11
b. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan
pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
 Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-
abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-
engah.
 Riwayat kesehatan
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi
kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat
nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan,
nefritis herediter)
Anamnesa
- Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit,
WBC, RBC)
- Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia,
peningkatan kalium
- Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
- Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
- Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena,
gadtritis, haus.
- Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
- Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku,
penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik
- Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan

12
 - Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
- Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
- Lain-lain : Penurunan berat badan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
b. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
c. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic,
pneumonitis, perikarditis
d. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
f. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.

13
 3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
b/d kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
yang mengakibatkan Vital Sign Status thrust bila perlu
asidosis laktat dan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
penurunan curah jantung. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Definisi : Kelebihan atau Memelihara kebersihan paru paru dan bebas Pasang mayo bila perlu
kekurangan dalam dari tanda tanda distress pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pengeluaran karbondioksida nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
di dalam membran kapiler dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan suction pada mayo
alveoli mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
pursed lips) Barikan pelembab udara
Batasan karakteristik : Tanda tanda vital dalam rentang normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Gangguan penglihatan keseimbangan.

14
- Penurunan CO2 Monitor respirasi dan status O2
- Takikardi
- Hiperkapnia Respiratory Monitoring
- Keletihan Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
- somnolen respirasi
- Iritabilitas Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- Hypoxia penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
- kebingungan dan intercostal
- Dyspnoe Monitor suara nafas, seperti dengkur
- nasal faring Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
- AGD Normal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- sianosis Catat lokasi trakea
- warna kulit abnormal Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
(pucat, kehitaman) paradoksis )
- Hipoksemia Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
- hiperkarbia adanya ventilasi dan suara tambahan
- sakit kepala ketika Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
bangun crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- frekuensi dan kedalaman Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk

15
 nafas abnormal mengetahui hasilnya
Faktor faktor yang AcidBase Managemen
berhubungan : Monitro IV line
- ketidakseimbangan Pertahankanjalan nafas paten
perfusi ventilasi Monitor AGD, tingkat elektrolit
perubahan membran kapiler- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
alveolar Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung, peningkatan Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
frekuensi, dilatasi, hipertrofi Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
atau peningkatan isi Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
sekuncup Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan Monitor status kardiovaskuler
darah, Nadi, respirasi) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

16
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada Monitor balance cairan
asites Monitor adanya perubahan tekanan darah
Tidak ada penurunan kesadaran Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

17
 Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management

Respiratory status : Ventilation Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : Airway patency Pasang urin kateter jika diperlukan
inspirasi dan/atau ekspirasi Vital sign Status Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
tidak adekuat Kriteria Hasil : (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

18
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan PAP, dan PCWP
- Penurunan tekanan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Monitor vital sign
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
- Penurunan pertukaran pursed lips) CVP , edema, distensi vena leher, asites)
udara per menit Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Kaji lokasi dan luas edema
- Menggunakan otot merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
pernafasan tambahan pernafasan dalam rentang normal, tidak ada intake kalori harian
- Nasal flaring suara nafas abnormal) Monitor status nutrisi
- Dyspnea Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan diuretik sesuai interuksi
- Orthopnea (tekanan darah, nadi, pernafasan) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Perubahan penyimpangan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
dada Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Nafas pendek memburuk
- Assumption of 3-point Fluid Monitoring
position Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Pernafasan pursed-lip eliminaSi
- Tahap ekspirasi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
berlangsung sangat lama seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

19
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
20
 - Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

21
 berkurangnya curah jantung, Electrolit and acid base balance Fluid management
retensi cairan dan natrium Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
oleh ginjal, hipoperfusi ke Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
jaringan perifer dan Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
hipertensi pulmonal Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Definisi : Retensi cairan Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
isotomik meningkat hepatojugular (+) PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik : Memelihara tekanan vena sentral, tekanan Monitor vital sign
- Berat badan meningkat kapiler paru, output jantung dan vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
pada waktu yang singkat dalam batas normal CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Asupan berlebihan Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau Kaji lokasi dan luas edema
dibanding output kebingungan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Tekanan darah berubah, Menjelaskanindikator kelebihan cairan intake kalori harian
tekanan arteri pulmonalis Monitor status nutrisi
berubah, peningkatan CVP Berikan diuretik sesuai interuksi
- Distensi vena jugularis Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Perubahan pada pola dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
nafas, dyspnoe/sesak nafas, Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

22
 orthopnoe, suara nafas memburuk
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan Fluid Monitoring
paru, pleural effusion Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Hb dan hematokrit eliminaSi
menurun, perubahan Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
elektrolit, khususnya seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
perubahan berat jenis kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
- Suara jantung SIII dll )
- Reflek hepatojugular Monitor berat badan
positif Monitor serum dan elektrolit urine
- Oliguria, azotemia Monitor serum dan osmilalitas urine
- Perubahan status mental, Monitor BP, HR, dan RR
kegelisahan, kecemasan Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Faktor-faktor yang Monitor parameter hemodinamik infasif
berhubungan : Catat secara akutar intake dan output
- Mekanisme pengaturan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
melemah dan penambahan BB

23
 - Asupan cairan berlebihan Monitor tanda dan gejala dari odema
- Asupan natrium
berlebihan
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Kriteria Hasil : Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
cukup untuk keperluan tujuan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Tidak ada tanda tanda malnutrisi vitamin C
- Berat badan 20 % atau Tidak terjadi penurunan berat badan yang Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal berarti Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake untuk mencegah konstipasi
makanan yang kurang dari Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
RDA (Recomended Daily dengan ahli gizi)
Allowance) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Membran mukosa dan harian.
konjungtiva pucat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

24
- Kelemahan otot yang Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
digunakan untuk Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
menelan/mengunyah dibutuhkan
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut Nutrition Monitoring
- Mudah merasa kenyang, BB pasien dalam batas normal
sesaat setelah mengunyah Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Dilaporkan atau fakta Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
adanya kekurangan makanan Monitor lingkungan selama makan
- Dilaporkan adanya Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
perubahan sensasi rasa makan
- Perasaan ketidakmampuan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
untuk mengunyah makanan Monitor turgor kulit
- Miskonsepsi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan BB dengan Monitor mual dan muntah
makanan cukup Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Keengganan untuk makan Monitor makanan kesukaan
- Kram pada abdomen Monitor pertumbuhan dan perkembangan

25
- Tonus otot jelek Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Nyeri abdominal dengan konjungtiva
atau tanpa patologi Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Kurang berminat terhadap Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan dan cavitas oral.
- Pembuluh darah kapiler Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi

26
 zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang rendah, Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
metabolisme otot rangka, Kriteria Hasil : aktivitas
kongesti pulmonal yang Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
menimbulkan hipoksinia, disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan keterbatasan
dyspneu dan status nutrisi RR Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
yang buruk selama sakit Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara mandiri Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Intoleransi aktivitas b/d secara berlebihan
fatigue Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk Activity Therapy
meneruskan atau Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
menyelesaikan aktifitas yang dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

27
 diminta atau aktifitas sehari Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
hari. mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
Batasan karakteristik : dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
a. melaporkan secara verbal Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
adanya kelelahan atau yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
kelemahan. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
b. Respon abnormal dari kursi roda, krek
tekanan darah atau nadi Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
terhadap aktifitas Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
c. Perubahan EKG yang luang
menunjukkan aritmia atau Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
iskemia kekurangan dalam beraktivitas
d. Adanya dyspneu atau Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
ketidaknyamanan saat Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
beraktivitas. penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Faktor factor yang
berhubungan :

28
 Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Hudak, Gallo. 2000. Critical Care Nursing. Philadelphia. JB. Lippincot Company
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

30