ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN ABDOMINAL DISCOMFORT

DI RUANG DAHLIA 2 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Pengkajian didilakukan pada tanggal 19 september 2017

1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Surodadi Cacaban Kendal
Pekerjaan : Petani
Dx. Medis : Abdominal Discomfort
No. RM : 545509
Tanggal Masuk : 19 September 2017 pukul 14.47 WIB

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.T
Usia : 24 Tahun
Alamat : Surodadi Cacaban kendal
Pekerjaan : Pegawai BTL
Hubungan dengan pasien : Putra ke -1

2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan awalnya pasien merasa kecapekkan sehingga
saat buang air kecil keluarnya hanya sedikit terasa seperti anyang
anyangan, nyeri yang pasien rasakan seperti rasa terbakar dan
pedih saat berkemih.
Pasien mengatakan dibagian yang terasa nyeri adalah dibagian
kemaluan saat buang uang air kecil, skala nyeri yang dirasakan
berada pada skala 4 dan keluhan mulai dirasakan sejak dua hari
yang lalu sebelum dibawa ke IGD.
3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami
sesak nafas, tetapi tidak dibawa ke rumah sakit. Pada saat dirumah pasien
mengatakan saat BAK terasa nyeri.
Saat di IGD pasien mengeluh panas,pusing,muntah 3x,sakit saat BAK, dan
lemas, dengan hasil observasi N= 76x/menit, TD = 132/66 mmHg, RR =
20x/menit, S = 38,5°C.
 Saat dilakukan pengkajian keluarga pasien mengatakan alasan masuk Rumah
sakit pasien mengeluh nyeri saat BAK, tidak bisa BAK ± 2 hari, bisa keluar
dengan jumlah urin sedikit, dengan hasil observasi N = 84x/menit, TD=
149/85 mmHg, RR = 20x/menit, S = 37,5°C, sklera ikterik, kulit tampak
keriput, tubuh demam, dan terlihat menggigil.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah sesak nafas dan mempunyai
kebiasaan merokok
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit apapun

d. Genogram

X X X X

Keterangan :
 Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara, tinggal serumah dengan istri dan
ketiga anaknya.

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
X : Tinggal serumah

4. Pola pengkajian fungsional

No Pola Data
1. Pola persepsi management kesehatan Keluarga pasien
Dikaitkan dengan riwayat pasien saat ini
mengatakan jika ada
anggota keluarganya yang
sakit, keluarga segera
membawanya untuk
diperiksa di Rumah sakit.
2. Nutrisi metabolik  Antropometri :
Nutrisi makanan, jenis mkanan, kebiasaan
BB = 50 kg
kesukaan, ada alergi, alkohol, suplemen
TB = 168 cm= 1,68 m
BB 50
IMT = =
TB2 1,68 2
= 17,7 kg/m2
 Biokimia :
Lekosit = 10,54
Hemoglobin = 13,80 g/dL
Hematokrit = 42,10
Trombosit = 204
 Clinis :
Kulit tampak keriput,
Konjungtiva tidak anemis,
Rambut bersih.
 Diet :
Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
 makan 4 sendok makan
Dan minum sehari 1500
ml.

3. Eliminasi Jumlah urine selama sehari

sebanyak 500 cc, urine
berwarna kuning keruh,
Pasien mengatakan belum
BAB selama 1 hari saat
dirumah sakit. Ditambahi
yaa
4. Pola Aktivitas – latihan Pasien dapat melakukan
aktivitas dengan baik
Kekuatan otot berada di
skala 5 (melawan gravitasi
than berat
) karena pasien bisa
melakukan aktivitas
dengan baik. Ditulis
aktivitasnya (insersi)
5. Kognitif perseptual Fungsi pendengaran sudah
Pendengaran, tiduurnya,
menurun
(dirincikannkenapa tidak
mendengar datanyaa)
6. Istirahat tidur Pasien mengatakan kurang
tidur karena tengah malam
sering terbangun karena
mau BAK
7. Konsep diri – persepsi diri Keluarga pasien
mengatakan pasien
berperan sebagai kepala
rumah tangga yang bekerja
sebagai petani
8. Peran dan hubungan Keluarga pasien
Kedatangan keluarga yang besuk banyak tidak
mengatakan pasien
memiliki hubungan baik
 dengan anggota keluarga
9. Reproduksi / sexual -
Fungsi seksual,
10. Pola pertahanan diri atau cooping Keluarga pasien
Apa yang dialami pasien saat mengalami stress
mengatakan bahwa pasien
tidak menurut
11. Pola keyakinan dan nilai Keluarga pasien
Dikaitkan penyakit dengan nilai2 yang
mengatakan bahwa pasien
dianut(kejujuran)
memeluk agama islam
Kurang perawatan diri, cobaan dari tuhan, dikutuk
dengan keyakinan yang salah

5. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 September 2017
A. Kesadaran : compos mentis
GCS (Glasgow Coma Scale) :
 Eye : Spontan skor 4
 Motorik : mengikuti perintah skor 6
 Verbal : orientasi baik skor 5
Keadaan Umum : Sedang
BB/TB : 41 kg/158cm

B. Pemeriksaan tanda- tanda vital

NO TANGGAL TANDA TANDA VITAL

TD NADI RR SUHU
1 19-09-2017 110/53mmhg 68x/menit 20x/menit 36,70C
2 20-09-2017 126/75mmh 75x/menit 19x/menit 36,80C
g

C. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala :I : Simetris, tidak ada ketombe, tidak ada
perdarahan
Pal : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
b. Mata :I : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik
Pal : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung :I : tidak ada lesi pada bagian luar dan
dalam
Pal : tidak ada nyeri tekan pada sinus
d. Mulut dan tenggorokan :I : Tidak ada lesi pada bibir, gusi , dan
tidak ada karies pada gigi
e. Telinga :I : tidak ada lesi dan benjolan pada daun
telinga
 Pal : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada
tragus
f. Leher :I : tidak ada tumor pada bagian leher
Pal : tidak ada benjolan pada bagian leher
g. Dada :
*thorak :I : ekspansi dada simetris kiri daan kanan,
tidak ada lesi, respirasi 20x/menit,
irama reguler.
Pal : Pengembangan paru normal tidal ada
nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
Per :Batas paru normal, sonor
A : Tidak ada suara tambahan

*Jantung :I : bentuk simetri, tidak terdapat luka

Pal : Batas jantung normal, suara redup
Per : Pekak
A : Bunyi jantung terdengar normal LUB
DUB
h. Abdomen :I : Simetris, tidak ada pembesaran
abdomen, dan tidak ada lesi
A : Terdengar bising usus peristaltic usus
15x/menit
Pal : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Per : Suara tympani
i. Genetalia :I : Genetalia luar tidak ada lesi
Pal : Tidak ada nyeri tekan dan massa
j. Integumen :I : Kulit tidak ada lesi dan tidak berminyak
Pal : Kulit teraba hangat
k. Ektermitas
*pemeriksaan kekuatan otot : kekuatan otot skala 5(melawan
gravitasi dengan tahanan berat)
*Ektermitas Atas : Bergerak dengan normal
*Ektermitas Bawah : Bergerak dengan normal

6. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Tanggal Order : 19 September 2017 jam 17.13 WIB
Tanggal Terima : 19 September 2017 jam 17.21 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

URIN (B)
Urin Rutin
Urin Makroskopia
Warna Kuning Kuning muda – kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Keasaman/ PH 5.0 4.9 – 7.4
Serat Jenis 1.017 g/ml 1.015 – 1.025
Urin Kimia
Protein urin POS (+) 1/25 mg/dl Negatif
Reduksi Normal Negatif
Erytrosit(seldarah POS (+) 2/25 sel/uL Negatif
POS (+) 1/10-25 sel/Ul Negatif
merah)
Positif Negatif
Leukosit(infeksi)
Negatif Negatif
Nitrit
Negatif Negatif
Keton
Normal
Bilirubin
Urobilinogen
Urin
1-2 /lpk 5-15
sedimen(endapan)
40-60 /lpk <10
Epitel
2-3 /lpk 0-5
Leukosit
Negatif
Eritrosit
Negatif Negatif
Kristal
Negatif /lpk Negatif
Bakteri
Negatif /lpk Negatif
Silinder hyalin
Negatif
Silinder granula
Lain-lain

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI EDTA (B)
HEMA LENGKAP (WB EDTA)
Lekosit 10.54 3.8-10.6
Eritrosit 5.24 4.4-5.9
Hemoglobin 13.80 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 42.10 40-52
MCV 80.30 fL 80-100
MCH 26.30 pg 26-34
MCHC 32.80 g/dL 32-36
Trombosit 204 150-440
RDW 13.10 11.5-14.5
PLCR 29.8
Diff count
Eosinofil Absolute 0.03 0.045-0.44
Basofil Absolute 0.02 0-0.2
Netrofil Absolute 8.54 1.8-8
Limfodit Absolute 1.04 0.9-5.2
Monosit Absolute 0.91 0.16-1
Eosinifl 0.30 L 2-4
Basofil 0.20 0-1
Neutrofil 81.00 50-70
 Limfosit 9.90 25-40
Monosit 8.60 2-8
H

H
L

H
KIMIA KLINIK (SERUM) B
Glukosa sewaktu 75 mg/dL < 125
Ureum 36.3 mg/dL 10.0-50.0
Creatini 1.78 mg/dL 0.70-1.10
Kalium 3.28 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 134.7 mmol/L 135-145
Chlorida 95.9 mmol/L 95.0-105
Calsium 8.1 mg/dL 8.1-10.4
Albumin 3.3 g/dL 3.2-5.2
Gangguan ginjal

2. Hasil Foto Thorak, USG, dll

7. TERAPI

N TANGGAL NAMA OBAT DOSIS WAKTU CARA

O PEMBERIAN PEMBERIAN
1 19 September D 5% 20tpm ( 08.00 – 16.00 ) Infuse
Glukosa 5 % 20tpm ( 16.00 – 24.00 ) Infuse
2017
VitB1/B6/B12 2x1 ( 08.00 dan 14.00 ) Injeksi
Ranitidine 2ml 2x1 ( 08.00 dan 20.00 ) Injeksi
Cefriaxone 2x1 ( 08.00 dan 14.00 ) Injeksi
Paracetamol 500 2x1 ( 16.30 ) Oral
mg (jika demam)

2 20 September D 5% 20 tpm ( 08.00 – 16.00 ) Infuse

2017
Glukosa 5% 20tpm ( 16.00 – 24.00 ) Infuse

VitB1/B6/B12 2x1 ( 08.00 dan 14.00 ) Injeksi

 Ranitidine 2x1 ( 08.00 dan 20.00 ) Injeksi

Cefriaxone 2x1 ( 08.00 dan 14.00 ) Injeksi

8. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. RN
No. RM : 545509

No Hari/tanggal, jam Data Fokus Etiologi Problem

.
1. Selasa, 19 DS: Pasien Infeksi saluran Gangguan
september 2017 mengatakan saat kemih eliminasi urin
14.47
kencing sakit dengan
skala nyeri 4, anyang-
ayangan, sering
berkemih,
mengompol,sering
BAK tengah malam
DO: Tubuh pasien
demam, dan terlihat
menggigil
Lekosit : 10.54
Albumin : 3.3
TD : 128/75 mmHg
N : 79x/menit
S : 38,3 0 C
RR : 21x/menit
Creatinin
Ureum
2. DS : Pasien Tekanan ureter Retensi urin
mengatakan pipisnya tinggi
sedikit, nyeri saat
BAK, terasa ada sisa
setelah BAK, sering
berkemih,
 mengompol
DO : Pasien tampak
letih dan terlihat tidak
nyaman
Vesika urinearia diraba

9. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan eliminasi urin b.d infeksi saluran kemih ditandai dengan sakit saat
kencing dengan skala nyeri 4, anyang-ayangan, sering berkemih, mengompol,dan
sering BAK tengah malam, demam dan menggigil.
b. Retensi urin b.d tekanan ureter tinggi ditandai dengan urin sedikit, nyeri saat
BAK, terasa ada sisa setelah BAK, sering berkemih, mengompol, terlihat letih
dan tidak nyaman .

10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

No. RM : 545509

No. Hari/tanggal,ja Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional T

m keperawatan Keperawatan Keperawatan t
NOC NIC d
1. Selasa, 19 Gangguan Tujuan : setelah Perawatan
september 2017 eliminasi urin dilakukan asuhan inkontinensia
 Agar pasien
16.00
keperawatan 2x24 urin
udah untuk
jam diharapkan  Modifikasi
ke toilet
pakaian dan
gangguan
lingkungan
eliminasi urin
untuk
dapat teratasi
mempermudah
dengan kriteria
akses ke toilet  Agar pasien
hasil :
 Bantu pasien tampak
1. Eliminasi Urine
untuk memilih lebih
Indikator :
diapers atau nyaman
  Pola popok kain
eliminasi yang sesuai
skala 4 untuk
 Jumlah urine penanganan
skala 3 sementara
 Warna urin selama terapi
 Untuk
skala 2 pengobatan
memenuhi
 Mengosongk sedang
kebutuhan
an kantong dilakukan
cairan
 Berikan obat-
kemih pasien
obatan
sepenuhnya
diuretik sesuai
skala 4
jadwal
 Mengenali  Untuk
minimal untuk
keinginan memenuhu
mempengaruh
untuk kebutuhan
ui irama
berkemih cairan
sirkandian
skala 2 pasien
tubuh
Keterangan :  Instruksikan
1. Sangat pasien untuk
terganggu minum  Untuk
2. Banyak minimal memberika
terganggu 1500cc perhari n edukasi
3. Cukup kepada
terganggu keluarga
Peresepan obat
4. Sedikit pasien
 Kaji
terganggu
kemampuan
5. Tidak
keluarga
terganggu  Agar tidak
dalam
terjadi
memberikan
kesalahan
obat-obatan
2. Keparahan pemberian
gejala  Tuliskan obat
Indikator : resep,
  Tidur yang menggunaka
kurang cukup n nama
skala 3 termasuk
dan  Untuk
 Kehilangan dosis
mengurangi
nafsu makan petunjuk
kesalahan
skala 3 pemberian
pemberian
 Terkait obat
 Ajarkan obat
kegelisahan
pasien
skala 3
dan/atau
Keterangan :
keluarga
1. Berat
metode
2. Cukup berat  Untuk
pemberian
3. Sedang memberika
obat sesuai
4. Ringan n edukasi
kebutuhan
5. Tidak ada kepada
 Ajarkan
pasien dan
pasien dan
keluarga
keluarga
jika ada
terkait reaksi
reaksi dari
yang
obat yang
diharapkan
tidak
dan efek
diharapkan
samping dari
obat

 Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian
terapi
2. Retensi urin Tujuan : setelah Manajemen
dilakukan asuhan cairan
 Untuk
keperawatan 2x24  Berikan
pemenuhan
jam diharapkan diuretik yang kebutuhan
retensi urin dapat diresepkan cairan
 Agar pasien
teratasi dengan
 Dukung
dan
kriteria hasil :
pasien dan
keluarga
1. Eliminasi Urine
keluarga untuk
dapat
Indikator :
membantu
mandiri
 Nyeri saat
dalam
kencing skala
pemberian
3
makanan yang
 Nokturia skala baik
 Untuk
3  Tawari
meningkatk
 Inkontinensia makanan
an nafsu
urin skala 3 ringan
makan
 Inkontinensia
pasien
berkemih  Lakukan
skala 3 kolaborasi
Keterangan : dalam
1. Berat pemberian
2. Cukup berat terapi obat
3. Sedang
4. Ringan  Agar
5. Tidak ada Kateterisasi
pasien
2. Kontinensia Urine
mengetahu
urin  Jelaskan i dan
6Indikator : prosedur dan memaham
 Berkemih rasionalisasi i
pada tempat kateterisasi kateterisas
yang tepat i urine
skala 3  Untuk
 Menuju toilet mengetahu
 Monitor
diantara waktu i jumlah
intake dan
ingin urine
output
berkemih dan pasien
 benar benar  Agar bisa
ingin segera dimonitor
 Lakukan
berkemih jumlah
pengosongan
skala 3 urinnya
kantung
 Menjaga
kateter jika
penghalang
diperlukan
 Agar
lingkungan
memudah
yang bebas
 Dokumentasi
kan dalam
untuk
kan
perawatan
eliminasi
perawatan
kateter
sendiri skala 3
termasuk
Keterangan :
ukuran
1. Tidak
kateter,jenis,d
pernah
an jumlah
menunjuka
pengisian Untuk
n
bola kateter menghindar
2. Jarang
i infeksi
menunjuka
 Ajarkan pada area
n
pasien dan kateterisasi
3. Kadang-
keluarga
kadang
mengenai
menunjuka
perawatan
n
kateter yang
4. Sering
tepat.
menunjuka
n
5. Secara
kontinensia
menunjuka
n
 11. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
No. RM : 545509

No. Hari/Tanggal,ja Diagnosa Implementasi Respon Tt

m Keperawata d
n
1. Selasa 19 I,II  Memberikan DS: pasien
september 2017 kebutuhan cairan mengatakan belum ada
Jam 16.30 WIB
pasien melalui infuse respon yang dirasakan
RL 20tpm DO: pasien masih
tampak kesakitan
I
16.30 WIB

 Memberikan obat- DS : pasien

obatan antipiretik mengatakan tidak
paracetamol 500mg menggigil dan demam
p.o setelah diberikan terapi
paracetamol 500mg

II
17.00 WIB DO: pasien tampak
tidak menggigil dan
sudah tidak teraba
demam. S ????

 Memberikan DS : Pasien
I,II
18.00 WIB
kateterisasi urin mengatakan saat
kencing sudah tidak
terasa nyeri

DO : Jumlah urine
pasien terlihat masih
II sedikit. Berapa cc ?
20.00 WIB

 Minginstruksikan DS : Pasien

pasien untuk minum mengatakan tidak mau

minum air putih

DO : Pasien terlihat
 menolak diberikan air
putih dalam jumlah
06.00 WIB II
yang banyak

DS : Pasien
 Melakukan mengatakan jumlah
kolaborasi dalam urin yang dikeluarkan
07.00 WIB I pemberian terapi. lebih banyak dan lebih
Opo ? jernih setelah diberikan
cairan infuse glukosa
dan D 5%

DO : pasien tampak
segar dan terlihat
nyaman

DS : Pasien
 Memotivasi pasien mengatakan malas
dan keluarga untuk untuk makan
membantu dalam
pemberian makanan DO : Pasien tampak
lemas

DS : Keluarga pasien
 Memberikan edukasi mengatakan sudah
kepada keluarga memahami apa yang
pasien dalam diedukasikan oleh
memberikan obat perawat mengenai
pemberian obat
 DO : keluarga pasien
tampak memahami dan
mengerti apa yang
dijelaskan oleh
perawat.

22Rabu, 20
I,II DS : -
22September 2017  Memberikan terapi
08.00 WIB
injeksi Ranitidine DO : Obat masuk
20ml diencerkan
kedalam akuabides DS : pasien
I,II
12.00 WIB 20cc, cefriaxone, mengatakan nafsu
infuse D 5% dan VIT makan sudah
B1,B6,B12 meningkat

DO : TD = 126/75
  Monitoring TTV mmHg
N = 75x/menit
pasien S = 36,8
RR = 19x/menit

I,II
14.00 WIB DS : Pasien
mengatakan sudah bisa
tidur dan nyeri sudah
berkurang

DO : Pasien tampak
lebih bersemangat
I,II
14.00 WIB

 Memberikan injeksi DS : Pasien

Cefriaxone dan Vit mengatakan sudah
B1/B6/B12 menghabiskan 2500 ml

DO : Jumlah urin pada

urin tampung pasien
I,II
16.00 WIB sudah meningkat
sebanyak 500 cc

 Mengingatkan pasien
DS : Keluarga pasien
untuk minum air
mengatakan pasien
I,II putih yang banyak
sudah bisa tidur
20.00 WIB
DO : Wajah pasien
tampak lebih segar

DS : Pasien
mengatakan ingin
pulang karena merasa
sudah sehat

 Memberikan terapi DO : Pasien tampak

infuse Glukosa 5% sudah sehat
 sebanyak 20tpm

 Memberikan Injeksi
Ranitidine

12. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. R
No. RM : 545509

No. Hari/tanggal,ja Diagnosa Evaluasi Tt

m Keperawatan d
1 Selasa 19 Eliminasi urine S: pasien sudah bisa melakukan kencing banyak
september 2017 dan kencing berwarna kuning muda
21.00 O : TD :110/53 mmhg
N :68 x/ menit
S :36,7 C
RR :20X/menit
Pasien sudah bisa tidur setelah rasa nyeri
sedikit berkurang
A: Masalah gangguan eliminasi urine belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Retensi Urin S: pasien mengatakan tingkat nyeri pada saat
kencing sudah berkurang dari skala nyeri 4
menjadi skala nyeri 3.
O : Pasien tampak lebih tenang
A : Masalah retensi urin belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 20 Gangguan S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa,
september 2017 eliminasi urine sudah dapat mengontrol BAK dan tidak
14.00
mengompol saat mau ke toilet, jumlah urin
sudah banyak dan berwarna jernih., pasien juga
mengatakan sudah bisa tidur
O : Pasien sudah bisa tidur, tampak segar, lebih
tenang.
TD : 126/75mmhg
N : 75x/menit
RR : 19x/menit
S: 36,80C
A : Masalah gangguan eliminasi urin dapat
teratasi
P : Intervensi dihentikan
Retensi urin S : Pasien mengatakan pipisnya sudah banyak,
sudah tidak terasa nyeri saat kencing dari skala 3
menjadi 0, pasien juga mengatakan sudah tidak
ada sensasi penuh setelah kencing.
O : pasien tampak lebih tenang dan nafsu makan
meningkat
A : Masalah retensi urin dapat teratasi
P : Intervensi dihentikan