13

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki laki

Umur : 59 tahun

Alamat : Jl. Teluk Tiram

Pekerjaan :-

Tgl. Pemeriksaan : 3 Mei 2018

3.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Penglihatan kabur

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RSUD Ulin bersama anaknya,

dengan keluhan utama penglihatan kabur. Keluhan dirasa sejak 2 bulan

yang lalu, penurunan penglihatan terjadi secara tiba tiba, pandangan

pasien menjadi kabur dan tidak jelas melihat. Tidak ada riwayat

penggunaan kacamata, pasien hanya membaca dari jarak yang cukup

dekat. Pasien telah menderita penyakit kencing manis sejak 2016.

Tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan gejala

tersebut. Selain keluhan tersebut, tidak ada keluhan lain seperti merah,

berair, mengeluarkan sekret, maupun rasa mengganjal.

13
 14

 Riwayat keluhan mata (kabur,nyeri,merah,dll) sebelumnya : (+)

 Riwayat Diabetes Melitus : (+)

 Riwayat hipertensi : (-)

 Riwayat penggunaan kacamata : (-)

 Riwayat trauma pada mata : (-)

 Riwayat penggunaan steroid jangka lama : (-)

 Riwayat alergi makanan dan obat : (-)

3. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat penyakit serupa : (-)

 Riwayat Hipertensi : (+)

 Riwayat Diabetes Melitus : (-)

 Riwayat alergi : (-)

3.3 Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 96x/menit.

Suhu : 36,7oC.

Respirasi Rate : 16x/ menit

 15

3.4 Status Oftalmologi

Pemeriksaan Okuli dextra Okuli sinistra

VISUS 3/6 3/6
PALPEBRA Edema superior (-) Edema superior (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Blefarospasme (-) Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)
Ekropion (-) Ekropion (-)
Entopion (-) Entopion (-)
BULBUS OKULI Gerak mata normal Gerak mata normal
Enoftalmus (-) Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-) Eksoftalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
KONJUNGTIVA Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Bangunan patologis (-) Bangunan patologis (-)
Secret (-) Secret (-)
SCLERA Warna putih keruh Warna putih keruh
KORNEA Arcus senilis (-) Arcus senilis (-)
Permukaaan licin (+) Permukaaan licin (+)
Edema (-) Edema (-)
COA Dangkal, jernih Dangkal, jernih
IRIS & PUPIL Iris normal, pupil sentral, Iris normal, pupil sentral,
diameter 3mm, reflek cahaya diameter 3mm, reflek cahaya
direk/indirek (+/+) direk/indirek (+/+)
LENSA Keruh sebagian Keruh sebagian
FUNDUS REFLEK Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TIO Normal kenyal Normal kenyal
SHADOW TEST Positif positif

3.5 Diagnosis Kerja

OS katarak senilis imatur + DM Tipe II

3.6 Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa:

- Edukasi penyakit katarak dan diabetes

 16

- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan

olahraga teratur.

2. Tindakan operasi :

- ODS Fakoemulsifikasi

3.7 Prognosis

Quo Okuli Dextra Okuli Sinistra

Ad Vitam ad bonam ad bonam
Ad cosmetican ad bonam ad bonam
Ad fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad visam Dubia ad bonam Dubia ad bonam