Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.J (L/P) Tanggal Pengkajian : 04-06-2018
Umur : 36 RM No. : kemuning
Informa :
n
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan Kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 :
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Lampiran 4
IV. FISIK
1. Tanda vital TD : 110/70 N : 96 S: 36 P:
2. Ukur TB : BB : 56
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : tubuh klien normal, klien tidak menyukai bagian matanya karna
selalu melihat bayangan hitam, bagian yang disukai adalah adalah bibir
b. Identitas : klien merasa puas sebagai seorang lelaki, dlu waktu sekolah klien
sering di ejek oleh teman temannya
d. Ideal diri : harapan klien biasa cepat sembuh dan cepat pulang kembali
berkumpul bersama keluarganya
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : orang yang paling berarti dalam kehidupan klien
adalah ibunya
Lampiran 4
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien yakin bahwa semua penyakit ada obat nya, yang
penting kita yakin
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan jarang untuk beribadah
Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Khawatir Gembira
asa Berlebihan
Jelaskan : klien merasa sedih karna tidak bias berkumpul sama keluarganya
Maslah keperawatan : HDR
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah keperawatan :halusinasi
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan : HDR
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Waham :
Agama Somatic Kebesaran curiga
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : normal
Lampiran 4
Masalah keperawatan :
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
System pendukung
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya …………….. Lainnya ……………..
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan:
Masalah keperawatan :
Terapi medik :
……. , ……………………..
Mahasiswa,
( ……………………….…… )