Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Departamentul Medicină Internă: Cardiologie

Șeful Catedrei:
Conducător de grupă:
Curator: studentul gr.M1421
Mînzătean Artiom

Fisa de observație clinică

Bolnavul:

Chişinău 2018

1
 I Date generale:
Numele – Vasiliev
Prenumele –Aurel
Vîrsta – 27ani
Sex –Masculin
Profesiuneașispecialitatea: Neangajat. Hamal.
Data adresării-27.10.2017
Data spitalizării –27.10.2017
Diagnosticul de trimitere: Autoadresare
Diagnosticul la internare – Pneumonie franc lobarăpestanga.
Diagnosticul clinic – Pneumoniepolisegmentarăbilaterală cu evoluție.
Diagnosticul clinic definitiv-Pneumoniepolisegmentarăbilaterală cu
evoluție.Pneumofibrozăbilaterală.Bronșităcronica.

Grupasanguină:
Reacțiialergice: Neagă
Data externării:
Starea la externare :Ameliorată
Capacitatea de muncă: normală.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri puternice sub formă de junghi toracic în
hemitoracele stâng în regiunea medioclaviculară inferioară, la început bruscă și fixă, mai apoi
difuză spre regiunea posterioară sub omoplat.Durerea apare la inspir, la schimbarea poziției, la
vorbire cu voce tare.
Junghi toracic in hemitoracele drept la nivelul lobului inferior care apare la inspirație sau la
efort fizic însa de o vechime de câteva luni.
De ordin general:
-Dispnee, amețeală, tuse uscată.

2
 III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Durerea toracică sub forma de junghia aparut pe 26.10.2017 noaptea, urmată de febră (38 C)
transpirație și poziție forțată. Se consideră bolnav din VIII 2017 când a suferit o pneumonie
bilaterală tratată ambulator cu Ceftriaxon2,0 si Claritromicină 1,0.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice :Născut în Bulboaca, r. Anenii Noi, cel mai mic copil intr-o familie cu
3 copii. La moment locuiește in Chișinau. Este căsătorit.
 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: conditii de trai satisfacatoare;
 Alimentatia :Alimetatie regulata de 3-4 ori pe zi, variata, bogata in fructe si legume .
 Antecedente patologice:A suferit de o pneumonie in 2015.
 Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi nocive : Fumeaza 1-1,5 pachete țigări pe zi din 2009. Alcool consumă
moderat.

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala
 Starea generala :de gravitate medie
 Starea de conştiinţă:clara.
 Facies :Exteriorizează suferințe la schimbarea poziției sau la inspir profund.
 Pozitia bolnavului :Forțată (Scoliotică) din cauza durerii.
 Tipul constitutional:normostenic
 Starea de nutritie :exagerat (grosimea pliului în regiunea Traube de 5 cm).
Tegumentele : curate, de culoare pala . Transpiratii absente, elasticitatea la limitele
normei. Mucoasele culoare roz-palidă. Limba cu depuneri albicioase
 Tesutul adipos: relativ pronuntata.
 Musculatura :Muşchiisîntdezvoltaţisatisfacator , tonusulestemoderat ,
putereamuşchilorsatisfacatoare , senzaţiidureroaselipsesc.
 Edemele: lipsesc.
 Ganglionii limfatici :Ganglioniilimfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpatornu se determină.

3
  Sistemul osteo-articular :oaselesîntproporţionale, fărădeformaţii,
percutorpunctedureroasenu se determină. Înarticulaţiimobilitateadeplină, fărădureri;
deformaţii, crepitaţiinu se determină.
 Capul: dimensiuni proporționale corpului, punctele dolore absente.
 Gîtul: proporțional, nu s-au observat pulsații patologice. Dimensiunile glandei tiroide
sunt in norma.
 Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , nu se determină.
Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, la inspirație
hemitoracele stâng ramâne în urmă. Prezentă tachipnee cu fregv. de 24 inspirații per minut.
Respirația este superficială. Spațiile intercostale sunt cu modificări de tip retractiv. .
Palpaţia:Elasticitatea toracelui este diminuată unilateral în hemitoracele stâng inferior.
Vibrațiile vocale sunt amplificate unilateral pe partea stângă bazal. La palpare apar dureri in
hemitoracele stâng și drept.
Percuţia comparativă:În percuția comparativă a plamânilor se indentifică sunet percutor mat
in hemitoracele stâng medioclavicular bazal si in hemitoracele drept la nivelul sinusului
costodiafragmal.
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 24/min., respirația este superficiala. La baza plamânului
stâng se identifică suflu tubar patologic. Pe partea dreaptă este prezent murmur vezicular
diminuat cu frotații pleurale in regiunea sinusului costo-diafragmal.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza.
Pulsul – 98/min.
TA. 110/70 mm/Hg
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului cu deplasare spre stinga si in jos.
Determinarea matităţii relative a cordului:: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de
marginea sternului, în spaţiul intercostal IV.limitastingă se aflăînspaţiul intercostal 5 stîng cu
1,5 cm medial de liniamedioclaviculară. limitasuperioară se aflăpeliniaparasternalăstingă, la
nivelulcoastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

4
Auscultatie: Zgomotele cardiace sunt fara schimbari patologice, sunt sonore, ritmice.

Aparatul digestiv

La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri in hipogastru la palpare,

fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente la moment. Apetitul este normal.
La inspecția cavității bucale, mucoasele au aparut roz-pale cu miros fetid, Limba e cu
depuneri albicioase uniforme, este prezentă caria dentară, amigdalele sunt de marime normala.
Abdomenul la palpare e moale.
Semnul Blumberg- negativ.
Semnul Murphy- negativ
Semnul Ortner- negativ.

Aparatul urogenital

Dereglari urinare: Absente

Dureri renale: Absente
Schimbari calitative de urina: Absente
Eliminari uretrale: Absente.

Glande endocrine

La palparea tiroidei, formațiuni patologice nu au fost identificate, auscultația nu a relevat

sufluri patologice.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor
sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă..

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fără patologie.

VI. D I A G N O S T I C DE PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
 Acuzele la internare:


5
  De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri puternice sub forma de junghi
toracic in hemitoracele stâng persistent și dureri in hemitoracele drept
intermitente.
 De ordin general:
 -Cefalee, febra (37C), tuse uscată .
 -Slabiciune generala

Concluzie: Devine posibil a presupune o pneumonie pe stânga bazal și pe dreapta bazal.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sângelui

Hemoglobina: 151 g/l
Eritrocite: 5,1*10^12/l
Leucocite: 13,1*10^9/l
VSH: 25
2. Analiza biochimică a sângelui
Proteină totală: 73 g/l
Ureea: 5,9 mmol/l
Creatinina: 0,09 mmol/l
Bilirubina totală: 7,2 mmol/l
Proteina C reactiva 36
Antistreptolizina 800

3. Formula leucocitară:
Neutrofile nesegmentate: 12%
Neutrofile segmentate: 53%
Eozinofile: 2%
Limfocite: 13%
Monocite: 5%

Concluzie: leucocitoza moderata, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. Eritrocitoza,

cresterea nivelului proteine C reactive si a antistreptolizinei ce ne sugerează o inflamație
acută/

6
 FBS

La fibro-bronho-scopie s-aidentificathipertrofiamucoasei, mucus purulent, distonietraheo-

bronsică de gradul II.

Radiografie
Desenul pulmonar accentuat in S-III a pulmonului drept, se observa o consolidare pulmonara
cu bronhograma negativă, perilezional se identifică opacifiere tip ,, Sticlă mată,, bilateral la
nivel bazal se observa benzi parenchimatoase cu o zona de consolidare pulmonară de tip
spiculat. Pereții bronhiilor sunt ingroșați.

Spirometria
FVC-76%. PEF-78%. TLC-84,8%
Dereglari moderate ale funcției respiratorii de tip restrictiv

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential cu :
-Tuberculoză pulmonară
- Cancer bronho-pulmonar
- Pleurezie
- Infarct pulmonar

IX. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

27.10.17
- TA: 110/71
- Pulsul: 98 b/min
- Temperatura corpului: 37,4
- Fregv. respiratorie 24 insp./min. (tahipnee). Respirație superficiala.
- Poziție de ortopnee
- Facies prezintă suferințe din cauza junghiului intercostal de intensitate mare.
Schimbări în careva sisteme de oragane nu se atestă. Pacientul a fost îndreptat la laborator de
către medicul curant pentru AGS. Biochimia sângelui.

7
30. 10.17
-TA: 120/80 mm/Hg
-Pulsul: 67/min
-Temperatura corpului: dimineata -36,7.
.Fregv. respiratorie 16 insp/min. Respirația normala profunda.
-Poziția corpului normală.
-Facies normal.
-Pacientului i s-a administrat Ciprinol, Ambroxol, Midocalm, Vit. C.
.
Schimbări în alte sisteme de organe nu se atestă. Bolnavul afirmă că starea sa s-a ameliorat și
că se simte mult mai bine.

31.10.17
-TA 120/80 mm/Hg
-Pulsul 72 b/min
-Temperatura corpului 36,7 C
-Fregv. Respiratorie 15 insp./min.
-Poziția corpului normala.
-Starea generala a pacientului este satisfacatoare. Acuze nu prezintă. Simptomele s-au
ameliorat.

X. DIAGNOSTIC CLINIC
IN BAZA :
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri puternice de tip junghi toracic in hemitoracele
drept de tip constant ce apare la inspir profund, la schimparea poziției , febra 37,4 cu tachipnee
și junghi toraci in hemitoracele drept la nivel de bază a plamanului ce apare intermitent.
De ordin general:
-Dispnee, ferbra.
-slabiciune generala

XI. TRATAMENTUL

:
1. Ciprinol
2. Ambroxol
3. Vitamina C
4. Fluconazol

8
XII. Epicriza:

Pacientul în vârstă de 27 de ani s-a adresat la medicul specialist plangandu-se pe durere

pronunțată in hemitoracele stâng de tip junghi toracic in regiunea medioclaviculară inferioară,
durerea fiind persistentă cu debut acut si febra de 37,4 C, și junghi toracic intermitent in
hemitoracele drept la baza plamanului drept ce apare uneori la inspir profund. Alte acuze ca
dispnee cu tachipnee(24 insp/min) si tuse uscata la fel se atesta. Alte acuze nu sunt prezente..
Pacientului i-au fost

Administrate antibiotice (Ciprinol Fluconazol), mucolitice (ambroxol) și pentru profilaxie Vit.

C. Dupa 2 zile starea bolnavului s-a ameliorat, dureri nu se mai atesta, tachipneea a disparut,
temperatura corpului s-a ameliorat, iar el nu mai acuza nici un disconfort.

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia

respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional. Posibile
tentative de recidiva din cauza bronșitei cronice, factorilor nocivi precum fumatul și conform
fișei medicale unde se observa ca la pacient sunt prezente perioade de recidivări.