PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la pancreatitis aguda

y sus complicaciones
E. Sánchez Velasco*, F. Alberca de las Parras y F. Carballo Álvarez
Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Pancreatitis aguda Monitorización. Las medidas serán estrictas en los primeros tres días.
- Necrosis pancreática
Medidas generales. Incluyen el soporte nutricional, la hidratación apropiada y el control del dolor y de
- Seudoquistes pancreáticos las alteraciones metabólicas secundarias.
- Drenaje Pancreatitis no graves. El manejo será conservador y habitualmente en menos de una semana podrá ser
- Ecoendoscopia dado de alta. Se debe hacer tratamiento etiológico para evitar las recidivas.
Pancreatitis graves. Son criterio de ingreso en Cuidados Intensivos por el riesgo de fallo orgánico. Se
deben manejar de forma específica las complicaciones locales como la obstrucción duodenal, la trom-
bosis portal y el pseudoaneurisma. Las colecciones líquidas se manejan dependiendo de la existencia de
síntomas, del tamaño, del tiempo de evolución y de la existencia de necrosis.

Keywords: Abstract
- Acute pancreatitis Therapeutic protocol for acute pancreatitis and its complications
- Pancreatic necrosis
- Pancreatic seudocyst Monitoring. It is very important a close control of vital signs in the first three days.

- Endoscopic ultrasound
General management. Including nutritional support, intense hidratation and control of pain and metabolic
disorders.
Mild pancreatitis. Conservative management is imperative. Usually the patient could be discharged after
a week. Etiological treatment can avoid recurrences.
Severe pancreatitis. These patients must be admitted in Intensive Care because of high risk of miltiorga-
nic failure. Local complications as duodenal obstruction, portal thrombosis and pseudoaneurysm accura-
te a specific management. Liquid collections are treated depending on symptons, size, time of evolution
and the presence of necrosis.

Introducción Monitorización clínica

Una vez que se ha hecho el diagnóstico inicial de la pancrea-
titis aguda (PA) mediante la asociación de criterios clínicos,
analíticos y de imagen, el clínico se enfrenta a su tratamiento.
*Correspondencia
Correo electrónico: eduSV@hotmail.com
Previamente, el paciente debe estabilizarse y para ello se moni-
torizará al enfermo. Las medidas de monitorización serán estric-
tas en las primeras 72 horas y el paciente ingresará en cualquier
situación para estudio y control.
Se controlarán: la presión arterial y la frecuencia cardiaca;
diuresis y función respiratoria.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII I)
Medidas generales
El primer paso es aplicar una serie de medidas generales a
todos los casos de PA que incluyen:
1. Soporte nutricional: ayuno mientras persista el dolor,
el íleo paralítico o la hiperamilasemia. Puede ser necesaria la
nutrición enteral por sonda nasoenteral (preferentemente) o
la parenteral.
2. Hidratación parenteral. Con 3,5-6 litros de suero al día.
3. Oxigenoterapia.
4. Analgesia.
5. Corrección de las alteraciones metabólicas: hiperglu-
cemia e hipocalcemia.
6. Prevención del tromboembolismo pulmonar: con he-
parina de bajo eso molecular.
La mayor o menor intensidad en la aplicación de estas
medidas, así como su duración, va a depender de la evolución
clínica de los pacientes y de la gravedad.
Estimación pronóstica
Para medir la gravedad se pueden aplicar varias escalas, sien-
do las más habituales la de Ranson y la Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE) II: se miden al ingreso
y se repiten a las 48 horas y cuando haga falta según vaya
evolucionando el paciente. También se utiliza por su interés
pronóstico la escala de Balthazar a partir de la imagen de la
tomografía computadorizada (TC) y podemos apoyarnos en
parámetros analíticos independientes como la proteína C
reactiva y la elastasa de polimorfonucleares. Cuando se apli-
can dichas escalas podemos entonces ubicar la PA como una
entidad grave o no grave, aunque la definición de ambos gru-
pos es algo arbitraria y no existen puntos de corte fijo que
dirijan hacia un grupo o hacia otro. La asociación de paráme-
tros y la evaluación clínica conjunta es la que decidirá en
dónde debemos ubicar al paciente.
Pancreatitis no grave
Las pancreatitis no graves (equivalente a la PA edematosa
intersticial de la Clasificación Internacional de 2012: infla-
mación aguda parenquimatosa y peripancreática, sin necro-
sis) se manejan de forma conservadora mediante el ayuno, el
mantenimiento de la hidratación y el control del dolor. Es
frecuente que en menos de una semana el paciente pueda ser
dado de alta.
En estos pacientes es importante realizar un diagnóstico
etiológico, pues ello facilitará el realizar un tratamiento etio-
lógico específico. Esto pasa principalmente en la etiología
biliar, pues condiciona la realización de una colecistectomía
precoz. Las pancreatitis farmacológicas, raras y difíciles de
demostrar, implicarían la retirada del fármaco causante.
Pancreatitis grave
Las pancreatitis graves (equivalente a la PA necrotizante de
la Clasificación Internacional de 2012: inflamación con ne-
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crosis parenquimatosa y/o necrosis peripancreática) son cri-
terio de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) por el potencial de mal pronóstico que lleva asociado
el desarrollo de un fallo orgánico secundario. Una vez en la
UCI, las medidas son más específicas e incluyen un mayor
rigor en la monitorización, incluyendo un control de la diu-
resis, vía central con control de presiones (y catéter de Swan-
Ganz en ocasiones), fármacos vasoactivos, ventilación mecá-
nica y diálisis (todas estas acciones serán individualizadas
según la situación de los pacientes).
Cuando el origen es biliar y se asocia una colangitis agu-
da con un cuadro séptico asociado por obstrucción, puede ser
necesario realizar una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) para la apertura de la vía biliar y la ex-
tracción de las litiasis.
Complicaciones locales
Las pancreatitis graves también pueden presentar complica-
ciones locales, algunas muy graves y que pueden poner en
riesgo la vida del paciente, y cuyo manejo es muy específico:
1. Obstrucción inflamatoria duodenal: se suele manejar
de forma conservadora con aspiración por sonda nasogástri-
ca, esperando la disminución de la inflamación con la evolu-
ción.
2. Necrosis del colon por afectación de vecindad: precisa
cirugía.
3. Trombosis esplenoportal: se deben anticoagular los
enfermos.
4. Pseudoaneurisma: su síntoma principal es la hemorra-
gia intraquística y el manejo actualmente más aceptado es la
embolización endovascular.
5. Colecciones líquidas: su manejo es muy específico, y
en la toma de decisiones se barajan varios criterios como la
evolución de más o menos 4 semanas, la existencia o no de
síntomas y el tamaño de la misma. Para su drenaje, cuando se
considera necesario (de forma general si tiene más de 4 se-
manas, condiciona síntomas y es mayor de 6 cm), se puede
plantear el uso de ecoendoscopia (primera técnica de elec-
ción), radiología o CPRE (si hay conexión con el Wirsung),
guardando la cirugía como técnica alternativa ante fracasos o
extrema gravedad.
6. La necrosis pancreática se detecta en la TC con con-
traste intravenoso, y su presencia es criterio de gravedad.
Cuando la necrosis es leve (menor del 30% del tamaño de la
glándula) y no hay síntomas sépticos, se puede esperar; si la
necrosis es extensa (más de 30%) está indicado iniciar el tra-
tamiento con antibióticos profilácticos durante 1 semana, en
particular un carbapenem. Si mejoran, se mantienen 3 sema-
nas; si no mejoran, se debe puncionar la zona necrótica y
hacer una tinción de Gram y cultivo, siendo indicación de
necrosectomía (quirúrgica o endoscópica) si está infectada,
pudiendo ser más conservadores si la lesión es estéril. La
ecoendoscopia está imponiéndose incluso en situaciones de
necrosis infectada como alternativa inicial a la cirugía para
realizar necrosectomías por su menor invasividad y acepta-
bles resultados. La punción diagnóstica se puede repetir ante
la sospecha de infección en otros momentos.
 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES

Diagnóstico de pancreatitis aguda

Monitorización clínica

PA grave Medidas generales PA no grave

TC Diagnóstico etiológico

Medidas específicas Tratamiento etiológico

Absceso Drenaje

Embolización
UCI Colangitis Complicaciones Pseudoaneurisma
endovascular
locales
I S

Necrosis
CPRE +/- EE

Disfunción salida gástrica > 30% < 30%

Necrosis Antb. (1 s.) Esperar

colon
Sonda de aspiración
No mejoría Mejoría

Trombosis portal/esplénica Colecciones

líquidas PAAF: Gram Antb. (3 s.)
y cultivo

Cirugía Anticoagulación
Drenaje si preciso Infectado Estéril

Necrosectomía Tto. conservador

urgente Cirugía diferida

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo del manejo terapéutico de la pancreatitis aguda.

Antb.: antibiótico; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada; PA: pancreatitis aguda; PAAF: punción aspiración con aguja fina; TC: tomografía computadorizada; Tto: tratamiento; UCI: Unidad
de Cuidados Intensivos.

En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el mane- Responsabilidades éticas

jo terapéutico de la PA.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
Conflicto de intereses en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
ses. este artículo no aparecen datos de pacientes.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII I)

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference.

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