LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI EMERGENCY

1. PENGERTIAN
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg
(Somantri, 2008) atau suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada mekanisme
pengaturan tekanan darah (Mansjoer, 2008).
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 –
104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114
mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih.
Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih
serius dari peningkatan sistolik (Paula, 2009).
Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2
jenis yaitu hipertensi emergency dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergency
(darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg yang disertai kerusakan
berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi
akut. Keterlambatan pengobatan akan menyebebabkan timbulnya sequele atau
kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa
jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU). Sedangkan
hipertensi urgensi (mendesak) ditandai dengan TD diastolik > 120 mmHg dan
dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus
diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman dengan memerlukan terapi
parenteral (Morton, 2012).

2. PENYEBAB
Menurut Oman (2008), hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan
menjadi 2 golongan besar yaitu :
a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui
penyebabnya. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang
sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :

1
 1) Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan
lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah
penderita hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah :
a) Umur (jika umur bertambah maka TD meningkat)
b) Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan).
c) Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah:
a) Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr).
b) Kegemukan atau makan berlebihan.
c) Stress.
d) Merokok.
e) Minum alcohol.
f) Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.
1) Ginjal : Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor.
2) Vascular : Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis.
3) Kelainan endokrin : DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme.
4) Saraf : Stroke, Ensepalitis, SGB.
5) Obat – obatan : Kontrasepsi oral, Kortikosteroid.
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana
terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat
pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi
organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat
mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,
perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark
miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem

2
 organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik
mikroangiopatik.

3. KLASIFIKASI
Menurut Oman (2008), secara klinis derajat hipertensi dapat
dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari “The Sixth Report of The Join
National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure “ sebagai berikut :
No Kategori Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg)
1. Optimal <120 <80
2. Normal 120 – 129 80 – 84
3. High Normal 130 – 139 85 – 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

4. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis hipertensi emergency umumnya adalah terdapat
gangguan pada organ target yang diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta, mata kabur dan edema papilla mata, sakit
kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak, gagal
ginjal akut pada gangguan ginjal, di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada
kenaikan tekanan darah umumnya. Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Gambaran klinis hipertensi emergency (Darurat)
Status
TD Funduskopi Jantung Ginjal Gastrointestinal
neurologi
>220/120 Perdarahan, Sakit kepala, Denyut Uremia, Mual, muntah
mmHg eksudat, edema kacau, jelas, proteinuria
papilla
gangguan hipertropi, oliguria
kesadaran, dekompe-

3
 kejang. nsasi,

5. PATOFISIOLOGI
Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun
sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan
tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar
luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan
patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan
timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat
mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling
terpercaya dari hipertensi maligna.
Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun
penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-
160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga
tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak.
Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah
otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.
Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan
menyebabkan kenaikan afterload, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada
hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi.
Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran
norefinefrin yang menetap atau berkala.
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami
perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg – 160 mmHg,
sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg
pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas
tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan
asidosis otak yang akan mempercepat timbulnya oedema otak. Meningkatnya
tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara yaitu :
a. Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga
mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

4
b. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka
tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri
tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui
pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.
Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal
dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga
meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola)
untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di
dalam darah.
c. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya
tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga
tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume
darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat.
Sebaliknya, jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami
pelebaran, dan banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan
menurun.

5
6. PATHWAY

Genetik Respon neurologi terhdp

stress

Stress lingkungan Kurang terpajang

informasi

Insulin
Kebiasaan hidup Obesitas meningkat Kurang
Pengetahuan

Merokok, alkohol, Hipertensi primer

konsumsi garam
berlebihan

Elastisitas dinding aorta Hipertrofi ventrikel kiri

menurun, katub jantung
menebal dan kaku,
kemampuan memompa Terbatasnya aliran
Usia lanjut darah menurun, darah koroner
hilangnya elastisitas
pembuluh darah,
meningkatnya resistensi Iskemia miokard
pembuluh darah perifer.

Penurunan Curah
Saraf stroke, Hipertensi Jantung
ensephalitis, SGB sekunder

Kurangnya suplai oksigen

Ginjal: glomurulonefritis, ke jaringan
Peningkatan
piolenefritis, nekrosis
vaskuler serebral
tubular akut, tumor
Kelemahan umum
Vaskular: arteroklerosis, Nyeri
hiperplasia, trombosis,
aneurisma, emboli
Intoleransi
kolesterol, vaskulitis Suplai darah ke Aktivitas
otak menurun

Kelainan, DM,
hipertiroidisme, Resiko Ketidakefektifan
hipotiroidisme Perfusi Jaringan Otak

(Chang, 2009)

6
7. KOMPLIKASI
Meningkatnya tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala pada
hipertensi essensial. kadang-kadang hipertensi essensial berjalan tanpa gejala dan baru
timbul gejala setelah komplikasi pada organ sasaran seperti pada ginjal, mata,otak, dan
jantung.Gejala-gejala seperti sakit kepala, mimisan, pusing, migrain sering ditemukan
sebagai gejala klinis hipertensi essensial.
Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai adalah:
gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal,
gangguan serebral (otak) yang mengakibatkan kejang dan pendarahan pembuluh
darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma.
Sebelum bertambah parah dan terjadi komplikasi serius seperti gagal ginjal,
serangan jantung, stroke, lakukan pencegahan dan pengendalian hipertensi dengan
merubah gaya hidup dan pola makan. beberapa kasus hipertensi erat kaitannya
dengan gaya hidup tidak sehat. seperti kurang olahraga, stress, minum-minuman,
beralkohol, merokok, dan kurang istirahat. Kebiasaan makan juga perlu
diwaspadai, pembatasan asupan natrium (komponen utama garam) sangat
disarankan karena terbukti baik untuk kesehatan penderita hipertensi (Paula,
2009).
Menurut Alsagaff (2008), dalam perjalannya penyakit ini termasuk
penyakit kronis yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi antara lain:
a. Stroke.
b. Gagal jantung.
c. Gagal Ginjal.
d. Gangguan pada Mata.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang untuk pasien hipertensi
emergency yaitu :
a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
b. Pemeriksaan retina.
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal
dan jantung.
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.

7
 e. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa.
f. Pemeriksaan; renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan
fungsi.
g. Ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
h. Foto dada dan CT scan.

9. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan
tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan
klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan
pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari
keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.
Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat
bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan
darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang
tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.
Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak
terburu-buru. Penurunan tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan
iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1
menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam.
Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, bukan injeksi).
Daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada
tabel di bawah ini :
Obat Hipertensi Parenteral
Efek/Lama
Obat Dosis Perhatian khusus
Kerja

Sodium 0,25-10 mg/kg/ langsung/2-3 Mual, muntah, penggunaan jangka

nitroprusside menit sebagai menit setelah panjang dapat menyebabkan
infus IV infus keracunan tiosianat,
methemoglobinemia, asidosis,
keracunan sianida.

Selang infus lapis perak

Nitrogliserin 500-100 mg 2-5 min /5- Sakit kepala, takikardia, muntah, ,

sebagai infus IV 10 min methemoglobinemia;

8
 membutuhkan sistem pengiriman
khusus karena obat mengikat pipa
PVC

Nicardipine 5-15 mg/jam 1-5 min/15-30 Takikardi, mual, muntah, sakit

sebagai infus IV min kepala, peningkatan tekanan
intrakranial; hipotensi

Klonidin 150 ug, 6 amp 30-60 min/ 24 Ensepalopati dengan gangguan

per 250 cc jam koroner
Glukosa 5%
mikrodrip

5-15 1-5 min/ 15- Takikardi, mual, muntah, sakit

ug/kg/menit 30 min kepala, peningkatan tekanan
Diltiazem sebagi infus IV intrakranial; hipotensi

Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita
ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10
mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg.
Berbagai macam strategi pengobatan penyakit jantung hipertensi menurut
Oman (2008), yaitu :
a. Pengaturan Diet
Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau
dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan bisa
memperbaiki keadaan LVH. Beberapa diet yang dianjurkan, yaitu :
1) Rendah garam, beberapa studi menunjukan bahwa diet rendah garam
dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Dengan
pengurangan komsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system renin-
angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah
intake sodium yang dianjurkan 50–100 mmol atau setara dengan 3-6
gram garam per hari.
2) Diet tinggi potassium, dapat menurunkan tekanan darah tapi
mekanismenya belum jelas. Pemberian Potassium secara intravena dapat
menyebabkan vasodilatasi yang dipercaya dimediasi oleh nitric oxide
pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur.

9
 4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
5) Tidak mengkomsumsi Alkohol.
b. Olahraga Teratur
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah dan dapat memperbaiki keadaan jantung.
Olaharaga isotonik dapat juga bisa meningkatkan fungsi endotel, vasodilatasi
perifer, dan mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30
menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk
menurunkan tekanan darah.
c. Penurunan Berat Badan
Pada beberapa studi menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan adalah hal yang
sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan
(1kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan
menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena umumnya
obat penurun berat badan yang terjual bebas mengandung simpatomimetik
yang dapat meningkatan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala
gagal jantung dan terjadinya eksaserbasi aritmia. Menghindari obat-obatan
seperti NSAIDs, simpatomimetik, dan MAO yang dapat meningkatkan
tekanan darah atau menggunakannya dengan obat antihipertensi.
d. Farmakoterapi
Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung hipertensi dapat menggunakan
berbagai kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-blocker dan
kombinasi alpha dan beta blocker, calcium channel blockers, ACE inhibitor,
angiotensin receptor blocker dan vasodilator seperti hydralazine.

10
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
a. Airway
1) Kaji dan pertahankan jalan napas.
2) Lakukan head tilt, chin lift jika perlu.
3) Gunakan alat batu untuk jalan napas jika perlu.
4) Pertimbangkan untuk merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi
jika tidak dapat mempertahankan jalan napas.
b. Breathing
1) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk
mempertahankan saturasi >92%.
2) Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3) Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan
bag-valve-mask ventilation.
4) Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan
PaCO2.
5) Kaji jumlah pernapasan.
6) Lakukan pemeriksan system pernapasan.
7) Dengarkan adanya bunyi pleura.
8) Lakukan pemeriksaan foto thorak.
c. Circulation
1) Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop.
2) Kaji peningkatan JVP.
3) Catat tekanan darah.
4) Pemeriksaan EKG.
d. Disability
1) Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
2) Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi
ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan
perawatan di ICU.
e. Exposure

11
 1. Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik lainnya.
2. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda DVT.
3. Terapi

Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang
Lama menderita hipertensi, hal yang menimbulkan serangan, obat yang pakai
tiap hari dan saat serangan.
b. Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat makanan.
c. Riwayat perawatan keluarga
Adakah riwayat penyakit hipertensi pada keluarga.
d. Riwayat sosial ekonomi
Jenis pekerjaan, jenis makanan yang berhubungan dengan kenaikan tekanan
darah seperti sodium dan tingkat stressor.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi

3. INTERVENSI
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
NOC:

12
 1) Cardiac pump effectiveness.
2) Circulation status.
3) Vital sign status.
Kriteria Hasil :
1) Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi).
2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
3) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites.
4) Tidak ada penurunan kesadaran.
5) AGD dalam batas normal.
6) Tidak ada distensi vena leher.
7) Warna kulit normal.
Intervensi/NIC :
Cardiac Care
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi).
2) Catat adanya distrimia jantung.
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput.
4) Monitor status caediovaskuler.
5) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung.
6) Monitor balance cairan.
7) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia.
8) Atur periode latihan dan istirahat.
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
2) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri.
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas.
5) Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal keruisakan sedemikian rupa. Awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan sampai berat dengan

13
 akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung < 6
bulan atau > 6 bulan.
NOC :
1) Comfort level.
2) Pain control.
3) Pain level.
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
5) Tanda vital dalam rentang normal.
6) Tidak mengalami gangguan tidur.
Intervensi/NIC :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
5) Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin.
8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9) Tingkatkan istirahat.
10) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

14
 Definisi : Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
(NANDA International 2009-2011).
NOC:
1) Suhu tubuh dalam batas normal
2) nadi dan respirasi dalam batas normal
3) tidak ada perubahan warna kulit.
Intervensi/ NIC :
Temperature Regulation
1. Monitor tanda- tanda hipertermi
2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
4. Diskusikantetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
5. Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
6. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan
suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan
7. Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya
selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan Bandingkan Monitor TD, Nadi, dan
RR sebelum, selama, dan sesudah aktivitas
5. Monitor kualitas dari nadi
d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.
Definisi : Beresiko mengalami sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
NOC :
1) Circulation status.
2) Tissue Prefusion : cerebral.
Kriteria Hasil :
1) Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan systole
dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
2) Tidak ada ortostatik hipertensi.

15
 3) Komunikasi jelas.
4) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
5) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Intervensi/NIC :
1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul.
2) Monitor adanya paratese.
3) Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi.
4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6) Monitoring kemampuan BAB.
7) Kolaborasi pemberian analgetik.
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melnjutkan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan.
NOC :
1) Energy conservation.
2) Activity tolerance.
3) Self care.
Kriteria Hasil :
1) Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR.
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
4) Level kelemahan.
5) Sirkulasi status baik.
6) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.
Intervensi/NIC :
1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
2) Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
3) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

16
 4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
5) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
NOC :
1) Knowledge : disease process
2) Knowledge : health behavior.
Kriteria Hasil :
1) Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
2) Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
3) Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
Intervensi/NIC :
1) Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
2) Jelaskan patofisiologi/proses penyakit dengan cara yang tepat
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4) Sediakan informasi pada klien tentang kondisinya dengan cara yang tepat
5) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasii di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
6) Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan

17
 Format pengkajian

Keperawatan gawat darurat

Nama pasien : Ny. M. T. Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 59 tahun No. RM : 061105
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Masarang
Diagnosa Medis : HPT Emergency
Warna triase : merah
Tanggal MRS : 21 Mei 2018

Keluhan Utama :

Pasien tidak sadarkan diri

Riwayat penyakit :

Asam urat

Hpt pengobatan tidak teratur

PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway :
Bebas, suara napas normal dan tidak ada suara napas tambahan.
B. Breathing :
Pasien sesak napas, frekuensi pernapasan 28 x/m, irama tidak teratur, pasien
menggunakan pernapasan dada.
C. Circulation :
Akral hangat, pasien tampak pucat, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, Nadi 102
x/m, TD : 193/117 mmHg.
D. Disability :
Tingkat kesadaran koma, GCS 5. E : 3, M : 1, V : 1. Pupil isokor, respon cahaya
(+). Kekuatan otot, ekstremitas atas kiri 1, kanan 1. Ekstremitas bawah kiri 1, kanan
1.
E. Exposure
Tidak ada trauma ataupun jejas.

18
PENGKAJIAN SEKUNDER

K : pasien tidak sadarkan diri

O : mengkonsumsi obat-obat untuk Hpt tapi tidak teratur

M:-

P : Asam urat, Hpt

A : tidak ada alergi

K : pasien pingsan dirumah dan dibawah ke IGD RSUD Sam Ratulangi Tondano oleh
keluarga.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum pasien : lemah, tidak sadarkan diri.

Kesadaran : Koma

Tanda-tanda vital : TD : 193/117 mmHg

N : 100x/m

R : 28 x/m

SB : 36,50C

Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada perdarahan dan tidak ada bengkak

Mata : tidak ada kebiruan, tidak ada perdarahan, respon pupil isokor

Telinga : tidak ada cairan, tidak ada benda asing

Hidung : simetris, tidak ada cairan, tidak ada benda asing, tidak ada kelainan bentuk

Leher : tidak ada kelainan bentuk, dan tidak ada nyeri tekan

Dada/paru : bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada jejas

Abdomen : dinding abdomen simetris, tidak ada perdarahan dan tidak ada bengkak,
tidak ada jejas.

Ekstremitas : simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada perdarahan, keterbatasan
gerak,

Kulit : tidak terdapat luka decubitus, wajah pasien tampak pucat, ada kemerahan
di tangan sebelah kanan.

19
 Klasifikasi data

DS DO

- Keadaan umum berat

Kesadaran : Koma

GCS : 5

E : 3 , M : 1, V : 1

TTV :

TD : 193/117 mmHg

N : 100x/m

R : 28 x/m

SB : 36,5 0C

Terpasang IVFD Nacl 0,9% 14tpm

Terpasang O2 3lpm menggunakan kanul

binasal

Terpasang NGT

Terpasang kateter

Pasien baring lemah

Pasien tampak pucat

Pasien tampak sesak nafas

Semua aktivitas dibantu perawat dan

keluarga

pasien tampak dimandikan perawat

pasien tampak dibantu perawat saat makan

dan minum

20
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : - Perfusi jaringan serebral

Otak tidak efektif

DO :
Suplai darah ke otak
Tingkat kesadaran koma, menurun
GCS : 5

Terpasang IVFD Nacl 0,9% Sinkop

14tpm

E : 3, M : 1, V:1

Kekuatan otot 1 1

1 1

DS : Pembuluh darah Penurunan curah jantung

DO : Sistemik

TD : 193/117 mmHg

Terpasang kateter Vasokostriksi

CRT < 2 dtk

Afterload meningkat
Tampak pucat

DS : Pembuluh darah Pola nafas tidak efektif

DO : Sistemik

Pasien tampak sesak nafas

21
R : 28 x/m Vasokostriksi

Irama tidak teratur

Perubahan suplay darah ke
Terpasang O2 3lpm
paru menurun
mengguanakan kanul
binasal

Dispnea,ortopnea,takikardi

peningkatan kebutuhan
oksigen jantung

DS : Pembuluh darah Intoleransi aktivitas

DO : Sistemik

Pasien terbaring lemah

Vasokostriksi

kekuatan otot 1 1
Afterload meningkat
1 1

Kelemahan,letih

22
Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. peningkatan tekanan pembuluh darah
diotak
2. Penurunan curah jantung b.d. peningkatan afterload
3. Pola nafas tidak efektif b.d. peningkatan kebutuhan oksigen jantung
4. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan tubuh

Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M.T

No. Medical Record : 0601105

No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil

1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan - Monitor TTV - Untuk

jaringan serebral asuhan keperawatan mengetahui
selama 3x24 jam, keadaan pasien
secara umum
diharapkan perfusi
- Tingkat
jaringan serebral - Observasi
kesadaran
tidak efektif dapat perubahan
merupakan
tingkat
teratasi dengan KH : indicator
kesadaran
terbaik adanya
- Tekanan perubahan
sistol dan neurologi
diastole - Mengetahui
dalam - Kaji pupil dan fungsi N I,II
rentang yang respon cahaya dan III
diharapkan - Posisi yang
- Tingkat - Atur posisi baik, dapat
kesadaran pasien memfasilitasi
Compos drainase vena
Mentis dari otak
- GCS : 15 - Gangguan
E : 4, V : 5, M : 6 sensorik dan
- Kaji tonus otot
motoric dapat
pergerakan
terjadi akibat
edema otak
- Pasien yang
mengalami

23
 - Pasang NGT penurunan
kesadaran tidak
akan
mendapatkan
intake nutrisi
yang baik
- Untuk
memenuhi
kebutuhan
- Pasang infus cairan tubuh
pasien
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Monitor Vital Sign
jantung tindakan
- Monitor adanya - mewaspadai
keperawatan selama
tanda penurunan terhadap
3x24 jam diharapkan TD peningkatan
penurunan curah tekanan darah
jantung tidak terjadi sehingga bisa
dengan segera
dilakukan
Kriteria Hasil: antisipasi
- Membantu
§ -Tanda Vital dalam - Beri menurunkan
rentang normal lingkungan rangsangan
tenang dan simpatis dan
(Tekanan darah,
nyaman. meningkatkan
Nadi, respirasi)
relaksasi.
§ Dapat mentoleransi - Adanya
aktivitas, tidak ada kelainan
- Amati warna mencerminkan
kelelahan kulit, vasokonstriksi
kelembaban atau penurunan
§ Tidak ada edema suhu dan curah jantung.
paru, perifer, dan capillary refill. - Memonitor
tidak ada asites status hidrasi
- Monitor status kelembaban
§ Tidak ada penurunan hidrasi membran
kesadaran kelembaban mukosa, dan
membran nadi adekuat
mukosa, nadi dapat
adekuat berhubungan
dengan adanya
penurunan
curah jantung
- Pemasangan
- Lakukan
ekg dapat
pemasangan
menunjang
EKG
adanya
penuruna curah
jantung

24
 - Pemasangan
kateter urine
- Kolaborasi dapat
dalam membantu
Pemasangan dalam
kateter urin pengeluaran
urine yang
terhambat

3. Pola napas tidak Setelah dilakukan - Monitor TTV - Untuk

efektif asuhan keperawatan mengetahui
selama 3x24 jam, keadaan umum
pasien
diharapkan pola
- Untuk
nafas kembali - Kaji suara dan
mengetahui
efektif. Dengan KH : irama nafas
keadekuatan
pernafasan
- Frekuensi - Untuk
pernafasan mengetahui
dalam batas - Monitor
pernafasan dan keadekuatan
normal oksigen
- Irama status oksigen
- Posisi yang
pernafasan nyaman dapat
teratur - Atur posisi
memaksimalkan
- Pasien pasien
potensial
tampak rileks ventilasi
- Untuk
memenuhi
- Kolaborasi kebutuhan O2
dengan dokter pasien
dalam
pemberian O2
5. Intoleransi NOC: NIC:
Aktivitas
Setelah dilakukan Activity Therapy
tindakan
- Monitor respon - Membantu
keperawatan selama
fisik, emosi, dan dalam mengkaji
3x24 jam diharapkan social respon pasien
pasien terbebas dari dan
intoleransi aktivitas menentukan
dengan aktivitas yang
dapat dilakukan
- Beri dorongan - Kemajuan
untuk aktivitas
Kriteria Hasil : melakukan bertahap
aktivitas secara mencegah
v Berpartisipasi dalam bertahap peningkatan

25
 aktivitas fisik tanpa kerja jantung
disertai peningkatan secara tiba-tiba
tekanan darah, nadi - Anjurkan pasien - Indikator dari
bila kemampuan kelebihan kerja
dan RR
beraktivitas yang berkaitan
v Mampu melakukan menurun, dengan tingkat
hentikan aktivitas dapat
aktivitas sehari hari
aktivitas yang membebani
(ADLs) secara menyebabkan kerja jantung
mandiri sesak, pusing,
kelelahan
-
- Untuk menjaga
- Bantu pasien kebersihan diri
dalam pasien
melakukan
perawatan diri - Untuk
membantu
dalam
- Bantu pasien pemasukan
saat makan nutrsi yang
adekuat

26
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. M.T

No. Medical Record : 061105

Tanggal : Senin, 21 Mei 2018

No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1. 1. Memonitor TTV 18.00 S :

Hasil :
14.00 TD : 140/89
N : 104 x/m
O : Tingkat kesadaran
R : 23 x/m
koma, GCS : 5
SB : 38,5 0C
2. Mengobservasi E : 3, M : 1, V:1
14.05 perubahan tingkat
kesadaran Kekuatan otot,
Hasil : tingkat ekstremitas atas kiri 1,
kesadaran koma kanan 1. Ekstremitas
GCS : 5 bawah kiri 1, kanan 1.
E : 3, M : 1, V : 1
3. Mengkaji pupil dan
14.10 respon cahaya
A: Perfungsi jaringan
Hasil :
serebral tidak efektif
Pupil isokor,
belum teratasi
respon cahaya (+)
4. Mengatur posisi
14.15 pasien
Hasil : P : lanjutkan intervensi 1,
Kepala pasien 2, 3, 4, 5
ditinggikan 300
5. Mengkaji tonus dan
14.20 pergerakan otot
Hasil : ekstremitas
atas kiri 1, kanan 1.
Ekstremitas bawah
kiri 1, kanan 1.
6. Memasang NGT
Hasil :
NGT terpasang
7. Memasang Infus
14.25
Hasil : NaCl 0,9%,
14 tpm

27
2. 1. Monitor adanya S: -
tanda penurunan
14.00 TD 19:00
Hasil: TD 140/89
mmHg
14.30 2. Memberikan O: -pasien tampak
lingkungan tenang istrahat dengan tenang
dan nyaman.
Hasil: pasien - Kulit tampak
dapat istirahat pucat
dengan tenang - Akral hangat
- CRT >2 DETIK
- Kateter urine
3. Mengamati warna terpasang
14.00 kulit, kelembaban - TD:
suhu dan capillary 140/89mmHg
refill.
Hasil: kulit
A: Penurunan curah
tampak pucat,
akral hangat, jantung belum teratasi
crt>2 detik

4. Memonitor status
hidrasi
kelembaban P: Intervensi dilanjutkan
14.00 membran mukosa, 1,2,3,4,
nadi adekuat
Hasil: membran
mukosa kering,
nadi kuat

5. Melakukan
pemasangan EKG
Hasil: EKG
terpasang
15.00

6. Melakukan
Pemasangan
kateter urin
Hasil: Kateter urin
15.10 terpasang

28
3. 1. Memonitor TTV S:
Hasil :
14.00 TD : 140/89
N : 104 x/m
O : TTV
R : 23 x/m
SB : 38,5 0C TD : 140/89 mmHg
2. Mengkaji suara dan
14.00 irama pernafasan N : 104 x/m
Hasil : suara nafas
R : 23 x/m
vesikuler dan irama
tidak teratur SB : 38,50C
3. Memonitor status
14.00 pernafasan dan Irama pernafasan tidak
Oksigen teratatur
Hasil : pernafasan
dada, O2 terpasang Tampak sesak
4. Mengatur posisi
pasien
Hasil : kepala 300 A : pola nafas tidak
14.15 5. Berkolaborasi efektif belum teratasi
dengan dokter
dalam pemberian
O2
Hasil : O2 P : lanjutkan intervensi 1,
diberikan 3 lpm (be 2, 3, 4, 5
14.15
nasal canule)

5. 1. Mengkaji status 22:00

aktivitas fisik,
15.35 emosi, dan social S: -
Hasil: pasien hanya
terbaring lemah

2. Berikan dorongan
15.40 untuk melakukan O: -tampak terbaring
aktivitas secara lemah
bertahap
Hasil: pasien belum - semua aktivitas
sadarkan diri dibantu perawat
dan keluarga
- pasien tampak
dimandikan
3. Menganjurkan perawat
pasien bila - pasien tampak
kemampuan dibantu perawat
beraktivitas saat makan

29
15.35 menurun, hentikan
aktivitas yang
menyebabkan A: Intoleransi Aktivitas
sesak, pusing, belum teratasi
kelelahan
Hasil: pasien belum
sadarkan diri

4. Membantu pasien P: intervensi dilanjutkan

dalam melakukan 1,2,3,4,5
perawatan diri
Hasil: pasien
dimandikan dan
dilakukan oral
08.00 hygine

5. Membantu pasien
saat makan
Hasil: pasien
dibantu makan
melalui via NGT
bubur 250 cc
07.30

30
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. M.T

No. Medical Record : 061105

Tanggal : Selasa, 22 Mei 2018

No. Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Dx

1. 1. Memonitor TTV 13.30 S :

Hasil :
07.30 TD : 130/90 mmHg
N : 101 x/m
O : Tingkat kesadaran
R : 25 x/m
Apatis GCS : 12
SB : 37,5 0C
2. Mengobservasi E : 4, M : 5, V:3
07.35 perubahan tingkat
kesadaran Kekuatan otot,
Hasil : tingkat kesadaran ekstremitas atas kiri 5,
Apatis kanan 3. Ekstremitas
GCS : 12 bawah kiri 5, kanan 5.
E : 3, M : 4, V :5
3. Mengkaji pupil dan
07.40 respon cahaya
A: Perfungsi jaringan
Hasil :
serebral tidak efektif
Pupil isokor, respon
teratasi
cahaya (+)
4. Mengatur posisi pasien
07.50 Hasil :
Kepala pasien P : intervensi
ditinggikan 300 dilanjutkan (rencana
5. Mengkaji tonus dan pindah ruangan)
pergerakan otot
08.00 Hasil : ekstremitas atas
kiri 5, kanan 3.
Ekstremitas bawah kiri 5,
kanan 5.

31
2. 1. Monitor adanya tanda S: -
penurunan TD
07.30 Hasil: TD 124/72 mmHg

2. Memberikan
lingkungan tenang dan
07.55 nyaman. O: -pasien tampak
Hasil: pasien dapat istrahat dengan tenang
istirahat dengan tenang
- Kulit tampak
pucat
3. Mengamati warna kulit, - Akral hangat
kelembaban suhu dan - CRT >2 detik
capillary refill. - TD mmHg
Hasil: kulit tampak A: Penurunan curah
07.30 pucat, akral hangat, jantung belum teratasi
crt>2 detik

4. Memonitor status
hidrasi kelembaban
membran mukosa, nadi
P: Intervensi
adekuat
Hasil: membran mukosa dilanjutkan 1,2,3,4,
07.30 kering, nadi kuat

3. 1. Memonitor TTV S:
Hasil :
07.30 TD : 130/90
N : 101 x/m
O : TTV
R : 25 x/m
SB : 36,50C TD : 120/80 mmHg
2. Mengkaji suara dan
07.30 irama pernafasan N : 80 x/m
Hasil : suara nafas
R : 20 x/m
vesikuler dan irama tidak
teratur SB : 36,50C
3. Memonitor status
07.38 pernafasan dan Oksigen Irama pernafasan
Hasil : pernafasan dada, teratur
O2 terpasang 2 L
4. Mengatur posisi pasien
Hasil : kepala 300

32
 A : pola nafas tidak
efektif teratasi
08.00

P : Intervensi
dilanjutkan (rencana
pindah ruangan)

4. 1. Mengkaji status
aktivitas fisik, emosi,
08.15 dan social S: -
Hasil: pasien baring
lemah

2. Berikan dorongan
08.20 untuk melakukan O: -tampak terbaring
aktivitas secara lemah
bertahap
Hasil: pasien dapat - semua
mengerti aktivitas
3. Menganjurkan pasien dibantu
bila kemampuan perawat dan
beraktivitas menurun, keluarga
hentikan aktivitas - pasien tampak
08.25 yang menyebabkan dimandikan
sesak, pusing, perawat
kelelahan - pasien tampak
Hasil: pasien mengerti, dibantu
dan belum melakukan perawat saat
makan
aktivitas yang berat

4. Membantu pasien A: Intoleransi

dalam melakukan Aktivitas belum
perawatan diri teratasi
Hasil: pasien dimandikan

5. Membantu pasien
saat makan
08.00 Hasil: pasien dibantu
P: intervensi
makan melalui via NGT
dilanjutkan
bubur 250 cc
1,2,3,4
(rencana aff NGT)

07.30

33
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. M.T

No. Medical Record :

Tanggal : Rabu, 23 Mei 2018

No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

2. 1. Monitor adanya S: -
tanda penurunan
14.00 TD 19:00
Hasil: TD 124/78
mmHg
O: -pasien tampak
istrahat dengan tenang
2. Memberikan
lingkungan tenang - Kulit tampak
dan nyaman. pucat
Hasil: pasien - Akral hangat
14.05 - CRT <2 DETIK
dapat istirahat
dengan tenang - TD: 120/80
mmHg

3. Mengamati warna
kulit, kelembaban A: Penurunan curah
suhu dan capillary jantung teratasi
refill.
Hasil: warna kulit
normal, akral
hangat, crt<2
detik P: Intervensi dilanjutkan
(rencana pindah ruangan)
4. Memonitor status
14.00 hidrasi
kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat
Hasil: membran
mukosa lembab,
nadi kuat

- Melakukan aff
kateter
Hasil : kateter di

34
 aff

4. 1. Mengkaji status 22:00

aktivitas fisik,
14.20 emosi, dan social S: -
Hasil: pasien hanya
terbaring lemah

2. Berikan dorongan
untuk melakukan O: -tampak terbaring
aktivitas secara
bertahap - Beberapa
Hasil: pasien aktivitas dibantu
14.25 kooperatif oleh keluarga
- NGT sudah di aff
A: Intoleransi Aktivitas
teratasi
3. Menganjurkan
pasien bila
kemampuan
beraktivitas
menurun, hentikan
aktivitas yang P: intervensi dilanjutkan
menyebabkan (rencana pindah ruangan)
sesak, pusing,
kelelahan
14.30 Hasil: pasien
belum melakukan
aktivitas yang berat

4. Membantu pasien
08.00 dalam melakukan
perawatan diri
Hasil: pasien
dimandikan dan
dilakukan oral
hygine

35