Lembar Penatalaksanaan

Kasus

Penatalaksanaan Komprehensif Masalah Kesehatan

Individu dan Keluarga

Nama : dr. Syarhan, MM

Puskesmas/Klinik : Karangnunggal

PROGRAM STUDI DOKTER LAYANAN PRIMER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No.Kasus : 01
Nama Langkap : Jenis kelamin: P
Tanggal Lahir : Umur : 1,2 Thn
Alamat : Kp. Cibatu RT 01 RW 04 Desa Cipaingeun

Telepon/No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jika Pasien adalah bayi / balita
Nama Ayah : Isa Ahmadi
Tanggal Lahir/Umur : 01 Juni 1988/28
Alamat : Kp. Cibatu RT 01 RW 04 Desa Cipaingeun

Telepon/No.Hp :
Pekerjaan : Wiraswasta Jasa/Pangkas Rambut
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Nama Ibu : Desty Sri Wahyuni
Tanggal Lahir : 10 Mei 1995
Alamat : Kp. Cibatu RT 01 RW 04 Desa Cipaingeun

Telepon/No.HP :
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain ( heteroanamnesis )

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

Telepon/No.Hp :

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1.Keluhan Utama : Buang air besar (BAB) cair lebih dari 3 kali sehari sejak 3 hari yang lalu disertai
panas dan muntah.
2.Riwayat Penyakit Sekarang:
(uraikan sejak timbul hingga berkembang penyakit, obat- obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan
yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap masalah yang
ada ).
Pasien datang ke Puskesmas pada tanggal 7 September 2010 dibawa oleh kedua orangtua
bersama dengan keluarga lainnya dengan keluhan utama buang air besar lebih dari 3 kali sehari
sejak 3 hari yang lalu dengan disertai panas dan muntah. Sebelumnya pasien telah dibawa oleh
ibunya ke Bidan setempat. Menurut Bidan penyakit pasien akibat perubahan cuaca lalu diberi
obat syrop dan puyer. Tidak diberikan larutan oralit. Namun demikian kondisi pasien tidak
membaik bahkan sejak kemarin sore setiap diberikan ASI, minum atau makanan beberapa saat
kemudian pasien mengalami muntah, saat ini pasien tidak mau makan dan minum sehingga
kondisi pasien kelihatan lemah dan rewel. Hal ini membuat Ibu, bapak, dan keluarga khawatir dan
membawa pasien tersebut ke Puskesmas.

3.Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Keluhan diare yang disertai panas dan muntah ini merupakan yang pertama kali. Pada saat Pasien
berumur 10 bulan, pernah mengalami panas dan diobati oleh Bidan. Pasien juga pernah
menderita biang keringat di kepala dan badan. Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada. Telah
mendapatkan Imunisasi dasar yang lengkap sampai dengan umur 9 bulan.

4.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat Diare dalam keluarga. Terdapat riwayat darah tinggi dan penyakit jantung pada
Ibu dari Ayah Pasien yang telah meninggal dunia.

5.Riwayat Personal Sosial

Pasien hidup dalam keluarga yang sederhana layaknya sebagai keluarga yang hidup di daerah
pertanian dengan tingkat pendidikan yang bervariasi dari tamat SD, SMP, dan SMA. Pekerjaan
yang digeluti oleh sebagian besar anggota keluarga adalah sebagai Petani. Bapak dari pasien
sendiri bekerja sebagai Tukang Pangkas Rambut di Jakarta yang biasanya sebulan sekali pulang
menengok keluarga dan memberikan uang hasil dari Jasa atau pekerjaan, sedangkan Ibunya
sebagai Ibu Rumah Tangga yang hidup bersama satu atap dengan keluarga dari Ibu Pasien.
6.Review Sistem
( Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya )

C. AMAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLINESS)

Pengalaman Sakit Pasien/Ibu & Bapak

1.Pikiran : Kondisi pasien semakin berat dan dibutuhkan pertolongan yang lebih baik dan lengkap

2.Perasaan : Perasaan Ibu semakin tidak karuan dan sedih melihat kondisi Pasien.

3.Efek pada fungsi : Pasien tidak mau makan dan minum.

4. Harapan: Buang air besar Pasien menjadi normal, panasnya turun, dan dapat makan serta
minum lagi.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSEMENT TOOLS)

1.Genogram keluarga (Family Genogram)

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan )

*B=Breadwiner
*C=Caragiver
*D=Decisosn Marker
 2. Bentuk Keluarga (Family Stucture).
Bentuk keluarga adalah majemuk dari tiga generasi. Pasien merupakan anak tunggal dari hasil
pernikahan antara Bp. Isa Ahmadi dengan Ny. Desty Sri Wahyuni. Tinggal/hidup bersama dengan
Kakek dari Ayahnya. Dengan siklus keluarga anak meninggalkan keluarga dan lanjut usia. Karena
Ayah Pasien bekerja di Jakarta dan pulang sebulan sekali, sehingga sehari-hari Pasien tinggal
bersama dengan Ibu dan kelurga Ibunya (kakek, nenek, dan tante).

3.Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle).

Pasien lahir dari hasil pernikahan yang sah dari bapak dan Ibunya. Pasien lahir dengan persalinan
normal yang ditolong oleh Bidan desa, BB pada saat lahir 3000 gr dengan panjang 45 cm tidak ada
gangguan tumbuh kembang dan cacat fisik. Sebagai anak tunggal, pasien sangat beruntung
mendapatkan perhatian yang cukup. Ibunya sangat rajin memperhatikan kondisi dan kesehatan
pasien. Sejak lahir pasien mendapatkan ASI hingga berumur 14 bulan tidak pernah diberikan susu
formula dan telah mendapatkan Imunisasi yang lengkap. Pada saat pasien mengalami sakit maka
Ibunya akan segera membawa pasien untuk berobat. Sehari-hari pasien tinggal bersama dengan
Ibunya, Adik Ibunya, Nenek dan Kakek dari Ibunya yang bekerja sebagai Petani. Bapaknya sendiri
bekerja di Jakarta sebagai Tukang Pangkas Rambut.

4. Peta Keluarga (Family Map )

Hubungan antar anggota keluarga sangat baik dan harmonis, saling memperhatikan dan saling
pengertian. Istri dan anak ditinggal sementara di rumah mertua atau Bapak dari Istri tidak
membuat keluarga ini menggantungkan sepenuhnya kebutuhannya pada keluarga bapak. Suami
yang mencari nafkah di jakarta sangat memahami kondisi tersebut. Secara sosial mereka adalah
anggota masyarakat biasa dalam kehidupan bermasyarakat.Pasien ramah dan sopan terhadap
orang disekitarnya.
Family dinamics merupakan hubungan antar anggota keluarga yang lebih mengarah pada
interaksi dan relationship.

Juga terdapat informasi tentang hubungan emosional, jarak atau konflik antar anggota keluarga,
hubungan penting dengan profesional yang lain serta informasi-informasi lain yang relevan.
Dengan genogram dapat digunakan juga untuk menyaring kemungkinan adanya kekerasan
(abuse) di dalam keluarga.

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan ):

5. APGAR Keluarga ( Family APGAR )
[Adaptability-partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya dusfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak
( 2) (1) pernah (0)
1.saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan kepada 1
keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2.saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas berbagai 2
hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3.saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan mendukung 2
keinginan-keinginan saya untuk memualai kegiatan atau tujuan baru
dalam hidup saya.
4.saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan kasih 2
sayang dan menanggapi perasaan-perasan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5.saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya berbagi 2
waktu bersama.
Skor total 8 1

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu=2 8-10=sangat fungsional Jumlah=7poin
Kadang-kadang=1 4-7=Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah=0 0-3=Disfungsional berat
6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM )
(social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Kehidupan dengan tetangga sangat baik. Budaya Tidak ditemukan
gotong-royong sangat kental. Jika ada yang sakit masalah yang
saling mengunjungi dan memberikan bantuan dan berhubungan dengan
doa. Keluarga mengikuti pengajian rutin di Masjid. fungsi sosial
Keluarga pasien mengenal dekat tetangga di
sekeliling mereka dan tetangga juga sama.
Cultural Budaya sunda dengan suasana pedesaan dengan
sangat memperhatikan tatakrama dan sopan
santuan dalam pergaulan seha-hari.
Religious Semua anggota keluarga memeluk agama Islam yang
taat. Rutin mengikuti pengajian dan kegiatan
keagamaan lainnya.
Educational Tingkat pendidikan keluarga dari SD, SMP, dan SMA
kemudian mereka bekerja di sektor pertanian dan
jasa.
Economic Kebutuhan pasien dipenuhi oleh Ayahnya yang
bekerja sebagai Pemangkas Rambut. Status ekonomi
keluarga pas-pasan dengan penghasilan rata-rata
sekitar 1,5 juta per bulan. Pasien dan ayahnya belum
 punya asuransi kesehatan.
Medical Secara umum keluarga pasien memiliki perilaku
kesehatan yang cukup. Ketika diketahui anak atau
anggota keluarga yang sakit, keluarga akan
membawa ke petugas ksehatan terdekat, walau
lebih cenderung untuk pengobatan kuratif saja dan
sudah mau berusaha untuk melakukan pengobatan
preventif dan higiene pribadi dalam keluarga. Rata-
rata anggota keluarga memiliki kartu KIS. Yang
belum punya jaminan kesehatan yaitu Ayah Pasien
dan pasien sendiri.

7.Perjalana Hidup Keluarga ( Family Life Line )

Tahun Usia Life Event / Crisis Severity of lllness

(Tahun )
24 Juli 2015 Lahir

E. PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan Umum = compos mentis, tanpak sakit sedang
2.Kesadaran = Normal
3.Tanda Vital =
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : 125 x/menit (cepat dan lemah)
Respirasi : 42 x/menit
Suhu : 37,8 C
4.Antropometri =
Tinggi Badan : 65 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 23,66 (gizi baik/normal)
Berat badan : 10 kg [TB (meter)/BB(kg)]
Lingkar Pinggang : cm
Lingkar Panggul : cm waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas : cm
Status Gizi : Baik
5.pemeriksaan Umum =
Kulit : turgor kulit menurun,terutama pada bagian perut
Kelenjar Limfe: pembesaran tidak ada
Otot: normal
Tulang: normal
Sendi: normal
6.Pemeriksaan Khusus=
Kepala : bentuk kepala normal, ubun-ubun teraba cekung
Mata: bentuk normal,terlihat cekung dengan pandangan sayu
Hidung: normal, tidak ada cairan yg keluar dari hidung
Telinga: normal, tidak ada cairan yg keluar dari telinga
Mulut dan Gigi: bibir kering, pertumbuhan gigi normal
Tenggorokan: normal, tidak ada radang
Leher: normal

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru normal normal normal Tidak ada ronki

Jantung normal normal normal Peningkatan laju

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

normal Turgor positif Sedikit Peningkatan
kembung peristaltik

Anogenital : genital normal, pasien menggunakan pemper yang masih dalam keadaan basah
dengan tinja yang sedikit mengandung ampas.

Ekstremitas: Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan lemah
Tonus lemah
Trofi Tidak ada
Refleks Fisiologis normal
Refleks Patologis Tidak ada
Sensibilitas normal
Meningeal Sings Tidak ada
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada )
1.Laboratorium = Terlampir (pemeriksaan Tinja)

2.Radiologi =

3.Lainya =

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare Dehidrasi sedang
2. Disentri.

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI ( KELUARGA ASLI )

Jenis Tgl Status
NO Nama Pekerjaan No.Hp
Kelamin Lahir/Umur Kesehatan
1 ELFA FAUZIA P 24 JULI 2015 - SAKIT
RAMADANI
2 ISA AHMADI L 1 JUNI 1988 PANGKAS SEHAT
RAMBUT
3 DESTY SRI WAHYUNI P 10 MEI 1995 IRT SEHAT

I.DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Jenis Tgl Status
NO Nama Pekerjaan No.Hp
Kelamin Lahir/Umur Kesehatan
1 ELFA FAUZIA P 24 JULI 2015 - SAKIT
RAMADANI
2 ISA AHMADI L 1 JUNI 1988 PANGKAS SEHAT
RAMBUT
3 DESTY SRI WAHYUNI P 10 MEI 1995 IRT SEHAT
4 WAHYU L 39 PETANI SEHAT
5 INAYAH P 36 IRT SEHAT
6 BELLA MESI P 8 PELAJAR SEHAT
J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR
1.Kondisi Rumah
Rumah yang ditempati bersama merupakan rumah mertua dari pihak istri. Merupakan rumah
panggung dengan bahan utama kayu yang berlantai papan dan beratap genteng dengan ukuran
besar 9 m x 8 m. Pemanfaatan rungan dengan tiga kamar, ruang keluarga atau terbuka dan
dengan dibatasi oleh sekat untuk kegiatan masak-memasak. Suasana dalam rumah dengan
kebersihan yang cukup, pencahayaan dengan ventilasi yang sangat baik. Pada siang hari sinar
matahari cukup menerangi seluruh bagian rumah.
Sumber air bersih diperoleh dari mata air pegunungan yang dialirkan ke rumah menggunakan
selang kemudian ditampung di turen/bak air. Kamar mandi pasien berada di luar rumah yang
berjarak sekitar 5 meter, terdapat WC jongkok berbentuk leher angsa yang pembuangannya
langsung ke kolam ikan/balong. Lingkungan sekitar rumah cukup bersih dengan pepohonan di
halaman rumah.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari air pegunungan dengan menggunakan selang
kemudian ditampung dalam turen. Jambang keluarga masih menggunakan jambang yang di
alirkan ke Balong yang berjarak sekitar 5 meter dari rumah. Pengolahan sampah rumah tangga
dengan di bakar atau dibuang ke sungai, dan atau di kebun. Tidak ada selokan untuk mengalirkan
air ke arah tertentu. Jarak dengan rumah tetangga terdekat sekitar 5 meter.

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1 Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan Ya
2 Pemberian ASI ekslusif pada bayi usia 0-6 bulan Ya
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan Ya
4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5 Mencuci tangan dengan bersih dan sabun Ya
6 Menggunakan jamban sehat Tidak
7 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk dirumah dan lingkungan Ya
sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Ya
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Tidak
10 Tidak merokok didalam rumah Ya
Kesimpulan : Keluarga Pasien telah melaksanakan sebagian besar dari perilaku hidup bersih dan
sehat, kecuali penggunanaan jamban sehat masih perlu perbaikan dengan penggunaan septic
tank.

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan, dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjungan

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
( Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosisal-kultural-spiritual pasien dan keluarha)=
 Aspek Klinis : Diare akut dengan dehidrasi sedang

 Aspek Personal : BAB lebih dari kali, encer, tidak ada lendir dan darah,
disertai muntah, dan panas

 Aspek Risiko Internal
 Aspek Risiko
Eksternal
: Pasien belum mendapatkan Susu atau vitamin tambahan
(kemoprofilaksis)
: Penggunaan Jambang yg tidak sehat, kondisi ekonomi yg
belum optimal sehingga pemberian makanan tambahan
belum maksimal.

 Aspek Derajat : Dehidrasi sedang dengan muntah

Fungsional
Uraian Diagnosis Holistik : Diare dengan dehidrasi sedang disertai muntah

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSHIF
1. Patient-Centered:

Berdasarkan status dehidrasi tersebut, kita dapat mengklasifikasikan diare tersebut menjadi diare
dengan dehidrasi sedang. Dehidrasi berat terjadi apabila terdapat dua atau lebih dari tanda dan
gejala klinis berupa letargi atau penurunan kesadaran, mata cekung, turgor menurun (≥2 detik)
dan tidak bisa minum atau malas minum.

Meskipun belum tampak tanda dehidrasi berat, apabila anak tidak bisa minum sama sekali seperti
karena muntah profus, dapat dilakukan pemberian infus dengan pemberian cairan secepatnya.
Pada kondisi ini, banyaknya cairan yang diberikan adalah 70 ml/kg selama 5 jam pada bayi (<12
bulan) atau selama 2,5 jam pada anak ≥ 12 bulan. Dapat diperhatikan bahwa terapi ini sama
seperti terapi pada dehidrasi berat, hanya saja tanpa pemberian cairan awal sebesar 30 ml/kg.

Setelah tercapai rehidrasi, jika memungkinkan anak segera diberi makan dan minum. ASI
diteruskan. Teh sebaiknya tidak digunakan sebagai cairan rehidrasi karena juga mengandung
kadar Na yang rendah. Makanan tidak perlu dibatasi karena pemberian makanan akan
mempercepat penyembuhan. Muntah bukan larangan untuk pemberian CRO. CRO harus
diberikan secara perlahan-lahan dan konstan untuk mengurangi muntah. Keadaan anak harus
sesering mungkin direevaluasi.

2. Family-Focused ( Family Wellness Plan )

 No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofil
Kesehatan aksis
1 ISA AHMADI Baik Ya Ya
2 DESTY SRI Baik Ya Ya
WAHYUNI
3 WAHYU Baik Ya Ya
4 INAYAH Baik Ya Ya
5 BELLA MESI Baik tidak ya

3.Community-oriented:
Melakukan Promosi kesehatan mengenai perbaikan sanitasi lingkungan dan lingkungan sehat ,
peningkatan higiene makanan serta minuman, dan peningkatan kesehatan perorangan.