Program Studi Dokter Layanan Primer

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No Kasus : 02
Nama Lengkap : An. K Jenis kelamin : L / P
Tanggal lahir : 24 Oktober 2015 Umur : 13 bulan
Alamat : Pasanggrahan RT 04/12
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Belum sekolah
Jika pasien adalah bayi/balita
Nama Ayah : Tn. MF
Tanggal lahir : 25 Juli 1994 Umur : 23 tahun
Alamat : Pasanggrahan RT 04/12
Telepon/HP : -
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Ibu : Ny. S
Tanggal lahir : 08 Mei 1994 Umur : 23 tahun
Alamat : Pasanggrahan RT 04/12
Telepon/HP : -
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

B. ANAMNESIS PASIEN (HETROANAMNESA)

1 Keluhan Utama
BAB mencret
2 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dua hari yang lalu, orangtua pasien (ibu) mengeluhkan pasien mengalami BAB
mencret. BAB mencret sebanyak 3-5 kali per hari, konsistensi cair, kurang lebih
sebanyak setengah gelas belimbing. BAB mencret tidak disertai dengan BAB berlendir
maupun darah. Keluhan mencret disertai dengan panas badan sejak 1 hari yang lalu,
tanpa disertai kejang. Keluhan tidak disertai dengan muntah, kemerahan pada sekitar
dubur, maupun perut kembung.
Orang tua pasien menceritakan bahwa pasien telah diberikan oralit sebelumnya di
rumah sebanyak tiga kali minum, yang didapatkan dari kader posyandu di dekat rumah
tinggalnya. Semenjak sakit, nafsu makan menjadi agak berkurang, sehingga orangtua
pasien merasa khawatir. Pasien hanya ingin meminum ASI dan setengah porsi bubur
susu. Keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal.
Orangtua pasien tidak pernah memberikan susu formula. Orang tua pasien terkadang
lupa untuk mencuci tangan memakai sabun bila hendak menyediakan makanan pada
pasien. Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga berasal dari mata air
pegunungan yang disalurkan melalui pipa ke pemukiman. Jamban yang digunakan tidak
memiliki septik tank.

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 1
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

3 Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, setelah dibawa berobat ke
puskesmas keluhan membaik, diberikan oralit dan tablet zinc.
Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap di Puskesmas. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

4 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah : -
Ibu : Dispepsia
Kakak : -
5 Riwayat Personal Sosial
Faktor risiko klien : -
Faktor risiko keluarga : kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum menyajikan makanan
yang tidak patuh
Faktor risiko lingkungan : penggunaan jamban keluarga tanpa septik tank

6 Review Sistem
Bentuk keluarga : Keluarga Inti
Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga dengan anak usia balita

C. ANAMNESIS PENGALAMAN PASIEN

Pengalaman Sakit Pasien
1 Pikiran

2 Perasaan
-
3 Efek pada fungsi
-
4 Harapan
-

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 2
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1 Genogram Keluarga
U, 55 E, 50 T, 54 E, 52

N, 30
M,23 S, 23 T, 20

BD C

K, 13 bl
M, 5

Legenda :

Laki-laki

Perempuan

Hipertensi

2 Bentuk Keluarga
Keluarga inti
3 Tahapan Siklus Keluarga
Keluarga dengan anak balita
4 Peta Keluarga

M, 23 S, 23

BD C

K, 13 bl
M, 5

Pasien tinggal di rumah dengan ayah ibu dan seorang kakaknya yang
berusia 5 tahun. Hubungan antara pasien dengan seluruh anggota keluarga
sangat komunikatif. Penghasilan keluarga didapatkan dari ayah yang bekerja
sebagai buruh harian lepas. Ibu pasien tidak bekerja dan sehari-hari mengurus
pekerjaan rumah tangga

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 3
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

5 APGAR Keluarga

No APGAR Keluarga Hampir Selalu (2) Kadang-kadang (1) Hampir tidak

pernah (0)
1 Saya merasa puas karena saya dapat - - -
meminta pertolongan kepada keluarga
saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2 Saya merasa puas dengan cara keluarga - - -
saya membahas berbagai hal dengan
saya dan berbagi masalah dengan saya
3 Saya merasa puas karena keluarga saya - - -
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan
atau tujuan baru dalam hidup saya
4 Saya merasa puas dengan cara keluarga - - -
saya mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya
seperti kemarahan, kesedihan dan cinta
5 Saya merasa puas dengan cara saya dan - - -
keluarga saya berbagi waktu bersama
Skor Total -

Jumlah Poin : -
6 Screeem Keluarga

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Interaksi dengan kerabat keluarga , tetangga, Pemukiman padat
masyarakat sekitar baik
Cultural Bersuku Sunda
Religious Beragama Islam dan taat beribadah
Educational -
Economic Penghasilan didapat dari ayah pasien yang Penghasilan tidak
berprofesi sebagai buruh harian lepas menentu
Medical Pasien dan keluarganya sering ke Puskesmas Belum punya jaminan
dan bidan. Pelayanan medis dekat dengan jarak kesehatan
perjalanan sekitar 1 km dan pasien merasa
pelayanan kesehatan yang diterima baik.

7 Perjalanan Keluarga

Tahun Usia Life events Severity of illness

- - - -

E. PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2 Kesadaran : Compos Mentis
3 Tanda vital :
- Tekanan darah : - mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 30 x/menit
- Suhu : 37,8 ◦ C
4 Antropometri :
- Panjang Badan : 78 cm IMT - kg/m2
- Berat Badan : 8,4 kg
- Lingkar Pinggang :- Waist Ratio

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 4
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

- Lingkar Panggul :-
- Lingkar Lengan :-
atas
- Lingkar kepala : 44 cm
- Status Gizi : Normal
5 Pemeriksaan umum :
- Kulit : dalam batas normal
- Kelenjar limfe : dalam batas normal
- Otot : dalam batas normal
- Tulang : dalam batas normal
- Sendi : dalam batas normal
6 Pemeriksaan khusus :
- Kepala : simetris, tidak tampak deformitas
- Mata : konjunctiva tidak anemis ; sklera tidak ikterik,
- Hidung kelopak mata tidak cekung
- Telinga : dalam batas normal
- Mulut dan gigi : dalam batas normal
- Tenggorokan : dalam batas normal
- Leher : KGB submandibula tampak dan teraba
membesar, NT (+) ; Tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid
- Thorax :
- Bentuk dan gerak simetris
- VF kiri = kanan
- Hipersonor
- Rh -/- ; wh -/-
- Jantung : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba
di ICS V. BJ murni reguler
- Abdomen : datar lembut, H/L tidak teraba membesar,
PS/PP -/-, Bising usus normal, turgor kulit
kembali cepat
- Anogenital : dalam batas normal
- Ekstremitas sup et : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, CRT <2 “
inf

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare akut ec rotavirus tanpa dehidrasi
2. Diare akut ec E. Coli tanpa dehidrasi

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Jenis Tgl lahir Pekerjaan No HP Status
Kelamin kesehatan
1 Tn. M. L 25/07/1994 Buruh Sehat
2 Ny. S P 08/05/1992 IRT Sehat

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 5
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

3 An. M L 19/06/2011 - Sehat

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Jenis Tgl lahir Pekerjaan No HP Status
Kelamin kesehatan
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Pasien tinggal di rumah orangtuanya (milik sendiri) dengan luas rumah 5 x 7
m2. Dengan lokasi di pemukiman relatif padat dan dekat dengan aliran
sungai. Bangunan berdinding tembok, lantai keramik, atap genting.rumah
dihuni oleh 4 orang., dengan pencahayaan cukup dan ventilasi relatif baik.
Rumah tersebutnterdiri dari satu kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan 1
kamar mandi. Limbah jamban dialirkan ke sungai

2. Lingkungan sekitar rumah

Sumber air berasal dari pegunungan yang dilairkan melalui pipa, dan
ditampung di ember plastik.
Pembuangan sampah rumah tangga ke TPS Ujungberung.
Rumah berdampingan dengan saudara-saudara dari keluarga besar suami.

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Indkator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1 Persalinan ditolong tenaga kesehatan 
2 Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan 
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan 
4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6 Menggunakan jamban sehat 
7 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 
10 Tidak merokok di dalam rumah 

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

No Kunjungan Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak lanjut
1 - -
2 - -
3 - -

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 6
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnostik Holistik
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan
BAB mencret
b. Harapan
Keluhan BAB mencret dapat ditangani dengan tepat
c. Kekhawatiran
Keluhan BAB mencret berkelanjutan, nafsu makan anak menurun
2. Aspek Klinis
Diare akut ec rotavirus tanpa dehidrasi
3. Aspek Resiko Internal
-
4. Aspek Resiko Eksternal
Orangtua tidak patuh dalam cuci tangan pakai sabun
Penggunaan jamban tak laik sehat
5. Aspek Derajat Fungsional
Belum mengalami gangguan fungsi organ dan sosial

Uraian Diagnosa Holistik

Diagnosis kerja adalah susp diare akut ec rotavirus tanpa dehidrasi. Alasan pasien datang
ke puskesmas adalah BAB mencret yang disertai penurunan nafsu makan. Pasien
berharap dengan ke puskesmas, keluhan yang dirasakan hilang (sembuh) dan
kekhawatirkan pasien BAB mencert berkelanjutan segera tertangani. Kebiasaan cuci
tangan pakai sabun yang tidak patuh serta penggunaan jamban keluarga yang tidak laik
sehat merupakan faktor resiko yang mempengaruhi timbulnya penyakit. Hingga saat ini
Keluhan yang dialami belum menyebabkan terjadinya gangguan fungsi organ maupun
sosial.

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1 Patient-centered
a. Farmakologis
- Oralit, 50-100 ml tiap kali BAB mencret
- Tablet zinc, 1 x 20 mg, selama 10 hari
- Parasetamol, 3 x 100 mg, bila panas
b. Non farmakologis
- Konseling tentang penyakitnya
- Konseling tanda-tanda dehidrasi pada anak
- Konseling tentang cara pembuatan oralit
- Konseling PHBS dan pola makan

Terapi Gizi
BB = 8,4 kg
PB = 78 cm
Status gizi : Normal

BBI = (usiax2)+8 = (1x2)+8 = 10 kg

Kebutuhan kalori anak usia 1-3 tahun = 100 kal/kg BBI = 100 x 10 kg = 1000 kal/hari
Protein =( 10% dari total kalori)/4 = (10% x 1000)/4 = 25 gram
Lemak = (20% dari total kalori)/9 = (20% x 1000) / 9 = 22,22 gram

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 7
 Program Studi Dokter Layanan Primer
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Karbohidrat = (70% dari total kalori) / 4 = (70% x 1000) / 4 = 175 gram

2 Family- focused (Family Wellness plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
Kesehatan
1 Tn. M Sehat Tekanan Darah, Konseling - Ca
(23 th) Spirometri, Profil berhenti
Lipid, GDP, urine merokok
lengkap, PHBS
Xray thorax Pola Makan
2 Ny. S Sehat Tekanan darah, PHBS HPV Ca
(23 th) GDP, Profil lipid, Pola Makan
urine lengkap,
IVA Test
CBE
3 An. M Sehat GDP, Profil lipid, PHBS Campak,
(5 th) urine lengkap PoLa Makan DT, TT
4 An. K Sakit Feses rutin, PHBS Campak,
(13 bl) Darah rutin PoLa Makan DT, TT

3 Community-oriented
- Pemicuan STBM
- Penyuluhan diare
- Penyuluhan PHBS

Lemba
Lembar Penatalaksanaan Kasus Halaman 8