HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:

1. Filiación
 Nombre y Apellidos: Emilia vicuña cangalaya Sexo: Femenino
 Edad: 66 años
 Raza: Mestiza Religión: evangélica
 F. Nacimiento: 22/06/1952
 L. Nacimiento: Chanchamayo
 Procedencia: Junin
 Grado de instrucción: Primaria Incompleta
 Ocupación: Ama de casa
 Domicilio actual: Av. Los Parcas 207 S.J.M Teléfono: 957832955
 Estado civil: Casada

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 6 meses
 Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
 Signos y síntomas: parestesia de miembro inferior derecho, disminución de fuerza de miembro
superior derecho, convulsiones.
 Relato de la enfermedad:
Familiar refiere que la paciente hace 6 meses inicia con adormecimiento de miembro inferior derecho hace 5
meses se agrega disminución de fuerza del miembro superior derecho, además empezó a arrastrar el pie de
recho, desde entonces no puede mover hemicuerpo derecho, hace 7 días presenta movimiento involuntarios
de miembros inferiores y superior derecho por lo que acude a este hospital.

Funciones Biológicas

Apetito: Conservado Orina:Conservado Sueño: Conservado

Sed: Conservada Heces: Interdiario aparentemente normales

3. Antecedentes:

A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes Fisiológicos

 Gestación: A término, aparentemente sin complicaciones

 Parto: Eutócico. Hospitalario.
 Lactancia: Presente
  Inmunizaciones: “Aparentemente completas”
 Desarrollo psicomotriz: “Aparentemente normal”
 Pubertad y adolescencia: “Aparentemente normal”

Antecedentes patológicos:

HTA: hace 1 año losartan 1 tab c/24 hrs

Diabetes Mellitus: Niega
ASMA: Niega TBC: Niega
Operaciones previas: Niega
Alergias: Niega Traumatismos: Niega
Trasfusiones: No Hospitalizaciones: Niega

Hábitos nocivos:
 Te: Niega
 Café: Niega
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
 Drogas: no refiere aparentemente

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Fallecido hace 5 años, no refiere la causa.

Madre: Vive 85 años, aparentemente sana.
Hermanos: Vive de 55 años, mujer, Aparentemente sana
Esposo: Vive de 68 años, aparentemente sana.
Hijos: 3 varones aparentemente sanos.

II. EXAMEN FÍSICO

FC: 80 ppm FR: 16 x’ T°: 37 °C PA: 150/80 Pulso:

Talla: 1,50cm Peso: 60 Kg

EXAMEN GENERAL

1. Ectoscopia: REG, REH, REN, en decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente

2. Piel y Anexos: tibia, elástica
3. Tejido celular subcutáneo: aumentando de acuerdo a edad y sexo
4. Sistema Osteo-Mio-Articular: sin alteraciones

5. Sistema linfático: No adenopatias

 EXAMEN REGIONAL

Cráneo: Normocefalo
Ojos: Simétricos
Escleras: Sin alteraciones
Conjuntivas: Sin alteraciones
Nariz: Sin alteraciones
Oídos: Sin alteraciones
Boca: Dientes en adecuado estado de conservación
Labios: Sin lesiones
Lengua: Sin lesiones
Cuello: Simétrico, cilíndrico y central; no adenopatías

Tórax y pulmones: MV disminuido en ambos campos pulmonares, subcrepitos y roncantes difusos

en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: RC rítmicos, no soplos
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+)
Genitourinario: PPL(-) PRU(-)

Columna Vertebral: Centrada, curvaturas fisiológicas sin alteraciones, no doloroso a la palpación

vertebral, cintura escapular y pélvica sin alteraciones

Neurológico: Paciente despierto, lúcido, sin compromiso del sensorio, Glasgow 15, Función de Pares
craneales sin alteraciones.

Sensiblidad superficial: conservada

Sensiblidad profunda: no evaluada

Funciones superiores
Fascia: Expresión: conservada
Praxia: conservada
Gnosia: alterado

5. Impresión diagnostica PRESUNTIVA

Diagnostico Sindromico: Sindrome Cefalico
Diagnostico topográfico: Parietal Izquierdo
Diagnostico fisiopatológico: Proceso expansivo
Diagnostico etiológico: Neoformativo