AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA SIMPLIFICADA

HIPNOTERAPEUTA DATA:
Nome: Data Nasc./Idade :
Estado Civil: D- Destro C- Canhoto [ ]
Email: Telefone Fixo:
Celular: Religião: Filhos: Idades:
Profissão: Escolaridade:
TVP: [ ] Sim [ ] Não Gestante? [ ] Sim [ ] Não Aborto: [ ] Sim [ ] Não
Vícios: Já Pensou/Tentou Suicídio?

Abuso/Desrespeito?

Principais Queixas: Qual o seu problema?

“____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
____________________”

Descrição dos Sintomas:

Tempo de início dos sintomas e/ou sinais:

Possível fator desencadeante:

Impacto dos sintomas na vida social, afetiva e ocupacional:

O que você espera da Hipnoterapia?

Está ou esteve em tratamento Psiquiátrico / Psicológico?

[ ] Sim - Nome do Profissional:______________________________________Motivo:___________________________

[ ] Não

Tem ou teve enfermidades (doenças) importantes?

Sim - quais? _____________________________________________________________________________________

Usa medicamentos?

Testes Aplicados: [ ] Balão/Melancia [ ] Barquinho [ ] Fixação de Olhar [ ] Outros___________________________

Responsividade: [ ] Sensível [ ] Pouco Sensível [ ] Resistente

Técnicas Aplicáveis:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Sugestão de Hipnoterapia: ________ Sessões. Valor: ___________________________________________________.