TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Departamento de Ciencias de la Salud
Grado en Fisioterapia

Eficacia del tai-chi en el equilibrio en pacientes con

Parkinson: Revisión Sistemática

Autor:
María Jesús Ruiz Prieto

Director:
Juán Martínez Fuentes

Murcia, 12 de Junio de 2018

 TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Departamento de Ciencias de la Salud
Grado en Fisioterapia

Eficacia del tai-chi en el equilibrio en pacientes con

Parkinson: Revisión Sistemática

Autor:
María Jesús Ruiz Prieto

Director:
Juan Martínez Fuentes

Murcia, 12 de Junio de 2018

 DEFENSA TRABAJOS FIN DE GRADO/MASTER
ANEXO V

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos: Ruiz Prieto Nombre: María Jesús
DNI: 26260358Q Grado / Master: Fisioterapia
Departamento de: Ciencias de la Salud
Título del trabajo: Eficacia del tai-chi en el equilibrio en pacientes con Parkinson: Revisión
Sistemática.

El Dr. D. Juan Martínez Fuentes como Director/Tutor(1) del trabajo reseñado arriba,
acredito su idoneidad y otorgo el V.º B.º a su contenido para ir a Tribunal de Trabajo fin de
grado / Master.

En Murcia a 12 de Junio de 2018

Fdo.: ____________________________________

(1) Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Vicerrectorado de Investigación
Campus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
Tel. (+34) 968 27 88 22 • Fax (+34) 968 27 85 78 - C. e.: tercerciclo@pdi.ucam.edu
AGRADECIMIENTOS

Para comenzar, dar las gracias a mi tutor, Dr. D. Juan Martínez Fuentes
por su gran trabajo y ayuda para la finalización de este trabajo.

Agradecer a mis compañeros y profesores que me han hecho más sencillo

y ameno este camino tan largo para finalmente convertirnos en los profesionales
que hoy somos.

Por supuesto, dar mi eterno agradecimiento a mis padres por permitirme

conseguir mi sueño de formarme como fisioterapeuta pese a las adversidades y
todo lo que conlleva tomar esta decisión.
ÍNDICE

RESUMEN ................................................................................................................................. 11

ABSTRACT ............................................................................................................................... 12

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 13

1.1. CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON…………………………….…….13

1.1.1. Etiología de la enfermedad de Parkinson……………………………..…….14

1.1.2. Fases de la enfermedad………………………………………………..……….15

1.1.3. Datos epidemiológicos………………………………………………..………..15

1.1.4. Signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson………………………….19

1.2. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL EQUILIBRIO ………………………….………………….22

1.2.1. Farmacológico………………………………………………………….……….22

1.2.2. Quirúrgico……………………………………………………………….……….24

1.2.3. Fisioterapia……………………………………………………………….………24

1.2.4. Terapia ocupacional…………………………………………………….………25

1.2.5. Otros tratamientos complementarios………………………………….………25

1.2.6. Tratamientos alternativos……………………………………………….………25

1.3. TAI-CHI SOBRE EL EQUILIBRIO EN EL PARKINSON……………………………….…….26

1.3.1. Concepto…………………………………………………………………….…….26

1.3.2. Tipos……………………………………………………………………………….26

2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 29

3. MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................................... 31

 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO …………………………………………………….….…………31

3.2. FUENTES DOCUMENTALES CONSULTADAS………………………………….…………31

3.3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA………………………………………………….…………31

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ………………………………………………………….…34

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………………..………..34

3.6. PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS…………………………………….………34

3.7. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS……………………………………………………………35

3.8. HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DE LA VALIDEZ INTERNA DE LOS ESTUDIOS…..…..35

4. RESULTADOS .................................................................................................................. 37

4.1. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS………….…………..37

4.2. RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS……………………………...………..39

4.3. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS...42

4.4. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA DE ESTUDIO………………44

4.5. DESCRIPCIÓN GRUPO INTERVENCIÓN TAI-CHI Y GRUPO COMPARACIÓN……………50

4.5.1. Descripción del protocolo de intervención del tai-chi……………………...51

4.5.2. Descripción del protocolo de intervención de grupo comparación………..52

4.6. DESCRIPCIÓN DEL SEGUIMIENTO, VARIABLES Y HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN……..56

6. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 71

7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 73
RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Parkinson se trata de un complejo y común trastorno

neurológico degenerativo, mayormente idiopático, que afecta al equilibrio de los
que la padecen. Ha aumentado su prevalencia en los últimos años hasta un
6500% en países como China. Síntomas comunes son la rigidez, dolores o
temblores. El tai-chi es un arte marcial milenario chino que consiste en la
ejecución de movimientos lentos y continuados del cuerpo. OBJETIVOS: Analizar
la eficacia del tai-chi sobre el equilibrio en pacientes con la enfermedad de
Parkinson, conocer los tipos y protocolos del tai-chi aplicados en los estudios y
conocer las variables relacionadas con el equilibrio y las herramientas de medición
usadas en los estudios. MATERIAL Y MÉTODO: Revisión sistemática de ensayos
clínicos aleatorizados, en los que los pacientes padecieran de Parkinson, la
variable de estudio fuera el equilibrio y se realizara como terapia de estudio el tai-
chi. Fueron buscados en BVS, PUBMED/MEDLINE, COCHRANE, EBSCO y
PEDro. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Se encontraron un total de 239
artículos de los que finalmente fueron 10 los que se incluyeron en esta revisión
sistemática. Se comparó el tai-chi con actividades como el baile, entrenamiento de
resistencia, meditación, estiramientos y la no intervención. La variable para medir
fue el equilibrio, dividido en dinámico y estático, cuyas herramientas de medición
más comunes fueron Time Up and Go, Berg Balance Scale y One Leg Standing.
El tai-chi más utilizado fue el estilo Yang de 12 movimientos, 2 veces por semana,
una hora al día durante 12 semanas, es eficaz en pacientes con Parkinson con
estadíos en la escala Hoehn-Yahr de 3-4, es más eficaz que los estiramientos y la
no intervención, tanto como el entrenamiento de resistencia y menos eficaz que el
tango.

Palabras clave: tai-chi, equilibrio, Parkinson.

11
ABSTRACT

INTRODUCTION: Parkinson's disease is a complex and common neurological

degenerative disorder, mostly idiopathic, which affects the balance of those who
suffer from it. Its prevalence has increased in recent years to 6500% in countries
such as China. Common symptoms are stiffness, pain or tremors. The tai-chi is a
millenarian Chinese martial art that consists in the execution of slow and
continuous movements of the body. OBJECTIVES: To analyze the efficacy of tai-
chi on balance in patients with Parkinson's disease, to know the types and
protocols of tai-chi applied in the studies and to know the variables related to
balance and the measurement tools used in the studies. MATERIAL AND
METHODS: Systematic review of randomized clinical trials, in which patients
suffered from Parkinson's disease, the study variable was balance and tai-chi study
therapy was performed. They were searched in VHL, PUBMED / MEDLINE,
COCHRANE, EBSCO and PEDro. RESULTS AND CONCLUSIONS: A total of 239
articles were found, of which 10 were finally included in this systematic review. Tai-
chi was compared with activities such as dance, resistance training, meditation,
stretching and non-intervention. The variable to measure was balance, divided into
dynamic and static, whose most common measurement tools were Time Up and
Go, Berg Balance Scale and OneLeg Standing. The most used tai-chi was the
Yang style of 12 movements, twice a week, one hour a day for 12 weeks, it is
effective in patients with Parkinson's disease with stages in the Hoehn-Yahr scale
of 3-4, it is more effective than stretches and non-intervention, as well as
resistance training and less effective than tango.

Key words:tai-chi, balance, Parkinson.

12
1. INTRODUCCIÓN

1.1. CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.

La enfermedad de Parkinson es un complejo y común trastorno

neurológico. Es una enfermedad neurodegenerativa que provoca la muerte
prematura de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, influyendo en el
(1)
movimiento de forma crónica y progresiva . Se encuentra asociada al
envejecimiento y se caracteriza por la alteración extrapiramidal del movimiento con
afectación de las esferas cognitivas y emocional.

Se caracteriza por una degeneración de las células catecolaminérgicas,

que se encuentran en los ganglios basales y especialmente, en una parte del
tronco del encéfalo llamada sustancia negra. Estas células son las encargadas de
producir la dopamina, responsable de transmitir la información para el correcto
control del movimiento.

Las células nerviosas pigmentadas de la sustancia negra mueren, y como

consecuencia de esta pérdida de melanina, se reducen los niveles de dopamina,
pero también de noradrenalina y serotonina. Los síntomas son la representación
de la falta de éstas. Aunque hoy en día no se conoce qué produce el agravamiento
progresivo del cuadro patológico.

Tretiakoff en 1917 en París, al cortar transversalmente el cerebro de un

afectado en Parkinson pudo observar que la sustancia negra no tiene color, sino
que permanece pálida. Esta fue la primera indicación sobre dónde podía estar la
(2)
localización de la enfermedad .

Cuando hay una notable falta de dopamina, las estructuras que reciben
esta sustancia (receptores dopaminérgicos), localizadas en el cuerpo estriado, no
son estimuladas de forma conveniente, lo que produce temblor, rigidez, lentitud de
movimientos e inestabilidad postural, entre otros síntomas.

La dopamina es una sustancia, como ya hemos dicho, producida por el

propio cuerpo humano, aunque también puede ser elaborada en laboratorios. Es
más, fue creada sintéticamente en 1910 por los biólogos ingleses George Barger y

13
 James Ewens. Esta sustancia, influye en mayor o menor medida en el
funcionamiento de todo el cerebro, lo que da explicación a los numerosos y tan
variados síntomas que pueden ser producidos por la falta de ésta, síntomas
relacionados con la enfermedad, que veremos más adelante (3).

Ante un microscopio, se observa que en el interior de las células enfermas

se encuentra una estructura redondeada, llamadas células de Lewy, por lo que a
la enfermedad de Parkinson también se la denomina enfermedad de los cuerpos
(4)
de Lewy . La primera descripción de la enfermedad de Parkinson la hizo el
médico inglés James Parkinson en 1817, hizo referencia a descripciones previas
del temblor. La definición con la que James inicia el primer capítulo de sus escritos
es: “Movimiento involuntario tremulante con disminución parcial de la potencia
muscular, en parte, no durante la acción, y aun apoyado, con una tendencia a
inclinar el tronco hacia delante y a pasar de un paso de marcha al de correr. Los
sentidos y el intelecto permanecen intactos” (5).

1.1.1. Etiología de la enfermedad de Parkinson.

La etiología del Parkinson es multifactorial y permanece desconocida,

siendo el 90% de los afectados de forma idiopática. Se considera que el 10%
restante corresponde a factores hereditarios. La enfermedad de Parkinson,
previamente se pensaba que era causada principalmente por factores
medioambientales, pero estudios han revelado que hay una complicada
interacción de la genética y de factores medioambientales, sin embargo, también
influyen los cambios moleculares, celulares, estructurales y funcionales propios del
envejecimiento fisiológico. Muchos estudios relacionan el comienzo de los
síntomas con estados de estrés o desencadenantes emocionales, pero éstos sólo
pueden poner los síntomas más en evidencia, no causar la enfermedad. (1)

La transmisión hereditaria no parece desempeñar un papel importante. Se

piensa que determinadas sustancias nocivas en el entorno son el primer motivo
que podría causar esta enfermedad. También se valoran las lesiones graves
encefálicas como predeterminante a sufrir la enfermedad de Parkinson. Incluso el

14
ritmo de vida actual puede producir un agotamiento de las enzimas que participan
en el metabolismo cerebral cuando ya hay una cierta predisposición a padecerla.

Según Micheli F y Scorticati MC (2004): “…algunas medicaciones

suministradas durante períodos de tiempo prolongados pueden inducir síntomas
semejantes a la EP, que desaparecen una vez que se suspenden.”(4)

1.1.2. Fases de la enfermedad

Es necesario saber que el Parkinson es una enfermedad progresiva, y

puede avanzar más rápido o más lentamente en función del paciente, pero no
cesa su avance. Además, no en todos los pacientes se manifiesta de la misma
forma, sino que en algunos predomina el temblor y en otros, la lentitud o la rigidez
muscular; incluso hay formas clínicas en la que el temblor es el único síntoma y
permanece estable durante muchos años (4).

Los medicamentos actuales tratan los síntomas de las primeras fases, sin
embargo, no tienen efecto sobre el curso de la enfermedad. Las fases de la
enfermedad de Parkinson se basan en la clasificación de Hoehn-Yahr, compuesto
por 5 fases. Existe otra clasificación basada en tres niveles, leve, moderado y
severo, pero sigue la misma descripción del proceso, la etapa 1 correspondería al
(6)
nivel leve, la 2 y la 3 al moderado y la 4 y 5 al severo .

La primera etapa, también conocida como fase leve, corresponde a

síntomas leves, se trata de temblores que ocurren solo en una parte del cuerpo.
Durante esta fase, los síntomas motores con la medicación mejorarán durante
todo el día (6).

En la siguiente etapa, la etapa 2, los síntomas se intensifican y son

bilaterales, en los que ambos lados del cuerpo estarán afectados, aunque sea de
forma mínima. Aumenta la rigidez y temblor y comenzarán las dificultades para
(6)
andar, mantener el equilibrio y hablar. Todavía se mantiene la independencia .

En la tercera etapa los síntomas se acentúan y hay dificultad para andar

en línea recta. Disminuyen los reflejos e incrementa el riesgo de caída en esta

15
 etapa. Tanto en esta etapa como la anterior constituyen la fase moderada. En
éstas, el fármaco sigue mejorando los síntomas, aunque el tiempo de eficacia se
hace cada vez más corto (6).

La cuarta etapa consiste en que el paciente aún puede caminar, aunque

existen grandes limitaciones y es en ocasiones necesaria alguna ayuda técnica.
Es apreciable la rigidez y la bradicinesia. Aquí, los pacientes dejan de ser
(6)
independientes en muchas de las tareas de la vida diaria .

En la última etapa o la número 5, el paciente es incapaz de cuidar de sí

mismo, casi le es imposible estar de pie o caminar. Tanto en esta fase como la
anterior equivalen a la fase severa, en los que los síntomas motores no suelen
(6)
responder a la medicación .

1.1.3. Datos epidemiológicos

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad

neurodegenerativa, después de la enfermedad de Alzheimer, con una tasa más
alta de incidencia anual. A pesar de que sea tan común, los resultados de los
estudios de prevalencia varían desde 10 hasta 405/100.000 habitantes
(7)
.Respecto a la población española se situó la incidencia en 186 por cada
100.000/año. (8)

Los estudios han demostrado que existe un incremento de la prevalencia

(9)
de la enfermedad de Parkinson con la edad. Según Koller et al., (1986) , el pico
de incidencia de la EP está entre los 60-69 años. Según Micheli, F y Scorticati MC,
(4)
(2004) un 15% de los pacientes presenta los síntomas antes de los 50 años,
pudiendo incluso aparecer en la infancia.

“El aumento de la incidencia de la EP implica a los factores relacionados

con el envejecimiento o con la mayor duración de la exposición a algún factor de
riesgo ambiental.” Micheli, F (2006) (5).

La enfermedad afecta tanto a los varones como a las mujeres, sin

embargo, múltiples estudios indican que es más frecuente en hombres, siendo un

16
2% para ellos y un 1.3% para las mujeres. Otros artículos, informan que la
prevalencia de la EP es de 1.5 a 2 veces mayor en hombres que en mujeres, lo
que ha sugerido un posible efecto protector de los estrógenos sobre las neuronas
dopaminérgicas (10). Los datos sobre la incidencia por raza o etnia son escasos e
inconsistente (11).

Una disminución anual desde 1999 a 2009 en el Reino Unido fue atribuida
a un mejor diagnóstico de los distintos “síndromes parkinsonianos”.

Ha habido un descenso de la incidencia en Parkinson general, lo que

podemos apreciar en la tabla 1, donde vemos la prevalencia en dos fechas
distintas, en 9 países. Hemos recogido de dos estudios diferentes los datos de
prevalencias de los mismos países en momentos distintos. Zhang Z y Román GC
(1993) (12) aportó los datos más antiguos y de Benito-León, J, (2018) (13) extrajimos
los más recientes.

Lo principal que podemos destacar de la información expuesta en la tabla

1, es que de los 9 países que hemos recogido la información, en 7 aumenta y de
forma importante el número de personas con la enfermedad. Italia por su parte, se
mantiene estable con el tiempo y, la India, por otro lado, reduce en número.

Sin embargo, podemos ver que en países como Australia, Francia o

China, este aumento se produce de forma exponencial, siendo en algunos casos
por encima del 700% como en Australia o un 6500% como China.

Este aumento en 8 de los 10 países de los que se tienen datos, puede

deberse a la causa que antes ya hemos mencionado, la contaminación.

17
 Tabla 1: Prevalencia en distintas fechas y países

País Año Prevalencia por 100.000

1978 131

EEUU 1985 347

1987 183

Alemania 1995 710

1987 257

Italia 1992 257

1965 85

Australia 2005 780

1987 283

España 2003 900

1985 350

Francia 1994 1400

1979 59

Nigeria 1988 67

1986 15

China 2003 1000

1985 328

India 2010 53

Nota: Tabla propia elaborada a partir de los datos de los artículos de .Zhang Z y Román GC (1993) (12) y

Benito-León, J (2018) (13)

18
1.1.4. Signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Los signos y síntomas no se manifiestan de la misma forma, depende del

paciente y del momento de la enfermedad. Con frecuencia, los signos y síntomas
iniciales de la enfermedad de Parkinson son poco claros, pueden cursar como
malestar general, astenia, fatigabilidad, depresión, distonía o síntomas sensitivos
como dolores musculares localizados o generalizados. Para definir los signos y
síntomas de forma clara, vamos a exponerlos organizados en distintos grupos
según el tipo que sea.

Comenzamos con los síntomas más comunes que son los motores. El
síntoma más común es la pérdida de equilibrio, pudiendo provocar otra serie de
signos que veremos a continuación. A su vez, la pérdida de equilibrio mencionada
se debe a distintos factores como son la bradicinesia, el temblor en reposo, la
rigidez muscular o rigor y la postura encorvada del cuerpo.

La bradicinesia se define como la lentitud en la iniciación y ejecución de

los movimientos voluntarios e incluso esto puede evolucionar produciendo
acinesia, que se trata de una pérdida, falta o cese del movimiento (14).

Este signo es el más significativo y se encuentra por hiponimia,

disminución o ausencia de balanceo de los brazos al caminar o imposibilidad de
levantarse a ponerse de pie de un solo intento.

La acinesia produce otros síntomas en el habla como dificultad para

articular y la pérdida de voz. El lenguaje es poco claro y las palabras no se
distinguen bien, a causa de la reducción en la capacidad pulmonar. Otro síntoma
sería la inexpresividad de la cara, en la que la musculatura facial se encuentra
paralizada y sólo es capaz de expresar sus emociones con la expresividad de los
(15)
ojos .Tardíamente algunos pacientes presentan problemas para tragar tanto
sólidos como líquidos, lo conocido como disfagia.

La acinesia fluctúa durante todo el día, aunque suele observarse mayor

problemática a partir del mediodía, sobre todo en las fases más tardías de la

19
enfermedad, que dura entre 1-3 horas. A este periodo se le ha llamado de “on-off”
(15)
.

El temblor en reposo es el signo más común, presente en el 75% de los

pacientes con EF, facilitando de esta forma el diagnóstico. Al comienzo, aparece
sólo en un brazo o pierna y se produce cuando está despierto, sentado o de pie y
mejora cuando mueve esa parte del cuerpo, el temblor también puede afectar a la
barbilla, labios y la lengua. Con el avance de la enfermedad este temblor
comienza a ser bilateral. La relajación, sueño o el movimiento intencional cesa el
temblor (16).

El síntoma principal es la falta de equilibrio, presente en todos los

pacientes a lo largo de las fases de la enfermedad, y ésta aparece como resultado
de los síntomas motores que veremos a continuación, los cuales surgen uno
después de otro. Esta falta de equilibrio dará como respuesta final una gran
inestabilidad que desembocará en frecuentes caídas del paciente con lo que esto
puede provocar en una persona de una edad avanzada, como son fracturas,
distorsiones o accidentes más graves.

Los dolores suelen aparecer por la rigidez muscular o rigor, lo que provoca
una contractura de la musculatura y esto, una atrofia de los cartílagos. El rigor, es
una tensión muscular constante e involuntaria, se produce de forma uniforme y
simultánea tanto en musculatura agonista como antagonista. La rigidez en la
musculatura de la nuca produce una reducción de la circulación sanguínea a nivel
(15)
cerebral lo que producen como consecuencia cefaleas .

La rigidez, a su vez, es la encargada de producir la postura encorvada del

cuerpo, debido a la inmovilidad de la musculatura flexora. El tronco está flexionado
hacia el frente, las manos sobre el pecho y las piernas flexionadas en las
articulaciones de caderas y rodillas. Como no siempre es bilateral, esta asimetría
puede provocar desviaciones laterales de la columna vertebral, provocando dolor,
(15)
y éste afecta a la movilidad activa y al equilibrio del paciente .

La rigidez, temblor y retardación de los movimientos son los síntomas más

comunes. Sin embargo, existen muchos más signos motores como por ejemplo el

20
trastorno de la motricidad de precisión, y lo sienten con actividades como escribir o
(15)
al abrir los botones de una camisa .

La marcha en los pacientes de Parkinson son pasos pequeños y rápidos,

con tendencia a caer hacia delante debido a su falta de equilibrio. El paciente no
es capaz de frenar el impulso, por lo que finalmente cae al suelo. El enfermo en
Parkinson ha perdido el balanceo de los brazos debido a la rigidez, pero más difícil
para ellos es girarse, por lo que lo hará en pequeños ángulos de giro. Al andar,
llega un momento en el que se produce un bloqueo llamado efecto de helada, en
el que tras unos minutos se retoma la marcha.

Además de los síntomas motores, se presentan numerosos vegetativos,

(4)
como son la presencia de dermatitis seborreica . Por otro lado, está presente en
los pacientes de Parkinson el exceso de secreción salival, lo que dificulta aún más
(15)
el habla, ya de por sí afectada .

Otros síntomas vegetativos son los sudores incontrolados, también es

frecuente que los pacientes se quejen de sensaciones erróneas de frío y calor en
(4)
las piernas, llamada parestesia térmica .

Respecto a los síntomas psíquicos, la depresión puede estar causada por

el propio Parkinson o por una reacción a la medicación tomada. La depresión
incluye alteración del sueño, de la memoria, del apetito, del interés en la vida
social o sexual, ansiedad, pérdida de energía o motivación para ciertas cosas y un
(16)
concepto negativo de sí mismo .

La medicación puede producir que el paciente tenga visiones o cuadros de

confusión, pudiendo aparecer alucinaciones y delirios. Respecto al sueño, se
pueden existir dificultades para dormir, debido a la ansiedad, dolor o rigidez
muscular. Una vez alcanzado el sueño, pueden haber sacudidas de las piernas,
tronco o patadas, incluso puede que hable o grite durante el sueño (4).

Todos estos síntomas descritos nos llevan de nuevo al signo principal, que
es la falta de equilibrio, debido a los pasos cortos, bradicinesia, postura encorvada
y la rigidez, no permite una marcha normal y estable, lo que desemboca en
numerosas caídas, por lo que el objetivo principal del tratamiento en los pacientes
21
 de Parkinson será restaurar o estabilizar la pérdida del equilibrio, permitiendo por
tanto un aumento de la calidad de vida.

1.2. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL EQUILIBRIO

1.2.1. Farmacológico

La enfermedad de Parkinson, se caracteriza por una falta de dopamina,

serotonina y noradrenalina, lo que desemboca en una falta de equilibrio, por lo
tanto, el tratamiento de referencia será el farmacológico para volver normales
estos niveles en el momento deficitarios y eliminar de esta forma los síntomas que
provocan la falta de equilibrio en los pacientes.

La dopamina se encuentra deficitaria en el troncoencéfalo del paciente de

Parkinson, sin embargo, ha sido posible compensar esta falta con la
administración de su precursor DOPA. En el caso del Parkinson, la escasez de
levodopa, se suple con la administración de L-dopa, y esto consigue una
eliminación o mejora de la bradicinesia, sin embargo, una dosis excesiva produce
movimientos automáticos e involuntarios y a su vez acinesia, siendo un síntoma
que aparece tanto en la carencia como en el exceso de levodopa (15).

A partir de los años 60 comenzaron los avances en la utilización de

levodopa en los pacientes de Parkinson. Además se suele añadir un inhibidor
periférico de dopamina, como carbidopa o benserazida para aumentar la eficacia y
disminuir los efectos secundarios de los mismos. Aparecen importantes beneficios
con el tratamiento durante 5-7 años, aunque luego aparecen complicaciones
(17)
derivadas del tratamiento .

Por otro lado, se ha formulado un compuesto que además de la levodopa-

carbidopa se administra entacapone, que mejora la biodisponibilidad de la
levodopa en el cerebro, disminuyendo los síntomas de deterioro de fin de dosis y
mejorando el control de la sintomatología motora. En la tabla 2 exponemos la
(17)
composición química junto al nombre comercial de éstos .

22
 Tabla 2: Fármacos con Levodopa más comunes

Composición química Nombre comercial

Sinemet Normal ®, SinemetRetard ®, Sinemet Plus ®, Sinemet

Plus Retard ®
Levodopa + Carbidopa

Levodopa + Benserazida Madopar ®, MadoparRetard ®

Levodopa + Carbidopa + Stalevo ®

Entacapone

Por otro lado están los fármacos dopaminérgicos, que se suministran en

pacientes de Parkinson de inicio temprano, sobre todo en pacientes jóvenes
aunque acabarán tomando levodopa para el control de los síntomas motores casi
todos ellos. Estos fármacos retrasan el inicio del tratamiento. Los fármacos de
primera elección son el pramipexol y el ropirinol, sin embargo, la apomorfina es el
agonista más potente que existe en la práctica clínica a pesar de su corta
duración. En la tabla 3 podemos ver los más comunes extraída del artículo de
(17)
García Ramos (2016) .

Tabla 3: Fármacos dopaminérgicos más comunes

Composición química Nombre comercial

Pergolida Pharken ®

Bromocriptina Parlodel ®

Cabergolina Sogilen ®

Ropirinol Requip ®

Pramipexol Mirapexin ®

23
 Rotigotina Neupro ®

Apomorfina Apo-go PEN ®

Por último, están los fármacos anticolinérgicos, inhiben la acetilcolina,

cuyo efecto es el opuesto a la dopamina. Es efectivo sobre el temblor, un poco
sobre la bradicinesia pero no sobre la rigidez. Sin embargo, son muy numerosos
los efectos secundarios que producen este tipo de fármacos. Suele reservarse
(17)
estos fármacos para pacientes jóvenes .

1.2.2. Quirúrgico

Solo están indicados los procedimientos quirúrgicos para el 20% de los

pacientes de Parkinson. Existen dos tipos de cirugías, el irreversible, en el que se
dañan ciertos núcleos cerebrales que trabajan de forma aumentada en esta
enfermedad. Así se reducen los temblores, la rigidez y las discinesias
(18)
provenientes de la ingesta de levodopa. Casi no se realizan en la actualidad .

Por otro lado, se encuentran las operaciones reversibles, en las que se

estimula eléctricamente una serie de núcleos cerebrales, sin causar lesión, por
medio de una implantación de electrodos que se activan desde el exterior y
controlan los síntomas provocados por el Parkinson (17).

1.2.3. Fisioterapia.

Los objetivos principales de la fisioterapia en los pacientes de Parkinson

son reducir la rigidez articular, incrementar el recorrido del movimiento articular,
evitar la debilidad muscular, mejorar la postura y el equilibrio, rectificar y mantener
la marcha, educar sobre técnicas en situaciones de “congelación”, facilitar la
relajación, educar sobre técnicas para levantarse de una silla o de la cama y
educar sobre técnicas para girar en la cama.

24
 En cuanto a la postura, el fisioterapeuta aconsejará formas para mejorarla,
tanto de pie como en posición sentada, incluso observarse en un espejo ayuda a
realizar correcciones.

1.2.4. Terapia ocupacional

Tiene como objetivo reducir la discapacidad y el impedimento,

aumentando la movilidad y las habilidades motoras y sus posibilidades de realizar
actividades de la vida diaria así como de su trabajo. En función de la valoración y
(18)
sintomatología se recomendará el uso de ayudas o equipamientos . Los
objetivos se centran en mantener la autonomía, preservar la funcionalidad y
(19)
conservar la calidad de vida .

1.2.5. Otros tratamientos complementarios

Psicología y psiquiatría.

Se considera que la mejor forma de tratar la depresión en las

enfermedades crónicas, progresivas y avanzadas es combinar la psicoterapia de
apoyo, técnicas cognitivo-conductuales y fármacos antidepresivos.

Logopedia.

El 75% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene algún

problema en el habla en algún momento del transcurso de la enfermedad, un 40%
presenta sialorrea (exceso en la secreción de saliva) y un 25% problemas en la
deglución.

En la enfermedad de Parkinson hay distintos problemas como voz

monótona, lentitud en el inicio del habla, disartria e hipofonía.

1.2.6. Tratamientos alternativos

25
 Dentro de la medicina alternativa están los tratamientos quiroprácticos,
masajes, la acupuntura, el yoga, la meditación y el tai-chi entre otros. Se utilizan
estas técnicas para aumentar la sensación de bienestar. Ayudan a inducir
relajación, mantener el equilibrio y la postura en actividades cotidianas pueden ser
(18)
útiles para disminuir la rigidez y la tensión muscular .

1.3. TAI-CHI SOBRE EL EQUILIBRIO EN EL PARKINSON

1.3.1. Concepto.

El tai-chi, también llamado Tai-Chi Chuan o Taiji, es un arte marcial chino

milenario, basado en el bienestar mental, que ha sido utilizado como una forma de
terapia desde el siglo 12. La literatura recoge mejoras en la memoria, equilibrio,
concentración, depresión, ansiedad, cáncer, artritis y presión arterial. La práctica
regular del tai-chi regula los problemas asociados con el envejecimiento y la
(19)
inactividad, aumentando el equilibrio perdido en la vejez y el riesgo de caídas .

El tai-chi consiste en la ejecución de series de movimientos lentos pero

continuados del cuerpo, y de duración prolongada en la que se apoya solo en una
pierna. Tai-chi tiene una relación muy cercana, una práctica china que se enfoca
(20)
en la meditación y ejercicios de respiración .

1.3.2. Tipos.

Existen dos modalidades principales, el estilo Yang y el estilo Chen. A la

hora de decantarse por uno hay que tener en cuenta la condición física con la que
se empieza, aunque las dos tienen diferentes ejercicios básicos, movimientos
individuales, posturas y respiraciones particulares. El estilo Yang predominan los
movimientos largos, suaves y en los que no hay alteración del ritmo de
respiraciones o de la fuerza que se ejerce, por lo que se recomienda a los
principiantes o a las personas de mayor edad. Por otro lado, el estilo Chen, se
pasa de la relajación a la explosión en un solo movimiento, sin que haya
(21)
interrupción de ambas partes, lo que lo hace más complicado .

26
 Estos ejercicios aumentan la fuerza de la musculatura inferior, aumenta la
propiocepción de la rodilla y el tobillo, disminuye el balanceo del cuerpo y produce
(20)
una respuesta más rápida de desequilibrios posturales .

Respecto al uso de tai-chi para el aumento del equilibrio en patologías, al

realizar una búsqueda simple en la base de datos PUBMED, observamos que
también se usa para esclerosis múltiple, osteoartritis de rodilla, fracturas, diabetes,
EPOC, fibromialgia, osteopenia post-menopáusica y osteoporosis, aunque
observamos que en el mayor número de casos se utiliza como prevención a los
síntomas del envejecimiento. La prevención de caídas, así como la instauración
del equilibrio como la mejora del estado de ánimo son los síntomas principales que
son mejorados por el tai-chi.

Sin embargo, hay otra parte de los artículos que tratan la enfermedad de
Parkinson, por lo que nuestro propósito en este trabajo es conocer la eficacia de
esta técnica en esta patología.

27
28
2. OBJETIVOS

Analizar la eficacia del tai-chi sobre el equilibrio en pacientes con la

enfermedad de Parkinson.

Conocer los tipos y protocolos del tai-chi aplicados en los estudios.

Conocer las variables relacionadas con el equilibrio y las herramientas de

medición usadas en los estudios.

29
30
3. MATERIAL Y MÉTODO

3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Para cumplir con los objetivos planteados, este estudio consistió en una
revisión sistemática, llevada a cabo bajo las recomendaciones Preferred Reporting
Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA).

Además, se usó la herramienta PICOS en la que los sujetos de estudio

padecieran la enfermedad de Parkinson, que la intervención que se realizara fuera
tai-chi, no se estableció ninguna comparación, la variable a analizar debía ser el
equilibrio y finalmente, los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados.

3.2. FUENTES DOCUMENTALES CONSULTADAS

Para esta revisión sistemática, se han extraído artículos de las plataformas

PUBMED (MEDLINE), Cochrane, la Biblioteca Virtual en Salud (Lilacs e IBECS),
EBSCO (CINAHL Complete, HealthSource, MEDLINE complete y
AcademicSearch Complete) y PEDro.

A su vez, realizamos una búsqueda en abanico a partir de los estudios

seleccionados en las bases de datos.

3.3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se introdujeron, para la búsqueda en cada una de las plataformas, términos

tesauro así como términos libres, que encontramos en los títulos de artículos ya
seleccionados, para no perder alguno que pudiera estar usando un sinónimo o
palabra relacionada y ampliando así el número de resultados posibles a encontrar,
y así, de esta forma, evitar este riesgo de sesgo.

Según la base de datos en la que se buscó, adaptamos y modificamos la

búsqueda según las características de las distintas plataformas. (Tabla4)

En PUBMED (MEDLINE) buscamos primero los términos tesauro de las

palabras principales de nuestra búsqueda y realizamos la búsqueda.
31
Posteriormente, analizamos los títulos y/o resúmenes de los artículos buscando
sinónimos y palabras relacionadas con los términos tesauro, así aumentando el
número de resultados a obtener.

Finalmente, realizamos la búsqueda uniendo los términos Mesh junto a los

términos libres, añadiendo al final de la búsqueda el término random* de forma
truncada, para que los artículos resultantes fueran aleatorizados, cumpliendo con
nuestros objetivos.

En la plataforma COCHRANE, realizamos tanto búsquedas de los términos

tesauro como de los términos libres por separado, y una vez realizadas, hicimos
una segunda juntando los resultados de ambas con operadores boleanos las
exploraciones hechas anteriormente.

En la Biblioteca Virtual de la Salud (Lilacs e IBECS), eliminamos las

etiquetas que aparecían en la búsqueda PUBMED y adaptamos la búsqueda
sustituyéndolos con las siglas “tw” al comienzo de un paréntesis, lo que provocaba
que los términos fueran añadidos como términos libres, en este caso, no había
términos tesauro, por lo que no incluimos un paréntesis con estos términos de
forma aislada.

En la búsqueda con EBSCO, añadimos las etiquetas “MH” antes de cada

paréntesis con los términos tesauro previamente encontrados en la plataforma
PUBMED. A continuación, el segundo apartado de la búsqueda, realizada con los
términos libres fue precedida con las etiquetas “TX”

Por último, en PEDro, realizamos la búsqueda tanto de forma simple como

de forma avanzada. En la simple, se usó una palabra para cada uno de los niveles
paciente, intervención y variable por bloques de búsqueda. En la forma avanzada,
además de incluir en el apartado “Abstract&title” las tres palabras clave
previamente descritas, añadimos en el cajón “method” la opción clinicaltrial.

32
 Tabla 4. Estrategias de búsqueda según la plataforma indicada.

PLATAFORMAS ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

(("Postural Balance"[Mesh] AND "Parkinson Disease"[Mesh] AND

"Tai Ji"[Mesh])) OR (("tai chi"[tw] OR "tai ji"[tw]) AND ("postural
PUBMED/MEDLINE
balance"[tw] OR balance[tw] OR equilibrium[tw] OR "postural
control"[tw] OR stability[tw]) AND (parkinson[tw] OR
"parkinson'sdisease"[tw] OR "parkinsondisease"[tw])) AND
random*[tw]

#1 parkinson:ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 5966

#2 "Parkinson disease":ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched)
5012
#3 balance:ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 23344
#4 equilibrium:ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 2169
#5 "postural balance":ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched)
2313
COCHRANE #6 "postural control":ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched)
630
#7 stability:ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 9014
#8 "tai-chi":ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 699
#9 "tai-ji":ti,ab,kw (Word variationshavebeensearched) 383
#10 MeSH descriptor: [Parkinson Disease] explodealltrees 2788
#11 MeSH descriptor: [Postural Balance] explodealltrees 2218
#12 MeSH descriptor: [Tai Ji] explodealltrees 371
#13 ((#1 or #2) and (#3 or #4 or #5 or #6 or #7) and (#8 or #9)) and
(#10 and #11 and #12)

(tw:(("tai chi" OR "tai ji"))) AND (tw:(("postural balance" OR balance OR

BVS equilibrium OR "postural control" OR stability))) AND (tw:((parkinson OR

"parkinsondisease" OR "parkinson'sdisease"))) AND (tw:(random*))

33
 SIMPLE:
parkinson balance "tai chi"
parkinson "postural control" "tai chi"
PEDro parkinsonstability "tai chi"

AVANZADA:
Abstract&Title: parkinson balance "tai-chi"
Method: clinical trial

((MH(“Postural Balance” AND “Parkinson Disease” AND “Tai-Ji”)) OR

(TX((“tai-chi” OR “tai-ji”) AND (“postural balance” OR balance OR
EBSCO
equilibrium OR “postural control” OR stability) AND (parkinson OR
“parkinson’sdisease” OR “parkinsondisease)))) AND TX(random*)

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron todos aquellos ensayos clínicos aleatorizados en los que los

sujetos padecieran Parkinson, y que en al menos uno de los grupos se utilizara el
tai-chi como intervención y se analizara el equilibrio entre las variables.

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Como criterio de exclusión establecimos únicamente los artículos que no

tuvieran los resultados expuestos, lo que correspondería a un protocolo de ECA.

3.6. PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En la selección de los estudios hubo un solo investigador, que siguió una

serie de pasos hasta tener escogidos aquellos artículos con los que se trabajó

34
más tarde. Primero, a través de una primera lectura de los títulos, descartamos
aquellos que no eran ensayos clínicos aleatorizados, como revisiones sistemáticas
o meta-análisis.

El segundo paso fue proceder a la lectura de los resúmenes,

cerciorándonos de que cumplieran con los criterios de inclusión. El siguiente paso
fue proceder a la consecución de los artículos completos. Más adelante, al
proceder a la extracción de datos, se excluyeron los documentos que le faltaran
los datos necesarios para nuestra revisión sistemática.

3.7. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS

Para responder a los objetivos propuestos, se extrajeron datos de los

estudios incluidos, como autor, revista y país, características de la muestra tales
como sexo, edad, número de participantes y criterios de inclusión y exclusión,
características del tratamiento tanto del grupo intervención como del grupo control,
frecuencia y duración, herramientas de medición y variables y, finalmente, se
extrajeron los resultados finales de cada intervención.

Los datos se insertaron de forma ordenada en una matriz de Microsoft

excell.

3.8. HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DE LA VALIDEZ INTERNA DE LOS ESTUDIOS

Para valorar la validez interna utilizamos la escala PEDro, que se

compone de un total de 11 aspectos, de los cuales el primero valora la validez
externa y los diez restantes la validez interna. Por lo tanto, la escala PEDro puntúa
únicamente del punto 2-11. Cada apartado se puntuó con un sí o no, sólo y
cuando estuviera claramente expuesto en el texto, no dejando duda alguna.

35
 Estos ítems se clasifican en cuatro bloques, nos encontramos con el primer
bloque que evalúa la asignación de los participantes a los distintos grupos de un
artículo, y se compone de los primeros 3 ítems, que son la asignación al azar de
los grupos, que esta asignación sea de forma oculta y que al comienzo de la
intervención estos grupos sean similares y homogéneos unos respecto a otros.
Por otra parte, el segundo bloque puntúa el cegamiento de los distintos
sujetos implicados en el ensayo clínico, y está compuesto por tres ítems, que son
el cegamiento de los sujetos, el del terapeuta que aplica el tratamiento o el
protocolo de intervención y el cegado de los evaluadores que aplican las
herramientas de medición de cada uno de las investigaciones.
Posteriormente se encuentra un bloque que puntúa la asistencia de los
participantes en el ensayo. Este bloque se compone de los ítems 8 y 9, siendo uno
de ellos el que evalúa si al finalizar el ensayo continúa el 85% de los sujetos, y el
segundo ítem que trata del análisis por intención de tratar.
Para acabar, el último bloque implica a los ítems 10 y 11, lo que
corresponde con la presentación de los datos, y se compone por dos apartados
los que puntúan que aparezca el intervalo de confianza o el valor P y el ítem 11
que evalúa la aparición de medidas puntuales y de variabilidad para al menos un
resultado clave.

36
4. RESULTADOS

4.1. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN ARTÍCULOS

Para la realización de este estudio, se hizo una búsqueda en las

plataformas PUBMED, EBSCO, COCHRANE, PEDro y Biblioteca Virtual de la
Salud (BVS). Encontramos un total de 302 artículos, EBSCO es la base de datos
en la que encontramos un mayor número de trabajos de nuestra búsqueda, con un
total de 219 resultados. Sin embargo, la plataforma de la que obtuvimos el menor
número fue de PEDro en su modalidad de búsqueda avanzada, de la que nos
aparecieron un total de 8 resultados. (Figura 1)

Sin embargo, también extrajimos dos artículos resultantes de una búsqueda

en abanico.

A continuación, escogimos 239 artículos tras la eliminación de aquellos que

se encontraban repetidos en estas bases de datos. De estos artículos, y tras un
cribado, seleccionamos un total de 18, los cuales cumplían con todos los criterios
de inclusión que habíamos establecido previamente, y que la mayor parte de los
no incluidos fue porque no eran un ECA.

Más adelante, fueron 11 los artículos valorados a texto completo, y uno de

ellos fue excluido porque no se encontraban los resultados reflejados a lo largo del
ensayo, ya que se trataba de un protocolo de ECA. Finalmente, fueron 10 los que
utilizamos para la síntesis cualitativa y los cuales fueron utilizados para realizar
esta revisión sistemática.

37
 Figura 1: Flujo grama del proceso de selección de los artículos

Registros identificados en las bases de

datos informatizadas (n= 302)

PUBMED/MEDLINE (n= 22) Registros adicionales identificados

Identificación

Biblioteca Virtual de Salud (n= 22) en otras fuentes (n=”)

PEDro simple (n= 21)

PEDro avanzado (n= 8)

Cochrane Library (n= 10)

EBSCO (n= 219)

Registros tras la eliminación de los duplicados (n= 239)

Cribado

Registros cribados (n= 18) Registros no incluidos (n= 42)

Elegibilidad

Artículos valorados a texto completo Artículos excluidos:

(n=11)  Sin resultados (n=1)

Artículos incluidos en la síntesis

Incluidos

cualitativa (n=10)

38
4.2. RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

Para valorar el riesgo de sesgo, utilizamos la escala PEDro, anteriormente

descrita. Podemos decir que los resultados obtenidos tras haberlos puntuado
mediante la escala Pedro han sido homogéneos, ya que 9 de los 10 ensayos
tienen una puntuación entre 5 y 7.

En un análisis más exhaustivo, 4 de las 10 investigaciones tienen una

(22, 23, 24, 25)
puntuación de 7 puntos en 3 de los 10 trabajos la puntuación es de 6 (29,
30, 31) (26, 27)
y dos de ellos poseen una calificación de 5 puntos . El ensayo que
(28)
posee la puntuación más baja es el artículo de Cheon S. et al, (2013) , el cual
posee un 3 sobre 10.

Si miramos de forma más profunda y específica los ítems, los que se

encuentran más comúnmente en los artículos son los 10 y 11, los cuales
pertenecen al bloque relacionado con la presentación de los resultados. Estos
aparecen en todos y cada uno de los trabajos.

A su vez, hay dos ítems que se encuentran valorados de forma positiva en

9 de las 10 investigaciones, ambos en el primer bloque, se trata de los ítems 1 y 3,
los cuales evalúan la asignación de los sujetos a los grupos al azar y que los
grupos formados sean similares al comienzo de la intervención.(Tabla 5)

Sin embargo, los ítems menos comunes son el cegado de los terapeutas y
la asignación oculta, que solo lo presentan dos de los diez ensayos. Finalmente,
hay un ítem que no aparece en ninguno de los artículos, se trata del 4º, el cual
evalúa el cegado de los sujetos.

39
 Tabla 5: Validez interna de los artículos.

Autor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

TChoi HJ et al.,
SI NO SI NO NO SI SI NO SI SI 6/10
2013

Zhang TY et al.,
SI SI SI NO SI SI NO SI SI SI 7/10
2015

Li F et al., 2013 SI NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10

Gao Q et al., 2014 SI NO SI NO NO SI SI NO SI SI 6/10

Li F et al., 2012 SI NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10

40
 Autor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

Lou L et al., 2017 SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10

Hackney M E., et
SI SI NO NO NO NO SI SI SI SI 6/10
al 2009

Hackney M., et al
SI NO SI NO NO SI SI NO SI SI 6/10
2008

Amano S., et al
SI NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10
2013

Cheon S., et al
NO NO SI NO NO NO NO NO SI SI 3/10
2013

1: Asignación de los participantes al azar en los grupos, 2: Asignación oculta, 3: Grupos similares al inicio, 4: Cegamiento de los sujetos, 5:
Cegamiento de los terapeutas, 6: Cegamiento de los evaluadores, 7: 85% participantes, 8: intention-to-treat, 9: Puntuación P o 95%, 10: Medidas
puntuales y de variabilidad.

41
4.3. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

En este apartado describimos las características generales de los estudios,

encontrados en la tabla 6, como son los 1º autores y fecha, la revista donde han
sido publicados los ensayos y finalmente hablaremos del país en el cual se realizó
cada uno de los ensayos. Analizaremos de cada una de estas características la
posible homogeneidad.

Observamos en la columna de autores de la tabla 6 y vemos que únicamente

(27, 31)
se repiten dos nombres en los ensayos, que es el caso de Hackney M E. y
de Li F. (23, 24), teniendo cada uno de ellos dos artículos.

Al observar el año en el que han sido publicados los ensayos, observamos

que todos han sido divulgados en los últimos 10 años, todos encontrados entre
2008 y 2017.
(23, 25, 28, 29)
Destacamos que 4 de los artículos fueron divulgados en 2013, los
6 restantes se reparten de forma que 3 trabajos se encuentran entre 2014 y 2017
(22, 26, 30) (24, 27, 31)
y los 3 últimos ensayos entre 2008 y 2012 . Resaltamos que el
estudio más reciente es el de Lou L et al., publicado en 2017(26), y el más antiguo
es el de Hackney ME et al. divulgado en 2008(31).

Respecto a la revista donde se ha publicado el artículo, solo hay dos

ensayos que comparten revista, como el de Amano S et al. (2013) (25) y Hackney
M., et al (2008) (25, 31), ambos encontrados en la revista NationalInstitutesofHealth.

Además, apreciamos que en cuanto al país de realización del ensayo hay

una enorme homogeneidad, ya que todos los artículos son de dos grandes
bloques, América del Norte y Asia. Dentro de estos dos grandes áreas, se dividen
(23, 24, 25, 27, 31)
en tres subgrupos, los creados en USA, 5 artículos , los realizados en
China, que son 3 de los 10(22, 26, 30) y por último, los hechos en Korea que son los 2
restantes (28, 29).

42
Tabla 6: Características generales del estudio.

Características del estudio

Autor País Revista

Choi HJ et al., 2013 Korea ISRNNeurology

Zhang TY et al., 2015 China American JournalofPhysical

Medicine & Rehabilitation

Li F et al., 2013 USA Giley Online Library

Gao Q et al., 2014 China ClinicalRehabilitation

Li F et al., 2013 USA The new Journal of Medicine

Lou L et al., 2017 China Evidence-BasedComplementary

and Alternative Medicine

Parkinsonism and
RelatedDisorders
Hackney M E et al., 2009 USA

Hackney M E et al., 2008 USA NationaInstitutesofHealth

Amano S et al., 2013 USA NationaInstitutesofHealth

Cheon S., et al 2013 Korea JournalofClinicalNeurology

43
4.4. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA DE ESTUDIO

En este apartado describimos las características de la muestra de estudio,

nos fijaremos en el número de participantes, la edad media, el sexo de los sujetos
y los distintos criterios de inclusión y de exclusión, así como la posible
homogeneidad entre los distintos artículos (Tabla 7).

Respecto al tamaño de la muestra, presenta heterogeneidad, por lo que

dividiremos a los estudios en tres bloques. Primero, se encuentra el bloque en el
que incluimos los artículos con menos sujetos, en los que hay menos de 50
participantes. En este grupo clasificaremos 5 de los 10 artículos (22, 25, 28 29, 31).

En segundo lugar, en el segundo bloque situamos a aquellos artículos que

tienen entre 50 y 100 sujetos de estudio. En este grupo nos encontramos a un
total de 3 ensayos (26, 27, 30). Por último, se encuentran los dos artículos con mayor
cantidad de participantes, con 173 (23) y 195 (24) sujetos de estudio.

El estudio con mayor número de participantes se trata de Li F et al.

(2012)(24) con un total de 195, sin embargo, el ensayo con el menor número de
sujetos se trata de Choi HJ et al. (2013) (29) con un total de 20.

Sobre el sexo de los sujetos, tenemos que decir que, en todos ellos, los
grupos son mixtos. En 8 de los 10 artículos incluidos en esta revisión el número de
hombres es superior al número de mujeres en todos los grupos, y en los 2
artículos restantes no aparecía el número de hombres o mujeres a lo largo del
ensayo, lo que se ve reflejado en la tabla 7. Del total de 697 participantes, hay 446
hombres que supone un 63,98%, respecto a251 mujeres, con un 36,02%.

En relación con la edad de los participantes, podemos ver en la tabla que

hay cierta similitud, con una edad comprendida entre los 60 y los 69 años. El
artículo con la edad media más alta es el de Li F et al. (2012) (24) con 69 años y el
ensayo con la más baja es la de Choi HJ et al. (2013)(29) con 60,81 años.
44
 El criterio de inclusión más común, que aparece en 6 de 10 artículos, es
la fase en la que se encuentra el paciente, la cual es medida por la escala Hoehn-
Yahr. Ésta, mide la progresión de los síntomas del afectado en Parkinson, y se
compone de un total de 5 niveles. Cuanto mayor sea el nivel del paciente en
Parkinson, más partes del cuerpo están afectadas y más evidentes serán los
síntomas.

Esta escala, valora con una puntuación 0 cuando no hay signos de

enfermedad, un nivel 1 equivale a que la enfermedad aparece de forma
exclusivamente unilateral, puntuación 2 es cuando la afectación es bilateral sin
alteración del equilibrio, 3 cuando la afectación bilateral es de leve a moderada
con cierta inestabilidad postural aunque físicamente independiente, una
puntuación 4 se otorga cuando la incapacidad es grave aunque es capaz de andar
o permanecer de pie sin ayuda y, por último, la puntuación 5 se da cuando el
(6)
paciente permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda .

Por lo tanto, de estos 6 artículos que tenían como criterio de inclusión

pertenecer a una fase de la escala Hoehn-Yahr, la mitad debían tener un nivel
entre el 1-4(22, 23, 24), otros dos ensayos entre 1-3(27, 31) y el último estudio entre 1-2
(29)
.

Otro criterio común que aparece en 4 de los artículos, es que padecieran

(24, 25, 28, 30)
de Parkinson idiopático . Tres de los 10 trabajos debían mantener la
medicación estable a la que estaban acostumbrados (22, 24, 29).

Respecto a la edad en los criterios de inclusión, dos de ellos debían tener

entre 40-85 años, tres al menos 40 años y uno de ellos un mínimo de 55 años. En
dos de ellos los pacientes debían ser capaces de andar tres o más metros con o
sin ayuda y en otros dos poder estar de pie al menos 30 minutos.

Los criterios de inclusión menos comunes pertenecían al artículo de Lou L

et al. (2017)(26) que fueron no tener lesiones o movilidad restringida, participar en

45
estudios de conducta a la vez y padecer de problemas de visión o problemas
neurológicos.

Respecto a los criterios de exclusión, el más común es que debía tener

una puntuación en la escala mental minimental inferior a 24 en 2 de los 10
artículos(24, 30)
y menor de 26 en otro de los ensayos(25), seguido de este,
encontramos el tener un déficit neurológico aparte de Parkinson, encontrado en 3
de los estudios.

Sobre aquellos menos comunes, encontramos la afectación cognitiva

severa en dos de las investigaciones, enfermedad neurológica y desórdenes
cardiopulmonares en dos de los diez artículos, y participar en un estudio
farmacológico o de conducta también se encuentra en otros dos ensayos.

El resto de criterios de exclusión se encuentran únicamente en uno de los

(29)
ensayos, como por son los desórdenes ortopédicos , no aguantar ejercicio
moderado en 1 hora (30), problema serio médico como hipertensión o cardíaco (30),
problemas de visión o debilidad (24), no disponibilidad durante el periodo de estudio
(24) (27) (25)
, tener demencia , no poder andar independientemente , no entender el
protocolo (25).

En 2 de los 10 artículos no indica ningún criterio de exclusión a lo largo del

(23, 26)
ensayo .

46
TABLA 7: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA

Autor Tamaño Edad Sexo Inclusión Exclusión

GTC: 11 60.81 (7.6) - 1-2 Hoehn-Yahr Afectación cognitiva severa

GC: inicio 11, final 9 65.54 (6.8) - Medicación estable Afectación neurológica severa

Choi HJ et al. 2013 Desórdenes cardiopulmonares

Desórdenes ortopédicos

Recientemente rehabilitación o
fisioterapia

GTC: inicio 20, final 66.00 H: 13, M:7 1-4 Hoehn-Yahr Participar estudio farmacológico
17 (11.80) o de conducta
H: 11, M:9 Hacer 10 min marcha y
GC: inicio 20, final 19 64.35 TUG con o sin ayuda Afectación cognitiva severa
Zhang TY et al.,
(10.53)
2015 Medicación estable Impedimentos en la condición
cardiopulmonar, neurológica o
UPDRS III mayor o igual
músculoesquelética.
a2

GTC: inicio 65, final H: 35, M: 1-4 Hoehn-Yahr No indica

56 21
63,7 (7,3) Entre 40-85 años
GC1: inicio 65, final 59 H: 37, M:
Li F et al., 2013 22
GC2: inicio 65, final 61
H: 38, M:
23

47
 Autor Tamaño Edad Sexo Inclusión Exclusión

GTC: inicio 40, final 69,54 (7,32) H: 23, M: Tener Parkinson No poder ejercicio moderado 1
37 14 idiopático hora
68,28 (8,53)
GC: inicio 40, final 39 H: 27, M: Al menos 40 años Puntuación minimental menor a
Gao Q et al., 2014
12 24
Marcha autónoma
Problema serio como
1 caída en los últimos 12
hipertensión o cardíaco
meses
GGTC: 65 68 (9) H: 45, M: 1-4 Hoehn-Yahr Participando en estudio
20 farmacológico o de conducta
GC1: 65 69 (8) Poder estar de pie o
H: 38, M: andar con o sin ayuda Puntuación minimental inferior a
GC2: 65 69 (9)
27 24
Tener Parkinson
H: 39, M: Problemas de visión o debilidad
Entre 40-85 años
Li F et al., 2012 26
No disponibilidad en periodo de
Medicación estable
estudio
Autorización médica
Disponibilidad participar
en cualquiera de los 3
grupos
GTC: inicio 40, final 62,2 (3,43) H: 22, M: Mayor de 55 años No indica
36 18
62,6 (3,54) No lesiones ni movilidad
GC: inicio 40, final 38 H: 24, M: restringida
16
No participar estudio
Lou L et al., 2017
conducta
No problemas visión
No problemas
neurológicos

48
 Autor Tamaño Edad Sexo Inclusión Exclusión

GTC1: 13 64,9 (2,3) H: 11, M: 2 Al menos 40 años Déficit neurológico a parte de

Parkinson
GC1: 17 66,8 (2,4) H: 11, M: 6 De pie al menos 30
minutos Tener demencia
Hackney M E., et al GTC2: 14 68,2 (1,4) H: 11, M: 3
2009 Andar tres o mas metros
GC2: 17 66,5 (2,8) H: 12, M: 5
con o sin ayuda
1-3 Hoehn-Yahr
GTC: inicio 17, final 64,9 (8,3) H: 11, M: 2 Al menos 40 años Problema serio médico
13
Hackney M E., et al 62,6 (10,2) H: 10, M: 3 Poder estar de pie 30 min Déficit neurológico a parte de
2008 GC: inicio 16, final 13 Parkinson
Andar tres o más metros
con o sin ayuda
1.5-3 Hoehn-Yahr
GTC1: 12 64 (13) H: 7, M: 5 Padecer parkinson Déficit neurológico a parte del
Parkinson
GC1: 9 68 (7) H: 7, M: 2
Demencia o puntuación Mini
Amano S., et al GTC2: 15 66 (11) H: 7, M: 8
Mental inferior a 26
2013
GC2: 9 66 (7) H: 7, M: 2
No andar independientemente
Anterior entrenamiento de tai-chi
o ejercicio 20 min/semana
No entender el protocolo
GTC: incial 12, final 9 65.6 (7.9) Parkinson medio- Demencia, complicaciones o
moderado síntomas psiquiátricos
Cheon S., et al 2013 GC1: inicial 12, final 7 62.3 (6.5) -
GC2: inicial 12, final 7 64.9 (7.2)

49
4.5. DESCRIPCIÓN GRUPO INTERVENCIÓN TAI-CHI Y GRUPO COMPARACIÓN

En este apartado describiremos el grupo intervención, que en este caso es

el grupo tai-chi y analizaremos la actividad que se realiza así como la duración de
la sesión, el número de las mismas que se realiza a la semana y el periodo total
del tratamiento. Más tarde, describiremos qué se realizaba en cada grupo ya sea
el intervención o el de comparación.

Destacamos que en la mitad de los artículos escogidos, aparte del grupo

intervención tai-chi, solo existe un grupo comparación. En los 5 artículos restantes,
tres de las investigaciones cuentan con dos grupos control y los dos últimos
ensayos están compuestos por tres grupos comparación.

De los 5 artículos que tienen únicamente un grupo comparación, 4 de éstos

no realizaron ningún tipo de intervención en sus grupos control, y el estudio
restante, el Zhang TY et al. (2015) (22) realizó un entrenamiento de obstáculos y de
fortalecimiento del CORE.

Respecto a los grupos comparación de los cuatro ensayos en los que hay
(23, 24, 25, 28)
dos grupos control , coincide que dos de estos artículos, ambos del
(23, 24)
mismo autor, Li F et al. , realizan las mismas actividades, que son
estiramientos y entrenamiento de resistencia.
(28)
El otro ensayo con dos grupos control , se basa en un grupo de no
intervención y en otro que combina baile folk, marcha y ejercicios de bandas
elásticas, se trata del ensayo Cheon S et al. (2013)(28).

Sin embargo, en el último ensayo, Amano S et al. (2013) (25), llama la

atención que tiene dos grupos intervención, ambos usando el tai-chi como
actividad, difiere entre ambos la duración del tratamiento. Uno de dos los grupos
control no realiza ninguna intervención y el segundo realizó una meditación al
estilo Qi-Gong.

50
 Por último, veremos los dos artículos en los que se utilizaron tres grupos
comparación, uno de ellos, Hackney M E et al. (2009) (27), utilizó dos tipos de baile
como son Waltz/Foxtrot y el tango y su tercer grupo control no realizó intervención.

4.5.1. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN DEL TAI-CHI

Ahora procedemos a la descripción del protocolo del grupo de intervención

tai-chi, aquí explicaremos el tipo de tai-chi que se realiza en cada uno de los
artículos, la frecuencia con la que se aplicó el tratamiento, duración de la sesión y
por último la duración de la intervención. Finalmente, veremos la posible
homogeneidad existente entre los ensayos.

Del total de 10 artículos, en 3 de ellos el grupo de intervención realizó tai-chi

de 24 movimientos (22, 29, 30) y otros dos de 6 movimientos (23, 24). Por otro lado, tres
(25, 27, 31)
de los ensayos realizaron tai-chi al estilo Yang Short , uno de ellos no
indica el número de posturas, otro realizó 37 posiciones y el último de ellos 8
movimientos.

Para finalizar, el artículo de Cheon S et al. (2013) (28) realizó tai-chi de 12

movimientos estilo Sun y el Lou L et al. (2017) (26) realizó tai-chi tipo TSCB, que se
trata de aumentar la fuerza muscular de MMSS y MMII.

Respecto a la frecuencia en la que se administraba el tratamiento, 6 de los

(22, 23, 24, 27, 29, 31)
10 artículos lo realizaban 2 veces por semana , uno de las
investigaciones lo practicaba 3 a la semana (28) y otro 4 veces a la semana (26).

Sin embargo, destacamos dos artículos, en primer lugar, el artículo Gao Q

et al. (2014)(30) en el que se realizaban de 2-3 veces por semana, y para finalizar,
el artículo Amano S et al. (2013) (25), el cual tiene dos grupos de intervención del
tai-chi, en el que uno lo realizaba 2 veces por semana y el segundo lo practicaba 3
por semana.

51
 Apreciamos en la tabla 8 la duración de la sesión, que en todos los casos
se practicaba durante una hora, sin embargo, uno de ellos, el artículo de Lou L et
al. (2017)(26) cuya duración es de 90 minutos.

Por último, destacaremos tiempo que duró la intervención y lo expondremos

en semanas. El artículo con la duración más breve se trata del artículo Li F et al.
(2013)(23) con una duración total de 6 semanas de tratamiento. El siguiente ensayo
se trata del Lou L et al. (2017) (26) con 7 semanas. Más adelante, otra investigación
con 8 semanas, la de Cheon S. et al. (2013) (28), tres ensayos con una duración de
12 semanas (22, 29, 30).

Los siguientes artículos se tratan de los más duraderos, empezamos

destacando dos trabajos, ambos con una duración de 13 semanas, ambos con el
mismo autor, Hackney et al., uno publicado en 2008 y otro en 2009 (27, 31)
.
Seguimos con el de Amano S et al. (2013)(25) con 16 semanas y finalmente la
publicación más duradera de esta revisión sistemática, con una duración total de 6
meses, se trata del artículo de Li F et al. (2012) (24).

4.5.2. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN DE GRUPO COMPARACIÓN

A continuación, expondremos la duración de la sesión, frecuencia y la

duración de la intervención, expresada en semanas, de cada uno de los protocolos
de comparación que hay en cada artículo.

En el total de 10 artículos, hay unos 16 grupos control, y de éstos, 7 de

estos grupos comparación no realizan ningún tipo de intervención (25, 26, 27, 28, 29, 30,
31) (22, 23, 24)
, de éstos, no señalaremos las características. Tres de los 17 ensayos ,
realizaron un entrenamiento de fuerza/resistencia, estos tres se realizaron con una
frecuencia de 2 sesiones a la semana con una hora de duración, sin embargo, dos
de ellos tuvieron una duración de 12 semanas y el otro 6 meses.

52
 Dos artículos realizaron estiramientos como comparación, ambos, coinciden
en todas las características de la intervención, hicieron el protocolo 2 sesiones a la
(23, 24)
semana durante una hora y la duración de la intervención fue de 6 meses .

Tres de los grupos comparación, hicieron un tratamiento basado en algún

tipo de baile, uno con Waltz/Foxtrot (27), otro con tango (27) y el último con baile folk
(28)
, los tres coinciden en la duración de la sesión, siendo de una hora, sin
embargo, tanto el Waltz/Foxtrot y el tango realizaban 2 sesiones a la semana
durante un periodo de 13 semanas, y el baile folk 3 sesiones por semana durante
2 meses de tratamiento.

Para finalizar, destacamos el artículo Amano S et al. (2013) (25) en el que

realizaron una meditación al estilo Qi-Gang en la que realizaban 2 sesiones a la
semana, las cuales duraban 1 hora de tratamiento y una duración total del
protocolo de 4 meses (Tabla 8).

53
Tabla 8: Características generales de la intervención.

Características de la intervención

Autor Ejercicio Frecuencia Duración sesión Duración intervención

Choi HJ et al., (2013) GTC: estiramientos, tai-chi y meditación (24 2/semana 1 hora 12 semanas
movimientos)

GC: no intervención

Zhang TY et al., 2015 GTC: tai-chi 24 posturas 2/semana 1 hora 12 semanas

GC: entrenamiento obstáculos y CORE

Li F et al., 2013 GTC: taichí de 6 movimientos 2/semana 1 hora 6 meses

GC1: entrenamiento de resistencia piernas, tronco y

brazos.

GC2: estiramientos.

Gao Q at al., 2014 GTC: estiramientos, taichí y meditación (24 2-3/semana 1 hora 12 semanas
movimientos)

GC: no intervención

Li F et al., 2012 GTC: tai-chi 6 movimientos 2/semana 1 hora 24 semanas

GC1: entrenamiento de resistencia

GC2: estiramientos

54
 Características de la intervención

Autor Ejercicio Frecuencia Duración sesión Duración intervención

Lou L et al., 2017 GTC: TSCB ejercicios, aumentar fuerza muscular 4/semana 90 minutos 7 semanas
MMSS y MMII

GC: no intervención

Hackney ME et al., 2009 GTC: 37 posturas al estilo Yang 2/semana 1 hora 13 semanas

GC1: Waltz/Foxtrot

GC2: tango

GC3: no intervención

Hackney ME et al., 2008 GTC: tai-chi estilo Yang Short 2/semana 1 hora 13 semanas

GC: no intervención

Amano S., et al 2013 GTC1: 8 movimientos tai-chi estilo Yang Short. 2/semana 1 hora 16 semanas

GC1: Qi-Gong meditación 2/semana

GTC2: 8 movimientos tai-chi estilo Yang Short 3/semana

GC2: no intervención

Cheon S., et al 2013 GTC: tai-chi de 12 movimientos estilo Sun 3/semana 1 hora 8 semanas

GC1: baile folk, marcha y ejercicios de bandas

elásticas.

GC2: no intervención

55
4.6. DESCRIPCIÓN DEL SEGUIMIENTO, VARIABLES Y HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN

A continuación, haremos una descripción del seguimiento, con las fechas más
habituales y más adelante las más dispersas o menos comunes, posteriormente,
expondremos las variables que son medidas en cada uno de los artículos y
finalmente, describiremos las herramientas de medición utilizadas y explicaremos
el funcionamiento y la utilidad de cada una de ellas. Todo ello está recogido y
expuesto en la tabla 9.
Comenzamos con el análisis del seguimiento, todos los artículos de nuestra
revisión sistemática, realizan un seguimiento al comienzo de la intervención y otro
una vez finalizada. Sin embargo, tres de ellos, realizaron además de éstas una
revisión a los meses de haber acabado el tratamiento para ver cómo continuaban
los sujetos, tanto Li F et al. (2013) (23) como el artículo del mismo autor del año
2012 la realizaron a los 3 meses de finalizar.
Otro artículo que realizó un seguimiento una vez acabada la intervención se
trata del de Gao Q et al., del 2014(30), que lo realizó 6 meses tras haber acabado la
intervención. Destacar que hubo un artículo que realizó dos seguimientos más a lo
largo de la intervención, y se realizó a los 3 y a los 6 meses del comienzo, este se
trata del artículo de Li F et al., del 2012 (24).

Respecto a las variables a estudiar en cada estudio, los 10 artículos

estudian el equilibrio, siendo dos de ellos equilibrio dinámico, 4 de ellos además
(25, 28, 29, 31)
del equilibrio estudia la agilidad y finalmente, dos de ellos estudian la
movilidad funcional (27, 30).
En los 10 artículos, la variable de estudio en todo momento ha sido el
equilibrio, pero dentro de ésta, definimos dos tipos diferentes de equilibrio, el
estático y el dinámico, que han sido evaluados por diferentes herramientas de
medición. El equilibrio dinámico, se ha valorado gracias al Time up and go (TUG),
chair stand test, tandem gait, 50-foot speedwalk, 8-foot test, la marcha de los 6
minutos y el test del paso inicial.
Para el equilibrio estático se han utilizado el one-leg standing test y el
tandem stance test. A su vez, encontramos que hay ciertas pruebas que evalúan

56
tanto el estático como el dinámico, como son el Berg Balance Scale o el test PDQ-
39.
Por lo tanto, observamos que en todos los artículos se evalúa el equilibrio
dinámico, la diferencia está en que algunos de los artículos además incluyen
(22, 30, 31)
herramientas de medición mixtas , otro de ello une herramientas dinámicas
(29)
y estáticas como es el caso del artículo de Choi HJ et al (2013) , el artículo de
(27)
Hackney ME et al (2009) que únicamente analiza el equilibrio estático y el
(31)
artículo de Hackney ME et al (2008) que evalúa la estática, dinámica y la mixta.

A continuación, analizaremos las herramientas de medición. En 7 de los

artículos se utiliza el test Time up and Go, en tres de los 10 se pasa la escala Berg
Balance y el test one leg standing se encuentra en dos de los ensayos, por otro
lado, hay siete pruebas funcionales que se encuentran solo una vez en el total de
los artículos, y éstas son el tandem gait, 50-foot speedwalk test, chair stand, PDQ
39, la medición del paso inicial, 8-foot y el 6-minute walk test.

El test Time Up and Go (TUG) se trata de una prueba funcional que mide la
movilidad y el equilibrio estático y dinámico. Éste mide el tiempo que tarda una
persona en levantarse de una silla, andar tres metros, darse la vuelta, andar hacia
la silla y sentarse de nuevo. En el test, la persona debe llevar las ayudas técnicas
que normalmente utilice. A menor puntuación, significa más agilidad y/o equilibrio.
Menos de 10 segundos indica movilidad normal, de 11-20 segundos está
dentro de los límites normales para pacientes ancianos o discapacitados, más de
20 segundos se necesita asistencia externa y una puntuación superior a 30
segundos la persona puede ser propensa a las caídas.

Respecto al Berg Balance Scale (BBS) tenemos que añadir que esta
escala mide las habilidades de equilibrio estático y dinámico. Dura unos 15-20
minutos, y se basa en un total de 14 pruebas simples de equilibrio, como por

57
ejemplo levantarse de una posición sentado. La puntuación va de 0-4, siendo cero
que es incapaz o cuatro cuando lo hace independientemente.

El test Tandem Gait tiene el propósito de hacer a los pacientes andar por
una fina línea, de forma que los dedos del pie trasero tocan el talón del pie
delantero. Se utiliza normalmente por neurólogos como ayuda para diagnosticar la
ataxia, quienes la padecen tendrán un paso inestable.

La prueba llamada one-leg standing se utiliza para diagnosticar los

problemas musculo esqueléticos. Para el test, se levanta una de las piernas con el
pie paralelo, a unas seis pulgadas del suelo, con las manos hacia un lado se
cuenta hasta que se le indique que pare mirando a la vez hacia su pie.

50-foot speedwalk test evalúa la movilidad, y síntomas parkinsonianos.

Evalúa el tiempo que se toman los participantes para andar lo más rápido posible
25 pasos hacia delante y 25 hacia atrás desde que el evaluador indica que pueden
comenzar.

La prueba llamada Chair stand test en esta prueba se quiere medir la

fuerza muscular de miembros inferiores. El propósito del test es medir el número
de veces que es capaz una persona en 30 segundos de levantarse y sentarse de
una silla. Las piernas se encuentran separadas y las manos cruzadas en frente del
pecho. La silla tendrá respaldo y se encontrará a unos 44 cm de altura.

El test PDQ-39 se trata de un cuestionario especializado para pacientes de

Parkinson. Está compuesto por 39 preguntas en las que se centra en posibles
síntomas relacionados con el equilibrio y la funcionalidad en las actividades de la
vida diaria. Las cuestiones se dividen en 8 apartados que son la movilidad,
actividades de la vida diaria, emociones, estigma, apoyo social, aspectos
cognitivos, comunicación y malestar corporal.

58
 Estas preguntas se responden con nunca, ocasionalmente, algunas veces,
frecuentemente o siempre, y esto se puntúa del 1-5, siendo la mayor puntuación
mayor afectación.

La prueba 8-foot test mide la velocidad, agilidad y equilibrio dinámico. El

paciente se encuentra sentado en una silla con las manos en las rodillas y los pies
apoyados en el suelo, y se hace una marca a 8 pies (alrededor de 2,5 metros).
Cuando el evaluador indica, el paciente se levanta y anda lo más rápido posible,
da una vuelta al cono y vuelve a la silla y acaba sentándose.

El test de la marcha de 6 minutos o 6MWTes una prueba funcional que

consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer el paciente en un
máximo de 6 minutos. Se utiliza para medir la calidad de vida de pacientes con
enfermedades cardiorrespiratorias, que refleja muy bien las actividades de la vida
diaria.

El test del paso inicial se trata de una prueba en la que se valora la

distancia tanto antero posterior como el paso medio-lateral desde una posición
bípeda de reposo. A mayor distancia, mejor es el estado de los pacientes.

Para finalizar, nos encontramos con tandem stance test que consiste en
que el paciente se encuentra con un pie delante del otro, tocando con los dedos
del pie trasero el talón del pie delantero, y se encuentra apoyado a una superficie
estable, cuando el examinador da la señal, el paciente debe soltar los apoyos.
Esta prueba evalúa el equilibrio estático.

4.7. DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS

A continuación, expondremos los resultados más característicos y que
tienen para nosotros una mayor relevancia para nuestra revisión sistemática.
Comenzaremos con los resultados de los grupos intervención, seguiremos con los

59
efectos de la intervención en los grupos control. Analizaremos tanto la mejora de
las variables como de las pruebas funcionales.

Primero, resaltar quede los 11 grupos de intervención en los que se realiza

tai-chi como terapia, 7 de los grupos tuvieron mejoras significativas en las pruebas
funcionales, sin embargo, de los 17 grupos que hay de comparación, son solo 5
los que presentan mejoras al finalizar el tratamiento indicado.
Comenzamos con los resultados obtenidos tras el tratamiento de tai-chi,
son 11 los grupos en los que se realiza esta práctica física. Respecto al equilibrio
dinámico, el test Time up and go mejora en todos los casos en los que se realiza
tai-chi, no siendo siempre con resultados significativos, los test 6-minute walk test,
8 foot test, 50 foot test, chair test, y tandem gait test tienen todos ellos mejoras,
siendo éste último no significativos.
Respecto al equilibrio estático, uno de ellos, el one leg standing tiene
mejoras pero no significativas respecto al tandem stance test que si que son
significativos los resultados. Finalmente, los test mixtos como son el Berg Balance
Scale y el PDQ-39, uno sufre mejoras y el otro por el contrario empeora. Destacar
que el test del paso inicial, se pasa en dos grupos tai-chi, y que en ambos se
producen empeoramientos.

Cuando se compara un grupo intervención tai-chi con un grupo

comparación en el que no se ha realizado intervención (25, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
,
observamos que el grupo comparación no hay mejora significativa o incluso ni si
quiera hay mejora, llegando en muchos casos a empeorar el equilibrio estático y el
dinámico. Aquí, destacar que en uno de los artículos, el grupo comparación que no
realiza intervención si tuvo una mejora, se trata del artículo de Amano S et al
(2013)(25) en el que mejora en la distancia AP, y la velocidad tanto AP como ML.

Nos encontramos con tres artículos en los que se hace un entrenamiento de

(22, 23, 24)
fortalecimiento o resistencia . Con este tipo de tratamiento, en todos los
casos hubo mejoras del equilibrio en todas las herramientas de medición

60
aplicadas. Existen a su vez, dos grupos comparación en los que se realizan
estiramientos (23, 24), en los que en ambos no se produce ningún tipo de mejora.

Encontramos 3 grupos en los que se realiza un tratamiento basado en el

baile, en los que el baile tango tiene mejoras muy significativas, el Waltz/Foxtrot no
presenta cambios y el baile folk presenta mejoras significativas en 6-minute walk
test pero no significativas en TUG y 8-foot test. Por último, existe un grupo
(25)
comparación, el del artículo de Amano S et al (2013) que realizó meditación
que si presentó mejoras en la distancia AP y la velocidad tanto AP como ML.

Como resumen en líneas generales, podemos decir que en 7 de los

artículos en los que el grupo intervención es el tai-chi y hay un grupo no
intervención, 5 de ellos presentan diferencias significativas en al menos una de las
(26, 28, 29, 30, 31)
pruebas funcionales , los otros dos, se trata del artículo de Hackney
ME et al (2009)(27) en el que no hay diferencias significativas y el ensayo Amano S
et al., (2013)(25) en el que también el grupo control de no intervención obtuvo
mejoras superiores al grupo intervención.

Respecto a la comparación entre grupo intervención tai-chi y grupos control

en los que se realiza una actividad física (ya sea baile, entrenamiento de fuerza o
de resistencia) nos encontramos con un total de 5 artículos. En dos artículos
encontramos que tanto el grupo intervención como el control presentan mejoras
similares por lo que no hay diferencias significativas entre ambos en la mejora del
(22, 24)
equilibrio . Por otro lado, encontramos otros dos artículos en los que las
mejoras en el grupo tai-chi son superiores que en el grupo control, por lo tanto hay
diferencias significativas a favor del grupo intervención(23, 28).
Destacar también, que encontramos un artículo, el de Hackney ME et al.
(2009)(27), en el que hay diferencias significativas pero en este caso a favor del
grupo control, que se trataría de una intervención en la que se usó el tango como
tratamiento.

61
 Por último, veremos los 3 artículos restantes en los que se utiliza en uno de
los grupos control una técnica de relajación, ya sea meditación o estiramientos. En
dos de los artículos, ambos con el mismo autor, Li F et al. (2013) y (2012) (24, 26),
hay diferencias significativas entre el grupo intervención tai-chi y grupo control, en
este caso estiramientos, a favor del grupo intervención. Sin embargo, el ensayo de
(25)
Amano S et al., (2013) observamos que hay mejoras significativas en la
distancia ML a favor de la meditación Qi-Gong respecto al tai-chi.

Observamos en líneas más específicas que la prueba One leg standing es

pasada en dos de los artículos y en ninguno de los casos muestra la mejora en
(29, 31) (29)
grupo tai-chi ni en grupo control , y ocurre igual con la prueba tandem gait .
Nos llama la atención a su vez, que hay dos pruebas que los resultados obtenidos
son en todos los casos muy extremos, es decir, que tanto si mejora como si no lo
hace de forma significativa, y es el caso del tandem stance y de chair stand test (25,
26)
.

62
Tabla 9: Características del seguimiento, variables, herramientas de medición y resultados

Autor Seguimiento Variable Herramienta medición Resultados

Choi HJ et al., Pre-post Equilibrio Oneleg standing (OLS) No efectos significativos en el grupo tai-chi.
2013 Agilidad Tandemgait Mejoras pero no significativas en todas las pruebas
Time up and go (TUG) funcionales (OLS, TUG y tandem gait)
Si hay diferencia significativa entre grupo tai-chi y
control en OLS.

Zhang TY et al., Pre-post Equilibrio Berg Balance Scale (BBS) Hay diferencias significativas en tai-chi en TUG
2015 Time up and go (TUG) pero no en BBS.
Hay diferencias significativas en grupo control de
ejercicios en BBS y TUG.
No hay diferencias significativas entre ambos
grupos.

Li F et al., 2013 Pre-post y a los 3 Equilibrio 50-foot speedwalk test Mejoras significativas grupo tai-chi en 50-foot
meses speedwalk test
No diferencias significativas en grupo estiramientos
ni grupo entrenamiento de resistencia.
Diferencias significativas entre tai-chi y ambos
grupos, entrenamiento y estiramientos.

Gao Q et al., 2014 Pre-post y a los 6 Equilibrio Berg Balance Scale (BBS) Hay mejoras significativas en tai-chi en BBS pero
meses Movilidad Time up and go (TUG) no en TUG.
funcional Hay diferencias significativas entre tai-chi y grupo
control en BBS pero no en TUG.
El grupo control no mejora.

Li F et al., 2012 Pre, a los 3 y 6 meses, Equilibrio Time up and go (TUG) Mejora significativa en grupo tai-chi y grupo
post y tras 3 meses de dinámico resistencia
acabar Diferencia significativa entre tai-chi y estiramientos
en TUG
No hay diferencias significativas entre tai-chi y
resistencia.

63
Autor Seguimiento Variable Herramienta medición Resultados
Lou L et al., 2017 Pre-post Equilibrio Time up and go (TUG) Mejora muy significativa en tai-chi en chair stand
dinámico Chair stand test test y también en la TUG.
El grupo control empeoró, tanto en TUG como en
chair stand test
Hay diferencias significativas entre ambos grupos.

Hackney ME et al., Pre-post Movilidad PDQ-39 El grupo tai-chi no mejoró, sino que empeoró.
2009 funcional El resto de grupos de comparación si mejoraron.
El grupo control tango mejoró el que más, con
diferencias significativas.
Hackney ME et al., Pre-post Equilibrio Oneleg standing (OLS) Tai-chi mejoró mucho en tandem stance, hubo
2008 Agilidad Tandemstance mejoras no tan significativas en BBS y TUG. No
Time up and go (TUG) hubo mejoras en OLS.
Berg Balance Scale (BBS) El grupo control empeora mucho en tandem stance
y en BBS
Entre tai-chi y grupo control hay diferencias
significativas en la BBS.
No hay diferencias significativas en el resto de
pruebas.

Amano S., et al Pre-post Equilibrio Paso inicial El tai-chi de las 2 s/semana empeoró en la
2013 Agilidad distancia AP y en la ML aumentó ligeramente.
La meditación Qi-Gong mejoró significativamente
la distancia ML y mejoró también la AP.
No hay diferencia significativa entre este grupo tai-
chi y la meditación en la AP pero sí en la ML.
El tai-chi de las 3 s/semana empeoró y el grupo
control mejoró la distancia AP.
La distancia ML disminuyó en el grupo tai-chi y
aumentó en la no contacto.
Cheon S., et al Pre-post Equilibrio Time up and go (TUG) Mejora significativa en grupo tai-chi
2013 Agilidad 8-foot test No mejora significativa en ejercicio combinado ni
6-minute walk test en grupo control.

64
5. DISCUSIÓN

En este apartado recalcaremos y discutiremos las características y

detalles más destacables de los distintos artículos, así como la relación de éstos
con los resultados finales obtenidos tras la realización del tratamiento.

Respecto a la validez interna de los artículos, no observamos relación

entre la puntuación PEDro de los distintos artículos y las mejoras o no, ya que se
encuentra de igual forma artículos con poca puntuación (28) con mejoras
(22, 23)
significativas al finalizar el tratamiento como artículos con alta puntuación ,
(25)
así como artículos con alta puntuación y no resultados positivos .

Observamos también que respecto a la escala PEDro, el artículo Hackney

ME et al (2009) (27) no cumple con el ítem de que los grupos no fueran similares al
principio, por lo que puede tratarse de un posible riesgo de sesgo y puede producir
alteraciones en los resultados.

Nos damos cuenta que hay dos grandes zonas donde se realizan todos
los estudios, se trata de USA y de Asia (Korea y China). Entendemos que esta
gran presencia en Asia se debe a que como hemos dicho anteriormente en la
introducción, el tai-chi se trata de un arte marcial china milenario o por el gran
aumento de la epidemiología en estos últimos años, como podemos ver reflejado
en la Tabla 1 de la Introducción, en la que aparece un aumento de hasta el 6500%
en países como China.

Sobre el tamaño de muestra, suponemos que a mayor muestra mejores

son los resultados y menos sesgo puede haber. Por lo tanto, los artículos más
(24, 26)
seguros son los de Li F et al. con 173 y 195 participantes respectivamente
en los que el grupo tai-chi tuvo mejoras significativas en las herramientas de
medición.

65
 Al contrario, vemos que el artículo con menos participantes se trata del
Choi HJ et al. (2013)(29) con un total de 20 participantes en el que indica que no
hay efectos significativos en el grupo tai-chi al finalizar el estudio.
(31)
En la discusión del ensayo de Hackney ME et al (2008) refleja
limitaciones como son el pequeño tamaño de muestra y la corta duración del
entrenamiento.

De los 10 artículos analizados, los artículos más duraderos fueron los

artículos de Li F., ambos de 24 semanas, ambas con mejoras estadísticamente
significativas en las herramientas de medición aplicadas, por lo que suponemos
que la duración puede ser un factor crucial para los resultados finales.

La discusión del artículo de Gao Q et al (2014) (30) explica su no mejora en

el test TUG a que en esta prueba se exige al paciente una actividad muy compleja,
ya que pide al paciente que se levante de una silla, ande tres metros, se de la
vuelta y vuelva a sentarse a la silla. Por esto, un entrenamiento a corto plazo no
parece capaz de indicar cambios significativos en un signo tan característico del
Parkinson como es la falta de equilibrio. Además, se habla al igual que en el
(22)
artículo de Zhang TY et al (2015) del poco tiempo que son 12 semanas de
entrenamiento para este estudio.

Sin embargo, esto contradice a los resultados obtenidos en el ensayo

(28)
Cheon S et al (2012) en el que los resultados son buenos, incluso son
significativamente mejores a pesar de que solo dura 8 semanas el tratamiento,
aunque lo justificamos por la frecuencia, ya que se practica tai-chi 3 veces por
semana.

Observamos que el artículo que tuvo más sesiones por semana y cuya
duración de la sesión fue más larga tuvo las mejoras más significativas en sus
(26)
herramientas de medición, se trata del Lou L et al (2017) , el cual tiene 4
sesiones por semana y las sesiones duran 90 minutos.

Respecto a los criterios de inclusión, podemos ver que no hay ningún

artículo que incluya los pacientes cuya puntuación en la escala Hoehn-Yahr

66
superior a 4, puntuación que equivale a un estadío grave, por lo que
desconocemos cómo serían los resultados en estos pacientes.

En los sujetos con una puntuación de 1 es más complicado apreciar

dichos cambios. Observamos que los artículos Choi HJ et al. (2013) (29) y Hackney
ME et al. (2009)(27), con una puntuación baja con un 1-2 y 1-3 respectivamente,
son los artículos en los que no se ha visto mejora tras el tratamiento.

Por otro lado, podemos observar que los pacientes con más edad y con un
estadío ligeramente superior se encuentran en el grupo de no intervención, por lo
que también lo podemos asociar al gran empeoramiento que tiene al finalizar el
tratamiento y quizás a la poca mejora del grupo intervención tai-chi.

En el artículo Zhang TY et al (2015) (22) observamos que en los resultados

finales el grupo de ejercicios de resistencia mejoró más que el grupo intervención
tai-chi, teniendo el primero diferencias significativas a diferencia del segundo. Pero
si observamos, podemos ver que los sujetos del grupo de ejercicios multimodales
tienen el estadío Hoehn-Yahr superior, al igual que pasa en el ensayo de Li F et al
(2012) (24), teniendo más sujetos en los niveles más altos de la enfermedad.

Asocian a su vez esta superior mejora a que el entrenamiento de

ejercicios es más fácil de aprender y practicar que el tai-chi y que los pacientes
quizás tendrían más mejoras con periodos de estudio de más de 12 semanas.

Otro criterio de inclusión que puede ser un sesgo es el de tener que

mantener la medicación estable, ya que puede falsear o disminuir los efectos del
tratamiento aplicado, ya que además al no tener todos los artículos este criterio de
inclusión, por lo que en ciertos casos pueden no ser comparables. El consumo de
la medicación en ciertos artículos puede producir que las mediciones puedan estar
falseadas y que incluso el tratamiento se vea impulsado por los fármacos. Por
tanto, esto no permite que los artículos puedan ser comparables unos con otros.

67
 En 5 de los artículos existe como criterio de inclusión que los participantes
(23, 24, 27, 30, 31) (26)
sean mayores de 40 años , y en otro que sean mayores de 55 . En
la introducción se planteó que existe un 4-7% de los casos en los que se produce
esta enfermedad antes de los 40 años, por lo que no se pueden extrapolar los
resultados a este grupo poblacional.

(22, 25, 27, 30, 31)

En 5 de los casos el tai-chi aplicado se trata del estilo Yang,
que como se ha mencionado en la introducción, se trata del estilo de tai-chi más
indicado para principiantes por sus movimientos ligeros y amplios en los que no
existe una gran dificultad, a su vez, otro de ellos realiza tai-chi estilo Sun, el que
también se trata de un estilo sencillo.
(26)
Otro de los ensayos realiza tai-chi softball , el cual es más complicado
(23, 24, 29)
que el estilo Yang y Sun. Por el contrario, el resto de las investigaciones
no mencionan qué tipo de tai-chi se ha practicado.

Por otro lado, se puede apreciar que el artículo que realiza tai-chi de
mayor número de posturas no tiene resultados positivos al finalizar el ensayo, lo
que podemos suponer que se debe a la dificultad de aprender tantas posiciones,
hablamos del artículo Hackney ME et al (2009) (27), el cual tiene 37 posiciones, el
número más alto de todos ellos.

A continuación, destacaremos aspectos importantes propios de ciertos

artículos, que nos han llamado la atención y que pueden dar una explicación de
los resultados finales obtenidos.

En el artículo de Choi HJ et al (2013) (29), tras las semanas de tratamiento,

se encuentran mejoras en todas las herramientas de medición, sin embargo, en
ninguna de ellas la mejora resulta ser significativa, cosa que lo atribuyen los
autores al bajo número de participantes en el estudio. Además, resaltan que el test
TUG, depende en gran parte de la fuerza muscular del cuádriceps y de la

68
musculatura extensora de la cadera, lo que añaden que el tipo de tai-chi que ellos
utilizaron no aumenta sustancialmente la fuerza de la musculatura de los
miembros inferiores.

En la discusión del artículo de Hackney ME et al (2009) (27) se explica que

aunque la asignación de los sujetos en los grupos fue de forma aleatoria, hay un
menor número de pacientes con Parkinson que tienen la enfermedad de forma
tardía en el grupo tango y en el Waltz/Foxtrot. El grupo tango fue el que desarrolló
mejoras significativas al finalizar el tratamiento, por lo que suponemos que explica
esa mejora tan grande, ya que ambos grupos son los que presentaron los cambios
más grandes al finalizar las sesiones.

Como limitaciones hemos encontrado la falta de artículos, ya que además

de tener únicamente 10 artículos, dos de ellos fueron encontrados por una
búsqueda en abanico ya que ni si quiera aparecieron en las plataformas
mencionadas anteriormente.

Respecto a la aplicabilidad clínica, pensamos que no es del todo aplicable,

ya que para ello necesitaríamos especializarnos previamente en este arte marcial,
lo que lleva años de entrenamiento, sin embargo, en caso de que este paso previo
se cumpla, vemos una gran técnica alternativa, ya que se podría utilizar de forma
grupal con pacientes con síntomas y signos similares.

En un posible futuro estudio, incluiríamos a aquellos pacientes que tienen

menos de 40 años, para saber qué ocurre con estos pacientes. A su vez,
someteríamos a tratamiento a aquellos sujetos con un nivel 5 en la escala Hoehn-
Yahr, ya que en los 10 artículos analizados no se ha incluido a ningún paciente
con este estadío.

Por otro lado, lo compararíamos con disciplinas similares al tai-chi, como

por ejemplo yoga o Pilates, ya que son técnicas parecidas en algunos ámbitos
como en la ejecución de movimientos lentos y progresivos, para así saber cuál de
ellos es el que mejoraría de forma más significativa el equilibrio.

69
70
6. CONCLUSIONES

El tipo de tai-chi más utilizado según nuestra revisión sistemática es el

estilo Yang de 24 movimientos, realizado 2 veces por semana en un periodo de
una hora durante una duración de 12 semanas.

Respecto a la herramientas de medición más utilizadas en los artículos,

tenemos con el equilibrio dinámico el test Time Up and Go (TUG), y con el
equilibrio estático el Berg Balance Scale (BBS) y One Leg Standing (OLS).

Esta revisión sistemática nos orienta a que el tai-chi es eficaz en la mejora

del equilibrio en pacientes con Parkinson, sobre todo en estadíos avanzados en la
escala Hoehn-Yahr 3-4.

En los estudios, podemos apreciar que el tai-chi es más eficaz que los
estiramientos y la no intervención, igual que el entrenamiento de resistencia y
menos que el tango.

71
72
7. BIBLIOGRAFÍA

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