ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL FISIOOLOGIS

PADA NY. S G2P1A0 RUANG ADAM MANIS

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Nama Mahasiswa : Velani Analan Najah

NIM : P1337420116001
Tanggal Pengkajian : 16 April 2018
Jam Pengkajian : Jam 16.00 WIB
Ruang/RS : Ruang Adas Manis/ RSUD Pandan arang Boyolali

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny.S
2. Usia : 31 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Alamat : Kenteng warung Rt 03 / Rw 04 Penggung, Boyolali
7. Initial Suami : Tn.J
8. Usia suami : 39 tahun
9. Pekerjaan : Swasta
10. Pendidikan terakhir : SMA

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah Masa BB
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan Nifas
1 2010 Spontan Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada Tidak 2700
ada gram
masalah
2 2018 Spontan Dokter Laki-laki Sehat Tidak ada Sekarang 4400
dan Bidan gram
 2. Keluhan Utama
Klien mengeluh ASI hanya keluar dalam jumlah sedikit
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua, selama hamil klien
mengatakan selalu memeriksakan kandungannya ke Poliklinik Kesehatan Desa,
periksa pertama saat umur kehamilannya 1 bulan, selanjutnya rutin tiap bulan.
Tanggal 15 April 2018 pasien mengatakan merasa kenceng-kenceng dan merasa air
kawah sudah dirasakan sejak 1 jam pada sore hari kemudian dibawa ke Poliklinik
Kesehatan Desa. Pasien kemudian dirujuk ke RSPA Boyolali karena kala II tidak
maju. Pada tanggal 16 April 2018 bayi lahir pukul 08.00 WIB secara spontan
dengan Berat Badan 4400 gram, Panjang Bayi 48, Lingkar dada 31 cm, Lingkar
kepala 30 cm tidak ada cacat fisik jenis kelamin laki-laki. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi, diabetes melitus dan alergi obat.
APGAR SCORE
APGAR SCORE 1 mnt 5 mnt 10 mnt
Denyut Jantung 2 2 2
Pernafasan 2 2 2
Tonus otot 1 1 2
Peka rangsang 2 2 2
Warna 1 2 2
Total 8 9 10

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P2A0
2. Keadaan Umum : Compos mentis
3. GCS : E4V5M6
4. Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,3 C
Pernafasan : 20 x/menit
5. Kepala
a. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena
jugularis
b. Kepala : mesosepal tidak ada lesi
c. Mata : Conjungtiva anemis, sclera tidak icterik
d. Hidung : Hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembesaran polip
e. Mulut : Gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang
f. Telinga : Telinga bersih tidak ada serumen, telinga kanan dan kiri
simetris
6. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula
sinistra
Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Terdengar suara jantung 1 dan 2
b. Paru
Inspeksi : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi
dada
Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.
Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.
c. Payudara
Bersih, nampak simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, nampak
hiperpigmentasi pada aerola mammae, sejak melahirkan ASI keluar hanya
sedikit, terdapat kolostrum
7. Abdomen
a. Involusio Uterus : 2 jari dibawah pusat
b. Kandung kemih : kosong
c. Fungsi Pencernaan : ibu mengatakan sudah BAK sebanyak
±3 kali setelah masuk ke ruang ibu nifas. ibu mengatakan belum BAB
sama sekali.
 8. Perineum dan Genetalia :
a. Vagina
Integritas kulit : terdapat robekan karena jalan lahir
Edema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
b. Perinium : terdapat luka jahit akibat ruptur grade I
c. Lochea : rubra, jumlah : 100-110ml
d. Tanda REEDA : tidak ada
e. Diastasis rektus abdominalis : tidak ada
f. Tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infus RL 20
tpm
b. Ekstremitas bawah: tidak ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada peradangan
Kekuatan otot
5 5

5 5

C. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
a. Sebelum melahirkan : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi
lembek dan berwarna kuning kecoklatan. BAK 4-5 kali/hari dengan warna
kuning dan berbau khas.
b. Setelah melahirkan : Klien mengatakan belum BAB. Sudah BAK 3 kali
dengan warna kuning dan bau khas
2. Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum melahirkan : Klien mengatakan makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk,
sayur porsi sedang . Dan minum 5 gelas air putih. Kurang lebih 2500 cc/hari
b. Setelah melahirkan : Klien mengatakan makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk
tahu/tempe 2 porsi/hari, sayur setiap hari, porsi sedikit dan buah. Minum 8
gelas air putih, dan susu. Kurang lebih 3000 cc/hari. Pasien diit tinggi asupan
kalori berkaitan dengan ibu nifas dan ibu menyusui
 Antopometri :
LLA : 24 cm
IMT : 19,7
3. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan kadang-kadang tidur siang, tidur
malam 6-7 jam/hari.
Setelah melahirkan : Klien mengatakan tidurnya tidak teratur.
4. Mobilisasi dan Latihan
Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien
membatasi aktifitasnya. Setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua tidak
dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.
5. Keadaan Mental
Klien merasa senang saat kelahiran anak keduanya. Klien mempunyai pengalaman
menyusui selama 6 bulan. Klien mengatakan sanggup untuk merawat bayinya.
D. Obat-obatan
Obat/ terapi yang diberikan pada tanggal 16 April 2018
Infus RL 20 tpm
Cefadroxil 2x1 (1 tablet = 500 mg)
Asam mefenamat 3x1 (1 tablet = 500 mg)
Sulfas Ferosus 1x1 (1 tablet = 30 mg)
E. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Klien melakukan pemeriksaan lab pada tanggal 16 April 2018
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,5 g/dL 12,00 - 16,00
Hematokrit 31,9 % 37 – 47
Leukosit 7,5 10^3/uL 3,8 – 10,6
2 KIMIA KLINIK
Ureum 28 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 1,25 mg/Dl 0,60 – 1,30
SGOT 23 U/L 15 – 34
SGPT 29 U/L 15 – 60
F. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Tanggal TTD
Kepeawatan Teratasi
1 Selasa, DS : Ketidakcukupan Velani
16 April Klien mengeluh ASI ASI
2018 hanya keluar dalam berhubungan
16.00 WIB jumlah sedikit dengan refleks
DO : mengisap tidak
Payudara klien efektif
tampak lembek
Wajah klien tampak
cemas
Status Obstetri
: P2A0
TD :
130/90mmHg
Nadi : 100
x/menit
Suhu : 36,3 C
RR : 20
x/menit

-
G. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal, Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1 Selasa, Ketidakcukupan Setelah  Berikan Velani
16 April ASI dilakukan penkes/penyul
2018 berhubungan tindakan uhan mengenai
16.15 dengan refleks keperawatan gizi ibu nifas
WIB mengisap tidak selama 1x12  Berikan
efektif jam penkes tentang
diharapkan ibu menyusui
kebutuhan  Berikan
ASI penkes
terpenuhi, mengenai
dengan Perawatan
kriteria hasil : payudara
1. Kebutuhan  Lakukan dan
ASI tercukupi ajarkan pijat
2. Tanda-tanda oksitosin
vital dalam  Penkes
rentang mengenai ASI
normal eksklusif
 Monitor TTV
H. CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal, jam Tindakan Respon TTD
1 Selasa,  Melakukan dan Klien merasa senang Velani
16 April mengajarkan pijat saat dilakukan pijat
2018 oksitosin oksitosin
16.30 WIB

16.45 WIB  Memerikan Klien tampak

penkes/penyuluhan menganggukkan
mengenai gizi ibu nifas kepala , dapat
mengulang dan
17.00  Memberikan penkes mengerti mengenai
mengenai Perawatan materi yang di
payudara sampaikan
17.30  Memberikan Penkes
mengenai ASI
eksklusif
17.45  Memberikan penkes TD :

tentang ibu menyusui 130/90mmHg

Nadi : 100
19.00  Monitor TTV x/menit
Suhu : 36,3 C
RR : 20
x/menit
I. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal, Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
jam
1. Selasa, Ketidakcukupan S : Klien mengatakan ASI sudah Velani
16 April ASI berhubungan keluar dalam jumlah banyak
2018 dengan refleks O :
20.00 mengisap tidak TD : 130/90mmHg
WIB efektif
Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36,3

RR : 20 x/menit

Klien tampak memberi ASI tiap 2 jam

sekali

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Lakukan pijat oksitosin
- Lakukan perawatan payudara
- Konsumsi makanan yang cocok
untuk ibu nifas