D.J.

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DECLARACIÓN JURADA
De los Cargos y Actividades que desempeña el Causante
Apellido: CARRIZO Nombres: JUANA LILIANA
1

Domicilio Real (Calle): Nº Localidad: Provincia: Teléfono:

CALLE: RAUSON 2187 (O) ALBARDON SAN JUAN 2645793019
2
Legal a partir de la presente (calle): Nº Localidad: Provincia: Teléfono:

Documento Tipo: …22741099… Nº… …MUJER … …M… …

F
… Legajo Nº … … … …
3 Sexo (#)
C.U.I.L.: 27-22741099-5
Nacionalidad: … … … … … … Fecha de Nacimiento: …/…/… ……

Datos relacionados con Funciones, Cargos y Ocupaciones (*)

Nº de Unidad Educativa de Situación de Cargo Docente Total de Certificación de
Orden Gestión Pública Revista Denominación Horas la Autoridad
COLEGIO FRANCISCO DE MAESTRA 12
4 LAPRIDA ARTE
VISUALES
COLEGIO SECUNDARIO PROFESORA 3
5 MANUEL ALVAR LOPEZ ARTE
VISUALES
6
7
8
9
Nº de Unidad Educativa de Situación de Cargo Docente Total de Certificación de
Orden Gestión Privada Revista Denominación Horas la Autoridad

10
11
12
13
Nº de Otros Organismos Públicos, Situación de Cargo Administrativo Total de Certificación de
Orden Nacionales, Provinciales y Revista Horas la Autoridad
Denominación Escalafón Categoría
Municipales

14
15
Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones y Retiros)

En caso de ser Titular de alguna pasividad establecer:

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Régimen … … … … … … Institución o Caja que lo abona … … … … … Desde que fecha … …
(*) Sean o no docentes
(#) Tachar lo que no corresponde
Nota: Los datos declarados en los Nº de Orden 4 a 15 deben ser los actuales del causante.
 Cuadro Demostrativo de Horarios que se cumplen en Cargos y Actividades
Nº Cargo o Funciones D L M M J V S Conformidad del
de Director de la Esc. o
Orden Director de Repartición
MAESTRA - - 14:15 13:30 15:15
4 ARTE a a a
VISUALES 17:30 17:30 17:30

PROFESORA 15:45 - - - -
5 ARTE VISUAL 18:00

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Régimen de Incompatibilidad:

Declaro Bajo Juramento:

1) _ No estar comprendido en Incompatibilidad Funcional y Horaria entre el cargo que poseo y al que accedo.
2) _ Que no tengo lazo de parentesco con el personal directivo en el Establecimiento que ingreso.
3) _ Que todos los datos consignados en la presente son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender.
Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la presente dará motivo a la aplicación
de las sanciones disciplinarias que correspondan, según lo dispuesto por el capítulo XVI art. 86 y siguiente y
concordante de la Ley 2492 y su Decreto Reglamentario.
También me obligo a denunciar dentro de las 48 horas las modificaciones que se produzcan en el futuro ante la
Unidad Educativa.
También declaro bajo juramento (colocar en su caos no poseer cargos)… … … … … … … … … … … … …

Lugar… … … … … … … … … ……………………………………
Firma y Aclaración
Fecha: D.N.I.… … … … … … … … … … … …