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Porto 2009
Inibidores da renina no tratamento da hipertensão arterial
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer ao Dr. Hipólito Reis e à Dra. Isabel Seixas Vilaça por todo o apoio dado ao
longo da realização deste artigo. Os seus conhecimentos na área deste projecto foram
fundamentais para a elaboração do mesmo.
Não posso deixar de agradecer à minha namorada, Sónia Raquel Mendes, pela dedicação,
empenho e auxílio na realização da minha tese de mestrado.
A todos, o meu muito obrigado.
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RESUMO
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Inibidores da renina no tratamento da hipertensão arterial
INTRODUÇÃO
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OBJECTIVOS
Este trabalho tem como principal objectivo realizar uma revisão bibliográfica que
permita concluir acerca do valor real do sistema renina-angiotensina-aldosterona no controlo
da hipertensão arterial, bem como na prevenção da lesão de orgãos-alvo. Pretendo
também:
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Figura 1
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As funções dos receptores AT2 ainda não estão bem definidas. Estes receptores
desempenham um papel importante no feto e em adultos saudáveis, mas podem
inclusivamente não existir. Por outro lado, o seu papel é oposto ao dos receptores AT1
quando estimulados (Brenner BM et al, 1992). Portanto, o AT2 é um receptor que nunca
deve ser antagonizado farmacologicamente (Laragh JH, 1991).
2.5.1 Aliskireno
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point primário foi comparável entre os três agentes farmacológicos: Aliskireno reduziu
isoladamente o índice de massa ventricular esquerda em -4,9 g/m2 em comparação com -
4.8g/m2 de Losartan isolado e -5,8 g/m2 com a associação de ambos. Embora a redução da
massa ventricular esquerda fosse numericamente maior na associação, não foi
significativamente maior do que com o Losartan isolado. Não foram encontradas diferenças
dos efeitos secundários nos três grupos do tratamento. A redução da pressão arterial
também foi semelhante nos três grupos (Solomon SD et al, 2009).
O estudo ALTITUDE 2007 é um estudo-chave para esclarecer o papel do Aliskireno
na diabetes mellitus tipo 2. Teve início em 2007 e permitirá avaliar o papel do Aliskireno em
doentes diabéticos, usando para tal parâmetros de doença cardio-renal e avaliando
directamente a morbilidade e mortalidade, bem como a protecção de orgãos-alvo. Foi
desenhado para investigar se a associação do Aliskireno à terapia convencional proporciona
protecção cardíaca e renal quando comparado com o placebo, em pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 sob alto risco de desenvolverem eventos clínicos (Parving HH et al 2009).
Em estudos clínicos, o Aliskireno em monoterapia apresentou reduções significativas
e consistentes na pressão arterial sistólica e maiores reduções tensionais quando
comparado com a terapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou
diuréticos. A tolerância foi similar à observada com o placebo, com a variação da dose
terapêutica esperada até 300 mg. As reacções adversas mais frequentemente relatadas
para o Aliskireno foram diarreia, cefaleias e síndrome gripal. O Aliskireno pareceu ser bem
tolerado quando usado isoladamente ou em associação com outros fármacos
cardiovasculares e antidiabéticos comuns (Wood JM et al, 2003).
Em monoterapia ou terapêutica combinada, o Aliskireno administrado uma vez ao dia
mostrou produzir uma redução consistente e prolongada da pressão arterial durante 12
meses, apresentando um controlo de 24 horas da pressão arterial. Não se observou tosse
relacionada à enzima de conversão da angiotensina em indivíduos a tomar Aliskireno e a
incidência da tosse foi menor em pacientes medicados com um inibidor da enzima de
conversão da angiotensina associado ao Aliskireno, em relação aos pacientes a tomar
apenas o inibidor da enzima de conversão da angiotensina (Ménard J et al, 1995). O
Aliskireno também mostrou alcançar uma redução estatisticamente significativa da pressão
arterial em relação aos antagonistas dos receptores da angiotensina II, como o valsartan e o
irbesartan (Timmermans PB et al, 1991).
Comparado com o placebo, a monoterapia com Aliskireno (150-600 mg) produziu
reduções altamente significativas da actividade plasmática da renina (> 70% versus
placebo), apesar dos aumentos dependentes da dose (média - 199%) na concentração de
renina. Em contraste, os aumentos compensatórios na concentração da renina produzidos
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pelo irbesartan (150 mg), ramipril (10 mg) e hidroclorotiazida (6,25-25mg) estavam
associados com aumentos na actividade plasmática da renina. Nenhuma dependência da
dose foi documentada com o uso do Aliskireno na actividade plasmática da renina. Isso
poderá reflectir-se no facto do Aliskireno reduzir a actividade plasmática da renina para
níveis abaixo dos limites de detecção dos exames e da redução real da percentagem na
actividade plasmática da renina com Aliskireno poder ter excedido 70%-75% (Lefévre G et
al, 2000).
Pode-se concluir que o Aliskireno quando associado a outros anti-hipertensores tem
uma maior eficácia e mais rápida absorção (Fischer ND et al, 1995).
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ensaios clínicos com pacientes hipertensos, o Aliskireno não exerceu efeitos clínicos
importantes sobre o colesterol total, lipoproteína de alta densidade, triglicerídeos, ácido úrico
ou glicemia em jejum (Fischer ND et al, 1995).
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A hipertensão arterial causa dano renal por múltiplos mecanismos, os quais podem
variar nas diferentes formas de lesão renal. Um dos mais conhecidos é o da isquemia, no
qual um estado de hipoperfusão renal causa atrofia isquémica do parênquima e, por vezes,
esclerose glomerular. Este mecanismo é o principal factor na hipertensão de causa
renovascular. Por outro lado, aqueles pacientes com hipertensão secundária a doença renal
intrínseca, a hiperperfusão e a hipertensão glomerular desempenham um papel morfológico
muito importante (Wilson DI et al, 1990).
Os estudos em modelos animais sugerem que a transmissão da hipertensão
sistémica para o interior do glomérulo altera a hemodinâmica, causando glomeruloesclerose
focal ou agravamento da doença renal preexistente (Wakerlin GE, 1958). Estes resultados
têm grande influência na terapêutica anti-hipertensiva disponível, que agora tem como
objectivo primordial diminuir tanto a pressão sistémica como a pressão intraglomerular. A
avaliação destes efeitos em seres humanos é necessariamente indirecta e ainda limitada;
em estudos não controlados, tanto os inibidores da enzima de conversão da angiotensina
como os bloqueadores de canais de cálcio são úteis na diminuição da velocidade da
progressão da doença renal (Walker WG et al, 1992).
Num estudo publicado em 1989, procedeu-se à alteração da medicação em 10
pacientes com vários tipos de doença renal parenquimatosa, de propanolol, hidralazina ou
furosemida para captopril. Não houve diferenças no que respeita ao controlo da pressão
arterial, mas houve maior protecção renal com o captopril (Ruilope LM et al, 1989).
Um estudo comparativo entre o telmisartan e o enalapril em doentes hipertensos,
com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia ligeira, demonstrou diminuição da progressão da
insuficiência renal. Não ocorreu nenhum caso de doença renal terminal e nenhum paciente
necessitou de diálise nos 5 anos após este estudo (Barnett A, 2006).
À medida que a função renal se deteriora, regista-se aumento da pressão arterial que
se torna cada vez mais de difícil controlo. O sistema renina-angiotensina e o sistema
nervoso simpático são anormalmente activados, causando aumento da pós-carga,
hipertrofia ventricular esquerda, maior consumo de oxigénio pelo miocárdio e maior tensão
no endotélio (Ferrario CM et al, 2005).
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Figura 2 – Diferença dos IECA, ARA II e Aliskireno na indução e elevação compensatória da actividade
plasmática da renina
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CONCLUSÃO
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