ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemberian Nebulizer
Nama klien : An. F
Diagnosa medis : Pneumoonia
2. Diagnosa keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional
No. Tindakan Rasional
Tahap Pre Interaksi Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan feed back status 1. Ketepatan tindakan yang
klien akan dilakukan
2. Mencuci tangan 2. Mencegah penyebaran
mikroorganisme
Tahap Orientasi Tahap Orientasi
1. Memberi salam 1. Menerapkan etika islami
2. Mendekatkan alat 2. Memudahkan saat tahap
3. Menjelaskan tujuan dan kerja
prosedur serta meminta 3. Keluarga klien memahami
persetujuan klien/keluarga tujuan dilakukan tindakan
pasien dan informed consent
Tahap Kerja Tahap Kerja
1. Mencuci tangan 1. Mencegah penyebaran
2. Mengatur posisi klien mikroorganisme
3. Memasukkan obat sesuai 2. Posisi yang nyaman bagi
dosis kewadahnya (bagian klien dapat mengurangi sesak
dari nebulizer) yang dirasakan
4. Menghubungkan nebulizer 3. Sesuai order yang di berikan
 ke listrik 4. Power supply alat nebulizer
5. Menyalakan mesin 5. Memastikan mesin nebulizer
nebulizer (tekan “On”) dan bekerja dengan baik
mengecek out flow apakah 6. Menyesuaikan dengan alat
timbul uap atau tidak yang digunakan
6. Menghubungkan alat ke 7. Bernapas dalam membantu
mulut atau menutupi hidung obat masuk ke dalam saluran
dan mulut yang tepat pernapasan secara optimal
7. Menganjurkan klien untuk dan mengencerkan sekret
melakuakn napas dalam, 8. Pengecekan dilakukan untuk
menahan sebentar, lalu memastikan obat bekerja
ekspirasi dengan baik
8. Setelah selesai, cek keadaan 9. Membantu mengeluarkan
umum klien, TTV, dan sekret yang sudah diencerkan
auskultasi paru secara
berkala selama prosedur
9. Menganjurkan klien untuk
melakukan napas dalam dan
batuk efektif untuk
mengeluarkan sekret.
Tahap Terminasi Tahap Terminasi
1. Menanyakan perasaan klien 1. Memvalidasi tindakan yang
setelah dilakukan tindakan sudah dilakukan
2. Mendoakan kesembuhan 2. Menerapkan etika islami
klien 3. Menerapkan etika
3. Berpamitan keperawtan
4. Dokumentasi 4. Untuk pencatatan buku status
5. Cuci tangan dan pencatatan hasil
 5. Mencegah penyebaran
mikroorganisme

4. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
Bahaya : Pemberian yang terlalu lama dan dosis yang terlalu tinggi akan
mengakibatkan kelemahan otot pernapasa yang selanjutnya akan
terjadi depresi pernapasan. Jika tdak ditangani akan
mengakibatkan gagal napas.
Pencegahan : Pantau dan observasi selama nebulizer dilakukan, hati hati dalam
memberikan obat, sesuaikan dengan order yang diberikan.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
a. Secret menjadi lebih encer dan mudah untuk dikeluarkan
b. Pernapasan menjadi lebih lega
c. Mengobati peradangan pada saluran napas bagian atas
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Hasil : Klien nampak batuk dan sekret dapat keluar
Maknanya : Jalan napas efektif ditandai dengan klien nampak jarang batuk
 LABORATORIUM KEPERAWATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
Kode/No. Tanggal No. Revisi : Halaman
Terbit:

STANDAR OPERASIONAL Disarankan Oleh :

PROSEDUR Ka. STIKES Panakkukang
STANDAR SPMI
NEBULIZER
Asriyanti, SKM., M.Kes
1. PENGERTIAN
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator
2. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
a. Indikasi
1) Perkembangan kondisi pasien
b. Kontraindikasi
3. TUJUAN
a. Merelaksasi jalan napas
b. Mengencerkan dan mempermudah mobilisasi sekret
c. Menurunkan edema mukosa
4. ALAT DAN BAHAN
 Tabung O2
 Obat bronchodilator (mis. Ventolin, dexamethasone)
 Masker oksigen
 Nebulizer 1 set
 Obat terapi aerosol dan pengencernya bila perlu
 Stetoskop
 Tissue
 Nierbekken
 Suction (jika perlu)
5. PROSEDUR
a. Tahap Pre Interaksi
1) Melakukan feed back status klien
2) Mencuci tangan
b. Tahap Orientasi
1) Memberi salam
2) Mendekatkan alat
3) Menjelaskan tujuan dan prosedur serta meminta persetujuan klien
c. Tahap Kerja
1) Mencuci tangan
2) Mengatur posisi klien
3) Memasukkan obat sesuai dosis kewadahnya (bagian dari nebulizer)
4) Menghubungkan nebulizer ke listrik
5) Menyalakan mesin nebulizer (tekan “On”) dan mengecek out flow apakah
timbul uap atau tidak
6) Menghubungkan alat ke mulut atau menutupi hidung dan mulut yang
tepat
7) Menganjurkan klien untuk melakuakn napas dalam, menahan sebentar,
lalu ekspirasi
8) Setelah selesai, cek keadaan umum klien, TTV, dan auskultasi paru
secara berkala selama prosedur
9) Menganjurkan klien untuk melakukan napas dalam dan batuk efektif
untuk mengeluarkan sekret.
d. Tahap Terminasi
1) Merapikan alat
2) Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan pengambilan darah
3) Mendoakan kesembuhan klien
4) Berpamitan
 5) Dokumentasi
6) Cuci tangan
Referensi :

Nursalam. (2008). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta : Salemba Medika
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemasangan Infus
Nama klien : Tn. M
Diagnosa medis : Candidiasis
2. Diagnosa keperawatan : Resiko Infeksi b.d Infasi atau Proliferasi
Mikroorganisme
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional
No. Tindakan Rasional
Tahap Pre Interaksi Tahap Pre Interaksi
1. Menciptakan lingkungan 1. Ketepatan tindakan yang
yang kondusif akan dilakukan
2. Melakukan kontrak Waktu 2. Mencegah penyebaran
3. Menyiapan alat dan bahan mikroorganisme
Tahap Orientasi Tahap Orientasi
1. Menjelaskan prosedur pada 1. Menerapkan etika islami
pasien 2. Memudahkan saat tahap
2. Dekatkan alat kesamping kerja
pasien 3. Keluarga klien memahami
3. Jaga privasi pasien tujuan dilakukan tindakan
4. Cuci tangan dan pasang dan informed consent
sarung tangan
Tahap Kerja Tahap Kerja
1. Buka kemasan set infus 1. Mencegah penyebaran
2. Tempatkan klem tepat 2- mikroorganisme
4cm dibawah kulit tetesan, 2. Mempermudah dalam
tutup klem/off mengatur tetesan
3. Tusukkan set infuse 3. Memasang peralatan infus
kedalam kantung cairan tanpa menyentuh ujung
4. Isi selang infuse insersi dapat mencegah
5. Identifikasi vena yang dapat mokroorganisme ikut masuk
diakses untuk pemasangan ke dalam cairan infuse
infuse 4. Menghindari terjadinya
6. Pasang perlak dibawah kejadian koagulan apabila
lokasi yang diinfus udara masuk ke vena
7. Bila terdapat bulu ditempat 5. Memilih vena yang besar
insersi gunting terlebih untuk memudahkan insersi
dahulu mandrim
8. Pasang torniket 10-12 cm 6. Mencegah cairan infuse atau
diatas insersi darah menetes di atas seprei
9. Dilatasi vena klien
10. Desinfeksi lokasi insersi 7. Memepermudah insersi
dengan betadin, bilas mandrim (jangan dicukur
dengan kapas alcohol 70% karena dapat menyebabkan
sampai bersih dan tunggu mikroabrasi dan predisposisi
sampai kering infeksi)
11. Fiksasi vena dengan ibu jari 8. Menambah visualisasi vena
diatas vena dan regangkan 9. Mempermudah penusukan
kulit berlawanan dengan vena
arah insersi 5-7,5cm dari 10. Mencegah mikroorganisme
distal ke tempat pungsi masuk ke vena saat
vena penusukan
12. Lakukan pungsi vena 11. Jarum manrim mudah
dengan membentuk sudut dimasukkan
20-30º. Jika darah masuk ke 12. Lakukan secara perlahan agar
 jarum, menandakan jarum jarum masuk ke vena secara
masuk ke vena. Rendahkan optimal
jarum sampai hampir 13. Mencegah darah mengalir
menyentuh kulit. Masukkan keluar
lagi ± 2-3cm kemudian 14. Cairan bisa masuk ke vena
tarik stylet/mandarin sedikit 15. Memastikan cairan benar-
secara perlahan. Lanjutkan benar masuk ke vena
masukkan kateter plastic 16. Mempertahankan manrim
sampai pangkal kateter. dalam posisinya dan tidak
13. Stabilkan kateter dengan keluar
satu tangan, lepas tourniket, 17. Atur sesuai order yang
tekan diatas ujung kateter diberikan
plastic. Kemudia tarik dan 18. Memberitahu kapan infuse
lepaskan styles/mandarin. dipasang
14. Hubungkan adapter jarum
infuse selang ke pangkal
kateter plastic
15. Buka klem, atur lairan
dengan kecepatan tertentu
16. Fiksasi kateter IV
17. Atur kecepatan aliran sesuai
kebutuhan
18. Tuliskan tanggal dan Waktu
pemasangan infuse pada
plester
Tahap Terminasi Tahap Terminasi
1. Menanyakan perasaan klien 1. Memvalidasi tindakan yang
setelah dilakukan tindakan sudah dilakukan
 2. Mendoakan kesembuhan 2. Menerapkan etika islami
klien 3. Menerapkan etika
3. Berpamitan keperawtan
4. Dokumentasi 4. Untuk pencatatan buku status
5. Cuci tangan dan pencatatan hasil
5. Mencegah penyebaran
mikroorganisme

4. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
Bahaya : Melukai pasien apabila salah dalam pemasangan IV, vena pecah
atau membiru, cairan tidak masuk memalui vena. Infeksi jika
pemasangan tidak steril. Phlebitis jika terlalu lama di tancapkan.
Pencegahan : Berhati-hati dan cermat dalam saat memasng IV cateter sesuai
dengan prosedur
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
a. Sebagai pengobatan
b. Mencukupi kebuthan tubuh akan cairan dan elektrolit
c. Member zat makan pada pasien yang tidak dapat atau tidak boleh makan
memalui oral
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Hasil : Pemasangan infuse dengan cairan RL 20tpm
Maknanya : Prosedur berhasil dilakukan
 LABORATORIUM KEPERAWATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
Kode/No. Tanggal Terbit: No. Revisi : Halaman
PD-3.01/SOP/ September 1 2
007.01.02.002 2011
STANDAR OPERASIONAL Disarankan Oleh :
PROSEDUR Ka. STIKES Panakkukang
STANDAR SPMI
PEMASANGAN INFUS
Asriyanti, SKM., M.Kes
1. PENGERTIAN
Tindakan memasukkan cairan elektrolit, obat atau nutrisi kedalam pembuluh
darah vena dengan jumlah dan Waktu tertentu dengan menggunakan set infuse
2. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
a. Indikasi
1) Pemberian obat intravena
2) Hidrasi intravena
3) Transfuse darah atau komponen darah
4) Situasi lain dimana akses langsung ke aliran darah diperlukan
b. Kontraindikasi
1) Infeksi kulit sekitar
2) Flebitis vena
3) Sklerosis vena
4) Infiltrasi vena sebelumnya
5) Luka bakar disekitar lokasi venipuncture
6) Cedera traumatis proksimal dari lokasi pemasangan
7) Fistula arteriovenosa di ekstremitas
8) Prosedur bedah yang mempengaruhi ekstremitas
3. TUJUAN
a. Sebagai pengobatan
b. Mencukupi kebuthan tubuh akan cairan dan elektrolit
 c. Member zat makan pada pasien yang tidak dapat atau tidak boleh makan
memalui oral
4. ALAT DAN BAHAN
 Larutan sesuai kebutuhan atau kolaborasi (mis. Ringer Laktat (RL);
Dekstrosa 5%; PZ/NZ/NaCl 0,9%; dll)
 Jarum/pungsi vena yang terdiri dari kateter plastic dan stylet/mandrim (mis.
miedicet, surflo, venflon, abocath) sesuai ukuran :
 Dewasa = 18, 20, 22
 Anak = 24, 22
 Bayi = 24, jarum kupu-kupu/ wings/ jarum bersayap
 Set infuse
 Dewasa = Makrodrip
 Anak = Mikrodrip (bila perlu dengan alat pengontrol volume/ voluntrol/
buret)
 Alcohol 70%
 Kapas
 Betadin (Povidon iodine)
 Kasa steril
 Tourniket
 Papan penyangga lengan (bila perlu)
 Spalk bila perlu (untuk fiksasi pada pasien anak yang belum kooperatif)
 Plester/hipafix
 Perlak dan alas perlak
 Tiang infuse
 Sarung tangan sekali pakai
 Bengkok/nierbekken
 Gunting
  Baki beralas/ troli/ dressing car
5. PROSEDUR
a. Tahap Pre Interaksi
3) Melakukan feed back status klien
4) Mencuci tangan
b. Tahap Orientasi
4) Memberi salam
5) Mendekatkan alat
6) Menjelaskan tujuan dan prosedur serta meminta persetujuan klien
c. Tahap Kerja
1) Buka kemasan set infus
2) Tempatkan klem tepat 2-4cm dibawah kulit tetesan, tutup klem/off
3) Tusukkan set infuse kedalam kantung cairan
a) Lepaskan penutup botol cairan (tanpa menyentuh ujung tempat
masuknya set infus)
b) Lepaskan penutup ujung insersi selang dengan tidak menyentuh
ujung tersebut, kemudian masukkan ujung selang tersebut kedalam
botol cairan
4) Isi selang infuse
a) Tekan bilik tetesan kemudian lepaskan, biarkan terisi ½ sampai
dengan ½ bagian terisi penuh
b) Buka pelindung jarum dan buka klem rol, alirkan ke adapter jarum,
tamping pada bengkok. Setelah semua selang terisi, tutup kembali
klem
c) Pastikan bagian dalam selang infuse bebas dari udara
5) Identifikasi vena yang dapat diakses untuk pemasangan infuse
a) Hindari daerah yang menonjol
b) Pilih vena distal terlebih dahulu
 c) Hindari pemasangan pergelangan tangan, daerah peradangan,
diruangan antekubital, ekstremitas yang sensainya menurun, dan
tangan yang dominan
6) Pasang perlak dibawah lokasi yang diinfus
7) Bila terdapat bulu ditempat insersi gunting terlebih dahulu (jangan
emncukur bulu karena dapat menyebabkan mikroabrasi dan predisposisi
infeksi)
8) Pasang torniket 10-12 cm diatas insersi
9) Dilatasi vena
a) Menepuk-nepuk vena dari proksimal ke distal
b) Mengepal dan membuka tangan
c) Ketukan ringan diatas vena
d) Kompres hangan diatas vena
10) Desinfeksi lokasi insersi dengan betadin, bilas dengan kapas alcohol 70%
sampai bersih dan tunggu sampai kering
11) Fiksasi vena dengan ibu jari diatas vena dan regangkan kulit berlawanan
dengan arah insersi 5-7,5cm dari distal ke tempat pungsi vena
12) Lakukan pungsi vena dengan membentuk sudut 20-30º. Jika darah masuk
ke jarum, menandakan jarum masuk ke vena. Rendahkan jarumsampai
hampir menyentuh kulit. Masukkan lagi ± 2-3cm kemudian tarik
stylet/mandarin sedikit secara perlahan. Lanjutkan masukkan kateter
plastic sampai pangkal kateter. (untuk jarum bersayap masukkan jarum
bersayap kedalam vena sampai pangkal insersi)
13) Stabilkan kateter dengan satu tangan, lepas tourniket, tekan diatas ujung
kateter plastic (mencegah darah mengalir keluar). Kemudia tarik dan
lepaskan styles/mandarin.
14) Hubungkan adapter jarum infuse selang ke pangkal kateter plastic
15) Buka klem, atus lairan dengan kecepatan tertentu. (observasi adanya
 ekstravasasi)
16) Fiksasi kateter IV (sarung tangan dilepas, agar plester tidak lengket ke
sarung tangan)
a) Fiksasi menyilang pada pangkal kateter plastic
b) Letakkan bantalan kasa steril diatas tempat insersi, fiksasi dengan
plester diatasnya
c) Letakkan selang infuse pada balutan dengan plester (untuk fiksasi
jarum bersayap, plester diletakkan pada sayap)
17) Atur kecepatan aliran sesuai kebutuhan
18) Tuliskan tanggal dan Waktu pemasangan infuse pada plester
d. Tahap Terminasi
1) Merapikan alat
2) Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan pengambilan darah
3) Mendoakan kesembuhan klien
4) Berpamitan
5) Dokumentasi
6) Cuci tangan
Referensi :

Annamma, J., R, R., & Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing
Procedures. Tangerang Selatan : Binarupa Aksara
Hidayati, R. Dkk., (2014). Praktik Laboratorium Keperawatan Jilid 2. Jakarta :
Erlangga