ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kekurangan volume cairan NOC NIC

berhubungan dengan  Fluid Balance Fluid Management
kehilangan cairan aktif : luka  Hydration  Pertahankan catatan intake output
bakar  Nutritional status : yang akurat
food and fluid  Monitor status hidrasi
Definisi : Penurunan cairan  Monitor vital sign
 Intake
intravaskular, interstisial, dan
Kriteria hasil  Monitor masukan makanan dan
atau intraseluler.
 Mempertahankan cairan dan hitung intake kalori harian
Batasan Karakteristik : urine ouput sesuai  Monitor status nutrisi
dengan usia, BB, BJ  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Penurunan tekanan urine normal, HT  Dorong masukkan oral
darah normal  Atur kemungkinan transfusi
 Penurunan tekanan  Persiapan untuk transfusi
nadi Hypovolemia Management
 Penurunan turgor kulit  Monitor status cairan termasuk
 Penurunan haluaran intake output cairan
urin  Pelihara IV line
 Penurunan pengisian  Monitor Hb dan hematokrit
vena  Monitor tanda vital
 Membran mukosa  Dorong pasien untuk menambah
kering intake oral
 Kulit kering  Pemberian cairan IV monitor adanya
 Peningkatan suhu tanda dan gejala kelebihan volume
tubuh cairan
 Peningkatan frekuensi
nadi
 Penurunan berat badan

Faktor yang berhubungan :

 Kehilangan cairan
secara aktif
 Kegagalan mekanisme
regulasi

Hipertermia NOC NIC

Definisi : Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran normal
Batasan Karakteristik :
 Konvulsi
 Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal
 Kejang
Thermoregulation
Kriteria Hasil:
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
  Takikardi  Berikan pengobatan untuk mengatasi
 Takipnea penyebab demam
 Kulit terasa hangat  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian cairan
Faktor Yang intravena
Berhubungan:  Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Anastesia  Tingkatkan sirkulasi udara
 Penurunan respirasi  Berikan pengobatan untuk mencegah
 Dehidrasi terjadinya menggigil
 Pemajanan lingkungan  Temperature regulation
yang panas  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Penyakit  Rencanakan monitoring suhu secara
 Pemakaian pakaian kontinyu
yang tidak sesuai  Monitor warna dan suhu kulit
dengan suhu  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
lingkungan hipotermi
 Peningkatan laju  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
metabolisme  Selimuti pasien untuk mencegah
 Medikasi hilangnya kehangatan tubuh
 Trauma  Ajarkan pada pasien cara mencegah
 Aktivitas berlebihan keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dan kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
Vital sign

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan agen cedera (luka ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara
bakar) ❖ pain control, komprehensif termasuk lokasi,
❖ comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
Definisi : Pengalaman Setelah dilakukan tinfakan faktor presipitasi
sensori dan emosional yang keperawatan selama …. ▪ Observasi reaksi nonverbal dari
tidak menyenangkan yang Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
muncul akibat kerusakan nyeri, dengan kriteria hasil: ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
● Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
jaringan yang aktual atau
(tahu penyebab nyeri, ▪ Kontrol lingkungan yang dapat
potensial atau digambarkan mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
dalam hal kerusakan tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
sedemikian rupa. untuk mengurangi nyeri, ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari bantuan) ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Batasan karakteristik ● Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
berkurang dengan ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
 Sikap melindungi menggunakan manajemen napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
nyeri nyeri hangat/ dingin
 Melaporkan nyeri ● Mampu mengenali nyeri ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
secara verbal (skala, intensitas, ……...
 Mengekspresikan frekuensi dan tanda nyeri) ▪ Tingkatkan istirahat
perilaku (gelisah, ● Menyatakan rasa nyaman ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti
menangis, setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
merengek) ● Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
normal dari prosedur
 Indikasi nyeri yang
● Tidak mengalami ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dapat diamati gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
 Perubahan tekanan
darah
 Perubahan frekuensi
nadi
 Perubahan frekuensi
pernafasan
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan

 Agen cedera
(misalnya, biologis,
zat kimia, fisik,
psikologis)
Retensi urine NOC NIC
Definisi : Pengosongan Urinary Retention Care
kandung kemih tidak  Urinary elimination
komplit  Urinary continence  Monitor intake dan output
 Monitor penggunaan obat
Batasan Karakteristik : antikolionergik
Kriteria Hasil :  Monitor derajat distensi bladder
 Tidak ada haluaran  Instruksikan pada pasien dan
urine  Kandung kemih keluarga untuk mencatat output
 Distensi kandung kosong secara penuh urine
kemih  Tidak ada residu urin  Sediakan privacy untuk eliminasi
 Menetes > 100-200 cc  Stimulasi refleks bladder dengan
 Disuria  Bebas dari ISK kompres dingin pada abdomen
 Sering berkemih  Tidak ada spasme  Katerisasi jika perlu
 Inkontinensia aliran bladder  Monitor tanda dan gejala ISK
berlebih  Balance cairan (panas,hematuria, perubahan bau dan
 Residu urine seimbang konsistensi urine)
 Sensasi kandung
kemih penuh Urinary Elimination Management
 Berkemih sedikit

Faktor Yang
Berhubungan :

 Sumbatan
 Tekanan ureter tinggi
 Inhibisi arkus reflex
 Sfingter kuat

Gangguan eliminasi urin NOC NIC

Definisi : Disfungsi pada Urinary Retention Care
eliminasi urine  Urinary elimination
 Urinary Contiunence  Lakukan penilaian kemih yang
Batasan Karakteristik : komprehensif berfokus pada
Kriteria Hasil : inkontinensia (misalnya, output urin,
 Disuria pola berkemih kemih, fungsi
 Sering berkemih  Kandung kemih kognitif, dan masalah kencing
 Anyang-anyangan kosong secara penuh praeksisten)
 Inkontinensia  Tidak ada residu  Memantau penggunaan obat dengan
 Nokturia urine > 100-200 cc sifat antikolinergik atau properti
 Retensi  Intake cairan dalam alpha agonis
 Dorongan rentang normal  Memonitor efek dari obat-obatan
 Bebas dari ISK yang diresepkan, seperti calcium
 Tidak ada spasme channel blockers dan antikolinergik
bladder  Menyediakan penghapusan privasi
Faktor Yang  Balance cairan  Gunakan kekuatan sugesti dengan
Berhubungan : seimbang menjalankan air atau disiram toilet
 Merangsang refleks kandung kemih

 Obstruksi anatomic
 Penyebab multiple
 Gangguan sensori
motorik
 lnfeksi saluran kemih
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
 Pertahanan tubuh
yang tidak adekuat
 Kerusakan integritas
kulit
 Trauma jaringan
 Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemajanan patogen
 Pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
 Malnutrisi
 Ketidak adekuatan
pertahanan sekunder
 Penurunan
hemoglobin
 Imunosupresi
 Supresi non inflamasi
dengan menerapkan dingin untuk
perut, membelai tinggi batin, atau air
 Sediakan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih (10
menit)
 Gunakan spirit wintergreen di pispot
atau urinal
 Menyediakan manuver Crede, yang
diperlukan
 Gunakan double-void teknik
 Masukkan kateter kemih, sesuai
 Anjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urin, sesuai
 Instruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau impaksi
tinja
 Memantau asupan dan keluaran
 Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi
 Membantu dengan toilet secara
berkala
 Memasukkan pipa ke dalam lubang
tubuh untuk sisa
 Menerapkan kateterisasi intermiten
 Merujuk ke spesialis kontinensia
kemih
NOC : NIC :
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
❖ Knowledge : Infection ● Batasi pengunjung bila perlu
control ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
❖ Risk control tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
keperawatan selama…… pelindung
pasien tidak mengalami ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
infeksi dengan kriteria hasil: dengan petunjuk umum
❖ Klien bebas dari tanda ● Tingkatkan intake nutrisi
dan gejala infeksi ● Berikan terapi
❖ Menunjukkan antibiotik:.................................
kemampuan untuk ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
mencegah timbulnya dan lokal
infeksi ● Pertahankan teknik isolasi k/p
❖ Jumlah leukosit dalam ● Inspeksi kulit dan membran mukosa
batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
❖ Menunjukkan perilaku ● Monitor adanya luka
hidup sehat ● Dorong masukan cairan
❖ Status imun, ● Dorong istirahat
gastrointestinal, ● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
genitourinaria dalam gejala infeksi
batas normal ● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Defisiensi pengetahuan
Definisi : Ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif
yang berkaitan dengan topik
tertentu.
Batasan Karakteristik :
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan
mengikuti perintah
 Ketidakakuratan
melakukan tes
 Perilaku tidak tepat
(mis., histeria,
bermusuhan, agitasi,
apatis)
 Pengungkapan masalah
Faktor Yang
Berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Salah intepretasi
informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam
belajar
 Kurang dapat
mengingat
 Tidak familier dengan
sumber
NOC NIC
Teaching : disease Process
 Knowledge : disease
process  Berikan penilaian tentang tingkat
 Knowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Behavior penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
Kriteria Hasil : dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga  Gambarkan tanda dan gejala yang
menyatakan biasa muncul pada penyakit, dengan
pemahaman tentang cara yang tepat
penyakit, kondisi,  Gambarkan proses penyakit, dengan
prognosis dan cara yang tepat
program pengobatan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu  Sediakan informasi pada pasien
melaksanakan tentang kondisi, dengan cara yang
prosedur yang tepat
dijelaskan secara  Hindari jaminan yang kosong
benar  Sediakan bagi keluarga atau SO
 Pasien dan keluarga informasi tentang kemajuan pasien
mampu menjelaskan dengah cara yang tepat
kembali apa yang  Diskusikan perubahan gaya hidup
dijelaskan yang mungkin diperlukan untuk
perawat/tim mencegah kompIikasi di masa yang
kesehatan lainnya akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan.