Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK Mendiknas RI Nomor: 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIARE
PADA TANGGAL 27 MEI 2015
DI RUANG ANGGREK,RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2015
Tanggal Praktek : 27 Mei 2015
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. K
No. Rekam Medis : 280811
Tempat/ tanggal lahir : Banjar padang,01-05-1947
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br.umalas kauh kerobokan
 Tgl. Masuk ke RS :27 m3i 2015
Diagnosa medis :DIARE

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki- Laki
Umur : 40 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Br. Umalas kauh kerobokan
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sakit pada perut

3. GENOGRAM
- - -
- -
- -
- -- - -- - ----- -
- -
- -
- -
----------------------
Ket genogram:
= laki-laki
= perempuan
= meninggal

= pasien
= keturunan
= menikah
= tinggal serumah
4. RIWAYAT KESEHATAN
Pasien mengatakan bahwa ia mengalami sakit perut sudah dari 3 hari yang
lalu,ia mengatakan bahwa BABnya encer atau cair, pasien sempat
mengkomsumsi obat oral yang di beli diwarung namun pasien masih tetap
mengalami mencret.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dikeluarga pasien tidak ada penyakit keturunan

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien mengatakan ia masih mampu berinteraksi dengan tetangga-tetangga
disekitar rumahnya

7. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan ia tidak begitu pernah jalan-jalan,hanya saja ia selalu
mengunjungi anak dan cucunya setiap minggu.
8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Pasien mengatakan ketika ia sakit, ia selalu diajak ke dokter di dekat rumahnya

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Pasien mengatakan tidak begitu ada hari spesial, hanya terkadang sesekali ketika
anak dan cucunya berkunjung untuk menengok pasien.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan dari dulu ia tidak pernah mengalami penyakit yang sangat
serius hanya sering mengalami mencret saja.
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15, eye : 4, motorik : 6, verbal : 5
Pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri :
P = Abdomen
Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Nyeri pada bagian perut
S = Skala nyeri 4-5
T = Sewaktu waktu, sebelum dan sesudah BAB
b. Integument
S : Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah pada system integumen.

O:
I : Kulit terlihat bersih, warna akulit sawo matag.

P : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis.

c. Kepala
S : pasien mengatakan merasa pusing sesekali.

O:
I : lingkar kepala simetris, rambut mulai memutih dan rambut mulai
mengalami kerontokan.
P : tidak ada benjolan/pembengkakan.
d. Mata
S : pasien mengatakan penglihatannya mulai berkurang.

O:
 I : penglihatan pasien mulai pudar.

P : tidak ada nyeri tekan.

e. Telinga
S : pasien mengatakan pendengarannya mulai berkurang.

O:
I : ukuran dan posisi telinga simetris, warna sama dengan kulit, tidak
ada tumbuh rambut-rambut kecil di sekitar telinga.

P : tidak ada nyeri tekan.

f. Hidung dan Sinus

S : pasien mengatakan tidak ada masalah pada pernafasan.

O:
I : bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan/pendarahan.
P : tidak ada nyeri tekan dan bengkak.

g. Mulut dan tenggorokan

S : pasien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan tenggorokan.

O:
I : mukosa bibir tampak kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, bentuk
simetris.
 P : tidak ada nyeri tekan.

h. Leher
S : pasien mengatakan tidak ada masalah pada leher.
O:
I : bentuk leher simetris, tidak ada pembeasaran kalenjar tiroid.

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfoid.

i. Payudara
S : pasien mengatakan tidak ada nyeri/benjolan di sekitar payudara.

O:
I : bentuk payudara simetris, puting susu keluar, warna aerola lebih
gelap daripada kulit.

P : tidak ada benjolan di sekitar payudara.

j. Pernapasan
S : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pernafasan.

O:
I : pergerakan dada kanan dan kiri simetris.

P : tidak ada nyeri tekan/benjolan.

P : suara perkusi dada sonor.

A : suara pernafasan vesikular.

k. Kardiovaskuler
S : pasien mengatakan berdebar.
 O:
I : bentuk normal chest, apex beat berdenyut, tidak terdapat lesi.

P : tidak ada nyeri tekan/benjolan

P : terdengar suara sonor.

A : S1,S2 regular

l. Gastrointestinal
S : pasien mengatakan nafsu makan menurun.

O:
I : tidak ada lesi, warna kulit sama, tidak ada bekas operasi.

A : bising usus meningkat 15x/menit

P : terdengar bunyi tympani.

P : ada nyeri tekan.

m. Perkemihan
S : pasien mengatakan sering BAK 6-7xsehari

O:
I : urine berwarna kuning pekat, dengan volume yang banyak.

P : tidak ada nyeri tekan/benjolan.

n. Muskuloskeletal
S : pasien mengatakan tidak ada nyeri pada saat melakukan kegiatan.

O:
I : pasien terlihat mampu melakukan aktifitas.

P : tidak terdapat nyeri.

o. System saraf pusat

S : tidak terkaji

O:
I : tidak terkaji

P : tidak terkaji

p. Reproduksi
S : pasien mengatakan mengatakan sudah tidak mengalami haid lagi
(menopause).

O:
I : lesi (-), cairan (-), jaringan parut (-), persebaran distribusi rambut
merata

P : nyeri tekan (-)

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi (sikap
terbuka)
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur : TIDAK
 Apakah klien sering merasa gelisah : TIDAK
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri : TIDAK
 Apakah klien sering was-was dan khawatir : TIDAK
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? :
 Ada atau banyak pikiran? :
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? :
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? :
 Cenderung mengurung diri? :
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Tidak terdapat masalah pada emosional pasien.
 c. Spiritual
Pasien mengatakan ia beragama Hindu, pasien melakukan persembahyangan
2x sehari
13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang
lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan :
Pasien termasuk kategori A, pasien masih mampu sendiri tanpa pengawasan,
pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain.
b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frek :makan
 2x-3xsehari
Jml :1 porsi
sedikit
Jenis
:nasi,lauk,sayur
2 Minum 5 10 Frek :minum 5-
7 gelas sehari
Jml : ± 1200ml
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek :2xsehari
muka,menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :
8 Naik turun tangga 5 10 Pasien
mengatakan
merasa nyeri
saat melakukan
aktifitas
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek :3-
4xsehari
Kons : cair
 atau encer
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek :6-
7xsehari
Warna :kuning
pekat
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian (105)
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
Pasien termasuk kategori ketergantungan sebagian karena menurut penilaian
dengan menggunakan Barthel Indeks pasien mendapatkan nilai 105.

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Dimana alamat anda 
5 Berapa umur anda 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang 
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya 
9 Siapa nama ibu anda 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah 4 5
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Setelah dilakukan pengkajian status mental, pasien mengalami kerusakan intelektual
ringan, karena pasien masih menjawab pertanyaan-pertanyaan yang di ajukan dengan
benar.
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun 0
 Musim 0
 Tanggal 0
 Hari 1
 Bulan 0
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi Bali
 Kota Badung
 Panti werda Rumah Sakit
 Wisma / Banjar Umalas
Kauh
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Obyek piring
 Obyek sendok
 Obyek garpu
4 PERHATIAN 5 4 Minta klien untuk memulai dari
 DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampa 5 kali
 97
 86 X
 79 X
 72 X
 65 X
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi,bila benar 1 poin
untuk 1 obyek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misal jam tangan atau
pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
6 nilai 2 poin. Bila pernyataan
benar 2-3 buah, mis : tidak ada,
tetapi maka nilai 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
  Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Nilai Total 19
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
Dari hasil wawancara diketahui pasien memiliki kerusakan aspek fungsi
mental ringan dengan nilai 19.
`c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu
terakhir
No Pertanyaan Jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA TIDAK* 0
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK 1
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini YA* TIDAK 0
hampa?
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan YA TIDAK* 0
dimasa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan YA* TIDAK 0
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan
keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa YA TIDAK* 1
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* TIDAK 0
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak YA* TIDAK 0
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* TIDAK 0
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK 1
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan YA* TIDAK 0
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK 1
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK* 0
hidup saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* TIDAK 0
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA* TIDAK 0
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK 0
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK* 1
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 1
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK* 1
energi?
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK 1
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK 1
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah YA* TIDAK 0
hanya karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 1
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK* 0
 menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK* 1
mengambil suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK* 0
sebagaimana biasanya?
11
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Interpretasi hasil:
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat
Setelah dilakukan pengkajian pada status psikologis pasien termasuk dalam
kategori hasil 5-14 yaitu suspect depresi.
 ANALISA DATA
Nama Klien : ny.k
Usia : 67 tahun
Ruang : anggrek
Tanggal : 27 mei 2015

No Tanggal / Jam Data Fokus Masalah Penyebab

1 27 mei 2015, DS: pasien mengeluh Diare Imflamasi
10.00 wita perutnya mulas gastrointestinal

DO: pasien terlihat bulak

balik kamar mandi ±5x
dikarenakan perut pasien
mulas
2 27 mei 2015, DS: pasien mengatakan Resiko Faktor yang
10.00 wita berkurangnya komsumsi air berkurangnya mempengaruhi
putih volume cairan kebutuhan
cairan
DO: pasien tampak lemas,
bibir pasien tampak kering
3 27 mei DS: pasien mengatakan insomnia Ketidak
2015,10.00 wita susah tidur, dan sering nyamanan fisik
terjaga pada malam hari saat
dia sakit

DO:1. Pasien terlihat lesu,

lemas
2. feses :
 Konsistensi : cair
 Bau: khas feses
  Frek: 5-6x sehari
3. ttv:
 TD :110/70 mmHg
 Suhu : 38,5ºc
 Nadi :80x/ menit
 Rr : 24x/ menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan
keluarganya(diagnose fisik/biologis dan psikososial)
1. Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan faktor yang
mempengaruhi kebutuhan cairan ditandai dengan keadaan tampak lemas dan
bibir tampak kering.
2. Insomnia berhubungan dengan ketidak nyamanan fisik ditandai dengan pasien
bangun terlalu dini dan pasien sering terjaga pada malam hari
3. Diare berhubungan dengan imflamasi gastrointestinal ditandai dengan
defekasi feses cair > 3 dalam 24 jam
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.K ruang :anggrek
Usia : 67 Tahun tanggal : 27 mei 2015
no Diagnose keperawatan Tujuan dan criteria hasil intervensi Rasional Nama/ttd
1. Kekurangan volume Setelah dilakukannya asuhan 1. Monitor status 1. Untuk
cairan keperawatan selama 2X24 hiderasi mengetahui
jam, duharapkan cairan dalam (kelembapan status
tubuh mencukupi kebutuhan membrane hidrasi(kelemb
dengan kriteria hasil: mukosa,nadi aban membrane
a. Suhu tubuh normal adekuat, mukosa, nadi
36,5-37,5ºc tekanan darah adekuat,tekana
b. Tidak adanya tanda ortos statik) n darah ortos
dehidrasi 2. Monitor vital statik)
c. Turgor kulit baik sign 2. Mengetahui
d. Mukosa mulut 3. Monitor keadaan umum
lembab masukan pasien
makanan atau 3. Unruk
cairan mengetahui
4. Kolaborasi makanan dan
pemberian cairan yang
cairan IV masuk
5. Monitor status 4. Untuk
nutrisi menambah
masukan cairan
pada tubuh
pasien
5. Untuk
mengetahui
status nutrisi
pasien
No Diagnose Tujuan dan criteria hasil intervensi Rasional Nama/ttd
keperawatan
2. Insomnia Setelah dilakukannya asuhan 1. Ciptakan 8. Untuk
keperawatan selama 2x24 lingkungan memberikan
jam diharapkan perubahan yang nyaman rasa nyaman
pola tidur pasien mencukupi 2. Kolaborasi pada pasien
kebutuhan dengan kriteria pemberian obat 9. Untuk
hasil: tidur mempermudah
a. Jumlah jam tidur 3. Instruksikan pasien
dalam batas normal untuk mendapat
6-8 jam perhari memonitor tidur waktu tidur
b. Pola tidur, kualitas pasien 10. Untuk
dalam batas normal 4. Monitor atau mengetahui
c. Perasaan segar catat kebutuhan waktu tidur
sesudah tidur pasien pasien
tidur/istirahat setiap hari 11. Untuk
mengetahui
kebutuhan tidur
pasien

Diare 1. Untuk
3. Setelah dilakukannya 1. Ajarkan pasien
meringankan
asuhan keperawatan menggunakan
diare pasien
selama 2x24 jam obat anti diare
2. Untuk
2. Instruksikan
diharapkan tidak adanya
mengetahui
pasien/keluarga
parase feses yang warna,
untuk mencatat
lunak/cair dan tidak frekuensi dan
warna, jumlah,
berbentuk dengan kriteria kosistensi feses
frek, dan
hasil: konsistensi
pasien
a. Fases berbentuk, 3. Untuk
feses
BAB sehari-3 hari mengetahui
3. Evaluasi intake
b. Menjaga rectal dari makanan yang intake makanan
iritasi masuk yang masuk
c. Tidak mengalami 4. Identifikasi 4. Untuk
diare faktor penyebab mengetahui
dari diare penyebab dari
5. Monitor tanda diare
dan gejala diare 5. Untuk
6. Observasi mengetahui
turgor kulit tanda dan gejala
secara rutin diare
7. Ukur keluaran 6. Untuk
diare/garing mengetahui
keluaran BAB keelastisan
turgor kulit
pasien
7. Untuk
mengetahui
keluaran diare/
keluaran diare
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.K Ruang : Anggrek
Usia : 67 tahun Tanggal : 28 Mei 2015

No Tgl/ Jam Dx.Kep Implementasi Respon Klien Nama/

TTD
1. 28 Mei 1 Memonitor vital sign RS: paien mengatakan masih
2015, merasa mulas
08.00 RO: S: 38,5ºC, N: 80x/menit, RR:
24x/menit, TD: 110/70 mmHg.

28 Mei 1 Mengkolaborasikan RS: pasien mengatakan bersedia

2015, pemberian cairan IV diberikan cairan IV
09.00 RO: IV RL

28 Mei 2 Menciptakan lingkungan RS: keluarga pasien mengatakan

2015, yang nyaman bersedia bekerjasama untuk
10.00 menciptakan lingkungan yang
nyaman
RO: keluarga pasien tampak
menjaga cara bicara agar tidak
terlalu berisik

28 Mei 3 Mengevaluasi intake RS: pasien mengatakan bersedia

2015, makanan yang masuk dilakukannya evaluasi intake
11.00 makanan yang masuk
RO: intake makanan yang masuk,
komposisi: nasi, sayur, sate
berbumbu kacang.
 28 Mei 3 Mengidentifikasi faktor RS: pasien mengatakan perutnya
2015, penyebab diare mular
12.00 RO: pasien tampak menahan ras
asakit perutnya

28 Mei 3 Mengobservasi turgor kulit RS: pasien mengtakan tidak ada

2015, secara rutin gatal-gatal maupun kemerahan
!3.30 pada kulit
RO: tidak tampak adanya
kemerahan pada kulit, kulit tampak
mulai keriput

2. 29 Mei 3 Mengukur keluaran RS: pasien mengatakan bersedia

2015, diare/keluaran BAB dilakukannya tindakan
08.00 RO: konsistensi: cair, bau: khas
feses, frek: ±6xperhari

29 Mei 3 Memonitor tanda dan gejala RS: pasien mengatakan ia masih

2015, diare merasakan mulas dan bolak balik
09.00 kamar mandi ±5 kali
RO: pasien tampak masih
menahan sakit dan masih bolak
balik kamar mandi ±5 kali

29 Mei 1 Memonitor status nutrisi RS: pasien mengatakan bersedia

2015, dilakukannya pemantauan status
10.10 nutrisi
RO: paien tampak kooperatif

29 Mei 1 Memonitor masukan RS: pasien mengatakan ia tidak

2015, makanan/ cairan begitu banyak minum/makan
11.30 dikarenakan ia masih merasa
mulas
RO: pasien tampak hanya
menghabiskan setengah porsi
makanan yang disediakan, dan
minum ±600ml perhari + IV

29 Mei 1 Memonitor status hidrasi RS: paien mengatakan ia masih

2015, (kelembaban membrane merasa mulas
12.00 mukosa, nadi adekuat, RO: pasien tampak menahan rasa
tekanan darah ortostatik) sakit, membrane mukosa tampak
kering, nadi dan tekanan darah
normal

29 Mei 2 Mengistruksikan untuk Rs: keluarga pasien mengatakan

2015, memonitor tidur pasien bersedia memonitor tidur pasien
12.30 RO: pasien tampak susah tidur
karena masih merasa mulas pada
perutnya

29 Mei 2 Mengkolaborasikan RS: pasien mengtakan mau

2015, pemberian obat tidur diberikan obat tidur
13.00 RO: pasien tampak kooperatif

29 Mei 3 Mengintruksikan RS: keluarga pasien mengatakan

2015, pasien/keluarga untuk bersedia melakukan yang
13.10 mencatat warna, jumlah, diinstruksikan
frek, konsistensi dari feses RO: warna: kuning, jumlah:
±150cc, frek: 5-6x pehari,
konsistensi: cair
 29 Mei 2 Memonitor/catat kebutuhan RS: pasien mengatakan selama ia
2015, tidur pasien setiap hari sakit, ia susah untuk tidur karena
perutnya mulas
RO: pasien tampak masih
menahan sakit perut

E. EVALUASI

No Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama/

Jam TTD

1. Senin, 1 S: pasien mengatakan masih merasa mulas karena

30 Mei ingin BAB terus menerus dan suhu tubuh pasien
2015
belum dalam batas normal
O: S: 38,5ºC, pasien masih tampak menahan sakit
A: tujuan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2 S: paien mengatakan masih merasa mulas dan

masih sering terjaga pada malam hari
O: pasien masih tampak bolak balik kamar mandi
±5x sehari
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3 S: pasien mengatakan perutnya masih mulas dan

BABnya masih cair
O: feses pasien masih tampak cair
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi