Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF
A. PENDAHULUAN
1
Pembatasan diit NPO (nothing per oral ) 6 – 8 jam sebelum pembedahan GI (gastro
intestinal ) preparasi:
- Mencegah perlukaan colon
- Melihat jelas area
- Mengurangi bacteri intestinal. Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah sesuatu yang
menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena belum adanya
pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang membuat klien tidak sadar
dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari efek anestesi.
Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang matang dan benar-benar teliti karena hal ini
menyangkut berbagai organ, terutama jantung, paru, pernafasan. Untuk itu diperlukan
perawatan yang komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai
dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas.
2. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan pendahuluan ini adalah:
a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi
b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi
c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi
d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.
B. TINJAUAN TEORI
PENGKAJIAN
Hal penting dalam riwayat keperawatan pre operatif:
a. Umur
b. Alergi terhadap obat, makanan
c. Pengalaman pembedahan
d. Pengalaman anestesi
e. Riwayat pemakaian tembakau, alcohol, obat-obatan
f. Lingkungan
g. Kemampuan self care
h. Support system
PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian dasar pre operatif dilakukan untuk:
1. Menentukan data dasar
2. Masalah pengobatan yang tersembunyi
3. Potensial komplikasi berhubungan dengan anestesi
4. Potensial komplikasi post operasi
Psikososial asesment
Tujuan: menentukan kemampuan coping
Informasi
Support
Laboratorium
Analisa:
1. Pengetahuan kurang berhubungan dengan pengalaman pre operasi
2. Kecemasan berhubungan dengan pengalaman pre operasi
3. Mempermudah intervensi
Informed Consent:
- Alasan pembedahan
- Pilhan dan resikonya
- Resiko pembedahan
- Resiko anestesi
Skin preparasi
Tube, drain, IV line
Post operatif exercise:
- Diaphragmatic breating
- Incestive spirometri
- Cougling and spinting the surgical wound
- Turning and leg exercise
2. Kecemasan :
1. Mempermudah intervensi
2. Mengurangi kecemasan
3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan
kontrol kecemasan
4. Pasien merasa dihargai
5. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan
6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi
strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. Dua faktor
penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan: lay out kamar operasi dan
pencegahan infeksi.
1). Lay Out pembedahan
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan pelayanan
pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang bersih
dan terkontaminasi design (protektif, bersih, steril dan kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya:
• Kamar terima
• Ruang untuk peralatan bersih dan kotor
• Ruang linen bersih
• Ruang ganti
• Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat
• Scrub area
Ruang operasi terdiri dari:
• Stretcher atau meja operasi
• Lampu operasi
• Anesthesia station
• Meja dan standar instrumen
• Peralatan suction
• System komunikasi
2). Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan
Sumber utama kontaminasi bakteri team pembedahan yang hygiene dan kesehatan (
kulit, rambut, saluran pernafasan).
Pencegahan kontaminasi:
» Cuci tangan
» Handscoen
» Mandi
» Tidak memakai perhiasan
3). Pakaian bedah
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK
Tujuan: Menurunkan kontaminasi
4). Surgical Scrub
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh:
• Ahli Bedah
• Semua asisten
• Scrub nurse.
• sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril
Alat-alat:
• Sikat cucin tangan reuable / disposible
• Anti microbial : betadine
• Pembersih kuku
Waktu : 5 – 10 menit dikeringkan dengan handuk steril
C. ANASTHESIA
TYPE ANASTHESIA:
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan dan efek
terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1. Anasthesia Umum
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena inhibisi impulse saraf otak.
Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak kooperatif.
1) Stadium Anesthesia
- Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahap.
- Stadium II : Excitement
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregulair dan
pergerakan anggota badan tidak teratur.
- Stadium III : Ansethesi pembedahan
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan pendengaran dan sensasi nyeri.
- Stadium IV : Bahaya
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Metode Pemberian
Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal
(1) Inhalasi
Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi secara primer oleh paru.
Obat anesthesia inhalasi yang diberikan:
1. Gas: Nitrous Axida ( N20).
Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau. Non iritasi dengan masa
induksi dan pemulihan yang cepat.
a. Folatile: Cairan yang dapat menguap.
b. Halotan: Non iritasi terhadap saluran pernafasan dan menghasilkan mual dan muntah yang
minimal pada post op. Halotan dapat menekan pada system cardiovaskuler (Hypotensi dan
Bradicardia). Dan berpengaruh terhadap hypotalanus.
c. Ethrane: Anasthesi inhalasi yang menghasilkan relaksasi otot yang adekwat. Ethrane
mengurangi ventilasi klien.dan menurunkan tekanan darah.
d. Penthrane: Pelemas otot yang efektif dan memberikan efek analgetik pada konsentrasi
rendah, toksik pada ginjal dan hanya digunakan untuk pembedahan waktu pendek.
e. Forane: Muscle relaksan, cardio vascular tetap stabil.
(2) Anesthesi Injeksi IV
Memberikan perasaan senang., cepat dan pelepasan obat secara pelan.
a. Barbiturat. Sering digunakan, bekerja langsung pada CNS dari sedasi sedang sampai
kehilangan kesadaran, sedikit mengurangi nyeri.
Thiophental sodium;
- Skart acting
- Suplement N20 pada operasi singkat.
- Hipnotik pada anesthesia regional.
- Depresan paten terhadap sistem jantung dan paru
b. Narcotik
- Suplement anesthesia inhalasi
- Narkotik yang sering digunakan Morphin Sulfat, Meperidine, dan Fentanil Sitrate.
- Analgesia post op yang adekwat.
- Menurunkan ventilasi alveolar dan depresan pernafasan.
c. Inovar
- Kombinasi Fentonil sitrat dan Tranguilizer Dropreridol.
- Digunakan dosis kecil untuk supplement N20 dan anesthesia regional.
- Durasi panjang depresi pernafasan, hypoventilasi, apnea, hypotensi selama posat op.
d. Ketamine
- Obat anesthesia yang tersendiri.
- Bekerja pada bagian syaraf tertentu.
- Diberikan pada IV atau IM.
- Menyebabkan penurunan kesadaran secara cepat, analgetika tanpa depresi pernafasan atau
kehilangan tonus otot.
- Merangsang sitem cardiovascular.
- Digunakan : Diagnostik, pembedahan singkat, supplement N20.
- Selama pemberian: mimpi buruk, halusinasi, tindakan irrational.
e. Neuromusculer Brochler
- Muscle relaksan selama pembedahan.
- Mempermudah pemasangan GT Tube
- Bekerja pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls pada motor end plate.
Komplikasi anesthesia umum:
Komplikasi jarang tetapi dapat mengancam jiwa.
- Komplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik intubasi seperti gigi patah atau
trauma vocal cord. Dapat terjadi akibat hyperektensi leher, rongga mulut kecil, sendi
mandibuler yang kaku.
- Anesthesia overdosis pada orang tua atau kelainan klien.
- Hypertermia Maligna. Kerusakan pada membran sel otot circulasi calcium , rata-rata
mertabolisme meningkat dan suhu tubuh 46 derajad celcius. Terjadi pada klien yang sensitip
pada halothane, penthran, succinyl clorida .
Gejala: tacicardi, peningkatan suhu tubuh yang kontinus, sianosis, hipotensi, kaku otot,
aritmia.
Tindakan:
- Operasi dihentikan, pendinginan dengan cairan es IV.
- Lavage es nasogastric
- Secara simultan diberikan diuretic dan oksigen 100 %.
TEKNIK PEMBERIAN
Anestesi Topikal
Pemberian secara langsung pada permukaan area yang dianestesi
Bentuk: Salep atau spray.
Sering digunakan : prosedur diagnotik atau intubasi, laringoskopi, cistocopi.
Masa kerja 1 (satu ) menit, lama kerja 20 – 30 menit.
Lokal Anestesi
Injeksi obat anestesi secara I C dan S C ke jaringan sekitar insisi, luka atau lesi.
Field Block
Injeksi secara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi
( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plstik )
Nerve Block
Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang mempesarafi daerah
yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi sensasi, motor, sympatis.
Tujuan : mencegah nyeri selama prosedur dianostik, mengurangi nyeri dan meningkatkan
sirkulasi pada penyakit vascular.
Contoh : lidocain ( xilocain )
Bupivacain ( makain )
Ephineprin potensiasi
Spinal Anestesi / Intra Techal
Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid.
Pada L 2 – 3 atau L 3 – 4.
Absorsi ke urat saraf terjadi secara cepat dan menghasilkan analgesia dengan relaksasi.
Efektif untuk operasi abdomen dan panggul.
PENGKAJIAN :
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi:
- Memvalidasi identitas klien
- Memvalidasi inform concent
Chart Review:
- Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual dan
potensial selama pembedahan.
- Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan:
- Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah.
- Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
- Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
- Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas.
- Kateterisasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.
INTERVENSI KLIEN POST OPERASI
Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang
PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di ruang PAR (
Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan, anesthesia
dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi, anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli
bedah mengantar klien ke area recovery awal periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat PACU dan
menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah, cairan
intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi.
PENGKAJIAN
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview
catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi, sebelum
pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
- Potency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit depresi
narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang
meningkat.
- Auscultasi paru keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi
sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x)
dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung depresi miocard, shock, perdarahan atau
overdistensi.
Nadi meningkat shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).
Homan’s saign trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).
Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
- Ukur cairan NG tube, out put urine, drainage luka.
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
Sistem Persyarafan
- Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran semua klien dengan anesthesia umum.
- Klien dengan bedah kepala leher : respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia
umum depresi fungsi motor.
Sistem Perkemihan
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV,
spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam komplikasi ginjal.
Sistem Gastrointestinal
- Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress
dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO
meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
- Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan
drainase lambung.
• Meningkatkan istirahat.
• Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
• Memonitor perdarahan.
• Mencegah obstruksi usus.
• Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
Sistem Integumen
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat
steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah, warna,
konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8 jam saat di
ruangan.
Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis,
gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post
operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi, nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi.
6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.
PERENCANAAN
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif
indifidu dan sumber pertahanan
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Lakukan terapi IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
(3) Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
DAFTAR PUSTAKA
• Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
• Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
• Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
• Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku
kedokteran, Jakarta, 1987.
• Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on: www.Minurse.com,
14 Mei 2004
• McCloskey, Joanne C,. Bulecheck, Gloria M. 1996. Nursing Intervention Classsification
(NIC). Mosby, St. Louise.
• NANDA, 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002),
Philadelphia.