ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN POST ORIF

FRAKTUR CLAVICULA
DI RUANG HCU BEDAH RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2016 Mahasiswa : Fery Setianingsih
Jam : 14.30 WIB NIM : P17420113012
Ruang : HCU BEDAH
No. Reg. : 01331581

Identitas
Nama pasien : Tn. T
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mojolaban, Sukoharjo
Tanggal MRS : 2 Maret 2016, Jam 11.00 WIB
Diagnosa Medis : Post orif fraktur clavicula 1/3 media sinistra

Penanggung jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Hubungan dg pasien : Adik Pasien
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
A. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan punggung kirinya nyeri.
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit klien mengendarai sepeda motor dengan helm
standard, saat akan menghindari lubang klien terjatuh. Posisi jatun badan
sebelah kiri membentur aspal jalan, setelah terjatuh pasien mengeluh nyeri
dada kir dan kemudian di bawa ke IGD RSDM.
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat di
RS.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan klien.
Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun
seperti DM, Hipertensi.

B. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : composmentis GCS = E : 4, V:5, M :6
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu tubuh : 36,8 0C
SPO2 : 100 %

Sistem Pernafasan:
Bentuk dada simetris, pasien batuk tapi tidak ada sputum dan merasakan
nyeri didada kirinya, pola nafas regular dengan frekuensi 18 kali per menit.
Suara nafas vesikuler, ada retraksi intercosta, dan menggunakan alat bantu
pernapasan nasal canul 4 liter/menit.
Sistem Cardiovaskuler
Nadi 70 x/menit, nadi teraba lemah, tekanan darah 110/80 mmHg, ictus
cordis tidak tampak dan teraba di intercosta 4-5 sinistra, tidak ada edema,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, nyeri dada kiri.
Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS E4M5V6, pasien tidak kejang.
Sistem Pengindraan
1. Penglihatan : bentuk mata normal/ eksoptalmus, penglihatan tidak kabur,
visus 1/6, pupil isokor, pasien tidak buta warna dan gerakan bola mata
normal.
2. Penciuman : bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan penciuman dan
tidak ada polip.
3. Pendengaran : pasien tidak memiliki gangguan pendengaran.
Sistem Perkemihan
Pasien terpasang kateter dengan produksi urin 500-700 cc ml/hari, warna
kuning kecoklatan, bau khas, dan tidak ada darah.
Sistem Pencernaan
a. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, dan bibir tidak
sianosis. Pasien tidak menderita tonsilitis, lidah pasien kotor, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
b. Abdominal: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ada masa,
tidak asites, tidak ada pembesaran hati, peristaltik usus (+).
c. Bowel: BAB 1 x/hari, konsistensi lunak, tidak terdapat darah, dan tidak
terdapat lendir.
Sistem muskuloskletal
ROM terbatas, pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas sinistra,
dengan kekuatan otot
5 3
5 5
Sistem Integumen
Kulit tidak sianotik, acral hangat, turgor elastis, CRT < 2 detik.
 Sistem Reproduksi
Laki-laki, alat reproduksi bersih.
Sistem Endokrin
Pasien mengatakan tidak alergi obat ataupun makanan tertentu, pasien
mengatakan tidak melakukan imunisasi.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 22 Februari 2016
Jam 11.00 WIB
HEMATOLOGI
RUTIN HASIL SATUAN RUJUKAN
Hemoglobin g/dl 13,5 – 17,5
Hematokrit % 33 - 45
Leukosit ribu/ul 4,5 – 11,0
Trombosit ribu/ul 150 - 450
Entrosit ribu/ul 4,50 – 5,90

KIMIA KLINIK
GDS mg/dl 60 – 140
Albumin g/dl 3,2-4,6

ELEKTROLIT
Natrium mmol/L 136 - 145
Kalium mmol/L 3,7 – 5,4

D. PROGRAM TERAPI
Injeksi metamizol 1gr /8 jam
Injeksi ranitidin 50 mg /24 jam
Injeksi cefazolin 1 gr/24 jam
Infus NaCl 0,9 % 20tpm
Diet TKTP 1700 kkal
E. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1. 7 Maret DS: Prosedur invasif Nyeri
2016 Klien mengatakan
Jam 14.30 nyeri pada bahu
WIB sebelah kiri, klien
mengatakan nyeri
tersebut menjalar
sampai ke punggung
dan leher
DO:
Terdapat balutan luka
post operasi di bahu
kiri.
- P: nyeri akibat lupa
post op fraktur
clavicula
Q: nyerinya terasa
senut-senut.
R: nyeri seperti di
iris.
S: skala nyeri 6
T: nyeri datang tidak
tentu
- Keadaan umum
pasien lemah.
- Ekspresi wajah
menahan nyeri
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- RR: 20x/menit
2. DS: Gangguan Hambatan
07 Maret Klien mengatakan neuromuskuler mobilitas fisik
2016 aktivitas nya harus
14.30 WIB dibantu orang lain
seperti
toileting, berpakaian.
DO:
Skala nyeri 6 (rentang
0-10), tangan kiri klien
susah untuk digerakan,
skala pemenuhan
kebutuhan 3 (rentang
0-4),
TTV:
Suhu: 36,8 0C
RR: 20x/menit,
HR: 80x/menit,
TD: 110/80 mmHg

3. 7 Maret DS : klien mengatakan Post insisi Resiko infeksi

2016 telah melakukan pembedahan
Jam 15.30 operasi pada tanggal 7
WIB Maret 2016
DO :
- Terdapat luka bekas
operasi pada
klavikula sinistra
- Leukosit 10,7
ribu/uL
 F. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan post prosedur invasif
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
3. Resiko infeksi berhubungan dengan post insisi pembedahan

G. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal DP Tujuan Intervensi TTD
1. 22 Februari Nyeri b.d luka Setelah dilakukan 1. Kaji tingkatan nyeri
2016 post op tindakan 2 x 24 jam, dengan PQRST,
Jam 15. 15 craniotomy klien menunjukkan catat lokasi,
nyeri dapat berkurang karakteristik,
atau hilang dengan beratnya skala (0-
kriteria hasil: 10)
 Pasien tampak 2. Ajarkan teknik non
tenang farmakologis seperti
 Melaporkan nyeri nafas dalam.
hilang atau 3. Berikan aktivitas
terkontrol (0-10) hiburan.
 Tampak rileks dan 4. Observasi tanda-
tidak mengalami tanda vital
gangguan tidur. 5. Kolaborasi dengan
pemberian analgesik
sesuai indikasi.

2. 22 Februari Hambatan Setelah dilakukan 1. Tentukan tingkat

2014 mobilitas fisik tindakan keperawatan motivasi
Jam 15.15 berhubungan selama 2 x 24 jam, pasiendalam
dengan gangguan klien akan melakukan aktivitas.
neuromuskuler menunjukkan tingkat 2. Ajarkan dan pantau
 mobilitas optimal, pasien dalamhal
dengan kriteria hasil: penggunaan alat
 Melakukan bantu.
pergerakan dan 3. Ajarkan dan dukung
perpindahan pasien dalam latihan
 Mempertahankan menggunakan
mobilitas optimal ekstremitas lain
yang dapat dalam beraktivitas.
ditoleransi, dengan
karakteristik:
0: mandiri penuh
1: memerlukan alat
bantu
2: memerlukan
bantuan dari orang
lain dalam
pengawasan
3: membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat bantu
4: ketergantungan

3.
7 Maret Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda
2016
adanya luka tindakan 2 x 24 jam vital.
infeksi diaharapkan masalah 2. Lakukan perawatan
dapat teratasi dengan luka dengan teknik
kreteria hasil : aseptik.
 Tidak ada tanda- 3. Lakukan perawatan
tanda infeksi seperti terhadap prosedur in
pus vasif seperti infus,dr
 Luka bersih tidak ainase luka, dll.
 lembab dan tidak 4. Dorong intake
kotor nutrisi yang cukup
 TTV dalam batas pada klien.
normal 5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotic.

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DP Tanggal Implementasi Respon TT
D
1. 1 7 Maret 1. Mengkaji nyeri 1. S : -
2016 dengan PQRST, catat O : P: nyeri luka post operasi
Jam 15.30 lokasi, karakteristik, Q: Senut-senut
beratnya skala (0-10) R: di bahu kiri
S: skala 6
T: menetap

15.45 WIB 2. Mengajarkan teknik 2. S : klien mengatakan nyeri

non farmakologis terasa senut-senut di kepala.
seperti nafas dalam. O : klien mau melakukan
tehnik nafas dalam jika mulai
merasa nyeri.
15.50 WIB
3. Memberikan aktivitas 3. S:
hiburan. O: klien membaca istighfar
setiap merasakan nyeri
dikepalanya.
15.55 WIB
4. Mengobservasi tanda- 4. S:-
tanda vital O:
 TD: 110/ 80 mmHg
N: 80 x/ menit
RR: 18 x/menit

16.00 WIB 5. Mengkolaborasikan 5. S: -

dengan pemberian O: klien mendapat injeksi
analgesik sesuai metamizol 1 gr/8 jam
indikasi.

2. 2 7 Maret 1. Menentukan tingkat 1. S : klien mengatakan ingin

2016 motivasi pasien dalam bisa beraktivitas secara bebas
Jam 15.45 melakukan aktivitas. seperti sedia kala.
O : klien terlihat kemampuan
ekterimtas atas sebelah kiri
terbatas.

15.50 WIB
2. Mengajarkan dan 2. S:-
memantau pasien O: dalam melakukan ADL
dalam hal penggunaan klien dibantu oleh keluarga
alat bantu.
16.00 WIB
3. Mengajarkan dan 3. S : klien mengatakan akan
mendukung pasien melatih tangan kirinya untuk
dalam latihan melakukan aktifitas seperti
menggunakan minum.
16.02 WIB ekstremitas lain dalam O : klien terlihat berusaha
beraktivitas. melatih tangan kirinya untuk
minum . skala pemenuhan
kebutuhan 3.
3. 3 7 Maret 1. Memantau tanda-
2016 tanda vital.
2. Melakukan perawatan 2. S:
luka dengan teknik
aseptik.
3. Melakukan perawatan 3. S:
terhadap prosedur inva
sif seperti infus,draina
se luka, dll.
1. S : -
O : TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
O: luka klien bersih, tidak ada
pus, tidak ada tanda-tanda
infeksi.
O: tidak ada tanda infeksi
disekitar area infuse, produk
drainase (+)

4. Mendorong intake 4. S:-

nutrisi yang cukup O: klien mendapatkan diet
pada klien. TKTP 1700 kkal

5. Megkolaborasikan
dengan dokter
pemberian antibiotic
1 1 8 Maret 1. Mengkaji nyeri
2016 dengan PQRST, catat
lokasi, karakteristik,
beratnya skala (0-10)
5. S:-
O:klien mendapatkan injeksi
cefazolin 1 gr/ 12 j
1. S : -
O : nyeri di area luka post op
fraktur clavicula, nyeri seperti
di sayat dengan skala 4

2. Mengajarkan teknik 2. S : -
non farmakologis O : klien melakukan nafas
seperti nafas dalam. dalam jika merasakan nyeri.

3. Memberikan aktivitas 3. S : -
hiburan O : klien sering beristighfar
 saat merasakan nyeri.

4. Mengobservasi tanda- 4. S:-

tanda vital O: TD: 120/70 mmHg
Nadi: 87 x/menit
RR: 20 x/menit

5. Mengkolaborasikan 5. S:-
dengan pemberian O:klien mendapat injeksi
analgesik sesuai metamizol 1 gr/ 8 jam
indikasi

2 2 8 Maret 1. Menentukan tingkat 1. S:-

2016 motivasi pasien dalam O: klien mau melatih tangan
melakukan aktivitas. kirinya untuk beraktifitas.

2. Mengajarkan dan 2. S:-

memantau pasien O: klien menggunakan alat
dalam hal penggunaan bantu dalam memenuhi
alat bantu. beberapa ADL nya.

3. Mengajarkan dan 3. S: -
mendukung pasien O: klien terlihat menggunakan
dalam latihan tangan kirinnya untuk melatih
menggunakan tangan kirinya.
ekstremitas lain dalam
beraktivitas.
3 8 Maret 1. Memantau tanda-tanda 1. S : -
3
2016 vital O : TD: 120/70 mmHg
Nadi: 87 x/menit
RR: 20 x/menit
 2. Melakukan perawatan
luka dengan teknik
aseptik.
3. Melakukan perawatan
terhadap prosedur inva
sif seperti infus,draina
se luka, dll.
2. S:
O: luka klien bersih, tidak
ada pus, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
3. S:
O: tidak ada tanda infeksi
disekitar area infuse,
produk drainase (+)

4. Mendorong intake 4. S:-

nutrisi yang cukup O: klien mendapatkan diet
pada klien. TKTP 1700 kal

5. Mengkolaborasikan 5. S:-
dengan dokter O:klien mendapatkan
pemberian antibiotic injeksi cefazolin 1 gr/ 12 j

I. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal DP Evaluasi TTD
1. 7 Maret 1 S:-
2016 O : keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis, nyeri berkurang
dengan pemberian analgetik, wajah
menyeringai, TD: 120/80 mmHg, N:
87x/menit, S: 36,8 0C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. 7 maret 2 S:-
2016 O : keadaan umum : pasien lemah, aktivitas
di bantu oleh keluarga dan perawat, klien
dapat melakukan perpindahan dan
pergerakan minimal tanpa bantuan. Skala
ketergantungan 3.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. 7 maret 3 S:-
2016 O : Tidak terdapat pus dan tanda infeksi
lain. Luka bersih tidak lembab dan tidak
kotor. TD: 120/80 mmHg, nadi 87x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. 8 Maret 1 S: -
2016 O: keadaan umum : lemah, GCS : E4 V5 M6
Nyeri terkontrol dengan pemberian analgetik
dengan skala 4, ekspresi wajah klien
menyeringai, tidak ada gangguan tidur.
TD : 120 mmHg
N : 87x/menit
A : masalah teratasi
P : tingkatkan derajat kesehatan pasien

2. 8 Maret 2 S:-
2016 O : klien dalam melakukan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat, klien melatih
 tangan kirinya saat nyeri nya berkurang.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. 8 Maret 3 S:-
2016 O: tidak ada bengkak pada luka post op,
tidak ada pus dan suhu tubuh pasien dalam
batas normal.
A:Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi