PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Jl. Raya Sungai Limau. Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Email :puskesmassuikunyit1@gmail.com

No : 045.3/ /PUSK/2018
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Izin untuk Studi Akreditasi

Sungai Kunyit, 13 April 2018

Kepada
Yth:
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Segedong
Di-
Segedong

Sehubungan dengan jadwal penilaian Akreditasi Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
yang akan dilaksanak
an pada bulan Juni 2018, maka dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan studi
akreditasi di Puskesmas Rawat Jalan Segedong.
Untuk penentuan hari dan tanggal pelaksanaan kami mohon konfirmasi dari Bapak
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Segedong.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami
ucapkan Terima Kasih.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Jurairiah, A.Md.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003
 DAFTAR HADIR BIMBINGAN POKJA ADMIN
TANGGAL : 12 FEBRUARI 2018
TEMPAT : PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Sungai Kunyit, 2018
Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit

Jurairiah, A.Md, Keb

NIP.19700219 1991 02 2 003