LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA

NAMA PUSK/RS/APOTEK SEULIMEUM

ALAMAT JL B ACEH-MEDAN BULAN OKTOBER
NO.TLP : TAHUN 2017
:
NARKOTIKA
PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL KESELURUHAN AKHIR BULAN KET
TANGGAL DARI JML NAMA UMUR ALAMAT JML
BULAN (4+7) (8-12)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3

PSIKOTROPIKA
PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL KESELURUHAN AKHIR BULAN KET
TANGGAL DARI JML NAMA UMUR ALAMAT JML
BULAN (4+7) (8-12)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 AMYTRIPTILIN TAB 600 IFK 500 1100 0 1100
2 DIAZEPAM 2 TAB 20 0 20 20 0
3 DIAZEPAM 5 INJ 15 15 2 13
4 CARBAMAZEPINE TAB 400 IFK 500 900 0 900
5 CPZ 100 TAB 0 0 0 0 0
6 CLOZAPINE TAB 0 0 0 0
7 EPHEDRINE TAB 0 0 0 0
8 RISPERIDONE 1 TAB 318 0 318 118 200
9 TRIHEXIPENIDIL TAB 334 IFK 500 834 0 834
10 STELOSI 5 TAB 0 0 0 0
11 FENOBARBITAL TAB 200 0 200 0 200
12 RISPERIDONE 2 TAB 0 IFK 500 500 200 300
13 0 0
14 0 0
15 0 0

Mengetahui Seulimeum,
Kepala Puskesmas Seulimeum Pengelola Obat

dr. Syamsyuddin Fristina

Nip. 19730606 200312 1 017 Nip. 19710216 200604 2 025