Lampiran V

BIODATA

A. IDENTITAS PEGAWAI :

1. N a m a :
2. N I P Lama / Karpeg :
N I P Baru :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a :
6. Jenis Kepegawaian :
7. Alamat Rumah :
8. Pangkat Terakhir :
9. Jabatan Terakhir :
10. Instansi Tempat Bekerja :
11. Unit Kerja :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN :

SURAT KEPUTUSAN Masa Kerja Gaji pokok

No. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pejabat yang menetapkan
Nomor Tanggal Tahun Bulan ( Rp )
1.

2.

3.

4.

5.

6.
C. RIWAYAT PENDIDIKAN :

1. Pendidikan Umum.

Nama STTB / IJAZAH

No. Jenjang dan Jurusan Pendidikan Nama Sekolah/Akademi/PT Kepsek/Direktur/Dekan/Ketua/Rektor Nomor Tanggal
1.
2.
3.
4
Dst

2. Pendidikan dan Pelatihan

No. Nama Diklat Tempat dan Penyelenggara Angkatan/Tahun Lama Pendidikan STTPP
Nomor Tanggal

D. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP – 3 ) :

Nama /Pangkat/Golongan Atasan Pejabat

No. Bulan dan Tahun Jabatan Penilai Nilai
Penilai
1.

2.
 E. ANAK :

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
3. Dst

F. ISTRI :

No. Nama NIP PEKERJAAN TMP.LAHIR TGL.LAHIR TGL.KAWIN ALAMAT

1.

G. SURAT KEPUTUSAN :
SURAT KEPUTUSAN Masa kerja URAIAN PERUBAHAN
Golongan Jabatan / Gaji Pokok Pejabat yang menetapkan
JSK PANGKAT JABATAN DAN
Tanggal Nomor TMT ruang Eselon ( Rp ) Tahun Bulan Surat Keputusan
SEBAGAINYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yg tidak benar saya bersedia di tuntut dimuka
hukum.

Pamekasan, April 2015

Yang membuat,

NIP.