Abordagem terapêutica das

meningites bacterianas
Módulo: Infectologia

Prof. Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi

 MENINGITES BACTERIANAS

Patogênese:
1.Colonização de nasofaringe;
2.Passagem pela mucosa e
penetração na corrente
sanguínea;
3.Multiplicação intravascular e
invasão da barreira hemato-
liquórica (BHL);
4.Inflamação no espaço
subaracnoide;
5.Lesão neuronal e em células
do ap. auditivo.

Infect Dis Clin North Am 1999; 13:527.

 MENINGITES BACTERIANAS

Patogênese:
•Direta: Propagação de um processo infeccioso
adjacente às meninges, como as
mastoidites, tromboflebites de seios cavernosos.
Fraturas de ossos da base do crânio.
 MENINGITES BACTERIANAS NA INFÂNCIA

Etiologia: Principais agentes (~ 95%):

•Neisseria meningitidis
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae b

Período neonatal: E. coli, Streptococcus

agalactie, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Listeria
monocytogenes.
* Portadores de DVP, pós-op. de SNC:
•Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp.

Clin Microbiol Infect 2016

Meningite Bacteriana, EUA

Pneumococo foi o
mais frequente ,
seguido do EGB e do
meningococo.

N Engl J Med, 2011

 Distribuição dos casos de meningites
bacterianas, Brasil, 2012

COVER-SINAM/DEVEP/SVS/MS
 QUADRO CLÍNICO
Período neonatal: ~ a uma sepse. Hipo ou hipertermia,
letargia, icterícia, irritabilidade, apneia, irregularidade
respiratória, convulsões, abaulamento de fontanela.
Lactentes > de 1 mês: Febre, vômitos, gemência,
irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsões.
Crianças maiores: ~ ao adulto. Febre, vômitos, cefaleia e
sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig,
Laségue, Brudzinski).

Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 2014

Serviço de Infectologia Pediátrica – Santa Casa SP
Serviço de Infectologia Pediátrica – Santa Casa SP
Serviço de Infectologia Pediátrica – Santa Casa SP
Panoftalmite meningocócica

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Artrite meningocócica
Celulite por N. meningitidis

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

 MENINGITES BACTERIANAS

DIAGNÓSTICO
Liquor:
Citológico
Bioquímico (proteínas, glicose, cloretos, lactato)
Bacterioscópico
Coleta de LCR entre
CIE, látex duas vértebras
Cultura
PCR
 Valores normais do LCR em crianças e nas
meningites virais e bacterianas

Glicose Pleocitose Tipo celular

Proteína (mg/dL) (por µL) predominante
(mg/dL)

LCR RN < 120-150 2/3 0-32 Linfócitos e

normal (> 30 mg%) monócitos, < 15% de
polimorfonucleares
> 1 mês < 40 2/3 0-6

Meningite < 100 normal < 500 Polimorfonucleares (no

viral início) ou linfócitos e
monócitos

Meningite bacteriana > 100 < 30 > 500-1000 Polimorfonucleares

(> 50%)

Clin Microbiol Rev 1992;5:130-45

Pediatr Infect Dis J. 2011;30(4):e63
 Incorporation of real-time PCR into routine public
health surveillance of culture negative bacterial
meningitis in São Paulo, Brazil

N=499 patients whose CSF had >100 leukocytes/mm3 and >60% neutrophils or blood or cerebrospinal
fluid (CSF) culture positive for one of the three study organisms

Aumento de 85%, 52% e 20% para a detecção de

N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae com
RT-PCR em relação à cultura
Number of cases

450

Indeterminado Indeterminado

300
Após PCR H. influenzae
S. pneumoniae
H. influenzae
150
S. pneumoniae
N. meningitidis N. meningitidis
0
Adapted from Sacchi CT. PLoS, 2011
Valor agregado do PCR para o diagnóstico
 Atendimento inicial
•Avaliação imediata de vias aéreas, respiração e
circulação (O²; acesso venoso calibroso;
cefotaxime/ceftriaxone – 80 mg/kg; infusão de
volume – cristaloide/coloide - em “bolo” de 20
mL/kg
•Verificar presença de choque e aumento da
pressão intracraniana.

Arch Dis Child 2003; 88: 608

 Coleta de amostras para diagnóstico
•Hemoculturas colhidas idealmente antes da
infusão do antibiótico. Látex no sangue;
pesquisa de DGN em raspado de lesão
petequial de pele.

•Coleta do LCR – atenção !!!!!!!!!!! –

não tentar colher o LCR em crianças com
alteração hemodinâmica, PIC aumentada ou
CIVD.

Arch Dis Child 2003; 88: 608

 Tratamento do choque
•Rápida estabilização das vias aéreas e respiração, acesso
venoso com reposição de volume (“bolo” de 20 mL/kg) e
reavaliação. Caso persistam sinais de choque após 40
mL/kg proceder à intubação eletiva (uso de
dopamina/dobutamina deve ser considerada para
amenizar a hipotensão provocada pela sequência rápida
de intubação).
•UTI.

Arch Dis Child 2003; 88: 608

 Suscetibilidade antimicrobiana de cepas de Neisseria
meningitidis, Brasil, 2006-2013

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

45

40

2013:
2013:49%
49%dasdascepas
cepascom
35

com
% de resistência

resistência
resistênciaintermediária
intermediáriaààpenicilina
30

25 penicilina
20

15

10

0
Penicilina (RI) Ceftriaxona (R ) Cloranfenicol (R ) Rifampicina (R ) Ciproloxacin (R )

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) a partir de 2011

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) a partir de 2011 Gorla, MC IAL
Gorla, MC IAL
 FDA aumenta os Breakpoints em pneumonias por S.
pneumoniae (2008)

Pneumonia MIC (mcg/mL)

Suscetível (S) Intermediário (I) Resistente (R)
Antigo ≤ 0,06 0,12 – 1,0 ≥2
Atual (tto. EV) ≤2 4 ≥8

Meningites MIC (mcg/mL)

Suscetível (S) Resistente (R)
Atual < 0,06 - > 0,125

Mera, RM. Microbial Drug Resistance, 17(1): 47-52, 2011.

 Suscetibilidade do pneumococo aos betalactâmicos
Brasil, 2013
Penicilina
Diag. Clínico S I R

Meningites 78% - 22%

Pneumonias e outros 95% 5% 0%

Cefalosporina 3ª Geração

Diag. Clínico S I R

Meningites 92% 6% 2%

Pneumonias e outros 98% 2% 0%

SIREVA, 2015
Porcentagem de isolamentos de Haemophilus influenzae
quanto a produção de betalactamase

•SIREVA 2013

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe Regional de SIREVA II, 2012: Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasores. Disponível em
:<http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=22372&Itemid=270&lang=pt>. Acesso em: 23 abr. 2015.
 MENINGITES BACTERIANAS
Tratamento empírico:

•0-2 meses: Ampicilina - 200 mg/kg/dia, a

cada 6 h + Cefalosporina IIIº (Cefotaxime –
200-300 mg/kg/dia, a cada 6 h)

•> 2 meses: Cefalosporina IIIº (Ceftriaxone –

100 mg/kg/dia, a cada 12 h)

Safadi M & Farhat C. in: Infect. Ped, 2006

Patógeno Antimicrobiano Dose
Pneumococo Penicilina G ou 200.000 a 400.00 U/kg/dia, 4 em
sensível à penicilina ampicilina 4 h.
200 a 300 mg/kg/dia, a 6 em 6 h.

resistente à penicilina e sensível Ceftriaxona ou 100 mg/kg/dia, a cada 12 h.

à cefalosporina IIIº Cefotaxima 200 a 300 mg/kg/dia, a cada 6 h.
resistente à penicilina e à vancomicina + 60 mg/kg/dia, a cada 6 h.
cefalosporina IIIº e sensível à cefalosporina III° +
rifampicina rifampicina 20 mg/kg/dia, a cada 12 h.
Meningococo Penicilina G ou
ampicilina ou
cefalosporina III°
Bacilos Gram-negativos (E. Ceftriaxona ou 100 mg/kg/dia, a cada 12 h.
coli, Klebsiella sp, H. influenzae) Cefotaxima 200 a 300 mg/kg/dia, a cada 6 h.

Bacilos Gram – produtores de Meropenem 120 mg/kg/dia, a cada 8 h.

ESBL
S. aureus sensível à oxacilina Oxacilina 200 mg/kg/dia, a cada 6 h.
S. aureus resistente à oxacilina Vancomicina 60 mg/kg/dia, a cada 6 h

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 150 a 200 mg/kg/dia, a cada 8 h.

Ampicilina +
Listeria monocytogenes
Amicacina 30 mg/kg/dia, a cada 12 h.
 Duração do tratamento
Micro-organismo Duração da terapia (dias)

Neisseria meningitidis 5a7

Streptococcus pneumoniae 10 a 14

Haemophilus influenzae b 7 a 10

Streptococcus agalactiae 14 a 21

Bacilos Gram-negativos 21

Listeria monocytogenes ≥ de 21

Staphylococcus aureus 21 dias

Clin. Infect. Dis., 39:1267-84, 2004

 Coleta do LCR
Controle

• Ausência de resposta adequada após 48 a 72

horas de antibioticoterapia apropriada;

• Lactentes menores de 3 meses;

• Pacientes com meningite por bacilos Gram-

-negativos;

• Infecções causadas por pneumococos

resistentes aos antibióticos ß-lactâmicos.

Clin. Infect. Dis., 39:1267-84, 2004

 DEXAMETASONA NAS MENINGITES

•Antibióticos + bactéria  lise da parede celular  produtos

inflamatórios ativam células endoteliais a produzirem as
citoquinas (TNF-, IL-1, PAF):
Alteração da barreira hematoliquórica;
Edema cerebral vasogênico e citotóxico;
Aumento da pressão intracraniana.
•A dexametasona é um potente inibidor do TNF e IL.
Recomendações de uso:
•Meningite por H. influenzae b em lactentes > de 6 semanas e
crianças.
•Dose: 0,15 mg/kg/dose, a cada 6 h, por 2 dias. Pelo menos
15’ antes da 1° dose de antibiótico.
 Quimioprofilaxia: indicações

•Todos os contactantes íntimos, domiciliares.

•Contatos de creches e escolas maternais nos
últimos 7 dias.
•Exposição direta às secreções do caso índice por
beijos, uso de escovas dentárias ou utensílios de
alimentação nos últimos 7 dias.
•Médicos e paramédicos que realizaram manobras
de RCP (respiração boca-boca, intubação, avas).
•Caso índice, antes da alta.

AAP, Red Book; 2009

Quimioprofilaxia

AAP, Red Book; 2012

Obrigado