ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tiara Iswanda, S. Kep Ruang: IGD LUKA BAKAR

NIM : 17 3145 901 005 Tgl Pengkajian: 31 Mei 2018

I. IDENTITAS
Nama : An. S
TTL : 18/06/2016
Umur : 1 Tahun 11 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Pinrang
Tanggal masuk : 30 Mei 2018
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : nyeri
2. Riwayat keluhan utama :
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: pada luka bakar telapak lengan, perut, dada, punggung atas, punggung
bawah, paha kanan, paha kiri, genital
S: skala 3 (FLACC )
T: hilang timbul ≤ 5 menit
Pasien rujukan dari Rs Lasinrang dan dilakukan perawatan 8 hari.
Pasien mengalami luka bakar yang disebabkan air panas, saat nenek
pasien sedang memasak pasien sedang bermain tiba-tiba pasien
terpeleset dan masuk kedalam panci yang berisi air panas.
 Diagnose medis: Luka bakar thermal

III. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
a. Tidak ada sumbatan jalan napas
b. Tidak ada distress pernapasan
c. Ada bunyi napas tambahan (Ronchi)
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 46x/i
b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernapasan melalui hidung
d. Tidak ada sianosis
3. Circulation :
a. Tekanan darah 93/61 mmHg
b. Akral teraba hangat
c. Nadi 134x/i
4. Disintegrity :
a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)
b. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (Air panas) dengan
skala 3
c. Klien meringis pada saat di ganti verband
5. Exposure:
Suhu: 38.5˚C
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari- Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Hari
Makan dan minum Makan 3 kali sehari, nasi, Pasien dipuasakan
sayur dan ikan, buah
kadang-kadang, tidak
ada makanan pantangan,
semua makanan yang
ada disukai. Minum air
putih, sehari 1500-2000
Eliminasi cc. Buang Air Kecil
BAK lancar 5 – 6 kali Terpasag kateter
sehari, warna kuning Warna : kuning
jernih, jumlah 1500- bau : amoniak
2000 cc / hari. BAB Keluhan lain : tidak ada
setiap hari konsistensi Jumlah : ± 500 cc/8 jam.
lunak. BAB 1x sehari.

Istirahat dan tidur Pasien hanya tidur ± 7

jam tiap hari dan kadang
Pasien tidur 7-8 jam tiap bangun tengah malam
hari karena merintih
kesakitan
Aktivitas
Pasien hanya terbaring
Bermain ditempat tidur dan
kebutuhan harian
dibantu oleh nenek dan
 Kebersihan diri ibu

Mandi dan gosok gigi 2 Pasien mandi 1x/dua

kali sehari, mencuci hari ketika dilakukan
rambut 4 kali seminggu, ganti verban
memotong kuku bila
sudah panjang, tidak ada
jadwal khusus, ganti baju
setiap sore.

V. PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN SISTEM) :

1. Keadaan umum :
Ku ; Sedang, klien hanya terbaring terlentang ditempat tidur.
2. Tanda Vital :
Suhu axilla 38.5º C
Nadi 134 x/menit
Tensi 93/61 mmHg
Pernapasan 46 x/menit
SpO₂ 96%
3. Riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan:
a. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar dengan skala ringan
(3)
b. klien nampak meringis pada saat di ganti Verban
Nampak luka bakar pada daerah:
 Lengan kanan : tampak luka bakar grade III seluas 1 %
 Lengan kiri : tampak luka bakar grade III seluas 1 %
 Dada : tampak luka bakar grade III seluas 8%
 Perut : tampak luka bakar grade III seluas 8%
 Punggung : tampak luka bakar grade III seluas 8%
 Bokong : tampak luka bakar grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: tampak luka bakar grade III seluas 2%
 Paha kanan belakang : tampak luka bakar grade III seluas 2%
 Paha kiri belakang : tampak luka bakar grade III seluas 2%
 Paha kanan belakang : tampak luka bakar grade III seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar grade III seluas 1%
 Lengan kanan

Dada
Lengan kiri

perut

Genetalia

Paha kanan Paha kiri

Punggung

Bokong

Paha kanan
Paha kiri
4. Sistem Pernafasan B1 (Breating)
a. Inspeksi
Pasien tampak sesak, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang
alat bantu O₂ NRM 4 lpm, dada normal chect, ekspansi dada,
pengembangan dada seimbang anata dada kiri dan kanan, frekuensi
pernafasan 46x/mnt
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada area hidung dan
dada
c. Auskultasi
Suara nafas bronkovesikuler, terdapat suara nafas tambahan (Ronchi)
5. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)
a. Inspeksi
1) Konjungtiva : Anemis
2) Mukosa bibir : Lembab
3) Tekanan vena jugularis : Tidak tampak adanya tekanan vena
jugularis
4) Pembesaran jantung : Tidak tampak adanya pembesaran jantung
dada terlihat simetris
5) Clubbing finger : Tidak ada clubbing finger
b. Palpasi
1) CRT : > 2 detik
2) Nadi : 134x/menit
c. Auskultasi
1) Bunyi jantung : Terdengar jelas dan tidak ada tambahan
bunyi jantung
2) Bising aorta : Bising aorta terdengar keras
 3) Tekanan Darah : 93/61 mmHg
6. Sistem Saraf B3 ( Brain )
a. Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 E: 4, M: 6 V: 5
b. Reaksi pupil : +/+
c. Refleks Patologis : Normal
d. Refleks Fisiologis : Normal
7. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )
a. Warna urine : Kuning
b. Jumlah : ± 500 cc/8 jam
c. Terpasang kateter : Ya
8. Sistem Pencernaan B5 ( Bowel )
a. Gigi : Tampak bersih
b. Caries : Tidak tampak adanya caries gigi
c. Kesulitan / gangguan bicara : Tidak
d. Kesulitan menelan : Tidak ada
e. Mukosa : Bibir lembab
f. Lidah : Terlihat bersih
g. Distensi Abdomen : Tidak ada
h. Perisaltik usus : Tidak dikaji
i. Mual dan muntah : Tidak ada
j. Terpasang NGT : Tidak
k. Konstipasi : Tidak ada
l. Abdomen : Terdapat luka bakar (Air panas)
9. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
a. Ekstremitas atas : Terpasang infus RL 12 TPM
b. Ektremitas bawah : Terdapat luka bakar yang terbungkus
Verban
c. Turgor kulit : teraba hangat pada kulit, nampak
kemerahan Tampak ada luka bakar area
lengan kanan dan kiri, dada, perut,
punggung, bokong, genetalia, paha kanan
dan kiri
d. Perdarahan kulit : Ada perdarahan di daerah lengan
e. Icterus : Tidak ada
f. Akral : Teraba panas
g. Pergerakan sendi : Terbatas karena adanya luka yang tertutupi
verban yang ketika digerakkan akan
mengalami nyeri
h. Fraktur : Tidak ada
i. Kekuatan otot : 5 5
4 4
j. Edema : Ada
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium Tanggal 30 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

RBC 3.18 4.10-5.50 𝟏𝟎𝟔 /mm
HGB 9.2 12.0-14.0 g/dL
HCT 27.1 36.0-44.0 %
MCV 85 73-89 µ𝑚3
MCH 28.9 24.0-30.0 pg
MCHC 33.9 32.0-36.0 g/dL
RDWcv 12.3 11.0-16.0 %
RDWsd 38 39-52 µ𝑚3
PLT 14 200-400 𝟏𝟎𝟑 / 𝒎𝒎𝟑
MPV 11.3 6.0-11.0 µ𝑚3
PCT 0.015 0.150-0.500 %
PDW 34.3 11.0-18.0 %
WBC 47.6 5.0-15.0 𝟏𝟎𝟑 / 𝒎𝒎𝟑
Kesan : Anemia
30 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.540 7.35-7.45
SO2 91.5 95 - 98 %
PO2 52.8 80.0 – 100.0 mmHg
CtO2 14.5 15.8 – 22.3 ml/dl
PCO2 18.6 35.5 – 45.0 mmHg
CtCO2 16.8 23 - 27 mmol/l
HCO3 16.2 22 - 26 mmol/l
BE -6.4 - 2 s/d +2 mmol/l
Kesan : Alkalosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu 8.30 4 - 10 menit
bekuan
Waktu 4.00 1-7 menit
perdarahan
PT 25.4 10 - 14 detik
INR 2.54 - -
APTT 85.1 22.0 – 30.0 detik
Kesan:
VII. TERAPI
1. Cairan Ringer Laktat 500 ml 28 tetes/menit
2. Cefrtriaxone 14cc/ 12 jam/intravena
3. Ranitidin 10 cc/ 12 jam/ intravena
4. Paracetamol 150 cc/8 jam/intravena
VIII. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Keluarga klien mengatakan
klien sesak
- klien mengatakan nyeri
pada luka bakar
P: nyeri dirasakan pada saat
bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: pada daerah luka bakar
S: skala 3 (FLACC)
T: hilang timbul ≤ 5 menit
- keluarga klien mengatakan
klien mengalami luka bakar
(Air panas) pada daerah
lengan, dada, perut,
punggung, bokong,
genetalia, paha
- keluarga klien mengatakan
anaknya demam
Data Objektif
- klien tampak sesak
- terdapat bunyi nafas tambahan :
Ronchi
- P : 46x/menit
- S : 38, 5 ͦC
- Terpasang 02 dengan NRM
sebanyak 4 liter/menit
- Klien tampak meringis
- Kulit nampak kemerahan
- Teraba hangat pada kulit
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
 Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas 2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III
seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar
grade III seluas 1%
- terpasang infuse
- terpasang kateter urine
- tampak ada luka verban pada
 daerah luka bakar
- WBC 47.6 103 / 𝑚𝑚3
- HGB : 9.2 g/dL

IX. ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG MASALAH

1. DS : Pola nafas tidak efektif
- Keluarga klien mengatakan klien sesak

DO :
- Klien tampak sesak
- Terdapat bunyi nafas tambahan
(Ronchi)
- Frekuensi pernafasan : 46x/ menit
- Terpasang 02 dengan NRM sebanyak 4
liter/menit

2. DS: Nyeri akut

- klien mengatakan nyeri pada luka
bakar
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: pada daerah luka bakar
S: skala 3 (FLACC)
T: hilang timbul ≤ 5 menit
DO:
- klien meringis kesakitan tampak luka
pada lengan, dada, perut, punggung,
bokong, genetalia, paha
3. DS: Kerusakan integritas
- keluarga klien mengatakan klien kulit
mengalami luka bakar (Air panas)
pada daerah lengan, dada, perut,
punggung, bokong, genetalia, paha
DO:
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
 Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas 2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III seluas
2%
 Genetalia : Tampak luka bakar grade
III seluas 1%
4. DS : Hipertermia
- Keluarga klien mengatakan anaknya
demam
DO :
- S : 38,5 ͦC
- Kulit nampak kemerahan
- Teraba hangat pada kulit
5. Faktor resiko: Resiko infeksi
 prosedur invasive
 terpasang infuse
 Terpasang kateter urine
 tampak verban luka pada lengan,
dada,perut,punggung,bokong,paha,
genetalia
 pertahanan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit)
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
 Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas 2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III seluas
2%
 Genetalia : Tampak luka bakar grade
III seluas 1%
 tidak adekuat pertahanan sekunder
 WBC 47.6 103 / 𝑚𝑚3
 HGB : 9.2 g/dL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaPasien : An.S
Ruang : IGD Luka Bakar
No. RM : 844587

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan intervensi NIC
berhubungan dengan alkalosis keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
respiratorik jam, bersihan jalan nafas kesulitan bernafas
Ditandai dengan : dapat teratasi 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
DS : Kriteria Hasil : penggunaan otot- otot nafas dan retraksi pada
 Keluarga klien mengatakan klien a. Frekuensi pernafasan otot
sesak dalam kisaran normal 3. Monitor suara nafas tambahan
DO : b. Irama pernafasan dalam 4. Monitor pola nafas
 Klien tampak sesak kisaran normal 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Terdapat bunyi nafas tambahan c. Penggunaan otot bantu 6. Auskultasi suara nafas setelah tindakan
(Ronchi) nafas tidak ada 7. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
 Frekuensi pernafasan : 40x/ menit d. Suara perkusi nafas tidak
  Terpasang 02 dengan nassal kanul ada
sebanyak 3 liter e. Tidak terjadi dispnea
2 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka Setelah dilakukan tindakan NIC
bakar) keperawatan 3x24 jam 1. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
Ditandai dengan : diharapkan nyeri klien durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
DS: terkontrol dengan 2. observasi reaksi nonverbal dari
- klien mengatakan nyeri pada luka Kriteria Hasil: ketidaknyamanan
bakar  mampu mengontrol 3. ajarkan teknik nonfarmakologi
P: nyeri dirasakan pada saat nyeri (tahu penyebab 4. penatalaksanaan pemberian jenis obat untuk
bergerak nyeri, mampu mengurangi nyeri
Q: tertusuk-tusuk menggunakan tehnik
R: pada daerah luka bakar nonfarmakologi untuk
S: skala 3 (FLACC) mengurangi nyeri,
T: hilang timbul ≤ 5 menit mencari bantuan)
DO:  melaporkan bahwa nyeri
- klien meringis kesakitan tampak berkurang dengan
luka pada lengan, dada, perut, menggunakan
punggung, bokong, genetalia,paha manajemen nyeri
  mengatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

3 Kerusakan integritas kulit b/d cedera Setelah dilakukan tindakan NIC

kimiawi kulit (luka bakar) Ditandai 5x24 jam integritas kulit
dengan:
DS:
- keluarga klien mengatakan klien
mengalami luka bakar (Air
panas) pada daerah lengan,
dada,perut,punggung, bokong,
genetalia, paha
DO:
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
1. berikan informasi pada pasien mengenai
teratasi dengan prosedur yang harus diikuti selama perawatan
Kriteria Hasil: 2. berikan tindakan kenyamanan sebelum
 persentase kesembuhan dilakukan perawatan luka
area luka bakar 3. persiapkan lingkungan yang steril dan
 granulasi jaringan pertahankan maksimum aseptic selama
 pergerakan sendi yang keseluruhan proses
terkena (luka bakar) 4. lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
cara menggunting dan membasahi dengan
cairan saline atau air
5. lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
6. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
  Perut : grade III seluas 8% 7. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
 Punggung : grade III seluas 8% tekanan
 Bokong : grade III seluas 9% 8. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan
 Paha kanan depan: III seluas 2% mengaplikasikan tindakan farmakologi dan
 Paha kanan belakang : III seluas non-farmakologi
2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III
seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar
grade III seluas 1%
4 Hipertermia b/d ketidakadekuatan Setelah dilakukan intervensi NIC
pertahanan tubuh immunosupresi keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor suhu tubuh
jam, suhu tubuh dapat 2. Monitor warna dan suhu kulit
teratasi 3. Selimuti pasien
Kriteria Hasil 4. Kompres pasien pada dahi
1. Suhu tubuh dalam 5. Kolaborasikan pemberian terapi cairan dan
rentang normal pemberian antipiretik
 2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC
Faktor resiko: 5x24 jam resiko infeksi 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 prosedur invasive terkontrol dengan criteria: tindakan keperawatan
 terpasang infuse  Klien bebas dari tanda 2. Ganti letak IV perifer dan line central dan
 Terpasang kateter urine dan gejala infeksi dressing sesuai dengan petunjuk umu
 tampak verban luka pada  Jumlah leukosit dalam 3. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
lengan, batas normal 4. Perawatan luka
dada,perut,punggung,bokong,p 5. Tingkatkan intake nutrisi
aha, genetalia 6. Monitor hitung granulosit WBC
 pertahanan primer tidak adekuat 7. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi
(kerusakan kulit) terhadap infeksi)
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
  Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas
2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III
seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar
grade III seluas 1%
 tidak adekuat pertahanan
sekunder
 WBC 47.6 103 / 𝑚𝑚3
 HGB : 9.2 g/dL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn.S
Ruang : IGD Luka Bakar
No. RM : 844587
HARI I
No Hari/tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
1. Kamis 16.15 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan S :
31-05-2018 kesulitan bernafas - Keluarga klien mengatakan klien sesak
Hasil : Pernafasan 39x/mnt, klien tampak sesak - DO :
16.18 2. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, - Klien tampak sesak
penggunaan otot- otot nafas dan retraksi pada otot - P : 36x/menit
Hasil : Dada simetris kiri dan kanan - Terdapat suara nafas tambahan(Ronchi)
16.19 3. Memonitor suara nafas tambahan - Terpasang 0² dengan nassal kanul sebanyak
Hasil : Terdapat suara tambahan ( Ronchi) 3 liter
16.22 4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A : Pola Nafas Belum Teratasi
Hasil : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri P : Lanjutkan Intervensi
tekan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
 16.25 5. Memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan kesulitan bernafas
Hasil : Terpasang O² sebanyak 4 liter dengan 2. Catat pergerakan dada, catat
nassal kanul dan sesak berkurang ketidaksimetrisan, penggunaan otot- otot
nafas dan retraksi pada otot
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan
2. Kamis 15.25 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, S: -
31-05-2018 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi O:
Hasil:  pasien tampak meringis
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak  tampak luka bakar daerah lengan,
Q: tertusuk-tusuk dada, perut, punggung, bokong,
R: pada luka bakar daerah lengan, dada, perut, genetalia, paha
punggung, bokong, genetalia, paha A: masalah nyeri belum teratasi
S: skala 3 (FLACC) P: lanjutkan intervensi
T: hilang timbul ≤ 5 menit 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
15.28 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan komprehensif, durasi, frekuensi,
 Hasil: pasien tidak nyaman dengan verban lukanya kualitas dan faktor presipitasi
yang bau 2. Observasi reaksi nonverbal dari
15.32 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan
Hasil: Pasien telah diajarkan tekhnik relaksasi 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
nafas dalam dengan cara menarik nafas melalui 4. Penatalaksanaan pemberian jenis
hidung dan mengisi paru-paru dengan udara obat untuk mengurangi nyeri
melalui hitungan 1,2,3 perlahan-lahan udara
dihembuskan melalui mulut. Menganjurkan untuk
mengulangi prosedur hingga nyeri berkurang.
15.35 4. Penatalaksanaan pemberian jenis obat untuk
mengurangi nyeri
Hasil: Paracetamol 150 cc/8jam/IV dan nyeri
berkurang setelah pemberian anti nyeri

3. Kamis 09.00 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai S: -

31-05-2018 prosedur yang harus diikuti selama perawatan O:
Hasil: memberikan informasi kepada pasien  verban luka sudah diganti
bahwa akan dilakukan penggantian verban luka  Nampak luka bakar pada daerah:
 dan pasien bersedia untuk dilakukan tindakan
tersebut
09.05 2. Memberikan tindakan kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
Hasil: sebelum dilakukan tindakan ganti verban
pasien terlebih dahulu dimandikan.
09.10 3. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
keseluruhan proses
Hasil: telah dilakukan tindakaan aseptic sebelum
melakukan tindakan dan mempertahankan teknik
steril dan bersih pada perawatan luka
09.20 4. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
cara menggunting dan membasahi dengan cairan
saline atau air
Hasil: membuka balutan/perban pasien dengan
cara membasahi dengan air, setelah itu
dibersihkan dengan sabun cair dan di keringkan
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
 Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas 2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar grade III
seluas 1%
A: masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. berikan informasi pada pasien
mengenai prosedur yang harus diikuti
selama perawatan
 dengan kasa kering
09.40 5. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
Hasil: mengangkat/menggunting jaringan mati
dari kulit
10.00 6. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
Hasil: telah di olesi salep sulfadiazine
10.10 7. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
Hasil: menutupi luka dengan kasa steril dan
membalutnya dengan rapi
10.20 8. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-
farmakologi
Hasil: pasien diberikan obat anti nyeri jika pasien
merasa nyeri pada luka
2. berikan tindakan kenyamanan
sebelum dilakukan perawatan luka
3. persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic
selama keseluruhan proses
4. lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline atau
air
5. lakukan debridement luka, sesuai
kebutuhan.
6. Aplikasikan agen topical pada luka,
sesuai kebutuhan
7. Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
8. Berikan pengontrol nyeri yang
adekuat dengan mengaplikasikan
tindakan farmakologi dan non-
 farmakologi
4. Kamis 18.00 1. Memonitor suhu tubuh S : Ibu klien mengatakan anaknya masih
31-05-2018 Hasil : S : 38,5 ͦC demam
18.05 2. Memonitor warna dan suhu kulit O :
Hasil : kulit nampak kemerahan dan teraba hangat  S : 38,5 ͦC
18.07 3. Menyelimuti pasien  Kulit nampak kemerahan
Hasil : pasien nampak diselimuti  Kulit teraba hangat
18.10 4. Mengkompres pasien pada dahi A : masalah belum teratasi
Hasil : pasien di kompres pada dahi P : lanjutkan intervensi
18.17 5. Mengkolaborasikan pemberian terapi cairan dan 1. Monitor suhutubuh
pemberian antipiretik 2. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil : - Paracetamol 150 cc/8jam/IV 3. Selimuti pasien
4. Kompres pasien pada dahi
5. Kolaborasikan pemberian terapi
cairan dan pemberian antipiretik
5. Kamis 17.00 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan S: -
31-05-2018 keperawatan O:
Hasil: telah dilakukan aseptic sebelum dan  prosedur invasive
 sesudah melakukan tindakan
17.05 2. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Hasil: tidak terdapat phlebitis dan nyeri pada letak
IV perifer
17.10 3. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
Hasil: pada saat dibersihkan, tampak luka
berwarna hitam dan putih pucat, serta udem
17.15 4. Lakukan perawatan luka
Hasil: perawatan luka telah dilakukan
17.20 5. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi
terhadap infeksi)
Hasil: Cefrtriaxone 14cc/ 12 jam/intravena
Ranitidin 10cc/ 12jam/ intravena
 terpasang infuse
 terpasang kateter urine
 tampak verban luka pada lengan, dada,
perut. Punggung, bokong, genetalia,
paha
 pertahanan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit)
 Lengan kanan:grade III seluas 1 %
 Lengan kiri:grade III seluas 1 %
 Dada : grade III seluas 8%
 Perut : grade III seluas 8%
 Punggung : grade III seluas 8%
 Bokong : grade III seluas 9%
 Paha kanan depan: III seluas 2%
 Paha kanan belakang : III seluas 2%
 Paha kiri belakang : III seluas 2%
 Paha kanan belakang : grade III seluas 2%
 Genetalia : Tampak luka bakar grade III
 seluas 1%
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
2. Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umu
3. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Perawatan luka
6. Monitor hitung granulosit WBC
7. Berikan terapi antibiotic bila perlu
(proteksi terhadap infeksi)