ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. DN
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn. B
Umur suami : 27 tahun
Alamat : Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Diagnosa medik : Post partum
Tgl masuk RS : 18 September 2005
No RM : 01.20.50.39
Tgl pengkajian : 20 September 2005

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga
mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun
hepatitis.
IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
Bayi lahir tgl jam WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 26 jam 30 menit
Kala II : 1 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : Presentasi kepala,

Type persalinan : Partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : Tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Berat badan lahir : 3.350 gram
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar perut : 31 cm
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
 APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama
dengan selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap
penyakit jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 15 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G1 PO A0
Umur kehamilan : 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C RR : 24 x/menit
Komponen Review of system Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, Klien mengatakan Kulit bersih tak ada lesi, turgor
kuku selama ini tidak ada kulit baik, elastis, rambut hitam
masalah pada kulit, kuku lurus, distribusi merata, kuku
dan rambut pendek dan bersih, capilarry refil
time baik.
Kepala, mata, Klien mengatakan tidak Bentuk kepala normal simetris,
dan leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala ikterik, pupil isokor, leher tidak
tidak pusing. ada pembesaran kelenjar tiroid
dan distensi vena jugularis.
Telinga Klien mengatakan Daun telingan simetris, tidak ada
telinga tidak ada kelainan anatomis, pendengaran
masalah. baik, kebersihan baik.
Mulut, Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
tenggorokan dan ada masalah pada mulut mukosa lembab, tidak ada lesi dan
hidung dan hidung karies, gigi lengkap, tidak ada
nyeri dan hiperemis di
tenggorokan. Hidung tidak ada
kelainan anatomis, sekret tidak
ada, hidung bersih.
Thoraks dan Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
paru mengalami sesak nafas ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi otot dinding dada, suara
nafas vesikuler, vokal fremitus
baik kanan dan kiri, suara nafas
tambahan seperti ronchi dan
wheezing tidak ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua
belum keluar puting menonjol. Areola mammae
menghitam, tidak teraba adanya
massa, tampak keluar Asi sedikit
bila di pijat.
Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni
pernah merasakan ada tidak ada suara jantung tambahan.
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada
mengalami nyeri, mual, kulit perut, teraba fundus uteri 2
kembung jari di bawah pusat, tidak ada
distensi, peristaltik usus baik,
tidak teraba pembesaran limpa
dan hati, tidak terdapat nyeri
tekan.

Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna

yang keluar berwarna merah) pada pembalut. Klien
merah dan kadang ada mengatakan terasa nyeri pada
yang bergumpal jalan lahir dengan skala 4 – 5.
 Anus dan rektum Pasien mengatakan Tidak ada hemorhoid, perineum
daerah kemaluannya terlihat ada jahitan episiotomi,
dijahit. tidak ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama
kesehatan. ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan
selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan
metabolik minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x
sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum
kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning
jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya
merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat
dilakukan secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
tidur kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi- Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan
kognitif yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak
dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya
 dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga
atas kelahiran anaknya.
Pola hubungan - Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga
peran serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Pola seksualitas - Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami
reproduksi istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah
menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini
saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan
dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu
oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut
dan nilai-nilai agama islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG LAINNYA
Tgl 19/9/2005
Laboratorium darah Nilai Normal
WBC : 8,1 x 1023/uL 4,00 – 11,00
RBC : 3,77 Lx 1016/uL 4,50 – 6,50
HGB : 11,5 L g/dL 13,0 – 18,0
HCT : 30,5 L% 40,0 – 54,0
MCV : 80,8 fL 76,0 – 96,0
MCH : 30,5 PG 27,0 – 32,0
MCHC : 37,8 H g/dL 30,0 – 35,0
PLT : 162 x 1013 uL 150 – 450
GOL DARAH : O
BT :2 1–6
CT :7 5 – 15
XIII. TERAPI MEDIS
Tgl Jenis terapi Rute dosis
19/9 Amoxilin Oral 3 x 500
Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

20/9 Amoxilin Oral 3 x 500

Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1
XIV. ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik
- klien mengatakan, “nyeri (episiotomi)
pada luka jahitan di jalan
lahir”
- Skala nyeri 4 – 5 (nyeri
sedang)
DO :
- Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak/berjalan.
- Klien mengungkapkan
rasa ketidaknyamanannya
/nyeri.

3. DS : Resiko infeksi Tindakan infasif dan

- Klien mengatakan, “ Paparan lingkungan
dijalan lahir saya ada luka patogen
jahitan.
DO :
- Terlihat jahitan
episiotomi, luka kelihatan
kering di perineum.
- Genetalia eksterna
kelihatan kotor

4. DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi

- Klien mengatakan, tentang perawatan
“bagaimana tentang
 perawatan setelah ibu nifas dan
melahirkan dan juga perawatan bayi
perawatan bayi? “
DO :
- Klien mengungkapkan
secara verbal tentang
informasi yang tepat untuk
perawatan nifas dan
perawatan bayi.
- Klien tampak tertarik
dengan informasi tersebut.
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d
kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 20/09/05 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan1. Managemen nyeri
10.00 agen injuri tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
fisik keperawatan secara komprehensif yang
(episiotomi) selama 1x24 jam meliputi lokasi, karakteristik,
klien akan awitan, durasi, frekuensi,
menunjukkan kualitas, intensitas atau berat
respon kontrol dan faktor presipitasi
terhadap nyeri - Ekspresikan penerimaan
dengan indikator : tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan
- Klien mampu
meluruskan setiap misinformasi
menerapkan teknik
2. Manajemen lingkungan
penurunan nyeri
- Implementasikan tindakan
non invasif
untuk kenyamanan fisik seperti
farmakologis
menciptakan suasana yang
- Klien
nyaman, meminimalkan
menunjukkan
stimulasi lingkungan
respon penurunan
 rasa nyeri, rileks,
3. Edukasi : prosedur/perawatan
denyut nadi dalam
- Demonstrasikan pereda
batas normal nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi,
pangaturan posisi yang nyaman
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai
program
- Evaluasi keefektifan
analgetik
- Evaluasi tindakan
perencanaan sesuai kebutuhan
2. 20/09/05 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Infection control
10.00 b.d tindakan tindakan - Terapkan pencegahan
invasif, keperawatan klien universal
paparan menunjukkan - Berikan hygiene yang baik
lingkungan kontrol terhadap
2. Infection protection
patogen risiko dengan
indikator :
- Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal/sistemik
- klien bebas
- Amati faktor-faktor yang
dari tanda dan
menaikkan
gejala infeksi
- klien mampu infeksi/memperlambat
menjelaskan tanda penyembuhan luka : infeksi
dan gejala infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai
darah

3. Vital sign monitoring

- Pantau suhu tubuh dan

denyut nadi tiap 8 jam

4. Environmental
management

- Batasi pengunjung yang

sedang demam
- Jaga kebersihan tempat
tidur, lingkungan

5. Incision site care

- Rawat luka post operasi

dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi

6. Post partal care

- Pantau produksi lochea,

pantau kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus
 7. Urinary elimination
management

- Monitor potensi kateter,

pantau karakteristik urine, jaga
hygiene genetalia.

8. Health Education

- Berikan penjelasan tentang

mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

9. Administrasi medikasi

- Berikan antibiotik sesuai

program
3. 20/09/05 Kurang Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan
10.00 pengetahuan tentang perawatan Kaji tingkat pengetahuan
tentang ibu nifas dan klien.
perawatan ibu perawatan bayi Jelaskan tentang cara
nifas dan akan meningkat perawatan ibu nifas dan
perawatan bayi dengan indikator: perawatan bayi dengan bahasa
b/d kurangnya yang sederhana
- Mampu
sumber Diskusikan tentang
menjelaskan
informasi perubahan gaya hidup pada
tentang perawatan
pasien yang mungkin
ibu nifas dan
dibutuhkan.
perawatan bayi.
 Klarifikasi informasi yang
diberikan oleh tim kesehatan
lain sebelum informasi kita
berikan.
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
20/9/05 Dx 1 10.00
- Melakukan pengkajian S:
lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri pada
frekuensi, kualitas, intensitas jahitan episiotomi dengan skala
atau berat dan faktor 4, nyeri bertambah ketika klien
presipitasi nyeri berjalan
- Menciptakan suasana yang O:
nyaman dengan
- Klien masih tampak menahan
meminimalkan stimulasi nyeri ketika berjalan
lingkungan - TD : 110/70 mmHg N : 80
- Mengajarkan tekhnik x/menit
relaksasi dan distraksi untuk
- Klien dapat
mengurangi nyeri mendemonstrasikan tekhnik
- Memberikan penjelasan relaksasi untuk mengurangi nyeri
tentang penyebab timbulnya A: Masalah teratasi sebagian
nyeri P : Lanjutkan intervensi
- Berikan analgetik sesuai Kaji keefektifan tindakan
program perawatan nyeri

20/9/05 Dx 2 11.00
- Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
- Memantau suhu tubuh dan-
denyut nadi
- Menjaga kebersihan
tempat tidur dan lingkungan -
perawatan
- Merawat luka post operasi
dengan cara steril.
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-
tanda infeksi
O:
Tidak terdapat tanda-tanda
REEDA pada klien
- Produksi lochea rubra
Tanda vital dalam batas
normal TD : 110/70 mmHg N :
80 x/menit S : 36,5 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 - Memantau kondisi luka, Pantau tanda-tanda infeksi
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
- Memantau produksi
lochea, pantau kondisi vagina
- Memberikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi

20/9/05 Dx 3 11.00 S:
Mengkaji tingkat Klien mengatakan sudah
pengetahuan klien. mengerti cara perawatan ibu nifas
Menjelaskan tentang cara O:
perawatan ibu nifas Klien dapat menjelaskan cara
Melakukan diskusikan merawat ibu nifas
tentang perubahan gaya hidup A: Masalah teratasi sebagian
pada pasien yang mungkin P: Lanjutkan intervensi
dibutuhkan. Jelaskan cara perawatan bayi
baru lahir

20/9/05 Dx 1 21.30
- Melakukan pengkajian S:
lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyerinya
frekuensi, kualitas, intensitas sudah berkurang
atau berat dan faktor O:
presipitasi nyeri - Ekspresi klien tampak lebih
- Mengurangi rasa takut rileks
klien dengan meluruskan- TD : 110/70 mmHg N : 84
setiap misinformasi x/menit
- Memberikan penjelasan A: Masalah teratasi sebagian
tentang proses/waktu P: Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda dan gejala
 penyembuhan / rencana / nyeri
intervensi
- Memberikan analgetik
sesuai program
- Mengevaluasi keefektifan
analgetik

20/9/05 Dx 3 21.30
Mengkaji tingkat
pengetahuan klien tentang
perawatan bayi baru lahir.
Menjelaskan tentang cara
perawatan bayi baru lahir
S:
Klien mengatakan sudah
mengerti cara perawatan bayi
baru lahir
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat bayi baru lahir
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

21/9/05 Dx 1 06.00
- Melakukan pengkajian S:
lokasi, karakteristik, durasi,- Klien mengatakan nyerinya
frekuensi, kualitas, intensitas sudah berkurang
atau berat dan faktor- Klien mengatakan nyeri sudah
presipitasi nyeri berkurang jika berjalan
- Mengurangi rasa takut O:
klien dengan meluruskan- Ekspresi klien tampak lebih
setiap misinformasi rileks
- Memberikan penjelasan- TD : 110/70 mmHg N : 80
tentang proses/waktu x/menit
penyembuhan / rencana / A: Masalah teratasi sebagian
intervensi P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan analgetik Pantau tanda-tanda nyeri
sesuai program
 - Melakukan evaluasi
keefektifan tindakan
perawatan yang diberikan
21/9/05 Dx 2 06.15
- Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
- Memantau suhu tubuh dan-
denyut nadi
- Menjaga kebersihan
tempat tidur dan lingkungan
perawatan
- Merawat luka post operasi-
dengan cara steril.
- Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
- Memantau produksi
lochea, pantau kondisi vagina
- Memerikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-
tanda infeksi
O:
Tidak terdapat tanda-tanda
REEDA pada klien
- Kondisi luka dan jahitan epis
baik
- Produksi lochea rubra
Tanda vital dalam batas
normal TD : 110/70 mmHg N :
80 x/menit S : 36,7 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda-tanda infeksi