Fecha: ___/___/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre de la persona evaluada: _________________________________________________________________________

Sexo: _____________________ Edad: __________________ Escolaridad: _______________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Casa ( ) Departamento ( ) Propio ( ) Rentado ( )
Teléfono: _____________________________/______________________________/_______________________________

Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Nombre del padre: _________________________________________________________________________________

Edad: __________________ Lugar de origen: ____________________________________________
Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________________________________________
Edad: __________________ Lugar de origen: ____________________________________________
Escolaridad: ____________________________ Ocupación: _________________________________
Estado civil: ____________________________ Viven juntos: ________________________________

Hermanos:

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Sexo

 RELACION ACTIVIDADES
PAPA

MAMA

HERMANO

OTROS

Como se conforma su familia: (Familiograma)

EMBARAZO

Embarazo planeado: SI ( ) NO ( ) Embarazo a término: SI ( ) NO ( ) Cuanto: ____________________________________

Edad de la madre (en el embarazo): ____________________ Numero de embarazo: ______________________________
Presento dificultades en el embarazo: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Tipo de parto: NORMAL ( ) CESAREA ( ) Uso de anestesia: SI ( ) NO ( )

Uso de fórceps o instrumentos: SI ( ) NO ( ) Cual: _________________________________________________________

Permaneció en incubadora: SI ( ) NO ( ) Porque: __________________________________________________________

Cuanto tiempo: _____________________________ Peso: ________________ Talla: ___________________

 AREA MEDICA

Alergias: MEDICAMENTO ( ) ALIMENTOS ( ) OTROS ( ) ___________________________________________________

Recibe asistencia medica con regularidad: SI ( ) NO ( ) Cada cuanto: __________________________________________

Usa lentes: SI ( ) NO ( ) Escucha bien: SI ( ) NO ( )

Cirugías u operaciones: SI ( ) NO ( ) Cuales: ______________________________________________________________

Padece algún tipo de enfermedad crónica: _______________________________________________________________

Recibe algún tipo de medicamento: _____________________________________________________________________

Familiares con problemas de salud, físicos o mentales: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Presenta antecedentes de golpes o caídas: SI ( ) NO ( ) Donde: ______________________________________________

ALIMENTACION

Se alimento con pecho materno: SI ( ) NO ( ) A que edad se le retiro: __________________________________________

Se le dio biberón: SI ( ) NO ( ) A qué edad se le retiro: ______________________________________________________

A que edad se le dio otro tipo de alimento: ____________________ Hubo algún problema: _________________________

Actualmente como es su alimentación: __________________________________________________________________

Cuantas comidas realiza al día: ________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

Aproximadamente a que edad:

Sostuvo la cabeza
Se sentó
Gateo
Camino
Sostener objetos
Entrenarlo para ir al baño
A qué edad dejo el pañal

Tiene problemas en la actualidad (mojar su ropa o la cama): SI ( ) NO ( )

Edad: ____________________ A que le debe el retroceso: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Que reacción tuvieron los padres: ______________________________________________________________________

Hasta que edad requirió ayuda para:

Comer: __________________________ Bañarse: _________________________ Vestirse: ________________________

ZURDO ( ) DIESTRO ( ) AMBIDIESTRO ( )

MOTRICIDAD FINA MOTRICIDAD

GRUESA
Colorear Caminar
Recortar Correr
Amarrar agujetas Brincar
Tomar objetos Subir escaleras
Lanzar objetos

Se tropieza con frecuencia: ______________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Aproximadamente a que edad:

Balbucear
Hablar

Cuáles fueron sus primeras palabras: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

A que edad empezó a nombrar la mayoría de las cosas: ______________________

Vocabulario: AMPLIO ( ) REGULAR ( ) ESCASO ( )

Dificultad para entender el lenguaje: SI ( ) NO ( )

Existe algún tipo de retardo en el lenguaje: SI ( ) NO ( ) Especifique: ___________________________________________

Presenta algún problema de audición: SI ( ) NO ( ) Especifique: ______________________________________________

Falta de atención a sonidos normales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________________________________

SI NO
Omite palabras, letras o números
Invierte la posición de letras o números
Sigue el mismo renglón al escribir
Presenta dificultad para expresarse

Se le entiende al hablar: ___________________________________________________________

 SUEÑO

Presenta problemas en el sueño: SI ( ) NO ( ) Especifique: __________________________________________________

Con quien duerme: _________________________________________________________________________________

Necesita estímulos para dormir: SI ( ) NO ( ) Cuales: _______________________________________________________

Aproximadamente cuantas horas duerme: _______________________

ESCOLAR

A que edad ingreso a la escuela: _____________________ En que grado: ______________________________________

Como fue su adaptación: _____________________________________________________________________________

Como es su comportamiento en la escuela: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Como es su relación con los maestros (as): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Como es su relación con sus compañeros: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ha repetido algún grado: SI ( ) NO ( ) Porque: ____________________________________________________________

Como es la presentación de sus libretas: ________________________________________________________________

Sabe copear del pizarrón: SI ( ) NO ( )

Tiene problemas con algunas materias: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________________________________________

Tiene problemas en el aula: SI ( ) NO ( ) Cual: ____________________________________________________________

Realiza las actividades de tipo físico: SI ( ) NO ( ) Porque: ___________________________________________________

Ha sido canalizado por sus maestros por necesitar ayuda especial: SI ( ) NO ( )

En que grado: ______________________________ Porque: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Requiere ayudar para hacer sus tarea: SI ( ) Con que frecuencia: _______________________________________ NO ( )

Alguna experiencia significativa que recuerde: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
 SOCIAL

Con quien se relaciona mejor: Adultos ( ) Niños de su edad ( ) Menores ( )

El niño prefiere hacer actividades sola: SI ( ) NO ( ) Con que frecuencia: ________________________________________

Es agresivo: SI ( ) Con quien: ___________________________________________________________________ NO ( )

Respeta las reglas en casa: SI ( ) NO ( ) Es ordenado: SI ( ) NO ( )

Como es su comportamiento en casa: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

El niño habla en casa lo que sucede en la escuela: SI ( ) NO ( ) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Que métodos ocupa para educar a su hijo: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Como responde el menor: ____________________________________________________________________________

Se le imponen castigos: SI ( ) NO ( ) Cuales:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Quien los impone: ______________________ Se cumplen: SI ( ) NO ( ) Porque: _________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Se le imponen premios: SI ( ) NO ( ) Cuales:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Quien los impone: ______________________ Se cumplen: SI ( ) NO ( ) Porque: _________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Invita amigos a jugar a casa: SI ( ) Con que frecuencia: ___________________________________________________

NO ( ) Porque: ____________________________________________________________________________________

Es invitado a jugar en otras casas: SI ( ) Con que frecuencia: _________________________________________________

NO ( ) Porque: ____________________________________________________________________________________

Presenta conductas problemáticas: SI ( ) NO ( ) Cuales: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Se le necesita repetir una orden para que la cumpla: SI ( ) NO ( )

Que hace o que dice cuando no acata las reglas: __________________________________________________________

Que medidas toma al respecto: ________________________________________________________________________

Presenta algún tic nervioso: SI ( ) NO ( ) Cual: ____________________________________________________________

Que reacción tiene cuando hace las cosas bien: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Que reacción tiene ante el fracaso: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
 ACTIVIDADES QUE LE GUSTAN ACTIVIDADES QUE NO LEGUSTAN

ANTECEDENTES

CONSULTA O TRATAMIENTO PREVIO SI / NO TIEMPO DIAGNOSTICO

PSICOLOGIA

PSICOPEDAGOGIA

NEUROLOGIA

PSIQUIATRIA

_______________________________ _______________________________

Firma y Nombre del padre Firma y Nombre de la madre

________________________________

Firma y Nombre del menor

_______________________________

Firma y Nombre del Psicólogo