A NOMBRE DE QUE

EMPRESA TITULAR OCUPACION ACTUAL TIPO DE EXAMEN FECHA QUE

FECHA DE EMPRESA SALDRÁ EL ZONA DE AREA DE
Nro APELLIDOS Y NOMBRES DNI NACIMIENTO EXAMEN
Y SEDE (UNIDAD DE (CARGO/FUNCION A
TRABAJO TRABAJO
(PREOCUPACIONAL/ PASARA EL
DESTINO) DESEMPEÑAR) PERIODICO/ RETIRO) EXAMEN
(ESPECIFICAR)

1 ALBARRACIN FLORES MARIA JASMIN 75905519 25-Sep-1994 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC ASISTENTE SUPERFICIE ADMINISTRACION PREOCUPACIONAL 27/6/18
2 CHOQQUE CHOQUE ALVARO 47523329 8-Aug-1992 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC OPERARIO SUPERFICIE MANTENIMIENTO PREOCUPACIONAL 27/6/18
3 HUAMAN ILLA JUAN CARLOS 41859524 17-Feb-1983 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC SUPERVISOR DE OPERACIONES SUPERFICIE MANTENIMIENTO PREOCUPACIONAL 27/6/18
4 PAREJA SILVA MARYELA MAYRA 48293049 26-Jun-1994 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERFICIE ADMINISTRACION PREOCUPACIONAL 27/6/18
5 SERRANO ALFARO EDIE YAMIL 47095849 10-Jun-1992 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC OPERARIO SUPERFICIE MANTENIMIENTO PREOCUPACIONAL 27/6/18
6 YLLA QUISPE RAUL 41953970 4-Jun-1981 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC OPERARIO SUPERFICIE MANTENIMIENTO PREOCUPACIONAL 27/6/18
7 QUISPE CHOQQUE ALEXANDER AVEL 76935261 29-Nov-1995 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC OPERARIO SUPERFICIE MANTENIMIENTO PREOCUPACIONAL 27/6/18
8 HUAMANI YLLA ANGEL 45051091 10-Mar-1986 CLEAN SERVICE A&E SAC CLEAN SERVICE A&E SAC GERENTE SUPERFICIE ADMINISTRACION PREOCUPACIONAL 27/6/18

* (1) (2) (3) (4) (5) (6) Primero leer el INSTRUCTIVO DE LLENADO que se encuentra en la 2da pestaña del documento para completar los items solicitados.

FACTURAR A NOMBRE DE: CLEAN SERVICE A&E SAC

RUC: 20601529808 DIRECCION: CALLE HAITI N°100 JACOBO HUNTER
Teléfonos para contactarlos: 959697552-940192479
Comentarios adicionales:
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO

Es importante conocer las siguientes definiciones con la finalidad de consignar el tipo de evaluacion según las neces

1.- Datos de Filiación.- Registrar de forma completa APELLIDOS y NOMBRES / DNI / FECHA DE NACIMIENTO

2.- Empresa Titular y Sede.- Empresa Titular es la minera y/o responsable legal de la administracion de la Se
Ejemplo: VOLCAN COMPAÑÍA MINERA - YaEMP. QUENUALES - Iscaycruz

3.- Ocupación Actual.- Registrar de forma especifica y completa los cargos/funciones a desempeñar en las u
Ejemplo: Gerente GenerIngeniero Supervisor
Asistente de Contabilid Supervisor de Medio Ambiente
Oficial Electricista Oficial en Construcción Civil

Zona de Trabajo.- Registrar

4.        la gran área de trabajo con niveles de riesgo definidos.

Área de Trabajo.- Registrar

5.       el ambiente y/o entorno donde realizara las labores dentro de la mina y/o tra

TABLA para definir Zona y Área de trabajo:

ZONA

MINA Sub suelo Administración Almacén

Superficie Administración Almacén

NO MINA Marítimo Administración Almacén

Aéreo Administración Almacén

Tipo de Examen.- Pueden

6.        
ser evaluaciones medicas de:
Ingreso o Pre-empleo Periódico o Anual
Temporal: personal que realice trabajos simples (como colocar un clavo) a complejos, ingresaran a SUPE
Visita: personal administrativo que realizara funciones: REUNIONES/CAPACITACION, solo AREA SUPERFIC
Especial: Suficiencia Medica de Altura o Espacios Confinados / Brigadistas / Manejo (Choferes-Operador
Especial: Reevaluaciones o Control
b.    / Examen de Reubicación / Alta Medica (Reinserción Post Accidente)

Sede.- Centro Medico 7.        

Daniel Alcides Carrion
Arequipa: Calle Clorinda Matto de Turner 116 Urb. Pablo VI Cercado (Frente al Hospital Regional Hono

NOTA.-
La definición de Ocupación,
1.         Zona y Área de Trabajo deberán de ser ESPÈCIFICOS Y CLAROS debido a que
considerando que los riesgos y responsabilidades de: 1 operador de equipo son diferentes a los de 1 alb
Modelo LLENADO DE2.        
FORMATO

Nº de Apellidos y
Orden Nombres DNI Fecha de Nacimiento
Aaaaa,
bbbbbb
1 cccccc 2435867 11/29/1985

Aaaaa,
bbbbbb
2 cccccc 2435678 3/7/1973

Aaaaa,
bbbbbb
3 cccccc 2547984 5/1/1970
o de evaluacion según las necesidades y las funciones a realizar en la unidad minera y no minera:

/ DNI / FECHA DE NACIMIENTO de cada trabajador.

egal de la administracion de la Sede; y la Sede es la unidad administrativa en donde se realiza la actividad de trabajo.
COMP. MILPO - Cerro Lindo MINERA CHINALCO - Tuctu

funciones a desempeñar en las unidades mineras, NO indicar PROFESIONES.

Conductor Camioneta 4x4 Ayudante Perforista Operador de Semitrailer
Conductor de Bus Perforista Diamantina Operador Scoop
Conductor de Volquete Maestro Perforista Operador de Grua

abores dentro de la mina y/o trabajo.

AREA
Operaciones
(Mina) Mantenimiento Comedor Planta
Operaciones
(Tajo abierto) Mantenimiento Comedor Planta Laboratorio
Operaciones Mantenimiento Comedor Planta Tripulación Astillaría
Aeroportuari
Operaciones Mantenimiento Comedor Planta Aeronáuticos os

Retiro o Cese Dichos examenes seran según unidad minera y el tiempo de trabajo.
) a complejos, ingresaran a SUPERFICIE como SOCAVON; y según el perfil de cada unidad minera.
PACITACION, solo AREA SUPERFICIE; si desean ingresar SOCAVON deben pasar evaluaciones completas según cada unidad miner
as / Manejo (Choferes-Operadores de Equipo)
ica (Reinserción Post Accidente)

rente al Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza)

ÈCIFICOS Y CLAROS debido a que las baterías de exámenes y los criterios de aptitud se definen en función de estas tres variable
uipo son diferentes a los de 1 albañil o administrador.
 Tipo de
Examen
Empresa de Zona de Area de
Titular y Sede Ocupación Actual Trabajo Trabajo
Ingreso
Milpo -
Porvenir Ayudante de perforista Sub suelo Mina
Retiro
Celima - Planta
2 Ayudante de Colage Superficie Planta
Especial:
Sufiencia
medica de
Quenuales - Administra altura
Iscaycruz Asistente de Gerencia Superficie ción
ctividad de trabajo.

etas según cada unidad minera.

unción de estas tres variables,