PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GAJI UPTD PUSKESMAS GAJI
Jln Raya No. 1 Gaji Ds GajiKec.Kerek, Tuban(62356) Jln Raya No. 1 Gaji Ds GajiKec.Kerek, Tuban(62356)
Email :pkmgaji01@gmail.com Email :pkmgaji01@gmail.com

CHECK LIST UMPAN BALIK KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH CHECK LIST UMPAN BALIK KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

PROGRAM : ...................................................... PROGRAM : ......................................................

KEGIATAN : ....................................................... KEGIATAN : .......................................................
TANGGAL : ....................................................... TANGGAL : .......................................................
NAMA RESPONDEN : …………………………………….. NAMA RESPONDEN : ……………………………

Jawaban Jawaban
No Pertanyaan No Pertanyaan
Ya Tidak Ya Tidak

1 Apakahandamenerimapemberitahuan/undanganuntukrumahsaatini ? 1 Apakahandamenerimapemberitahuan/undanganuntukrumahsaatini ?

2 Apakahandamengertitujuankegiatankunjunganrumahsaatini ? 2 Apakahandamengertitujuankegiatankunjunganrumahsaatini ?

3 Apakahpetugasramahdansopan ? 3 Apakahpetugasramahdansopan ?

4 Apakahkegiataninidilaksanakantepatwaktu? 4 Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu ?

5 Apakahcara yang digunakanuntukkegiatansaatinisudahsesuai ? 5 Apakah cara yang digunakan untuk kegiatan saat ini sudah sesuai ?

6 Apakahkegiataniniperludilakukanlagi ? 6 Apakahkegiataniniperludilakukanlagi ?

7 Apakahpetugasmelakukanpemeriksaanpadapenderita ? 7 Apakahpetugasmelakukanpemeriksaanpadapenderita ?

MOHON MASUKAN ANDA UNTUK PERBAIKAN KEGIATAN INI SELANJUTNYA : MOHON MASUKAN ANDA UNTUK PERBAIKAN KEGIATAN INI SELANJUTNYA :