KODE RESPONDEN:

Lampiran 5:

Lembar Kuesioner Gejala Mual-Muntah Post Kemoterapi

Tanggal: ………………

A. Karakteristik Responden
1. Nama (inisial) :
2. Usia : a. <30 tahun c. 51-65 tahun
b. 31-50 tahun d. >65 tahun
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Pendidikan : Tidak Sekolah SD
SMP SMA
Sarjana Lainnya
6. Pekerjaan : a. Ibu rumah tangga b. Karyawan swasta
c. Pegawai negeri d. Wiraswata
e. Lainnya:………
7. Keluarga yang
Mendampingi : a. Suami/Istri b. Anak c. Lainnya:……
8. Jenis kanker :
9. Stadium Kanker
: a. I b. II c. III d. IV
10. Lama menderita : a. 1-6 bulan b. 7-12 bulan c. >12 bulan
11. Kemoterapi seri ke:
12. Metastase : a. Ya b. Tidak
13. Terapi pengobatan: a. Radioterapi Tanggal:
b. Pembedahan Tanggal:

Petunjuk :
Beri tanda (X) pada pilihan jawaban yang menggambarkan bagaimana kondisi anda
mengenai gejala mual-muntah yang terjadi.

NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN

1 Pada 12 jam terakhir, 7 atau 5-6 3-4 1-2 Saya
saya muntah …… kali lebih tidak
muntah
2 Pada 12 jam terakhir, Tidak Sedikit Sedang Berat Parah
dari saat muntah
(muntah kosong) helaan
 napas kering, saya
merasa ………..
menderita
3 Pada 12 jam terakhir Parah Berat Sedang Sedikit Tidak
dari saat muntah, saya
merasa ……….
menderita
4 Pada 12 jam terakhir, Tidak 1 jam 2-3 jam 4-6 jam Lebih
saya merasa mual atau sama atau lebih dari 6
tidak nyaman di bagian sekali jam
perut ……
5 Pada 12 jam terakhir, Tidak Sedikit Sedang Berat Parah
dari mual/sakit pada
bagian perut, saya
merasa ………
menderita
6 Pada 12 jam terakhir, Sangat Banyak Sedang Sedikit Saya
setiap kali saya muntah banyak (3 (2-3 (hingga (hingga tidak
saya menghasilkan cangkir cangkir) ½-2 ½ muntah
…… atau cangkir) cangkir)
lebih)
7 Pada 12 jam terakhir, 7 atau 5-6 3-4 1-2 Tidak
saya merasa mual atau lebih
tidak nyaman pada
bagian perut ………..
kali
8 Pada 12 jam terakhir, Tidak 1-2 3-4 5-6 7 atau
saya mempunyai lebih
periode muntah
(muntah-kosong) atau
helaan napas kering
tanpa megeluarkan
apapun …….. kali