(Sello y Firma)

Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION – FUE
LEY Nº 29090 Nª de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE: 1.2 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

x LICENCIA DE OBRA AMPLIACION PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA x REMODELACION CERCADO

REFACCION DEMOLICION OTROS

(*) Solo para obras que constituyan parte del patrimonio Cultural de la Nacion - Art. 9 Ley Nº 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALES x B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION CON EALUACION

C PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
REVISORES URBANOS O DE COMISIONES TECNICAS
COMISIONES TECNICAS
COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

“A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES “C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS “D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “A”-Ley 29090

JARAMILLO FERNANDEZ AUGUSTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18021720
DNI / CE
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO
Departamento Provincia Distrito
PALMERAS DEL GOLF CALLE LOS TREBOLES 301 202
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

BOCANEGRA AGUILAR BETY ZORAIDA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18120679
DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “B”-Ley 29090
 Razón Social o Denominación RUC
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

 FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en :
o
Asiento Fojas Tomo en Ficha Partida Electrónica
:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registra

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA

Departamento Provincia Distrito

PALMERAS DEL GOLF 3ª ETAPA B 5 CALLE 2

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS rubro 8 - Observaciones)

382.500 15.66 24.53 15.66 24.72

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
X

a) Inscrito en Registro de Predios : ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

Poder inscrito en :
Codigo del Predio

o en: 11247242
Ficha Partida Electronica
Asiento Fojas Tomo

Licencia de Edificacion Licencia de Edificacion Declaratoria de

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE por regularizar anterior Edificacion

Nº de Licencia de Edificacion anterior:

a) Inscrita en Registro de la Propiedad Inmueble de :

Con el:
 Codigo del Predio

o en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Juridicas

Documento que acredite derecho a edificar

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua y

Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) X Planos de Ubicación y Localización

X Planos ( 04) de Arquitectura X Planos ( 02 ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva X Planos ( 06) de Instalaciones Sanitarias

X Planos (05 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Plano de seguridad y evacuación amoblado (para

Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas
Anteproyecto)

X Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de impacto ambiental

Carta de Seguridad de Obra Estudio de impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
X Unitarios Oficiales de Edificación X correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de

mercado publicados 6 Estudio de Mecanica de Suelos

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead común) Revisores Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para Demolicion
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros
detonaciones en caso de uso de explosivos en caso de uso de explosivos

Otros: CARTA DE RESPONSABILIDAD DE OBRA ….…..

…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….……………………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2):

EXISTENTE DEMOLICION NUEVA REMODELACION SUB TOTAL

PISOS
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²)

PRIMER 145.10 145.10

SEGUNDO 145.10 145.10
AZOTEA 47.80 47.80

AREA TECHADA PARCIAL 338.00

338.00
AREA TECHADA TOTAL
(1) Detallar en rubro 6. Observaciones

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA
RENE WILLIAM REVOLLEDO VELARDE 2936 4
Nombre completo del Profesional Nº CAP Cantidad
Planos
2. ESTRUCTURAS Sello y Firma
IVAN D. ALVARADO ALIAGA 108650 2
Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad
Planos
3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma
CESAR RAYMUNDO RODRIGUEZ 44050 6
Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad
Planos
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma
MANUEL ALONSO ASMAT TERAN 71840 5
Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad
Planos
5. OTROS …………………………………………………………………………… Sello y Firma

Nombre completo del Profesional Nº CiP Cantidad

Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de
acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario
Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

SUBTOTAL O PRESUPUESTO
TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.)
ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 338.00 (*) 231,874.76
AMPLIACIÓN m2
REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN m2
OTROS m2
VALOR TOTAL (S/.) 231,874.76
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil

BOCANEGRA AGUILAR RUTH ELIZABETH

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18100165 6576
DNI / CE Nº de Registro CAP / CIP

205133 ruthbocanegra@hotmail.com
Teléfono Fax Correo Electrónico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
Departamento Provincia Distrito

EL GOLF EL PALMAR 160

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES

INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

PARQUET DE 1ERA, LOSETA VENECIANA DE 40x40,
PISOS PISO LAMINADO
D 81.28
PUERTAS Y PUERTAS DE MADERA SELECTA, VIDRIO TRATADO
TRANSPARENTE
1VENTANAS C 80.51
ARQUITECTURA
TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE
REVESTIMIENTOS
F 52.28
BAÑOS COMPLETOS NACIONALES CON MAYOLICA O
BAÑOS CERAMICA NACIONAL BLANCA
D 24.19
MUROS Y ALBAÑILERÍA ARMADA, LADRILLOS, CON
COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE
1COLUMNAS C 193.26
ESTRUCTURAS
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO HORIZONTALES
TECHOS
C 142.56
SISTEMA DE BOMBEO DE AGUA POTABLE, AGUA
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS CALIENTE Y FRÍA.
F 111.94
VALOR TOTAL por m2 (S/.)
686.02
(*) DETALLE DE VALORIZACION DE OBRA: (EN EDIFICIOS AUMENTAR EL VALOR EN 5% A PARTIR DEL 5TO PISO)

AREA VALOR DE OBRA VALORIZACION VALORIZACION TOTAL

UBICACIÓN
(m²) (S/.) PARCIAL DE OBRA
1ER,2DO,AZOTEA 338.00 686.02 231,874.76
231,874.76

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 11 MES 05 AÑO 2015

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los
efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
 Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO
 FUE - Licencia (PAG 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

Sello y Firma del Funcionario Municipal

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE que autoriza
EDIFICACIÓN Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN que autoriza
Nº:

Fecha de Emision:

Fecha de Caducidad

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza
APROBACION CON EVALUACION PREVIA
DE COMISIONES TECNICAS
Planos ( 02 ) de Estructuras
FUE - Licencia (PAG 5 de 7)
LICENCIA Y NUMERACIÓN:
 101 102 103
SOTANO
PRIMER
SEGUNDO 3 3
TERCER 3 3 3
CUARTO 3 3
QUINTO 3 3 3
SEXTO 3 3
SEPTIMO 3 3 3
OCTAVO 2 3
NOVENO 2 3 3
DECIMO 2 3 2
ONCEAVO
DOCEAVO 3 3
TRECEAVO
AZOTEA
27 30 14 71
213

10 10 5
 8 JARDIN
8
22
25
22
45
40
8
14
14
15.54

221.54
1821 habitantes
verde