You are on page 1of 2
‘connge Nace pens Dearato te Eos Fca yo Onprte Ena easeace Bie ents eureka ‘Sun UA DEE SER LENADA POR EL NTERESHDO, EL PADRE DE FAIA O TUTOR. MARQUE CON UNA X" LA RESPUSTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACION unr: Estado: ( Nombre: Categoria: (Depare dod: Sexo: =) Bee eee Fecha de Nacimiento: (DIA NB alo Grupo: Lugar de Nocimiento: ; F Responsable: ( . Correo Electronica: Teléfono Responsable: ‘Present cguna enfemedod? Si(") No Sisurespueta ue" espetique cul: Qué trotomiento tiene? % {Ho tenido clgin problema cardiaco en {os sltimos 6 meses? No Si su respuesta fue “Si” consulte a su médico Cotas horas oa semana prota ogi deporte o avid fica? ombre del Pode, Mode o Tutor, en caso de ser menor de edd ) +0 0 #5 430 20 Cans bs psa stad on ol de? cents, ope, nobel 7 oO NO RO Me utes veces cme it | 5 4 3 2 1 Firma Cuts ce a coe gay vrs? 5 4 3 2 1 {Cotes veces al dia come carne? (res, pollo, pescodos) 1 2 3 4 5 _¢Lucntas veces ol dic come lécteos? (leche, quesa, yogurth) 1 1 3 4 5 ues veces ol dia come pon, ttl o ceredes? 1 2 i 4 5 wns ee ol a coe ee iene con aie? md os 45 6710 14 ites da gong ol a? ‘ 5 43 a 0 een: eso beds cis les? 0 1 2 3 % tes cops one apc enol ue bebe 1 ott as 690 IOs {otto awe ama me cope pr ocan? 09 Ime te tem tem es paris fa oe? 0 1 2 34 EN oa ces fe? 10 1 47 wow {Goats bores duerine duronte la noche? & 7 ‘ in ws wo ype Fecha de Primera Evolon Dio ria / Pb cope Serra Ag tne ian Wo Abe a Ma ge reece ive E Poker mice ther pec Cheer) n feat : es es i ~ ey toad om oe BE ten hn _ Si igre: m .” ee er: (erates ati = orn deans Sabo eric / Wotan Velie /Aied a Oximetro / Puso ea Actvided: oe = aks mo 5 Rs: © satcociin ls ad Goa Aaa Minto Contre bo oe 2 + ie wy Suee ae Pte AE -s ~ om} amis dina Jelagd Nea De Band ow Katona eile AUD re tet Ge Fecha de Segunda Evaluacién Dia Mes at ens raao Re tn Sie Herons ssoeeaw, Ape 5 Pb Dien epee 6 ec Poe gy tn 60 ee 0 | Wsala (Gta / Get iieeeeien 4 ° a en de exo = oes wt me Dae eats i aaa Velocided / Mod Sc 3 loumiee ees a= stow G:Gca Sends me j @ x eno ic 1a

You might also like