Professional Documents
Culture Documents
BPM WARDAH
KARTU BAYI
Nama : Alamat :
JENIS I II III IV
IMUNISASI
HB-0
BCG
POLIO
DPT-HB-HIB
IPV
CAMPAK
( INFORMED CONSENT )
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan
dengan imunisasi atau tindakan yang lain telah kami sepakati suami/istri. Bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk di imunisasi atau tindakan yang lain.
Bidan
( ) ( )
TGL UMUR BB/TB/ KELUHAN TINDAKAN SOAP TTD
LILA/LI
KA