Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktik : Tanggal :

1. Identitas Klien
1. Nama : Ny.A
2. Umur : 32 Tahun 6 Bulan
3. Alamat : Godong
4. Agama : ISLAM
5. Suku Bangsa : Indonesia
6. Status Perkawinan: Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SMP
2. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi badan/berat badan : 154 cm/53 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
3. Masalah Kesehatan Khusus : klien tidak mengalami masalah kesehatan
khusus
4. Obat-obatan : klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
berkelanjutan, klien hanya minum obat ketika sakit, obat dari Puskesmas
atau bidan.
5. Alergi : klien mengaku tidak mengalami alergi obat
maupun makanan
6. Diet Khusus :
7. Menggunakan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran maupun penglihatan. Klien dapat mendengar dan melihat
dengan normal
8. Lain-lain :
9. Frekuensi BAK (masalah) : Tidak terdapat masalah BAK
10. Frekuensi BAB (masalah) : Tidak terdapat masalah BAB
11. Kebiasaan waktu tidur : Tidak terdapat gangguan tidur, klien biasa tidur
jam 10 malam, terbangun jam 5.
3. Data Umum Kebidanan
1. Kehamilan sekarang direncanakan :
2. Status Obstetri : G3P2A0 Usia Kehamilan: 36 Minggu
3. HPHT : Taksiran Partus :
 4. Jumlah anak yang ada :3
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
Laki-laki Spontan 2700 Baik 9 tahun
Perempuan Spontan 3700 Baik 4,5 Tahun
Perempuan SPontan 2700 Baik 0

5. Mengikuti kelas prenatal :

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
Klien mengatakan setiap bulan atau sedang merasakan masalah selalu
langsung dibawa ke Puskesmas, seingat klien sudah memeriksakan ke
puskesmas sebanyak 6 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dikehamilan sebelumnya
8. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan selama hamil, tidak merasakan adanya masalah yang
berat.
9. Rencana KB : Ya/Tidak , Metode :
Klien sebelumnya mengikuti KB Pil, selanjutnya klien juga menggunakan
metode KB yang sama
10. Makanan bayi sebelumnya :
Klien member ASI lebih dari 6 bulan, diberikan makanan pendamping ASI
11. Pelajaran yang di inginkan saat ini :
Klien mengatakan saat ini belum ada fikiran untuk bertanya, tetapi klien
mengatakan jika nanti ada yang tidak dia mengerti pasti akan ditanyakan ke
petugas jaga
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Klien mengharapkan dibantu oleh suami dan orang tua. Karena menurut
pengalaman klien, mengurus anak yang masih bayi membutuhkan
pertolongan orang lain.
4. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai Persalinan (Kontraksi/pengeluaran pervagina): Mulai kontraksi pada
pukul 03.00, ketuban ngrembes dari jam 02.00
2. Keadaan Kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Klien merasa mulai perut kencang pada pukul 03.00, kekuatan sedang
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 155-166x/menit, DJJ teratur
4. Pemeriksaan Fisik
 a. Kenaikan BB selama kehamilan : 4 kg
b. Tanda-tanda vital : N 84x/menit, TD : 120/80 mmHg S: 36,20C, RR
20x/menit,
c. Kepala leher : kepala dan leher simetris, tidak ada gangguan pada
kepala, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP
d. Jantung :
1) Inspeksi : terlihat ictus cordis
2) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke-4 mid klavikula
3) Perkusi : pekak
4) auskultasi : reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Paru-paru

Inspeksi : tampak retraksi intercosta, bentuk dada simetris

Palpasi : vokal fremitus antara paru kanan dan kiri sama
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru, batas jantung terdengar
pekak.
Auskultasi : terdengar vesikuler pada semua lapang paru, terdengar
bronko vesikuler pada percabangan bronkus dan bronkial pada trakea,
tidak ada suara tambahan ronchi maupun wheezing
f. Payudara
Payudara tampak bersih, warna aerola lebih gelap (hiperpigmentasi),
putting susu menonjol keluar, ASI dapat keluar, tidak ada nyeri tekan
saat payudara dipalpasi dan menyusui dengan benar
5. Pemeriksaan dalam pertama :
6. Ketuban pecah, jika sudah pecah : ketuban pecah dini pada pukul 02.00
7. Pemeriksaan Penunjang
5. Kala III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam : 11.00
3. Cara plasenta lahir : spontan
4. Karakteristik plasenta :
5. Perdarahan : 90 cc
6. Keadaan psikologis :
 7. Kebutuhan khusus :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :
6. Kala IV
1. Mulai jam :
2. Tanda-tanda vital : TD 128/80 mmHg, N : 84x/menit, Suhu 36,20C
3. Keadaan uterus : uterus keras
4. Perdarahan : 50 cc
5. Bonding ibu dan bayi :
6. Tindakan :
7. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Partograf)
8. Catatan Persalinan
1. Tanggal : 21-05-2018, 11.00
2. Nama Bidan :
3. Tempat Persalinan :
( )Rumah ibu ( ) Puskesmas ( ) Polindes
( √ ) RS ( ) Klinik swasta ( ) Lainnya
Persalinan dilakukan di Ruang VK RSUD DR R Soedjati Purwodadi,
sebelumnya klien merupakan rujukan dari Puskesmas Godong dengan
diagnose ketuban pecah dini
4. Alamat Tempat Persalinan : RSUD R.Soedjati Purwodadi
5. Catatan :
Rujuk kala I
6. Alasan Rujuk : Ketuban Pecah Dini
7. Tempat Rujukan : RSUD DR R Soedjati Purwodadi
8. Pendamping pada saat merujuk :
(√ ) bidan ( ) teman (√ ) suami ( ) dukun
( √) keluarga ( ) tidak ada
Klien dirujuk ke RSUD DR R Soedjati Purwodadi di dampingi oleh suami
dan keluarga. Klien dirujuk dengan diagnosis ketuban pecah dini
KALA I :
9. Partogram melewati garis waspada : Ya / Tidak
10. Masalah lain, sebutkan :
11. Penatalaksanaan masalah tsb :
12. Hasilnya :
KALA II:
13. Episotomy : ( - ) Ya, indikasi :
 Tidak menggalami episotomy
14. Pendamping pada saat persalinan :
( √ ) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun
( ) tidak ada
Saat persalinan, klien didampingi oleh suami, keluarga juga mendapingi tapi
diluar ruangan
15. Gawat janin :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a. b.
( √ ) Tidak
( √ ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil :
Hasil pemeriksaan DJJ Baik dengan frekuensi 155-166x/menit, tidak terjadi
kegawatan pada janin.
16. Distosia bahu :
Tidak ada distosia bahu
17. Masalah lain, sebutkan : Tidak ditemukan masalah lainnya
18. Penatalaksanaan masalah tersebut :
Tidak ditemukan masalah kegawatan janin ataupun distosia bahu, sehingga
tidak ada penatalaksanaan.
19. Hasilnya :

KALA III :
20. Lama kala III :
Kalla III berlangsung selama ± 5 menit
21. Pemberian oksitosin 10 U lm?
Diberikan oktitosin 10 U lm pada waktu 1 menit sesudah bayi lahir
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
Tidak diberikan ulang oksitosin karena
23. Penegangan tali pusat terkendali?
Dilakukan Penegangan tali pusat, status terkendali
24. Massase fundus uteri?
( ) Ya ( ) tidak, alasan :
25. Plasenta lahir lengkap(intact), jika lengkap, tindakan apa yang dilakukan :
a.
b.
26. Plasenta tidak lahir >30 menit :
Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit.
27. Laserasi :
 Tidak terjadi Laserasi
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1/2/3/4
Tindakan : ( ) penjahitan, dengan/tanpa anestesi
( ) tidak dijahit, alasan :
29. Atoni Uteri :
Tidak terjadi Atoni uteri.
30. Jumlah perdarahan : 90 Ml
31. Masalah lain, sebutkan :
Tidak terjadi masalah lainnya

Bayi Baru Lahir

32. Berat Badan : 2700 Gram Panjang : 48 cm

33. Lingkar Kepala : 31 cm Lingkat Dada : 30 cm,dl
34. Jenis kelamin : Perempuan
35. Penilaian bayi baru lahir :
Bayi lahir dengan spontan
36. Bayi lahir :
Bayi lahir normal, dilakukan tindakan mengeringkan, menghangatkan,
rangsang taktil dan memastikan IMD atau naluri menyusu segera
( ) cacat bawaan, sebutkan : Tidak terjadi cacat bawaan
( ) Hipotermi, tindakan : Tidak terjadi hipotermi.
37. Pemberian ASI :
Pemberian ASI dilakukan 1 jam setelah bayi lahir.
38. Masalah lain, sebutkan
Hasilnya :

KALA IV

Jam Waktu TD Hasil Suhu TPU Kon Kandung Darah

Ke uterus kemih yang
keluar