Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
I. IDENTITAS
a. Klien
1) Nama : Sdr. “IDS”
2) Umur : 17 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status Perkawinan : Belum Kawin
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Pelajar
8) Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Jembangan RT 02, Pleret, Bantul
10) Diagnosa Medis : Appendicitis
11) Nomor CM : 518156
12) Tanggal Masuk RS : 30 Desember 2014
b. Keluarga/Penanggungjawab
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 50 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Jembangan RT 02, Pleret, Bantul
6) Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung Klien
B. Kesehatan keluarga
1. Genogram
= Perempuan
= Laki-laki
= Klien
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
=Garis perkawinan
= Garis keturunan
= Tinggal serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menyatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti yang dialami oleh klien, hipertensi,
diabetes mellitus, maupun penyakit menular.
Nbo. Aktivitas 0 1 2 3 4
c. Makan minum
1 √
d. Mandi
2 √
e.
3 Toiletting √
f.
4 Berpakaian √
g.
5 Mobilitas di tempat tidur √
h.
6 ROM √
i.
0 :mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 :tergantung total
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum √
2 Mandi √
3 Toiletting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di tempat tidur √
6 ROM √
0 :mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 :tergantung total
C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15.7 10.0 - 15.5 g/dl
Hematokrit 48.9 42.0 – 52.0 vol%
Leukosit 5.36 4.00 – 11.00 10^3/uL
Eritrosit 5.83 4.50 – 5.50 10^6/uL
Trombosit 210 150 – 450 10^3/uL
Hitung Jenis
Eusinofil 4 2–4 %
Basofil 0 0–1 %
Batang 2 2–5 %
Segmen 54 51 – 67 %
Limfosit 33 20 – 35 %
Monosit 7 4–8 %
LED 1 jam 2 0-15 mm/jam
Gol. Darah A
Hemostasis
PPT 16.0 12.0 – 16.0 detik
APTT 39.9 28.0 – 38.0 detik
Control PPT 14.1 11.0 – 16.0 detik
Control APTT 32.1 28.0 – 36.5 detik
Kimia Klinik
FUNGSI HATI
Ureum 27 17 – 43 mg/dl
Creatinin 0.95 0.90 – 1.30 mg/dl
Diabetes
GDS 105 80 – 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 142.9 137.0 – 145.0 mmol
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Bilirubin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Keton Urin Negatif Negatif
BJ 1.020 1.015 – 1.025
Darah Samar Trace Negatif
pH 7.00 5.00 – 8.50
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen 1.00 0.20 – 1.00 EU/dl
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Esterase Negatif Negatif
SEDIMEN URIN
Eritrosit 1-2 0 -2 /LDK
Lekosit 2-3 0-3 /LDK
Sel Epitel + Positif /LDK
Kristal
Ca Oksalat Negatif Negatif /LDK
Asam Urat Negatif Negatif /LDK
Amorf Negatif Negatif /LDK
Silinder Negatif Negatif /LDK
Eritrosit Negatif Negatif /LDK
Leukosit Negatif Negatif /LDK
Granular Negatif Negatif /LDK
Bakteri Negatif Negatif /LDK
Lain-Lain - -
2. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DO : Nyeri Akut Agen injuri fisik
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak
memegang perut
sebelah kanan pada
saat pengkajian
DS :
- Klien mengeluh nyeri
pada perut kuadran
kanan bawah,
menyebar ke perut
kuadran kanan atas
terutama pada saat
buang air kecil.
P : Appendicitis
(peradangan pada
apendiks)
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut
bagian kanan
bawah menyebar
ke perut bagian
kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul,
terutama pada saat
b.a.k, berlangsung
±5 menit.
- Klien menyatakan
nyeri hilang timbul
dirasakan sejak ±2
bulan yang lalu dan
bertambah parah sejak
satu minggu sebelum
masuk rumah sakit.
2. DO : Ketidakseimbangan Mual, asupan
- Klien tampak mual nutrisi : kurang dari makanan tidak
DS : kebutuhan tubuh adekuat
- Klien menyatakan (anoreksia)
nafsu makan
berkurang
- Klien menyatakan
setiap kali makan
hanya menghabiskan
¼ - ½ porsi.
- Klien menyatakan
mual.
- Klien menyatakan
berat badannya
mengalami penurunan
berat ± 3 kg dari 58 kg
menjadi 55 kg dalam
dua bulan terakhir.
- Klien menyatakan
minum 2-3 gelas (400-
600 ml) setiap hari
berupa air putih.
3. DO : Ansietas Kurang
- Klien tampak gelisah, pengetahuan
ekspresi wajah klien mengenai prosedur
tegang dan bingung bedah
- Kontak mata klien
menghindar pada saat
diajak berbicara.
DS :
- Klien dan keluarga
menyatakan tidak
paham mengenai
prosedur pembedahan
apendiktomi
- Klien menyatakan
sedikit cemas dengan
tindakan operasi yang
akan dilakukan karena
belum pernah
menjalani operasi
sebelumnya
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai dengan
:
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegang perut sebelah kanan pada saat
pengkajian
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah,
menyebar ke perut kuadran kanan atas terutama pada saat buang
air kecil.
P : Appendicitis (peradangan pada apendiks)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan bawah menyebar ke perut
bagian kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul, terutama pada saat b.a.k, berlangsung ±5
menit.
- Klien menyatakan nyeri hilang timbul dirasakan sejak ±2 bulan
yang lalu dan bertambah parah sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit
No
Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1. Senin, 5 Jam 09.00 WIB
Januari 2015 a. Melakukan S: Klien mengeluh nyeri pada
pengkajian nyeri perut kuadran kanan bawah,
secara komprehensif menyebar ke perut kuadran
termasuk lokasi,
kanan atas terutama pada
karakteristik, durasi,
saat klien buang air kecil.
frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi. P : Appendicitis
b. Mengajarkan teknik (peradangan pada
relaksasi nafas apendiks)
dalam. Q : Nyeri seperti ditusuk-
Novri, Isti
tusuk
R : Nyeri pada perut bagian
kanan bawah menyebar ke
perut bagian kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul,
terutama pada saat b.a.k,
berlangsung ±5 menit.
2. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DO : Nyeri akut Luka insisi
- Terdapat luka pembedahan
insisi/pembedahan ±5
cm pada abdomen
kanan bawah
- Klien tampak gelisah
DS :
- Pasien mengeluh nyeri
pada daerah sekitar
luka operasi.
P :Luka insisi atau
pembedahan
apendiktomi
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan
pada daerah/sekitar
luka operasi
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung
secara terus menerus
3. DO : Insomnia Ketidaknyamanan
- Klien terlihat kurang fisik
berkonsentrasi pada
saat diberikan
pertanyaan.
- Terlihat adanya
lingkaran hitam di
sekitar mata klien
DS :
- Klien menyatakan
lemas.
- Klien menyatakan
tidak bisa tidur
dengan nyenyak dan
sering terbangun
pada saat tidur karena
merasa nyeri pada
area luka operasi.
4. DO : Resiko infeksi Tindakan bedah
- Terdapat luka dan tindakan
insisi/pembedahan ±5 invasif
cm pada abdomen
kanan bawah
- Tangan kiri klien
terpasang infus RL 20
tpm.
DS : -
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi/pembedahan yang
ditandai dengan :
DO :
- Terdapat luka insisi/pembedahan ±5 cm pada abdomen kanan bawah
- Klien tampak gelisah
DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi.
P :Luka insisi atau pembedahan apendiktomi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada daerah/sekitar luka operasi
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung secara terus menerus
DS :
- Klien menyatakan lemas.
- Klien menyatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak dan sering
terbangun pada saat tidur karena merasa nyeri pada area luka
operasi.