ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan
kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-
otot massester dan otot rangka.

B. Penyebab

Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat
neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia
dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman
dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C. Tanda dan gejala

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)

Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

Otot leher

Otot dada

Merambat ke otot perut

Otot lengan dan paha

Otot punggung, seringnya epistotonus

Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

Iritabilitas
Demam

Gejala penyerta lainnya:

Keringat berlebihan

Sakit menelan

Spasme tangan dan kaki

Produksi air liur

BAB dan BAK tidak terkontrol

Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

Berdasarkan tipe tetanus

Tetanus local

o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman

o Nyeri terus menerus, unyreling → awal kelainan general

o anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat
masuk

o Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas

o Tetanus ringan, kematian 1%

2. Tetanus sefalik

o Port d’entre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi

o Inkubasi 1-21 hari

o Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus),

XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi

o Prognosis jelek

3. Tetanus generalisata
o Port d’entri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti,
tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif

o mengenai seluruh otot skelet

o Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) → muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk,
otot punggung →epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku
otot abdomen, disfagia, fotofobia

o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara,
cahaya terang, hentakan tempat tidur, rabaan

o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D. Patofisiologi

Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi

klinik) umumnya 2-21 hari, dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada
hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf
pusat.

E. Faktor Resiko Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang
tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna
obat-obat dengan infeksi.
F. Diagnosis

1. Riwayat dan temuan secara fisik

Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan

2. Pemeriksaan laboratorium

Kultur luka (mungkin negative)

Test tetanus anti bodi

Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G. Pemeriksaan penunjang

- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler

(Torsaderde pointters)

- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat
dalam serum meningkat.

- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau
basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

H. Penatalaksanaan

1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

a. hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM

Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-
otak

b. Antitoksin kuda
Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.

Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan
skin test

2. Perawatan luka

a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan
nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari

c. Alternatif

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis

Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan
membasmi kuman tersebut.

3. Berantas kejang

a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b. Preparat anti kejang

c. Barbiturat dan Phenotiazim

- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level,
yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6
minggu

4. Terapi suportif

a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b. Perawatan umum, oksigen

c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama
pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi
saluran cerna.

e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I. Komplikasi

1. Hipertensi

2. Kelelahan

3. Asfiksia

4. Aspirasi pneumonia

5. Fraktur dan robekan otot

Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas
tinggi, masa inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

J. Pencegahan

1. Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan

a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat
kerusakan otot-otot menelan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

3. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan

4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler

5. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek

menelan, intake kurang

7. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive

8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.

9. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

10. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

11. Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap
sumber informasi.

12. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o
1 Bersihan Setelah dilakukan askep … jam Status Airway
jalan nafas respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg manajemenn
tidak efektif KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara
· Bebaskan
b/d paru bersih, tanda vital dbn.
jalan nafas
banyaknya
dengan posisi
scret mucus
leher ekstensi jika
memungkinkan.

· Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi

· Identifikasi
pasien secara
actual atau
potensial untuk
membebaskan
jalan nafas.

· Pasang ET
jika
memeungkinkan

· Lakukan
terapi dada jika
memungkinkan

· Keluarkan
lendir dengan
suction

· Asukultasi
suara nafas

· Lakukan
suction melalui
ET

· Atur posisi
untuk
mengurangi
dyspnea

· Monitor
respirasi dan
status oksigen
jika
memungkinkan

Airway Suction

· Tentukan
kebutuhan
suction melalui
oral atau tracheal

· Auskultasi
suara nafas
sebelum dan
sesudah suction

· Informasikan
pada keluarga
tentang suction

· Masukan
slang jalan afas
melalui hidung
untuk
memudahkan
suction
· Bila
menggunakan
oksigen tinggi
(100% O2)
gunakan
ventilator atau
rescution manual.

· Gunakan
peralatan steril,
sekali pakai untuk
melakukan
prosedur tracheal
suction.

· Monitor
status O2 pasien
dan status
hemodinamik
sebelum, selama,
san sesudah
suction.

· Suction
oropharing
setelah dilakukan
suction trachea.

· Bersihkan
daerah atau area
stoma trachea
setelah dilakukan
suction trachea.

· Hentikan
tracheal suction
 dan berikan
O2 jika pasien
bradicardia.

· Catat type
dan jumlah
sekresi dengan
segera

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam Manajemen

berhubunga tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: nyeri :
n dengan
· Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala · Lakukan
agen injury:
2-3 pegkajian nyeri
fisik
secara
· Ekspresi wajah tenang
komprehensif
· klien dapat istirahat dan tidur termasuk lokasi,
karakteristik,
· v/s dbn
durasi, frekuensi,
kualitas dan
faktor presipitasi.

· Observasi re
aksi nonverbal
dari ketidak
nyamanan.

· Gunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
klien
sebelumnya.

· Kontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.

· Kurangi
faktor presipitasi
nyeri.

· Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..

· Ajarkan
teknik non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll)
untuk mengetasi
nyeri..

· Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri.

· Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol
nyeri.
· Kolaborasi
dengan dokter
bila ada komplain
tentang
pemberian
analgetik tidak
berhasil.

Administrasi
analgetik :.

· Cek program
pemberian
analogetik; jenis,
dosis, dan
frekuensi.

· Cek riwayat
alergi..

· Tentukan
analgetik pilihan,
rute pemberian
dan dosis
optimal.

· Monitor TV

· Berikan
analgetik tepat
waktu terutama
saat nyeri
muncul.

· Evaluasi
efektifitas
 analgetik, tanda
dan gejala efek
samping.

3 Risiko Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi Pencegahan

aspirasi b/d aspirasi dg KH; aspirasi
tidak
· Terjadi peningkatan reflek menelan · Cek residu
efektifnya
sebelum
refllek · Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa
pemberian M/M /
menelan. aspirasi
NGT
· Jalan nafas bersih.
· Monitor td
aspirasi selama
proses
pemberian M/M
( batuk, tersedak,
saliva)

· Monitor
tingkat
kesadaran, reflek
batuk, reflek
menelan dan
kemampuan
menelan

· Monitor
status paru dan
V/S

· Berikan
oxigenasi

· Kolaborasi u/
terapi okupasi

· Ajarkan pada
 keluarga cara
memberikan M/M

4 Perfusi Setelah dilakukan askep … jam terjadi Perawatan

jaringan peningkatan Status sirkulasi sirkulasi : arterial
tidak efektif insuficiency
Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada
b/d
edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, · Lakukan
kerusakan
urin output adekuat respirasi normal. penilaian secara
transport
komprehensif
oksigen
fungsi sirkulasi
melalui
periper. (cek nadi
alveolar dan
priper,oedema,
atau
kapiler refil,
membran
temperatur
kapiler
ekstremitas).

· Evaluasi
nadi, oedema

· Inspeksi kulit
dari luka

· Palpasi
anggota badan
dengan lebih

· Kaji nyeri

· Atur posisi
pasien,
ekstremitas
bawah lebih
rendah untuk
memperbaiki
 sirkulasi.

· Berikan
therapi
antikoagulan.

· Rubah posisi
pasien jika
memungkinkan

· Monitor
status cairan
intake dan output

· Berikan
makanan yang
adekuat untuk
menjaga
viskositas darah

5 Risiko Setelah dilakukan askep … jam terjadi Manajemen

trauma/injur peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg kejang
i KH :
· monitor
berhubunga
· Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari posisi kepala dan
n dengan
injuri mata selama
peningkatan
kejang
koordinasi · Klien tidak jatuh
berlangsung
otot
· Pasien mengenal metode mencegah cedera
(kejang), · gunakan
irritabilitas pakaian yang
longgar

· Temani/tetap
bersama klien
selama kejang
berlangsung
· Pertahankan
kepatenan jalan
nafas

· Beri oksigen

· Monitor
status neurologi

· Monitor vital
sign

· Catat lama
dan karakteristik
kejang (posisi
tubuh, aktifitas
motorik, prosesi
kejang)

· Kelola
medikasi
antikonvulsan

Manajemen
lingkungan

· Identifikasi
kebutuhan
keamanan klien

· Jauhkan
benda yang
membahayakan
klien

· pasang side
 rails

· Sediakan
ruang khusus

· batasi
stimulasi
lingkungan
(suara, sentuhan,
cahaya)

· Batasi
pengunjung

· Anjurkan
pada keluarga
untuk
menunggu/berad
a dekat klien

6 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam terjadi Managemen

seimbangan peningkatan status nutrisi dg KH: nutrisi
nutrisi
· Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. · Kaji pola
kurang dari
makan klien
kebutuhan · Identifikasi kebutuhan nutrisi.
tubuh b/d · Kaji
· Bebas dari tanda malnutrisi.
ketidakmam kebiasaan makan
puan klien dan
pemasukan makanan
b.d faktor kesukaannya
biologis
· Anjurkan
pada keluarga
untuk
meningkatkan
intake nutrisi dan
cairan

· kelaborasi
dengan ahli gizi
tentang
kebutuhan kalori
dan tipe makanan
yang dibutuhkan

· tingkatkan
intake protein, zat
besi dan vit c

· monitor
intake nutrisi dan
kalori

· Monitor
pemberian
masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi

§ kaji kebutuhan
untuk
pemasangan
NGT

§ berikan
makanan melalui
NGT k/p

§ berikan
lingkungan yang
nyaman dan
 tenang untuk
mendukung
makan

§ monitor
penurunan dan
peningkatan BB

§ monitor intake
kalori dan gizi

7 Risiko Setelah dilakukan askep … jam infeksi Kontrol infeksi.

infeksi b/d terkontrol, status imun adekuat dg KH:
§ Batasi
penurunan
· Bebas dari tanda dangejala infeksi. pengunjung.
imunitas
tubuh, · Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. § Bersihkan
prosedur lingkungan
· Angka leukosit normal.
invasive pasien secara
benar setiap
setelah
digunakan
pasien.

§ Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
merawat pasien,
dan ajari cuci
tangan yang
benar.

§ Pastikan teknik
perawatan luka
yang sesuai jika
ada.

§ Tingkatkan
masukkan gizi
yang cukup.

§ Tingkatkan
masukan cairan
yang cukup.

§ Anjurkan
istirahat.

§ Berikan therapi
antibiotik yang
sesuai, dan
anjurkan untuk
minum sesuai
aturan.

§ Ajari keluarga
cara
menghindari infek
si serta tentang
tanda dan
gejala infeksi dan
segera untuk
melaporkan
keperawat
kesehatan.

§ Pastikan
penanganan
aseptic semua
daerah IV (intra
vena).

Proteksi infeksi.

§ Monitor tanda
 dan gejala
infeksi.

§ Monitor WBC.

§ Anjurkan
istirahat.

§ Ajari anggota
keluarga cara-
cara menghindari
infeksi dan tanda-
tanda dan gejala
infeksi.

§ Batasi jumlah
pengunjung.

§ Tingkatkan
masukan gizi dan
cairan yang
cukup

8 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai
menelan pasien dapat berfungsi aspirasi
berhubunga
· monitor
n dengan
tingkat kesadaran
kerusakan
neuromusk · monitor
uler otot status paru-paru
menelan
· monitor jalan
nafas

· posisikan
900 /semaksimal
mungkin
· berikan
makan dalam
jumlah sedikit

· cek NGT
sebelum
memberikan
makanan

· hindari
memberikan
makan bila masih
banyak

· siapkan
peralatan suksion
k/p

· tawarkan
makanan atau
cairan yang dapat
dibentuk menjadi
bolus sebelum
ditelan

· potong
makanan kecil-
kecil

· gerus obat
sebelum
diberikan

· atur posisi
kepala 30-
450 setelah
makan
Terapi menelan

· Kolaborasi
dengan tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien

· Berikan
privasi

· Hindari
menggunakan
sedotan minum

· Instruksikan
klien membuka
dan menutup
mulut untuk
persiapan
memasukkan
makanan

· Monitor
tanda dan gejala
aspirasi

· Ajarkan klien
dan keluarga
cara memberikan
makanan

· Monitor BB

· Berikan
perawatan mulut

· Monitor hidr
asi tubuh
 · Bantu untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan

· Cek mulut
adakah sisa
makanan

· Berikan
makanan yang
lunak.

9 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk Konstipation atau

eliminasi mengalami konstipasi dg KH: impaction
BAB management
· Pasien mampu BAB lembek tanpa
berhubunga
kesulitan · Monitor
n dengan
tanda dan gejala
kerusakan
konstipasi
sensori
motor · Monitor
pergerakan usus
, frekuensi,
konsistensi

· Identifikasi
diet penyebab
konstipasi

· Anjurkan
pada pasien
untuk makan
buah-buahan dan
makanan
berserat tinggi

· Mobilisasi
 bertahab

· Anjurkan
pasien u/
meningkatkan
intake makanan
dan cairan

· Evaluasi
intake makanan
dan minuman

· Kolaborasi m
edis u/ pemberian
laksan kalau
perlu

1 Sindrom Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam Bantuan

0 defisit Self kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan perawatan diri
care b.d criteria hasil :
· Monitor
kelemahan,
· Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari kemampuan
penyakitnya
makan, moblisasi secara minimal, kebersihan, pasien terhadap
toileting dan berpakaian bertahap perawatan diri

· Kebersihan diri pasien terpenuhi · Monitor

kebutuhan akan
personal hygiene,
berpakaian,
toileting dan
makan

· Beri bantuan
sampai klien
mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
 · Bantu klien
dalam memenuhi
kebutuhannya.

· Anjurkan
klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-
hari sesuai
kemampuannya

· Pertahankan
aktivitas
perawatan diri
secara rutin

· Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan
sehari-hari.

· Berikan
reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan
perawatan diri
sehari hari.

1 Kurang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan Mengajarkan

1 pengetahua keluarga klien meningkat dg KH: proses penyakit
n keluarga
· Keluarga · Kaji
tentang
menjelaskan tentang penyakit, perlunya pe pengetahuan
penyakit
ngobatan dan memahami perawatan keluarga tentang
dan
proses penyakit
perawatann
ya · Keluarga kooperativedan mau kerjasama · Jelaskan
b/d kurang saat dilakukan tindakan tentang
paparan patofisiologi
dan penyakit dan
keterbatasa tanda gejala
n kognitif penyakit

· Beri
gambaran
tentaang tanda
gejala penyakit
kalau
memungkinkan

· Identifikasi
penyebab
penyakit

· Berikan
informasi pada
keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi
penyakit.

· Diskusikan
tentang pilihan
therapy pada
keluarga dan
rasional therapy
yang diberikan.

· Berikan
dukungan pada
keluarga untuk
memilih atau
 mendapatkan
pengobatan lain
yang lebih baik.

· Jelaskan
pada keluarga
tentang
persiapan /
tindakan yang
akan dilakukan

1 Kerusakan Setelah dilakukan askep … jam, kemamapuan Mendengar aktif:

2 komunikasi komunikasi verbal meningkat, dg KH:
· jelaskan
verbal b.d
· Penggunaan isyarat tujuan interaksi
penurunan
sirkulasi ke Nonverbal · Perhatikan
otak. tanda non verbal
· Penggunaan bahasa tulisan, gambar
klien
· Peningkatan bahasa lisan
· Klarifikasi
pesan bertanya
dan feedback.

· Hindari
barrier/ halangan
komunikasi

Peningkatan
komunikasi:
Defisit bicara

· Libatkan
keluarga utk
memahami pesan
klien
 · Sediakan
petunjuk
sederhana

· Perhatikan
bicara klien dg
cermat

· Gunakan
kata sederhana
dan pendek

· Berdiri di
depan klien saat
bicara, gunakan
isyarat tangan.

· Beri
reinforcement
positif

· Dorong
keluarga utk
selalu komunikasi
denga klien

Diposting oleh Rizki Kurniadi Hari Maret 15, 2012

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest