CENTRO DE REPOSO Y ENFERMEDADES NEUROPSIQUIATRICAS

"SAGRADO CORAZON DE JESUS"

RUC: 1801687979001-002
Ambato - Tungurahua – Ecuador
Teléfono 032-585153-032419491

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

FECHA: 14/06/2018

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRES: Edwin Ulises Mendoza Garcia

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Empalme 27/09/1988

EDAD: 29 SEXO: Masculino.

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Ambato

TELÉFONO: N/A

INSTRUCCIÓN: PRIMARIA

OCUPACIÓN: Trabajaba en un local de comidas.(mesero)

2.- MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL

Paciente es ingresada a la clínica mediante resguardo policial, el cual manifiesta que

“tengo una enfermedad llamada epilepsia” menciona no puedo dormir, a veces me siento
inquieto, también refiere “me detuvieron por tener relaciones sexuales con una niña de
15 años, la cual le llevaba comprando algunas golosinas como método para accedera su
confianza, relata que luego la llevo a un baño cerca donde supuestamente no tuvo ningún
contacto sexual, solo existió toques de parte mia, pero tampoco sentí placer refiere el
paciente.

3.- HISTORIA DELA ENFERMEDAD:

Paciente menciona que producto de una caída que tuvo cuando era niño le produjo aquella
enfermedad “epilepsia” desde ese momento tuve ataques pero no con frecuencia pasando
un dia refiere el paciente, en mi adolescencia relata que le recetaron algunos fármacos la
cual solo se acuerda de CARBAMACEPINA DE 200 mg

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:

Últimamente no ha presentados ataques, pero sufro a veces pasando 2 o 3 dias, pero si

estoy tomando el medicamento.

4.- ESTRUCTURA FAMILIAR DE ORIGEN

Nombre Edad Ocupación

Padre , no menciona el No refiere, no se agricultor
nombre acuerda.
Madre, fallecida N/R Agricultora.
9hermnos, la cual no N/R N/R
refiere

Relación con el padre: no es muy buena, se preocupaba a veces por ellos

Relación con la madre: era una relacionmuy buena, menciona que ya es fallecida

Relación con hermanos: Existe buena relación con los hermanos, buena comunicación.
Es el ultimo hermano de los 9 mencionados.

4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

N/R

4.4. FAMILIAR RESPONSABLE:

N/R Menciona que el es responsable de sus actos.

5.- PSICOANAMNÉSIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

5.1. ETAPA PRENATAL

Fue concebido dentro del matrimonio de sus padres, es el noveno hijo de 9 hermanos.

5.2. ESTAPA NATAL

Nació por parto normal, no presento complicaciones.

5.3. ETAPA POSTNATAL

Mantuvo un buen desarrollo, fue alimentado por leche materna.

5.4. INFANCIA

Mantenía buena relación con sus padres y hermanos, asistió a la escuela donde a veces
realizaba las tareas.

5.5. PUBERTAD

Buena relación con sus familia.

5.6. ADOLESCENCIA

N/R

5.7. JUVENTUD

N/R, menciona no acordarse de esa etapa

5.8. ADULTEZ

Menciona que empieza a trabajar en el empalme, luego viaja a Ambato en busca de un

mejor trabajo, donde empieza en local de comidas como mesero hasta la actualidad.

6.- PSICOANAMNESIS SOCIAL NORMAL Y PATOLÓGICA

6.1. HISTORIA ESCOLAR

Paciente no recuerda la edad de ingreso a la escuela pero no cumplia con todos los
deberes, presentaba pocos amigos.

6.2. HISTORIA SOCIAL

Poca relación con las personas, dificultad para tener amigos.

6.3. HISTORIA LABORAL

En mi trabajo era eficiente, pero a veces no tenía ganas de trabajar.

7.- ANAMNESIS MÉDICA

7.1. ENFERMEDADES MÁS RELEVANTES

Refiere su epilepsia.
7.2. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Ninguna

8.- EXAMEN/ EXPLORACIÓN MENTAL

a. Consciencia: Conservada
Orientación autopsíquica si Alopsíquica si Somatopsíquica si

Vigilia: si Consciencia de enfermedad si

b. Atención: hipoprosexia
c. Sensopercepciones: Hipoestesia
d. Memoria: hipoamnesia
e. Afectividad: lábil
f. Inteligencia: discapacidad leve
g. Pensamiento: disgregado
h. Lenguaje: bradipsiquia
i. Voluntad: Abulia
j. Instintos: Normales
Juicio y razonamiento: deficiente
Resultados de aplicación de evaluaciones psicológicas
Test I.Q: El test de inteligencia es un conjunto de preguntas distintas cuyo objetivo es
determinar el nivel de inteligencia de la persona que se somete al test.

La aplicación del test al paciente dando el puntaje de 70; según la escala de interpretación
obtenido de Resing en Blok (2002) en la tabla el paciente está en la media de un retraso
mental leve.

Aplicación del test Minimental:

El Mini-Mental es un instrumento práctico de screening o rastreo de alteraciones
cognitivas. El Mini-Mental tiene un uso generalizado que permite la comparación entre
diferentes grupos. El Mini-Mental está formado por un conjunto de ítems que forman un
test que mide orientación (personal, espacial y temporal), memoria a corto y a largo plazo
(fijación y recuerdo diferido), atención, lenguaje (expresión verbal y escrita,
comprensión verbal y escrita) praxias, habilidades visoconstructiva.Permite evaluar de
manera rápida la sospecha de déficit cognitivo.

RESULTADOSE INTERPRETACION:

Se aplicó el test de evaluación mini mental para corroborar el nivel de retraso mental con
una puntuación de 16, el paciente esta en el rango de un deterioro cognitivo moderado.

10.- CONCLUSIONES
Paciente fue entrevistado y evaluado con los diferentes test, confirmando una diagnostico
{p,presuntivo de retraso mental leve; con posibles trastornos del espectro de la
esquizofenia y otros trastornos psicóticos relacionados con el diagnostico de epilepsia que
ya presenta.

11.- RECOMENDACIONES
 Es apropiado que el paciente cumpla el tiempo determinado de internamiento para
evaluar su comportamiento y reforzar con psicoterapia y así obtener mejores
resultados.
 Continuar con el tratamiento psicofarmacológico para mantener estable su
conducta.
 Psicoterapia individual y grupal.

Firma de responsabilidad

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Cesar Milber Kayap

1400976989