ARP-RV-PYP-01

VERSION 1,0
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES MORTALES Y GRAVES VIGENCIA 15/08/2010
ACTUALIZADO
15/09/2016

TIPO DE EVENTO: MORTAL SEVERO INCIDENTE x

I. DATOS GENERALES
Empresa: FUNDACION BERNARDO ACOSTA PADILLA
Actividad ACTIVIDADES DE ASOCIASIONES RELIGIOSAS Clase de riesgo:
1
económica:
Dirección: Autopista norte km 25 comjunto sofropolis casa 2A Teléfono: 8526401
Ciudad: Chia
Liliana Alvarado

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: JUAN PABLO VELANDIA GONZALEZ Sexo: M * F
Documento : CC * CE TI PA No. 80,564,143
Fecha de nacimiento: 01 DE SEPTIEMBRE DE 1978 Edad: 39 AÑOS
Tipo de Vinculación: Planta Misión Indep Coop Est/Apr
*

Oficio: OFICIOS VARIOS Experiencia: 7 AÑOS

Fecha de ingreso: MES 7 DIA 1 AÑO 2011
Antigüedad en la empresa: 7 AÑOS

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: MES DIA ### AÑO ### Hora del 8:30 A.M
MARZO Accidente
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio de Ocurrencia: : Chia
Fecha del Reporte a la 14 de Marzo del 2018 Fecha de la Investigación:
ARL:
Fecha Notificación Fecha Notificación EPS :
Dirección Territorial :
Nombre Superior Cargo
inmediato
Circunstancia del Propio del
AT: trabajo Tránsito Violencia Deportivo

Tipo de lesion:
Factor de Riesgo (Peligro)
asociado al AT:
Agente del Accidente:
Parte del cuerpo afectada:

Mecanismo o forma del

AT:
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Bajo Medio Alto
Daño a la propiedad y/o proceso:
Costos estimados:

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 IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

2. Descripción de los hechos: Quien, como, cuando, donde?

3. Version de los testigos:

TESTIGO 1:

TESTIGO 2:

4. Registro Fotografico:

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 V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente.

2. Causas Básicas: Factores personales o del trabajo que causaron el accidente

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere)

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 VI. PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES

Fecha de ejecución Fecha de verificación

Plan de Acción Responsable
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA):

TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:

Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma

DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA
Nombre:
Cargo:
Firma Lic. SST
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma
POR PARTE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD
Nombre:
Cargo:
Firma

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:
Cargo:
Firma

DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha Hora
Direccion

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 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL INFORME DE INVESTIGACION DE
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MORTALES Y SEVEROS

TIPO DE EVENTO: Especificar si el evento ocurrido es un accidente con muerte del trabajador,
una lesion grave o un incidente. (ver definiciones en la hoja siguiente)

I. DATOS GENERALES
Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural
Actividad económica: Mencione la actividad ecónomica a la que pertenece la empresa, la cual
debe estar relacionada con la tabla de actividades ecónomicas vigentes según Decreto 1607.
Describir toda la actividad economica del centro de trabajo principal.

Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural

Ciudad: Localización de la empresa
Gestor de Prevencion: Persona asignada en Liberty ARL para atender la empresa
Clase de riesgo: Riesgo en el que se ubica la empresa de acuerdo a su actividad economica
Teléfono: Numero telefónico
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Se relaciona los nombres y apellidos del trabajador accidentado.
Sexo: Marque con una X el generode la persona accidentada
Documento: Marque con una X el tipo de documento de indentidad y escriba el numero
correspondiente al tipo de documento.
Fecha de nacimiento: Indicar la fecha, dia, mes y año de nacimiento del trabajador
Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse
Tipo de vinculación: Registrar aquí el tipo de vinculacion del trabajador con la empresa como
trabajador dependiente, independiente, en mision, cooperado, estudiante o aprendiz.

Oficio: Cargo u oficio que ocupa la persona lesionada

Experiencia: Tiempo en año y meses que la persona tiene desempeñando el oficio o cargo
Fecha de ingreso: Fecha de ingreso del trabajador a la empresa.
Antigüedad en la empresa: Tiempo en años y meses que la persona lleva laborando en la
empresa
III. DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente en dia mes y año

Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente
Departamento: Se escribe el departamento donde ocurrio el accidente como referente a la
direccion territorial del Minsterio de trabajo a la que sera reportado
Municipio de Ocurrencia: Informar el municipio o vereda en el que ocurre el evento.

Fecha del Reporte a la ARL: Se escribe fecha en que se elabora y envia el reporte del accidente
y/o incidente a la ARL
Fecha de la Investigación: Se escribe la fecha en la que el comité investigador realiza el informe
de investigacion.

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Fecha Notificacion Direccion Terriotorial: Suministrar aquí la fecha en la cual notifico a la
Direccion Territorial del Ministerio de Trabajo la ocurrencia del evento grave o mortal. Si no
consigna la fecha, se dará por entendido, no se hizo el reporte en los siguientes (2) dias habiles y
así quedará notificado al ente de control.

Fecha Noticacion a la EPS: Fecha en la que se envio el aviso de ocurrencia a la EPS según
normatividad vigente.

Nombre Superior inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o
supervisor del área

Cargo: Cargo del superior inmediato

Circunstancia del accidente: Especificar si el accidentes es un evento propio del trabajo o un
accidente de transito, un acto de violencia o un evento deportivo o recreativo cultural.

Tipo de lesion: Se describe el tipo de lesion o daño causado al trabajador en el accidente y/o
incidente. Describir si corresponde a: fractura, luxacion, torceduras, esguinces, contusion,
amputacion, enucleacion, heridas, pinchazos, quedamdura, asfixia, efecto de electricidad, efecto
nocivo por radiaciones, trauma superficial, cuerpo extraño en ojo, golpe o atrapamiento,
envenenamiento o cualquier lesion multiple, tal como se registro en el FURAT

Factor de Riesgo: Describir el peligro asociado a la ocurrencia del accidente.

Agente del AT: Se describe con que se lesiono el trabajador? Describir entre otros si fue por:
Maquinas y/o equipos, medios de transporte, otros aparatos, materiales, sustancias, radiaciones.
Parte del cuerpo afectada: Indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión. Ejemplo; cabeza,
cuello, abdomen, espalda, cadera, rodilla, pierna, brazo,...etc.
Mecanismo o Forma del AT: Describir si correspondio a: caida de objetos, caidas, atrapamientos,
choques o golpes, esfuerzo excesivo o falso movimiento, exposicion o contacto a temperaturas
extremas, exposicion a sustancias nocivas o radiaciones, salpicaduras, exposicion a electricidad

Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Señale con una X la opción de acuerdo
con la evaluación de la probabilidad que un evento similar vuelva a ocurrir

Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria,
herramienta, etapa del proceso, materias primas, productos que se vio afectada por el accidente
y/o incidente.
Costos estimados: Valor en pesos del costo del accidente y/o incidente a la propiedad y/o
proceso.
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: Se debe describir la labor para la
que fue contratada la persona o trabajador que sufrio el accidente, si la empresa la tiene
estandarizada debe incluirla en un anexo.
2. Descripción de los hechos (quien, como, cuando, donde): Describir ampliamente lo que
estaba realizando la persona accidentada; se debe relatar los eventos desde una etapa preliminar
a la ocurrencia del accidente y/o incidente y profundizar detalladamente como sucedió el
accidente y/o incidente y la mecanica de ocurrencia. Referir metodologia de analisis de causalidar
y anexar.

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3. Version de los testigos: Declaracion sobre los hechos que hagan los testigos del accidente.
Referir minimo dos versiones.
4. Dibujos y/o fotos: Si existen, preferiblemente debe adjuntarse aquí el anexo de fotos, dibujos,
diagramas o planos que ayuden a explicar y entender el mecanismo por el que ocurrio el
accidente y/o incidente.
V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente. Se debe
especificar los actos subestándares o inseguros y condiciones subestándares o inseguras que
dieron paso a la ocurrencia de un accidente o incidente.

2. Causas Básicas: Factores específicos personales o del trabajo que causaron el accidente.
Inidicar las causas que ayudan a explicar por qué se cometieron los actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere): Indique si existen aspectos que no ha
podido explicarse con la investigación.
PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES
Plan de Acción: Se describen las las diferentes recomendaciones para que en lo posible no
vuelva a suceder el accidente y/o incidente. Se deben referir en terminos de acciones (fortalecer,
implementar, diseñar, capacitar, elaborar, reforzar, etc…)
Responsable: Nombre y/o cargo del responsable de ejecutar las recomendaciones

Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA): Fecha en que deben ejecutarse las recomendaciones

Fecha de verificación (DD/MM/AAAA): Fecha en que se verificara el cumplimiento de las

recomendaciones
TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:
Nombre: Nombre completo de la persona que rinda declaración como testigo
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE QUIENES INVESTIGAN
POR PARTE DE LA EMPRESA: Quienes conforman el equipo investigador por parte de la
empresa
Nombre: Son las personas que hacen la investigación, se escribe el nombre completo
Cargo: Cargo de la persona que integra el equipo investigador
Firma: Firma de la persona
Lic. SST: Para el caso, debe obligatoriamente reportarse el numero de la licencia de la persona
responsable de avalar la investigacion especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo.

POR PARTE DEL COPASST VIGIA DE SALUD: Quien participa en la investigación por parte
parte de la empresa en representación del COPASST o Vigia de la salud para empresas con
menos de 10 trabajadores.
Nombre: De la persona del COPASST que participa en la investigación
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: Nombre del representante legal o la persona que cumpla sus funciones
Cargo: Cargo de la persona

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Firma: Firma de la persona
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha: Registrar la fecha en dia, mes y año en la que se realiza la investigación
Hora: Hora en que se realiza la investigación
Direccion: Del lugar donde se realizo la invetigación

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 DEFINICIONES
ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL:
Aquel que trae como consecuencia la muerte del trabajador, la cual puede ocurrir al momento del
accidente o posterior a su ocurrencia pero como consecuencia de este.
ACCIDENTE GRAVE:
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de
huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras
de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras;
lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

INCIDENTE DE TRABAJO:
Suceso acontecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran
daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

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