CÓDIGO: FOR-SSOMA-002

VERSIÓN: 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FECHA DE
APROBACIÓN:
28/08/2013

EMPRESA: FECHA: HORA INICIO:

OBRA:
HORA TERMINO:
TRABAJO A
REALIZAR:

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

PERSONAL EJECUTANTE

1 4 7

2 5 8

3 6 9

PELIGROS RIESGOS NR CONTROLES DE LOS RIESGOS ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES A REALIZAR

SECUENCIA DE LAS ACTIVIDADES O ETAPAS DEL TRABAJO A
REALIZAR
RB/
Evalúe los riesgos asociados a Usando las dos primeras columnas como guías, decida que acciones son necesarias para
Identifique los peligros de cada RM/
los peligro de cada actividad eliminar o controlar los riesgos que pudieran causar un accidente o incidente
actividad RA
Divida los pasos o etapas que tiene el trabajo a realizarse en las
columnas

CASCO DE SEGURIDAD (con barbiquejo)

ZAPATOS DE SEGURIDAD (dieléctrico si e

GUANTES
EVALUACION DEL RIESGO (N.R) PROTECTOR AUDITIVO
PROBABILIDAD DE LENTES DE SEGURIDAD
OCURRENCIA OCASIONAL POCO FRECUENTE FRECUENTE
RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
GRAVEDAD DE SUS OTROS:
CONSECUENCIAS

LESIONES LEVES RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO

TRABAJOS CON SUPERVISION
RIESGO MODERADO RM
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO REGULAR
LESIONES MODERADAS
LESIONES GRAVES O
FATALES RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO
TRABAJOS CON SUPERVISION
RIESGO ALTO RA PERMANENTE PROCEDIMIENTO
ESPECIFICO CAPACITACION

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO

 EQUIPO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

SUPERVISOR SUPERVISOR PDR /

EJECUTANTE / RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR GENERAL
MAESTRO DE OBRA SSOMA

APELLIDOS Y
NOMBRES

FIRMA

SSOMA