HUBUNGAN TATA CARA KERJA (HTCK)

SD NEGERI REMBANGKEPUH
DESA REMBANGKEPUH KECAMATAN NGADILUWIH
KABUPATEN NGADILUWIH
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) WONOREJO
KECAMATAN NGADILUWIH

TAHUN 2017
 Pada hari : Senin
Tanggal : 17 Juli 2017

Dalam hal ini dan atas nama SDN Rembangkepuh yang berkedudukan di Ngadiluwih
disebut PIHAK PERTAMA. Selanjutnya Puskesmas Wonorejo disebut PIHAK KEDUA,
kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Kediri.

PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 17-07-2017 sampai
dengan tanggal 15-07-2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
 Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
 Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat-
obatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
 Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan
dari PIHAK PERTAMA.
 Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Ngadiluwih, 17 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Wonorejo Kepala SDN Rembangkepuh
Kecamatan Ngadiluwih

Drg. HERI HARTONO SRI BUKANTI, S.Pd., M.Pd.

NIP 19660712 200312 1 006 NIP 19611002 198201 2 010