F10.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :

L/P
Tgl. Lahir
Agama

Bangsa

Status
Islam
Hindu
 Indonesia
Kawin
 Duda

Alamat :

RT
RW
Gol.Darah

Kristen
Budha
 Asing
Blm Kawin
 Janda

........

...........
...........

Katholik


Dibwh umur

. ... .. .. ... .
Desa :

Kec. :

..................................

..........................

Sendiri

.......................................................Dokter

Kab. :

Telp. :

..................................

..........................

Cara Masuk RS
Lahir

.................................................Paramedis
 Kasus Polisi
 Inst.Kesehatan

Pekerjaan
:

. . .......... .... .... .......... .... ........

Nama Ortu/Suami/Istri
:

Cara Penerimaan

Jenis Pelayanan
Nama Penanggungjawab :

 IGD
 Dalam

 Bedah
 Anak
 Obstetri

 Ginekologi
 Syaraf
 Paru
 THT

Alamat :

 Klinik Rawat Jalan

 Perinatologi
 Mata
 Kulit&Kelamin

 Perinatologi
 ...........................................................................
Perawat Penerima :

Dirawat ke :
Tgl.Pindah :

Tanggal Masuk RI

Jam

Keadaan
 Sembuh
 Membaik
 Belum sembuh
Keluar
 Meninggal < 48 jam
 Meninggal > 48 jam
................Ruang:
................Ruang:

Kelas :
Kelas :

Cara
 Diijinkan pulang
 Atas Permintaan Sendiri  Lari
................
................

Tanggal Keluar RI

Jam
Keluar
 Meninggal

 Dirujuk ke .......................................

Lama Dirawat inap :

hari

Ringkasan riwayat & pemeriksaan fisik (yg penting/berhubungan) :

Perkembangan selama perawatan :

Hasil pemeriksaan penunjang : (yg penting/berhubungan)

JENIS DIAGNOSA
DIAGNOSA
KODE ICD

Pengkode
Diagnosa Masuk

Diagnosa Dirawat

Diagnosa Akhir

Komplikasi

Diagnosa PA

Penyebab luar cedera, keracunan, & morfologi neoplasma :

Tindakan / Operasi
Tanggal
Golongan
Sifat
Anestesi
KODE ICOPIM

Terapi /

Pengobatan
Anjuran /

Prognosa
 Dubius Ad Bonam  Ad Bonam

Saran

 Dubius Ad Malam  Ad Malam

Infeksi Nosokomial

Penyebab Infeksi Nosokomial :

Sejarah Imunisasi
 BeG
TFT
 Hepatitis  Poliomielitis
Transfusi
Tidak Ya 1. ........... cc 2. ........... cc 3. ........... cc

 DPT
 DT

Darah

Campak

Dokter

DOKTER

DOKTER

DOKTER

yang Merawat

Tanda Tangan

Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda () pada tanda  yang sesuai

UNTUK PASIEN MENINGGAL : SEBAB KEMATIAN HARUS DIISI DI HALAMAN SEBAB KEMATIAN

003/Med/RevRSU.01/.UMM/201