I.

Hal yang Perlu Dilakukan sebelum pemeriksaan fisik

1. Pengkajian penampilan umum dan status mental
Pertimbangkan tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status sosio ekonomi,
pekerjaan, tingkat kecerdasan dan faktor-faktor lainnya yang berhubungan.
2. Derajat kesadaran
Secara kualitatif:
a. Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
c. Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri,
pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi
terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala.
e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang
menghindar (contoh menghindari tusukan).
f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.

Sedangkan derajat kesadaran kuantitatif menurut GCS (Glasgow Coma Scale ) seperti :
a. Membuka mata
Respon Nilai
Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tak buka mata 1
b. Respon verbal
Respon Nilai
Orientasi baik dan mampu berkomunikasi 5
Mampu membentuk kalimat, tetapi arti 4
keseluruhan kacau
mengucapkan kata-kata tidak berupa kalimat 3
Tidak mengucapkan kata, hanya suara 2
mengerang (groaning)
Tidak ada suara 1
c. Respon motorik
Respon Nilai
Menurut perintah 6
Mengetahui lokasi nyeri 5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota 4

1
 gerak
Menjauhi rangsangan nyeri (flexion) 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…
M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu
E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Setelah dilakukan skoring disimpulan
bahwa compos Mentis (GCS: 15-14), apatis (GCS: 13-12), somnolen (GCS:11-10),
delirium atau stupor (GCS: 9-7), sporo coma (GCS: 6-4), coma (GCS: 3).

3. Pengukuran nutrisi

Bertujuan untuk mendapatkan data dasar dan membantu menentukan status kesehatan.

a. Tinggi badan (TB)

Gunakan alat ukur standar seperti alat ukur yang menempel dengan skala timbangan
TB atau yang terletak di dinding. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan
berdiri tegak dengan kaki dirapatkan.

Adapun rumus mengitung TB:

TB pria = 64,19 – (0,04 x usia dalam tahun) + (2,02 x tinggi lutut (cm))
TB wanita = 84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x tinggi lutut (cm))

b. Berat badan (BB)

Gunakan timbangan yang standard untuk mengukur BB terutama untuk orang

dewasa dan anak yang telah beranjak besar.
Cara menentukan BB normal ialah:
1) Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi
badan.BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan
untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weigth) dan obesitas.Rumus BMI
diperhitungkan :
BB(kg) atau BB(pon) x 704,5
BB = Berat badan
TB(m)2 TB(inci)2
TB = Tinggi badan
Dimana dengan ketentuan:
a. Underweight : >18
b. Normal : 18-23
c. Overweight : >23

2) Ideal Body Weight (IBW)

Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat.Berat
badan ideal adalah jmlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 100 dan dikurangi 10%
dari jumlah itu.

2
4. Tanda vital
a. Suhu tubuh
Langkah
1) Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor yang mempengaruhi.
2) Ketahui aktivitas klien sebelumnya. Jika klien baru saja selesai merokok atau makan,
tunggu sekitar 20-30 menit sebelum mengukur suhu oral.
3) Tentukan alat dan lokasi pengukuran suhu sesuai untuk klien.
4) Jelaskan lokasi pengukuran suhu dan pentingnya mempertahankan posisi selama
suhu diukur.
5) Bersihkan tangan terlebih dahulu
6) Bantu klien mengambil posisi pengukuran suhu.
Pengambilan keputusan penting :
1) Jika tak dapat memasukan termometer secara adekuat, lepaskan termometer dan
pertimbangkan metode pengukuran suhu lainnya ( pengukuran suhu oral dengan
termometer elektronik, rektal, aksioma, membran timpani, kulit atau arteri
temporalis).
2) Jangan melakukan pengukuran aksila bila terdapat lesi karena mengubah suhu dan
menimbulkan nyeri bila disentuh.
b. Denyut nadi
Langkah
1) Tentukan kebutuhan pengkajian denyut radial atau apikas
a) Kaji faktor resik perubahan denyut
b) Kaji tanda dan gejala perubahan SV dan curah jantung seperti dispnea, lelah nyeri
dada, ortopna, sinkope, palpitasi, asistensi vena jugularis, edema bagian tubuh,
sianosis, atau kulit pucat.
c) Kaji gejala dan tanda penyakit vaskular perifer seperti pucat, ekstremitas dingin;
kulit mengilat dan tipis dengan rambut sedikit; kuku menebal
2) Periksa faktor mempengaruhi frekuensi denyut dan ritme; usia, olahraga; perubahan
posisi, keseimbangan cairan, pengobatan, suhu, dan rangsangan saraf simpatik
3) Tentukan frekuensi denyut apikal dasar (jika ada) dari rekam medis klien. Jika tak
ada, catat frekuensi denyut dasar sekarang.
4) Jelaskan bahwa anda akan mengukur denyut jantung. Minta klien tenang dan tak
bersuara. Jika klien aktif, tunggu 5-10 menit pemeriksaan.
5) Bersihkan tangan
6) Jika dibutuhkan, tutup tirai atau pintu
7) Periksa frekuensi denyut.
8) Bersihkan tangan
9) Bicarakan temuan pada klien seperlunya

3
 10)Bandingkan hasil pengukuran dengan catatan sebelumnya
11) Bandingkan denyut perifer dengan apikal, periksa jika ada ketidakcocokan.
12)Bandingkan kesamaan denyut radial, periksa jika ada ketidakcocokan
13)Hubungkan denyut nadi dengan data tekanan darah dan tanda atau gejala
berhubungan (palpitasi, pusing)
Pengambilan keputusan penting:
1) Jika denyut nadi tak teratur, ukur denyut nadi apikal atau radial untuk mendekteksi
defisit denyut. Hitung denyut apikal sementara rekan sejawat menghitung denyut
radial. Mulai perhitungan apikal dengan suara keras agar perhitungan dilakukan
bersamaan. Jika perhitungan berbeda lebih dari 2, terdapat defisit denyut, yang
terkadang mengindikasikan perubahan curah jantung
2) Jika denyut jantung tak teratur atau klien sedang menerima obat kardiovaskular,
hitung selama 1 menit. Denyut ireguler lebih akurat diukur dengan interval yang
panjang (Eva et al., 2004).
c. Pernapasan
Langkah
1) Tentukan kebutuhan mengkaji pernapasan klien:
a) Kenali faktor resik pernapasan seperti demam, nyeri, kegelisahan, penyakt
dinding dada atau otot, balutan luka area dada ada abdomen, asistensi lambung,
PPOK, trauma dinding dada dengan atau tanpa kolaps jaringan paru, adanya
selang dada, infeksi pernapasan, edema paru dan emboli, cedera kepala dengan
kerusakan batang otak, dan anemia.
b) Periksa tanda dan gejala perubahan pernapasan seperti tampilan biru atau sianotik
di kuku, bibir, membran mukosa, dan kulit, kegellisahan, iritabilitas,
kebingungan, penurunan kesadaran, nyeri inspirasi, kesulitan bernapas,
pernapasan adventisia, ketidakmampuan bernapas spontan, sputum tebal,
berwarna darah dan banyak saat batuk.
2) Periksa nilai laboratorium
a. Gas darah arteri (analisis gas darah/AGD). AGD normal:
1) pH: 7,35-7,45
2) PaCO2:35-45 mmHg
3) PaO2:80-100 mmHg
4) SaO2: 95-100%
b. Hitung darah lengkap (CBC), normal dewasa ialah Hb (pria:14-18 g/100ml ;
wanita:12-16g/100ml), hematokrit (pria:42-52% ; wanita:37-47%), eritrosit
(pria:4,7-6,1 juta/mm3;wanita : 4,2-5,4 juta/mm3)
3) Tentukan frekuensi pernafasan dasar (jika ada) dari rekam medis klien.
4) Bersihkan tangan tutup tirai atau pintu.

4
 5) Pastikan klien berada dalam posisi nyaman, terutama duduk atau baring dengan
kepala elavasi 45-60o. pastikan dada klien terlihat. Jika perlu, buka seprai atau
pakaian klien.
6) Letakan lengan klien di abdomen atau dada bagian bawah,atau letakan tangan
perawat tepat di atas abdomen bagian atas dari klien (lihat ilustrasi).
7) Perhatikan siklus pernapasan lengkap (satu inspirasi dan satu ekspirasi).
8) Setelah siklus di amati, lihat jarum detik pada jam dan mulai menghitung.Satu di
anggap sebagai satusiklus pernapasan penuh.
9) Jika ritmenya teratur, hitung jumlah pernapasaan dalam 30 detik dan kalikan 2. Jika
tidak teratur,kurang dari 12,atau lebih dari 20, hitung selama 1 menit.
10)Perhatikan kedalaman pernapasan secara subjektif dengan melihat pergerakan
dinding dada. Pengukuran objektif dilakukan dengan palasi gerakan dinding dada
atau auskultasi toraks posterior setelah frekuensi di hitung, kelompokan pernapasan
menjadi dangkal, normal, atau dalam.
11) Perhatikan ritme siklus ventilasi. Pernafasan normal bersifat teratur dan tidak
terinspirasi. Jangan menyalah artikan pernapasan dalam dengan ritme abnormal.
12)Pasang kembali seprai dan baju.
13)Bersihkan tangan
14)Diskusikan hasil pemeriksaan dengan klien.
15)Jika ini pengukuran pertama, catat sebagai data dasar (jika berada dalam kisaran
normal).
16)Bandingkan pernapasan dengan data dasar klien dan frekuensi, ritme, dan
kedalaman pernapasan normal.
Pengambilan keputusan penting:
1) Periksa klien dengan kesulitan pernapasan (dispnea), seperti pada penyakit jantung
kongestif, asistes abdomen, atau kehamilan lanjut, pada posisi yang paling nyaman.
Reposisi kadang meningkatkan kerja pernapasan sehingga meningkatkan frekuensi
pernapasan.
2) Pengambilan keputusan penting: setiap pola pernapasan tidak teratur atau periode
apnea (penghentian pernapasan selama beberapa detik) pada orang dewasa adalah
gejala penyakit yang harus dilaporkan kepada penyedia layanan kesehatan atau
kepala perawat.pengkajian lebih lanjut dan intervensi segea harus dilakukan.
Frekuensi pernapasan yang tidak teratur dan periode apnea pendek pada neonatus
(masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari) adalah normal.
c. Tekanan darah
Langkah
1) Tentukan kebutuhan untuk memeriksa tekanan darah:

5
 a) Identifikasi faktor resik seperti riwayat pemyakit kardiovaskuler, ginjal, diabetes,
syok sirkulasi (hipovelamik, septik, kardiogenik, atau neuro genik), nyeri
akut/kronis, infuse cairan/darah intervena dengan cepat,peningkatan tekanan
interaknial, kondisi pasca oprasi, troksemia graviderum.
b) Awasi tanda dan gejala TD:
I. TD tinggi (hipertensi) seperti nyeri kepala ( biasanya oksipital), wajah
kemerahan, mimisan dan kelelahan pada lansia.
II. TD rendah (hipotensi) seperti pusing, kebingungan gelisah, kulit dan
membrane mukosa pucat atau sianotik, kulit ekstremitas dingin dan pucat.
2) Tentukan lokasi pengukuran tekanan darah yang terbaik. Hindari pemasangan
manset pada ekstremitas yang terpasang infuse; Gunakan ekstremitas bawah jika
arteri brakialis tidak dapat diakses.
3) Tentukan tekanan darah (TD) dasar berdasarkan rekam medik klien.
4) Dorong klien untuk menghindari kafein dan merokok selama pemeriksaan TD.
5) Jelasnkan pada klien bahwa anda akan mengukur TD. Biarkan klien beristirahat
setidaknya 5 menit sebelum mengukur TD duduk atau baring; tunggu selama satu
menit jika klien sedang berdiri. Jika mungkin minta klien duduk di kursi (NHBPEP,
2003). Minta klien untuk tidak berbicara selama pengukuran TD.
6) Pilih ukuran manset yang sesuai.
7) Bersihkan tangan.
8) Minta klien mengambil posisi duduk atau berbaring. Pastikan ruangan memiliki
hangat tenang, dan nyaman.
9) Pada posisi duduk atau berbaring, letakan tangan klien setinggi jantung, paha dalam
keadaan lurus (sediakan sandaran sesuai kebutuhan). Untuk lengan, putar telapak
tangan menghadap ke atas. Untuk paha, posisikan dengan lutut sedikit flaksi. Jika
duduk istruksikan klien untuk menjaga kaki tetap rata pada lantai tanpa bersila.
10)Buka pakaian sehingga ekstremitas dapat terlihat (lengan atau kaki).
11) Palpasi arteri radalis (pergelangan tangan). Dengan kantung dalam keadaan kempis,
letakan manset diatas arteri sesuai panah penanda. Posisikan manset 2,5 cm di atas
lokasi palpasi (antacubiti atau ruang popliteal). Pasang manset mengelilingi
ekstremitas.
12)Jauhkan jarum aneroid tidak lebih dari 1 meter.
13)Ukur tekanan darah.
14)Joint national commission (NHBPEP, 2003) menyarankan rata-rata dua pengukuran
TD yang di selangi waktu 2 menit. Gunakan pemeriksaan kedua sebagai dasar.
15)Lepaskan menset dari ekstremitas, kecuali dibutuhkan pengukuran ulang. Jika ini
merupakan pengukuran pertama, ulangi pengukuran pada ekstremitas lainnya.
16)Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman dan kembalikan posisi pakaian klien.

6
 17)Diskusikan hasil pemeriksaan dengan klien.
18)Bersihkan tangan.
19)Bandingkan pengukuran dengan nilai dasar sebelumnya atau kisaran nilai normal
untuk usia klien.
20)Hubungan TD dengan data denyut dan tanda serta gejala kardiovaskuler.
Pengambilan keputusan penting:
Pada situasi tertentu (klien kritis atau penyakit vaskuler perifer),dibutuhkan
perbandingan TD pada kedua lengan dan kaki. Jika pada ekstremitas atas, gunakan
lengan dengan TD yang lebih tinggi untuk pengkajian selanjutya kecuali terdapat
kontraindikasi.

Ukuran TTV
Umur Suhu Nadi Pernapasan Tekanan darah
18 thn 37,0oC 70-75x/ 15-20x/ 120/80 mmHg
atau lebih (98,6oF) Menit Menit
65 thn 36,0oC 70-75x/ 15-20x/ 140-90 mmHg
atau lebih (98,8oF) Menit Menit

II.PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM

1. Sitem Kardiovaskuler

A. Inspeksi

Hal – hal yang perlu diperhatikan :

1. Bentuk perkordial
2. Denyut pada apeks kordis
3. Denyut nadi pada daerah lain
4. Denyut vena
Cara Kerja :

1. buka pakaian dan atur posisi pasien terlentang, kepala ditinggikan 15-30
2. Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien setinggi bahu pasien
3. Motivasi pasien tenang dan bernapas biasa
4. Amati dan catat bentuk precordial jantung
Normal  datar dan simetris pada kedua sisi,

Abnormal  Cekung, Cembung ( bulging precordial )

5. Amati dan catat pulsasi apeks cordis

Normal  nampak pada ICS 5 MCL selebar 1-2 cm ( selebar ibu jari ).

Sulit dilihat payudara besar, dinding toraks yang tebal, emfisema, dan efusi
perikard.

7
 Abnormal --> bergeser kearah lateroinferior , lebar > 2 cm, nampak meningkat dan
bergetar ( Thrill ).

6. Amati dan catat pulsasi daerah aorta, pulmonal, trikuspidalis, dan ephygastrik
Normal  Hanya pada daerah ictus

7. Amati dan cata pulsasi denyut vena jugularis

Normal : tidak ada denyut vena pada prekordial. Denyut vena hanya dapat dilihat
pada vena jugularis interna dan eksterna.

B. Palpasi

a. Denyut apeks jantung (iktus kordis)

Keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat
didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis
sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV.
b. Denyutan nadi pada dada
Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II
kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan
adanya dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta descenden.
c. Getaran
Adanya getaran sering kali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan atau
penyakit jantung kongenital. Terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan
terdengar bising jantung.

C. Perkusi
Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung.
Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi
pericardium dan aneurisma aorta.
Batas kiri jantung
a. Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.
b. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai
batas jantung kiri.
c. Normal : Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
(tempat iktus)
Batas Kanan Jantung
a. Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
b. Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh dari dinding
depan thorak

8
 c. Normal : Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal
III-IV kanan, di linea parasternalis kanan.
d. Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea
parasternalis kanan.

D. Auskultasi
Hal – hal yang perlu diperhatikan :

1. Irama dan frekwensi jantung

Normal : reguler ( ritmis ) dengan frekwensi 60 – 100 X/mnt

2. Intensitas bunyi jantung

Normal :

 Di daerah mitral dan trikuspidalis intensitas BJ1 akan lebih tinggi dari BJ 2
 Di daerah pulmonal dan aorta intensitas BJ1 akan lebih rendah dari BJ 2
3. Sifat bunyi jantung

Normal :

- bersifat tunggal.

- Terbelah/terpisah dikondisikan ( Normal Splitting )

 Splitting BJ 1 fisiologik
 Normal Splitting BJ1 yang terdengar saat “ Ekspirasi maksimal, kemudian
napas ditahan sebentar” .

 Splitting BJ 2 fisiologik
 normal Spliting BJ2, terdengar “ sesaat setelah inspirasi dalam “

Abnormal :

 Splitting BJ 1 patologik  ganngguan sistem konduksi ( misal RBBB )

 Splitting BJ 2 Patologik : karena melambatnya penutupan katub pulmonal pada
RBBB, ASD, PS.
4. Fase Systolik dan Dyastolik

Normal : Fase systolik normal lebih pendek dari fase dyastolik ( 2 : 3 )

Abnormal : - Fase systolic memanjang / fase dyastolik memendek

- Tedengar bunyi “ fruction Rub”  gesekan perikard dg ephicard.

5. Adanya Bising ( Murmur ) jantung

 adalah bunyi jantung ( bergemuruh ) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi

( pusaran abnormal ) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.

9
 Normal : tidak terdapat murmur

Abnormal : terdapat murmur  kelainan katub , shunt/pirau

6. Irama Gallop ( gallop ritme )

 Adalah irama diamana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase
Dyastolik, yang disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih lebar
dari normal, sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel

Normal : tidak terdapat gallop ritme

Abnormal :

 Gallop ventrikuler ( gallop S3 )

 Gallop atrium / gallop presystolik ( gallop S4 )
 Gallop dapat terjadi S3 dan S4 ( Horse gallop )
Cara Kerja :

1. Periksa stetoskop dan gosok sisi membran dengan tangan

2. Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah pulmonal, kemudian ke
daerah aorta, simak Bunyi jantung terutama BJ2, catat : sifat, kwalitas di banding
dg BJ1, splitting BJ2, dan murmur Bj2.
3. Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah Tricus, kemudian ke daerah
mitral, simak Bunyi jantung terutama BJ1, catat : sifat, kwalitas di banding dg
BJ2, splitting BJ1, murmur Bj1, frekwensi DJ, irama gallop.
4. Bila ada murmur ulangi lagi keempat daerah, catat mana yang paling jelas.
5. Geser ke daerah ephigastrik, catat adanya bising aorta.

2. Pengkajian Sistem Pernafasan

A. Inspeksi
Cara inspeksi
a. Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
b. Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
c. Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, lesi, massa, gangguan
tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis, jumlah irama, kedalaman
pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
d. Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma,
dan penggunaan otot bantu pernafasan.

10
 e. Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi
(E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD.
f. Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1:2 sampai 5:7,
tergantung dari cairan tubuh klien.
g. Kelainan pada bentuk dada :
- Barrel Chest, Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan
diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
- Funnel Chest (Pectus Excavatum), Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s
syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
- Pigeon Chest (Pectus Carinatum), Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan
kyphoscoliosis berat.
- Kyphoscoliosis, Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan
mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis
dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.
- Kiposis ,meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.
- Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral.
h. Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
i. Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
B. Palpasi
Cara palpasi
a. Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal premitus
(vibrasi).
b. Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti :
massa, lesi, bengkak.
c. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
d. Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.
C. Cara auskultasi

11
 a. Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas
normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
b. Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari
laring ke alveoli, dengan sifat bersih.
c. Suara nafas normal :
- Bronchial : Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua
fase tersebut.
- Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
- Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi
tertutup oleh dinding dada.
3. Sistem Pencernaan
a. Kavum oris
Inspeksi dan palpasi pada gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan atau
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit-langit. Normalnya
gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh dan tidak ada
tanda infeksi.
b. Kerongkongan
Inspeksi adanya peradangan dan lendir/sekret.
c. Abdomen
Abdomen dibagi menjadi 9 regio :

12
1) Inspeksi

Cara Kerja :

1. Kandung kencing dalam keadaan kosong

2. Posisi berbaring, bantal dikepala dan lutut sedikit fleksi
3. Kedua lengan, disamping atau didada
4. Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah sakit untuk dilakukan pemeriksaan
terakhir
5. Lakukan inspeksi, dan perhatikan Kedaan kulit dan permukaan perut
Normalnya : datar, tidak tegang, Strie livide/gravidarum, tidak ada lesi

Abnormal :

 Strie berwarna ungu  syndrome chusing

 Pelebaran vena abdomen  Chirrosis
 Dinding perut tebal  odema
 Berbintil atau ada lesi  neurofibroma
 Ada masa / benjolan abnormal  tumor

6. Perhatikan bentuk perut

Normal : simetris

Abnormal :

 Membesar dan melebar  ascites

 Membesar dan tegang  berisi udara ( ilius )
 Membesar dan tegang daerah suprapubik  retensi urine
 Membesar asimetris  tumor, pembesaran organ dalam perut
7. Perhatikan Gerakan dinding perut

Normal : mengempis saat ekspirasi dan menggembung saat inspirasi, gerakan

peristaltic pada orang kurus.

Abnormal:

 Terjadi sebaliknya  kelumpuhan otot diafragma

 Tegang tidak bergerak  peritonitis
 Gerakan setempat  peristaltic pada illius
13
  Perhatikan denyutan pada didnding perut
 Normal : dapat terlihat pada ephigastrika pada orang kurus
8. Perhatikan umbilicus, catat adanya tanda radang dan hernia

2) Auskultasi

Cara Kerja :

1. Gunakan stetoskop sisi membrane dan hangatkan dulu

2. Lakukan auskultasi pada satu tempat saja ( kwadaran kanan bawah ), cata bising
dan peristaltic usus.
Normal : Bunyi “ Klikc Grugles “, 5-35X/mnt

Abnormal :

 Bising dan peristaltic menurun / hilang  illeus paralitik, post operasi

 Bising meningkat “ metalik sound “  illius obstruktif
 Peristaltik meningkat dan memanjang ( borboritmi ) diare, kelaparan
3. Dengan merubah posisi/menggerakkan abdomen, catat gerakan air ( tanda
ascites). Normalnya : tidak ada
4. Letakkan stetoskop pada daerah ephigastrik, catat bising aorta, Normal : tidak
ada.
3) Perkusi

Cara Kerja :

1. Lakukan perkusi dari kwadran kanan atas memutar searah jarum jam, catat
adanya perubahan suara perkusi :
Normalnya : tynpani, redup bila ada organ dibawahnya ( misal hati )

Abnormal :

 Hypertympani  terdapat udara

 Pekak  terdapat Cairan
2. lakukan perkusi di daerah hepar untuk menentukan batas dan tanda pembesaran
hepar.
Cara :

 Lakukan perkusi pada MCL kanan bawah umbilicus ke atas sampai terdengar
bunyi redup, untuk menentukan batas bawah hepar.
 Lakukan perkusi daerah paru ke bawah, untuk menentukan batas atas
 Lakukan perkusi di sekitar daerah 1 da 2 untuk menentukan batas-batas hepar
yang lain.

14
 4) Palpasi

Cara Kerja :

1. Beritahu pasien untuk bernapas dengan mulut, lutut sedikit fleksi.

2. Lakukan palpasi perlahan dengan tekanan ringan, pada seluruh daerah perut
3. Tentukan ketegangan, adanya nyeri tekan, dan adanya masa superficial atau masa
feces yang mengeras.
4. Lanjutkan dengan pemeriksaan organ
Cara palpasi Hati

 Letakkan tangan kiri menyangga belakang penderita pada coste 11 dan 12

 Tempatkan ujung jari kanan ( atas - obliq ) di daerah tempat redup hepar bawah /
di bawah kostae.
 Mulailah dengan tekanan ringan untuk menentukan pembesaran hepar, tentukan
besar, konsistensi dan bentuk permukaan.
 Minta pasien napas dalam, tekan segera dengan jari kanan secara perlahan, saat
pasien melepas napas, rasakan adanya masa hepar, pembesaran, konsistensi dan
bentuk permukaannya.
Normal : tidak teraba / teraba kenyal, ujung tajam.

Abnormal :

 Teraba nyata ( membesar ), lunak dan ujung tumpul  hepatomegali

 Teraba nyata ( membesar ), keras tidak merata, ujung ireguler  hepatoma
Cara palpasi Lien

 Letakkan tangan kiri menyangga punggung kanan penderita pada coste 11 dan 12
 Tempatkan ujung jari kanan ( atas - obliq ) di bawah kostae kanan.
 Mulailah dengan tekanan ringan untuk menentukan pembesaran limfa
 Minta pasien napas dalam, tekan segera dengan jari kanan secara perlahan, saat
pasien melepas napas, rasakan adanya masa hepar, pembesaran, konsistensi dan
bentuk permukaannya.
Normal : Sulit di raba, teraba bila ada pembesaran

d. Anus dan rektum

Pemeriksaan pada feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran
dan perdarahan. Normalnya tidak ada nyeri, tidak terdapat
edema/ hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
4. Sistem perkemihan
a. Ginjal

15
  Palpasi
Palpasi adanya distesi bladder (sumbatan kandung kemih). Kemudian palpasi
ginjal kanan dengan tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada kosta
ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal
ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di
lateral otot rektus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan
tangan kanan dalam-dalam di bawah arkus aorta untuk menangkap ginjal di antar
kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan). Pasien diminta membuang nafas dan
berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu
ekspirasi. Palpasi ginjal kiri di sebelah kiri penderita, tangan kanan untuk
menyangga dan mengangkat dari belakang. Tangan kiri diletakkan dengan lembut
pada kuadran kiri atas di lateral otot rektus, minta pasien menarik nafas dalam, pada
puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arkus aorta untuk
menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba)

 Perkusi

Perkusi dengan satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi
vertebra lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal
kanan). Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra
torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan
(ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan bila
ada rasa sakit.
b. Penggunaan alat bantu kemih
Inspeksi penggunaan kondom kateter, folleys kateter, silikon kateter atau urostomi
atau supra pubik kateter.

5. Sistem Endokrin
A. Inspeksi
Cara inspeksi
a. (warna kulit) : Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease atau cushing
syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes mellitus, hipertiroidisme,
hipotiroidisme.
b. Wajah : Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat diindikasikan dengan
penyakit akromegali mata.
c. Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh klien
dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat pada penyakit
hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit
cushing syndrom.

16
 d. Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang jangkung, yang
disebabkan karena insufisiensi growth hormon. Tulang yang sangat besar, bisa
merupakan indikasi akromegali.
e. Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium tangan dan jari-
jari klien kontraksi (spasme karpal).
B. Palpasi
Cara palpasi
a. Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme. Dimana kelembutan
dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien dengan hipertiroidisme. Lesi pada
ekstremitas bawah mengindikasikan DM.
b. Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada trachea
dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke kanan Minta klien
untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan pada sebelah kiri. selama palpasi
pada dada kiri bawah) : Tidak membesar pada klien dengan penyakit graves atau
goiter.
C. Auskultasi
Cara auskultasi
Auskultasi pada daerah leher diatas tiroid dapat mengidentifikasi bunyi “bruit“.
Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea. Normalnya
tidak ada bunyi.
6. Sistem reproduksi
a. Wanita
1) Labia mayor
Inspeksi karakteristik permukaan labia mayor seperti :

 Kulit perineum tampak mulus, bersih dan sedikit lebih gelap dibandingkan kulit
lain, Membran mukosa tampak merah muda gelap dan lembap.
 Labia Mayora dapat terbuka ataupun tertutup dan tampak kering atau lembab
biasanya ini tampak simetris.
 Setelah melahirkan, labia mayor akan terpisah sehingga labia minor lebih jelas
terlihat.
 Saat mencapai menopause, labia mayor akan menipis dan mengalasmi atrofi
seiring usia.
 Labia mayora yang normal tak mengalami inflamasi, edema, lesi, atau laserasi.
Palpasi pada nodul dan nyeri tekan. Normalnya tak ada nyeri dan nodul.
2) Labia minor
Inspeksi adanya atrofi, inflasi, atau adhesi. Palpasi kelembutan dan nyeri. Normalnya
jaringan terasa lembut dan tak ada nyeri.

17
 3) Genetalia internal
Inspeksi orifisium vagina mendekteksi inflamasi, edema, cairan, dan lesi.
Normalnya tampak sebagai celah tipis, vertikal atau orifisium besar. Jaringan tampak
lembab. Pada seorang gadis yang perawan, hymen membatasi pembukaan vagina.
Setelah hubungan seksual, hanya sedikit hymen (selaput dara) yang terlihat.

Palpasi ke bawah ke arah perineum (daerah sekitar vulva dan anus). Serviks di
palpasi, perhatikan konsistensinya (lunak, keras, nodular, rapuh). Palpasi septum
rektovagina mengetahui penebalan atau nyeri tekan, nodulus atau massa. Palpasi
dilakukan di adneksa kanan dan kiri Perhatikan ukuran, bentuk, konsistensi,
mobilitas dan nyeri tekan struktur-struktur adneksa. Ovarium normal peka terhadap
tekanan. Palpasi ligamentum uterosakral (lipatan peritoneal yang mengandung
jaringan ikat, saraf otonom, dan otot polos, timbul pada setiap sisi dinding) dan
kantong Douglas. Nyeri tekan yang jelas dan nodularitas mengarah kepada adanya
endometriosis. Normalnya genetalia internal tidak ada nyeri, tidak terdapat
edema/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
b. Pria
1) Penis
Inspeksi batang, korona, preputium, glans, dan meatus uretra (pangkal penis).
Vena dorsal tampak jelas. Pada glans dan meatus uretra terkadang terdapat segma
putih tebal di bawahnya. Meatrus uretra tampak seperti celah dan berada
dipermukaan ventral, beberapa milimeter dari ujung glans. Meatur uretra dibuka
untuk inspeksi lesi, edema, dan inflasi. Meatus tampak berkilau dan merah muda
tanpa cairan. Inspeksi batang penis termasuk permukaan bawah, untuk melihat lesi,
jaringan parut, atau edema.
Palpasi meatrus uretra perlahan untuk mendeteksi nyeri tekan, ukuran,
konsistensi, dan bentuk. Palpasi batang penis di antara ibu jari dan dua jari pertama
untuk mendeteksi nyeri tekan atau kekerasan lokal
Normalnya penis tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus
atau darah
2) Skrotum
Inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan skrotum sambil mengamati adanya lesi
atau edema. Normalnya kulit skrotum kendur dan kasar,ukuran sesuai suhu karena
otot dartos berkontraksi di suhu dingin dan berelaksasi pada suhu hangat,tidak ada
nyeri, tidak terdapat edema/hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan
3) Cincin dan analis ingusinalis
Inspeksi ada tidaknya pembengkakan di area inguinalis.
Palpasi nodus limfa inguinalis. Nodus normal terasa kecil, tak nyeri, dan dapat
digerakkan.

18
 4) Genetalia internal
Inspeksi adanya nodul atau pembengkakan pada vas deferensi. Normalnya,
mulus.
Palpasi testis dan epididimis di antara ibu jari dan dua jari pertama. Normalnya
testis mulus seperti karet dan bebas nodul sertaepididimis terasa kenyal.
7. Sistem Muskuloskeletal

A. Inspeksi
Cara inspeksi
a. Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk menampakkan seluruh
tubuh.
b. Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya
atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang, diperiksa dengan pasien berdiri
tegak dan membungkuk ke depan.
c. Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan
menggunakan meteran.
d. Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur yang
ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
e. Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.
f. Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang, bahu yang
tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan skapula yang menonjol,
akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke depan.
g. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan Persendian.
h. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.
i. Inspeksi pergerakkan persendian.
B. Palpasi
Cara palpasi
a. Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif
untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara
involunter (spastisitas)
b. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan
pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri.
c. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
d. Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan informasi
mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi bergerak secara halus. Suara gemletuk
dapat menunjukkan adanya ligament yang tergelincir di antara tonjolan tulang.
Permukaan yang kurang rata, seprti pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya
krepitus karena permukaan yang tidak rata tersebut yang saling bergeseran satu sama
lain.

19
 e. Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis menimbulkan
benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada rheumatoid arthritis lunak dan
terdapat di dalam dan sepanjang tendon yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi
biasanya, keterlibatan sendi mempunya pola yang simetris. Benjolan pada GOUT
keras dan terletak dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri.
f. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 –
5)
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawantahanan atau
gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
C. Cara perkusi
a. Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae)
dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris
yaitu ekstensi dari lutut.
b. Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º, supinasi dan
lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa
ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan
refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila
terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi
penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
c. Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon triceps
diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat
bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas
sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
d. Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan
refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah
kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan
plantar fleksi kaki.
e. Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah
umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah
daerah yang digores.

20
 f. Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada
penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian
lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian
jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan
jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.
8. Sistem Integumen

a. Kulit

Inspeksi Kulit
N Indikator Keadaan
o
1) Warna Sianosi, ikterus, kerotenemia,perubahan
melamin
2) Tahi lalat Kecoklatan–coklat tua, bisa datar atau sedikit
menonjol
3) Tanda lahir Umumnya datar, warnanya bisa kecokelatan,
merah, atau cokelat
4) Stretch mark (striae) Keputihan atau pink, dapat disebabkan karena
berat yang berlebih atau kehamilan
5) Adanya lesi a) Lokasi dan distribusi seperti
merata,telokalisasi anatomisnya
b) Susunan dan bentuknya seperti linier,
berkumpul, dermatomal
c) Tipe seperti:
I. Primer seperti makula (bercak kecil),
papula (tonjolan sampai 0,5 cm), vesikel
(tonjolan sampai 0,5), pustula (berisi
nanah), bulai (tonjolan lebih 0,5),
II. Sekunder seperti erosi (lecet),ulkus
(kehilangan permukaan lebih dalam dapat
berdarah atau meninggalkan jaringan parut),
fisura (pecahnya kulit membentuk garis
lurus, keropeng (residu serum, nanah, atau
darah kering), sale (kulit tipis epidermis
mengalami eksfolasi misalnya ketombe.

Adanya ruam a)Warna sepertimerah, putih, cokelat, lembayung

muda
b) Kemerahan pada kulit mengindikasikan
adanya infeksi atau reaksi obat

Lanjutan Inspeksi Warna Kulit

No. Warna / Penyebab Khusus

21
 Mekanisme
1) Cokelat seperti Terpajan sinar matahari, kehamilan (melasma),
peningkatan penyakit addison.
melanin (lebih
besar
kuantitasnya
dari norma
genetik
seseorang).
2) Biru (sianosis) Ansietas atau lingkungan yang dingin, penyakit
seperti jantung, paru–paru, Methemoglobinemia, atau
peningkatan sulfhemoglobinemia.
deoksihemoglob
in karena
hipoksia, perifer,
hemoglobin
abnormal.
3) Merah seperti Demam, kulit menyemu, asupan alkohol,
peningkatan inflamasi setempat, pemajanan terhadap
visibilitas dingin(misalnya telinga dingin).
oksihemoglobin
karena :
a. Dilatasi
pembuluh darah
superfisial atau
peningkatan
aliran darah
kekulit
b. Penurunan
penggunaan
oksigen
4) Kuning seperti Penyakit hepar, hemilisis sel-sel darah merah,
peningkatan peningkatan asupan karoten dari buah-buahan
bilirubin ikterik atau sayuran yang berwana kuning.
(sklera tampak
kuning),
karotenemia
(sklera tidak
tampak kuning)
5) Pucat seperti Albinisme, vitiligo, tinea versikolor, sinkope

22
 penurunan atau syok, anemia, sindrom nefrotik.
melanin atau
penurunan
visibilitas
oksihemoglobin
karena
penurunan aliran
darah kekulit
ataup enurunan
jumlah
oksihemoglobin
Adema (dapat
menyamarkan
pigmen kulit)
Palpasi pada tekstur permukaan kulit, kelembaban, dideskripsikan dengan kering,
berminyak, berkeringat, atau lembab, temperatur dideskripsikan dengan panas dingin,
mobilitas dan turgor, dan edema dengan nonpitting atau piting (cekungan jaringan parut).
Normalnya lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema, dan suhu 36,5°-37,50C.

b. Rambut
Inspeksi rambut. Normalnya tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering), distribusi rambut merata, tak terjadi alopesia
berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata, dan lengkap,
biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi.

c. Kuku
Inspeksi pada kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Normalnya bersih, bentuk
normal, tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), dan tidak ikterik/sianosis.
Palpasi pada ketebalan kuku.

d. Bau, catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat dengan
kualitas perawatan diri klien.

9. Sistem neurologi
A. Inspeksi

Derajat kesadaran
Secara kualitatif:
a. Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

23
 b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
c. Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri,
pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi
tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala.
e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang
menghindar (contoh menghindari tusukan).
f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.

Sedangkan derajat kesadaran kuantitatif menurut GCS (Glasgow Coma Scale ) seperti :
a. Membuka mata
Respon Nilai
Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tak buka mata 1
b. Respon verbal
Respon Nilai
Orientasi baik dan mampu berkomunikasi 5
Mampu membentuk kalimat, tetapi arti 4
keseluruhan kacau
mengucapkan kata-kata tidak berupa kalimat 3
Tidak mengucapkan kata, hanya suara 2
mengerang (groaning)
Tidak ada suara 1
c. Respon motorik
Respon Nilai
Menurut perintah 6
Mengetahui lokasi nyeri 5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota 4
gerak
Menjauhi rangsangan nyeri (flexion) 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…
V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu
E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Setelah dilakukan skoring disimpulan
bahwa compos Mentis (GCS: 15-14), apatis (GCS: 13-12), somnolen (GCS:11-10),
delirium atau stupor (GCS: 9-7), sporo coma (GCS: 6-4), coma (GCS: 3).

B. Palpasi

24
Fungsi sensori

1. Sensasi Taktil

 Siapkan alat kuas halus, kapas, ujung jari ( bila terpaksa )

 Penderita dapat berbaring atau duduk rileks, mata di pejamkan
 Lakukan sentuhan ringan ( jangan sampai menekan ), minta pasien “ya” bila
merasakan dan “ tidak “ bila tidak merasakan
 Lakukan mulai dari ujung distal ke proksimal ( azas Ekstrem ), dan bandingkan
kanan dan kiri ( azas Simetris ).
 Cari tempat yang tidak berbulu, beri sentuhan beberapa tempat, minta pasien
untuk membandingkan.
 Lakukan sentuhan, membentuk huruf, minta pasien menebak.
Kelainan :

 Anestesia, hipestesia, hiperestesia.

 Trikoanestesia  kehilangan senasi gerak rambut
 Gravanestesia  tidak mampu mengenal angka/huruf.
2. Sensasi Nyeri superficial

 Gunakan jarum salah satu runcing dan tumpul

 Mata pasien dipejamkan
 Coba dulu, untuk menentukan tekanan maksimal
 Beri rangsangan dengan jarum runcing, minta pasien merasakan nyeri atau tidak
 Lakukan azas ekstri, dan simetris.
 Lakukan rangsangan dengan ujung tumpul dan runcing, minta pasien untuk
menebaknya.
Kelainan :

Analgesia, Hypalgesia, hiperalgesia.

3. Pemeriksaan sensasi suhu

 Siapkan alat Panas ( 40-45 derajat ), dingin ( 5-10 )

 Posisi pasien berbaring dan memejamkan mata.
 Tempelkan alat, dan minta pasien menebak panas atau dingin
 Lakukan azas simetris dan ekstrim
Kelainan :

Termastesia, termhipestesia, termhiperestesia, isotermognosia

4. Sensasi Gerak dan posisi

25
  Pasien memejamkan mata
 Bagian tubuh ( jari-jari ) digerakkan pasif oleh pemeriksa
 Minta pasien menjelaskan posisi dan keadaan jari
C. Perkusi
Pemeriksaan reflek fisiologis

( Muscle Stretch )

Penilaian :

1 = negative
+1 = lemah ( normal )

+2 = normal

+3 = meninggi, belum patologik

+4 = hyperaktif, sering disertai klonus

1. Reflek pada Lengan

a) Reflek Bisep
 Pasien duduk santai.
 Lengan lemas, sedikit fleksi dan pronasi.
 Siku penderita diletakkan pada tangan pemeriksa
 Ibu jari pemeriksa diletakkan pada tendo bisep, kemudian pukul ibu jari
dengan perkusi hamer.
 Amati gerakan lengan pasien
Hasil :

Kontraksi otot bisep, fleksi dan sedikit supinasi lengan bawah

b) Reflek Trisep
 Pasien duduk santai.
 Lengan lemas, sedikit fleksi dan pronasi.
 lengan penderita diletakkan pada tangan pemeriksa
 Pukul tendo pada fosa olekrani
Hasil :

Trisep akan kontraksi menyentak yang dirasakan oleh tangan pemeriksa

c) Reflek Brachioradialis
 Posisi penderita duduk santai

26
  Lengan relaks, pegang lengan pasien dan letakkan tangan pasien diatas tangan
pemeriksa dalam posisi fleksi dan pronasi.
 Pukul tendo Brachioradialis
Hasil :

Gerakan menyentak pada tangan

2. Reflek pada tungkai

a) Reflek patella ( kuadrisep )
 Posisi pasien duduk, denga kedua kaki menjuntai
 Tentukan daerah tendo kanan dan kiri
 Tangan kiri memegang bagian distal ( paha pasien ), yang satu melakukan
perkusi pada tendo patella
Hasil :

Ada kontraksi otot kuadisrep, gerakan menyentak akstensi kaki

b) Reflek Achilles
 Pasien dapat duduk menjuntai, atau berlutut dengan kaki menjulur di luar meja
 Tendo Achilles diregangkan, dengan menekkan ujung tapak tangan
 Lakukan perkusi pada tendo, rasakan gerakan.
Hasil :

Gerakan menyentak kaki

Pemeriksaan reflek meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk

 Pasien posisi berbaring

 Fleksi kepala, dengan mengangkat kepala agak cepat
Hasil : + terdapat tahanan kuat

2. Tanda kernig

 Posisi pasien berbaring

 Angkat kaki, dan luruskan kaki pada lututnya
Hasil :

Normal : kaki dapat lurus, atau tahanan dengan sudut minimal 120 derajat

Abnormal ( + ) : terjadi tahanan < 1 20 dan nyeri pada paha.

3. Buzinsky 1

27
  Posisi pasien berbaring
 Fleksi kepala, dengan mengangkat kepala agak cepat
 Perhatikan gerakan tungkai kaki
Hasil : + bila terjadi fleksi tungkai, bersamaan dengan fleksi kepala

4. Buzinsky 2

 Posisi pasien berbaring

 Lakukan fleksi pada lutut kaki
 Amati kaki sebelahnya
Hasil : + bila kaki sebelahnya mengikuti gerakan fleksi

Pemeriksaan syaraf kranial

1. Test nervus I (Olfactory)

 Fungsi penciuman

 Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya
mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.

 Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.

2. Test nervus II ( Optikus)

 Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang

 Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di
koran, ulangi untuk satunya.

 Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang
hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek
tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda
tersebut, ulangi mata kedua.

3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)

 Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).

28
  Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil
mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan
keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

 Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line
mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata,
diplopia, nistagmus.

 Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

4. Test nervus V (Trigeminus)

 Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas
dan bawah.

 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

 Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien
tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.

 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan

palpasi pada otot temporal dan masseter.

5. Test nervus VII (Facialis)

 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin
pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak
boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

 Otonom, lakrimasi dan salivasi

 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk :

tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya

6. Test nervus VIII (Acustikus)

 Fungsi sensoris :

29
  Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di
satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.

 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat

melakukan atau tidak.

7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

 N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini
sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX
mempersarafi M. Salivarius inferior.

 N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak,

sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.

 Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan
tertarik keatas.

 Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong
spatel, akan terlihat klien seperti menelan.

8. Test nervus XI (Accessorius)

 Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah

Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya.

 Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot
trapezius.

9. Test Nervus XII (Hypoglosus)

 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

 Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta
untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

30