I.

ETIOLOGI

Etiologi

Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 mL cairan, hal ini memperlihatkan

adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik dalam
pembuluh darah pleura viseral dan parietal dan drainase limfatik luas. Efusi
pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik. 2

Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non pulmonary,
dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi pleura sangat
luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia,
keganasan, atau emboli paru. Mekanisme sebagai berikut memainkan peran dalam
pembentukan efusi pleura:

1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,

emboli paru)

2. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,

sirosis)

3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah (misalnya,

trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat hipersensitivitas,
uremia, pankreatitis)

4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau

paru-paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)

5. Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh

(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)

6. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk obstruksi

duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma)

7. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui limfatik

atau cacat struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)
1
 8. Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral

9. Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten menyebabkan

adanaya akumulasi cairan di pleura

10. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberkulosis, pneumonia,

virus, bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura),
karena tumor dan trauma

II. PATOFOSIOLOGI
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura
parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan
osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan
bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma,
bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra
pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam
kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain(1) penghambatan drainase
limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru
dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan
yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik
kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi
atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura,
yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma
dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang
terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial
submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain
itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.

III. GEJALA KLINIK

2
 Beberapa gejala disebabkan oleh penyakit yang mendasari. Pada pneuonia
akan menyebabkan demam, mengigil, dan nyeri dada pleuritik. Efusi malignan dapat
mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala:
- Efusi luas : sesak napas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi di atas area
yang berisi cairan, bunyi napas minimal.
- Efusi ringan sampai sedang : dispnea biasa.

Selain itu gejalanya dapat berupa :

1. Sesak nafas
2. Rasa berat pada dada
3. Berat badan menurun pada neoplasma
4. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis
5. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema
6. Ascites pada sirosis hepatis

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Sedangkan diadnosis pasti ditegakkan melalui pungsi
percobaan, biopsi, dan analisis cairan pleura.
Temuan klinis
Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi patologis
pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan akibat akhir timbul sesak
napas (tanpa bunyi tambahan, karena bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan
cairan, sesak akan makin terasa. Pada bebrapa penderita akan timbul batuk-batuk
kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura.
Pada pemeriksaan fisik, makin banyak cairan, maka akan makin tampak paru
sisi yang sakit tertinggal saat pernapasan/ekspansi dada. Fremitus akan melemah
(semakin banyak cairan, semakin lemah fremitus), bahkan pada efusi pleura yang
berat fremitus dapat sama sekali tidak terasa. Bila banyak sekali cairan dalam rongga
pleura, maka akan tampak sela-sela iga menonjol atau konveks. Pada perkusi di
daerah yang ada cairan akan dapat terdengar suara redup sampai pekak, makin banyak
cairan bunyi perkusi makin pekak. Suara napas akan melemah sampai menghilang
sama sekali (cairan banyak), yaitu karena paru sama sekali tidak dapat ekspansi lagi.
Pada efusi murni suara tambahan (ronki) tidak akan ada, sebab parenkim parunya
tetap normal. Adanya ronki hanya menunjukkan bahwa di samping adanya cairan,
paru itu sendiri juga mengalami perubahan patologis.

3
 Beberapa jenis efusi pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin
(Schwarte/fibrotoraks). Tepat sebelum Schwarte mencapai puncaknya, yaitu sewaktu
pleura viseralis dan parietalis masih dapat bergerak bebas walaupun sudah mulai ada
perlekatan di berbagai tempat, dapat terdengar plural friction rub pada setiap inspirasi
maupun ekspirasi, terutama yang dalam.
Diagnosis pleuritis tuberkulosis ditegakkan terutama berdasarkan adanya
kuman tuberkulosis dalam cairan efusi atau jaringan biopsi pleura. Pada daerah-
daerah dengan prevalensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia
muda, sebagian besar efusi pleura disebabkan pleuritis tuberkulosis meskipun tidak
ditemukan adanya granuloma pada biopsi jaringan pleura.
Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dalam foto
thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang
melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.
Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral
dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit
(Hood Alsagaff, 1990, 786-787).

USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

CT scan dada
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta
cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum
mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan
jaringan toraks lainnya.

Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis
(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke
dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
4
 Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di
konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat
diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml,
sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura
sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya
sudut costophreicus yang tidak tajam.

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

INTERPRETASI FOTO TORAKS

Cara sistematis dalam membaca foto toraks :
1. Cek apakah sentrasi foto sudah benar dan foto dibuat pada waktu inspirasi
penuh. Foto yang dibuat pada waktu ekspirasi bias menimbulkan keraguan
karena bias menyerupai suatu penyakit misalnya kongesti paru, kardiomegali,
atau mediastinum yang lebar. Kesampingkan bayangan-bayangan yang terjadi
karena rambut, pakaian atau lesi kulit.
2. Cek apakah exposure sudah benar (bila sudah diperoleh densitas yang benar,
maka jari yang diletakkan di daerah yang hitam pada foto tepat dapat terlihat).
Foto yang pucat karena “underexposed” harus diinterpretasikan hati-hati,
gambaran paru bisa memberikan kesan adanya edema paru atau konsolidasi.
Foto yang hitam karena “overexposed” bias memberikan kesan adanya
emfisema.
3. Cek apakah tulang-tulang seperti clavicula, scapula, cervical, costae dalam
keadaan normal.
4. Cek apakah posisi diafragma normal, diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih
tinggi dari diafragma kiri. Cek sinus costophrenicus dan cardiophrenicus pada
5
 foto PA, AP maupun lateral. normalnya sinus costhprenicus dan
cardiophrenicus lancip.
5. Cek mediastinum superior apakah melebar, atau adakah masa abnormal,, dan
carilah trachea.
6. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter
jantung pada orang dewasa (foo berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada.
7. Semua corakan paru yang normal adalah vascular. Cek apakah ukuran dan
polanya normal.
Bayangan pada hilus harus memperlihatkan masing-masing pembuluh darah
yang menggambarkan arteri pulmonalis dan vena-vena besar. Mungkin sulit
untuk melihat vena pulmonalis yang lain. Hilus kiri normal lebih tinggi
daripada hilus kanan.
Ingat bahwa sistem paru dan jantung amat erabungan dank arena itu
perubahan-perubahan pada paru (missal edem) bias merupakan akibat
sekunder dari perubahan-perubahan pada jantung.

TORAKS NORMAL

Toraks orang dewasa

Toraks terbagi dua oleh mediastinum di tengah-tengah. Di sebelah kiri dan
kanan mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara, yang oleh karenanya relatif
radiolusen (hitam) dibandingkan dengan mediastinum, dinding toraks dan bagian atas
abdomen (putih).

Toraks orang dewasa

Bentuk toraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal dan
bergantung pada umur dan habitu seseorang. Tulang yang membentuk kerangka
toraks ini adalah : kesua belah scapula dan klavikula serta sternum, vertebra servikal
dan torakal, dan iga-iga. Sternum biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA,

6
karena ada superposisi dengan vertebra torakal, tetapi bagian pinggir-pinggir
manubrium sering dapat dilihat dengan baik. Untuk menyelidiki sternum lebiih baik
dibuat foto lateral dan foto dengan teknik khusus dari belakang agak miring ke depan
tengah.
Semua tulang iga hampir serupa bentuknya. Iga-iga yang terletak di sebelah
anterior adalah lebih tinggi di sebelah lateral daripada di sebelah medial, sehingga
oga-iga kiri kanannya sama nomernya kira-kira merupakan huruf V, sedangkan iga
yang terletak di sebelah posterior lebih tinggi di sebelah medial daripada di sebelah
lateral dan iga-iga kiri kanan yang sama nomernya kira-kira merupakan huruf A.
Kedua skapula sering menyebabkan superposisi pada dinding toraks sehingga
margo vertebralis dan inferiornya menutup bagian lateral paru-paru bagian atas.
Superposisi ini dapat dihindarkan dengan mengadakan endorotasi mksimal
dipersendian bahu waktu foto dibuat.

Gbr 2. Foto Toraks Normal

Jaringan lunak
Jaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun
dibelakang, mungkin merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi toraks, dan
yang terpenting diantaranya adalah payudara wanita. Bagian tubuh ini menyebabkan
bayangan-bayangan suram, yang luas dan letaknya berganung pada besarnya.
Kadang-kadang bayangan payudara ini terletak rendah sampai dib again bawah
diafragma pada wanita-wanita yang telah lanjut umurnya, sedangkan anak gadis
7
letaknya lebih tinggi, juga papilla mammae mangakibatkan bayangan yang lebih
tinggi lagi densitasnya, berganung pada tebalnya.
Bayangan muskulus sternokleidomastoideus mungkin jelas sekali kelihatan
membujur dari leher di luar toraks sampai ke manubrium sterni, bagian paru-paru
yang tidak tertutup oleh bayangan ini kelihatan amat jelas, radiolusen. Kalau batas
bayangan muskuls sternokleidomastoideus ini konkaf, maka bersama dengan batas
medial iga 1 dan apeks yang juga konkaf, mungkin terlihat bayangan menyerupai
sebuah kavitas.

Bangunan intratorakal
Rongga toraks diisi oleh bangunan-bangunan yang densitasnya satu sama lain
sangat berbeda, yaitu densitas yang tinggi dari jaringan lunak terhadap densitas yang
rendah dari udara. Di sebelah bawah rongga toraks dibatasi oleh kedua diafragma , di
tengah-tengahnya tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum,
jantung, pembuluh-pembuluh darah besar, akar paru, trachea, dan bronki yang besar.
Sebelah kanan dan kiri bayangan padat tersebut berada paru-paru yang berisi udara,
bayangan-bayangannya disebabkan oleh bangunan-bangunan vaskular, limfatik,
bronkial, dan endotelial, dikelilingi oleh udara.
Di bagian tengah terlihat bayangan hilus paru,yang kini terletak lebih tinggi
sedikit daripada yang kanan. Bayangan hilus ini terutama dibentuk oleh arteri
pulmonalis, tetapi secara anatomis ini juga terdiri atas vena pulmonalis, bronki besar
dan kelenjar-kelenjar limfe hilus atau peribronkial. dari akar ini tampak memancar ke
segala jurusan di perifer bayangan-bayangan linear,yang lumennya semakin sempit
bila semakin jauh dari hilus serta semakin dekat ke perifer. Bayangan-bayangan
seperti garis ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, disamping dibentuk pula
oleh vena pulmonalis, jaringan dinding-dinding bronki dan saluran-saluran limfe.
Bayangan tersebut sangat jelas dan menonjol di daerah parakardial kanan dan
disebabkan oleh beberapa vena pulmonalis yang besar. Bayangan suram, yang luas
dan letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan juga jelas kelihatan di kedua belah
mediastinum, di daerah suprahiler, membujur sampai ke pucak paru-paru. Kadang-
kadang pembuluh darah ini kelihatan sebagai bayangan bundar, homogen, agak dens,
yaitu bila pembuluh darah tersebut kelihatan ortograd, karena panjangnya kolom
darah yang dilalui oleh sinar.

8
EFUSI PLEURA
Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif
radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial
bawah dan selalu mengisi angulus costofrenicus. Karena cairan mengisi ruang
hemithoraks sehingga jaringan paru akan terlihat mendorong ke arah sentral / hilus,
dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

Cairan bebas akan membentuk dua bentuk dasar, dan biasanya terlihat dalam
kombinasi dengan lainnya:

1) Biasanya cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral dari pada yang di
medial dan juga berjalan ke dalam fissura, terutama ke ujung bawah fisura
obliqua. Efusi sangat beasar ke atas puncak paru Tepi yang halus antara paru
dan cairan (Meniskus sign) dapat dikenal pada film penetrasi yang adekuat,
asalkan paru yang mendasarinya teraerasi. Tepi halus ini selalu harus di cari,
karena bersifat diagnostik bagi patologi pleura.

9
 Gbr 3. Effusi pleura : Pada Foto PA
memperlihatkan tanda meniscus (tanda
panah) pada paru sebelah kanan.

2). Kadang-kadang, sedikit cairan yang berjalan menaiki dinding dada, kemudian
cairan ini dikenal sebagai “efusi subpulmonalis”. Batas atas cairan ini sangat
menyerupai bentuk diaphragma normal dan karena bayangan diaphragma
sejati dikabur oleh cairan, maka sangat sulit atau bahkan tak mungkin
mengatakan pada film berdiri standart (PA) apakah itu cairan. Untuk
membedakan bayangan basal paru yang disebabkan oleh efusi pleura atau
kolaps atau pemandatan paru maka dapat dibuat film frontal pada pasien
berbaring pada satu sisi (Dekubitus lateralis). Jika cairan akan bergerak bebas,
kemudian akan terletak sepanjang dinding dada lateral yang rendah. Teknik ini
sangat bermanfaat bila efusi terutama atau seluruhnya subpulmonalis.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-
300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian
cairan di sinus costofrenicus posterior pada foto thoraks lateral tegak.

10
 Gbr 4. Effusi pleura : tanda meniscus lebih jelas terlihat pada foto lateral .

Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan
posisi dekubitus dan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi
samping bawah.

a. Posisi tegak posteroanterior (PA)

Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan cenderung
untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak
terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi
subpulmonary. Pada umumnya dapat setujui bahwa gravitasi mungkin
merupakan faktor utama yang menentukan lokasi cairan. Hampir bersamaan
dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan pleura akan terlihat pada sulcus
costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya sebagai perubahan letak medial
dari sudut costophrenic dan kemudian telihat gambaran diafragma yang
tumpul.

11
 Gbr 5. Posisi tegak posteroanterior (PA)

Gbr 6. Efusi pleura : tanda meniscus (tanda

panah) paru kanan pada foto tegak PA

b. Foto lateral tegak

Teknik Foto Lateral tegak adalah
tempatkan bagian dada pasien
sejajar dengan garis tengah kaset.
Tempatkan tangan ke atas dengan
elbow fleksi serta kedua antebrachi
bersilang diletakkan di belakang
kepala seperti bantalan dengan
kedua tangan memegang elbow. Usahakan pasien bernapas dan ekspirasi
penuh untuk memaksimalkan area paru-paru.

12
 Gbr 7. Posisi lateral tegak

Gbr 8. Efusi pleura : tanda meniscus lebih jelas terlihat pada posisi lateral

c. Posisi Lateral Decubitus

radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk
mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama dikemukakan pada
hasil karya Rigler. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan
posisi lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar selama 5 menit pada pinggang
dalam posisi trendellenburg, maka sinar X-ray yang sentral diarahkan pada
dinding thorax lateral.

13
 Gbr 9. Posisi lateral dekubitus

Gbr 10. Efusi pleura : posisi lateral dekubitus terdapat cairan (tanda panah)
pada paru sebelah kanan

KESIMPULAN

Efusi Pleura merupakan suatu kumpulan cairan pada ruangan antara lapisan
parietalis dan viseralis dari pleura (Pradip R. Patel, 2005). Biasanya berisi cairan
serosa, namun juga dapat mengandung bahan lainnya. Cairan (Pleura effusion) dapat
14
berupa: cairan transudat, cairan eksudat, cairan darah (Hematotoraks), cairan getah
bening.
Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif
radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial
bawah dan selalu mengisi angulus costofrenicus. Karena cairan mengisi ruang
hemithoraks sehingga jaringan paru akan terlihat mendorong ke arah sentral / hilus,
dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.
Cairan bebas akan membentuk dua bentuk dasar, dan biasanya terlihat dalam
kombinasi dengan lainnya:
1) Biasanya cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral dari pada yang di
medial dan juga berjalan ke dalam fissura, terutama ke ujung bawah fisura
obliqua. Efusi sangat beasar ke atas puncak paru Tepi yang halus antara paru
dan cairan (Meniskus sign) dapat dikenal pada film penetrasi yang adekuat,
asalkan paru yang mendasarinya teraerasi.
2) Kadang-kadang, sedikit cairan yang berjalan menaiki dinding dada, kemudian
cairan ini dikenal sebagai “efusi subpulmonalis.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-
300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian
cairan di sinus costofrenicus posterior pada foto thoraks lateral tegak. Cairan yang
kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah
sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.

15