HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

Nombre de la madre: Sandra Leticia de la Rosa Barragán

Edad: 28
Ocupación: Ama de Casa
Estado civil: Unión Libre
Localidad: Cuidad Guzmán
Escolaridad: Bachillerato

Nombre del padre: José Isaías Arciniega Magaña

Edad: 30
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Pintor y albañil
Domicilio: Aztecas 24 Col. Centro

Antecedentes ginecoobstétricos
Vive la madre: Si
Gestaciones: 3
Partos: 0
Óbitos: 0
Cesárea: 3
Pretermito: 1
Hijos nacidos vivos: 3
Hijos sobrevivientes: 3
Fecha de nacimiento del hijo anterior: 22/01/2011
Antecedentes patológicos y no patología maternos
Qx: 2 cesárea
Tabaquismo: Si hasta hace 1 año
Otros: preguntados y negados

Antecedentes gestacionales
Embarazo deseado: Si
FUM: 30/05/2014 FPP: 08/03/2015
Control prenatal: Si (tres consultas en el 3° trimestre con 3 ecos)
Hallazgos de USG: Feto con posible hidrocefalia (ventriculomegalia)
Ganancia de peso: 800 grs
RH: O +

Utilización de medicamentos:
1° trimestre: Negado
2° trimestre: Ac. Fólico
3° trimestre: IVU con ampicilina cada 12 hrs por 7 días y ac. fólico
Inductores de la maduración: No
Trabajo de Parto
Espontaneo
Duración: 10 hrs
Analgesia/anestesia: Si (Bloqueo BPD)
Ruptura de membranas: Amniotomía (10/02/2015) Hora: 12:28
Características del líquido amniótico: Meconial ++
Datos de sufrimiento fetal: Si, tipo agudo
Tipo de parto: Cesárea
Presentación: Cefálico
Fórceps: No
Sexo: Masculino
Placenta: Normal (manual dirigida)
Cordón umbilical: Normal (2 arterias y 1 vena)

Datos del Recién Nacido

Apgar: 1° min. 7 (FC 2, ER 2, T 1, C 0, RE 2)/ 5° min. 8 (FC 2, ER 2, T 1, C 1, RE 2)
Silverman Andersen: No cuantificado
Peso al nacer: 1655 grs
Talla: 42.5 cm
PC: 29.5 cm PT: 26 cm PA: 22 cm Pie: 6.5 cm

FC: 127
FR: 60
Temperatura: 37°C
Saturación de oxigeno: 90%

Antecedentes de reanimación
Primera inspiración a los 15 seg (espontanea)

Pasos iniciales
Calor: Si
Estimulación táctil: Si
Hallazgos: Meconio ++
Exploración física y cuidados mediatos
Cabeza, extremidades, piel, cuello, boca, Barlow/ortolani -, genitourinario, esófago, abdomen, ano
permeable, tórax pulmonar, tórax precordial normales y sin alteraciones
Malformaciones congénitas: Si (epicanto, puente nasal, deprimido, piel redundante)
Lesiones al nacimiento: No

Manejo subsecuente
Vitamina K 1mg IM

Calculo de edad gestacional por capurro

Textura de la piel: Discretamente gruesa y descamación superficial
Forma de la oreja: Pabellón parcialmente curvado en la parte superior
Tamaño de la glándula mamaria: Diámetro mayor de 10 mm
Pliegues plantarios: Surcos en más de la mitad
Forma del pezón: Pezón bien definido areola lisa y chata diámetro menor a 7.5 mm
Edad gestacional: 36 semanas 4 días

Diagnostico
Sx de Down

Indicaciones
Lactancia materna exclusiva
Vitamina K 1 mg IM dosis única
Apego materno inmediato
Cuidados generales de enfermería

Recién Nacido: Pretermino

Con peso: Bajo para su edad gestacional
Pronóstico: Reservado a evolución
Estado del paciente: Delicado