BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

I. PENGERTIAN
Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan (PFP) adalah keadaan dimana
seseorang individu beresiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang
mrlalui saluran pernafasan dan pada pertukaran gas (O2 dan CO2) antara paru-paru
dan vaskuler.
Disfungsi respon penyampihan ventilator adalah suatu keadaan diamana
seseorang individu tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan
ventilator mekanik, sehinggan mengganggu dan memperpanjang proses
penyampihan.
Resiko terhadap disfungsi respons penyampihan ventilator adalah suatu keadaan
dimana individu beresiko mengalami suatu ketidak mampuan melakukan penyesuaian
terhadap dukungan ventilator menkanik tingkat rendah selama penyapihan, yang
berhubungan dengan ketidak siapan fisik dan atau psikologis terhadap penyapihan.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensialpada status pernafasan
sehubungan dengan ketidak mampuan individu untuk batuk secara efektif.
Kerusakan pertukaran gas adalah suatu keadaan dimana individu mengalami
penurunn jalannya nafas (O2 dan CO2) yang aktual (atau dapat mengalami potemsial)
antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
Ketidak mampuan mempertahankan ventilasi spontan adalah suatu keadaan
dimana individu tidak dapat mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk
mendukung kehidupannya. Ini diakibatkan karena penurunan gas arteri, peningkatan
kerja dan penurunan energi.

1
II. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
 Disfungsi Respons Perubahan Fungsi Pernafasan.
Patofisiologi:
 Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan
sekunder akbat: Infeksi, fibrosis kristik atau influenza.
 Berhubungan dengan mobilitas, sekresi statis dan batuk tak efektif sekunder
akibat:
o Penyakit sistem pernafasan (misalnya sistem Guillain – Barrei. Sklerosis
multipel, miastenia grafis)
o Depresi sistem saraf pusat atau trauma kepala, Quadriplegia, cedera
serebravaskuler (stroke)
 Tindakan yang Berhubungan
o Berhubungan dengan imobilitas sekunder akibat efek sedatif dari
medikasi, anaestesia umum atau spinal.
o Berhubungan dengan suspensi refleks batuk sekunder.
o Berhubunagn dengan oenurunan O2 dalam udara inspirasi.
 Situasional (Personal, Lingkungan)
o Berhubungan dengan imobilitas sekunder akibat: pembedahan atau
trauma, nyeri, ketakutan, ansietas, kerusakan persepsi atau keletihan.
o Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah.
o Berhubungan dengan hilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons
inflamasi den peningkatan pembentukan lensir sekunder akibat merokok,
pernafasan mulut.
 Disfungi Respons Penyapihan Ventilator
Patofisiologi:
 Berhubungan dengan keletihan dan kelemah sekunder akibat:
o Status hemodinamik yang tidak stabil.
o Penurunan tingkat kesadaran.
o Anemia.
o Infeksi.

2
 o Abnormalitas metabilik atau ketidak seimbangan asam – basa.
o Ketidak seimbangan cairan dan atau elektrolit.
o Proses penyekit berat.
o Penyekit pernafasan kronis.
o Ketidakmapuan neuromuskular kronik.
o Penyakit multi sistem.
o Kurang nutrisi kronik.
o Kondisi yang melemah.
 Berhubungan dengan ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
 Tindakan yang Berhubungan.
o Berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
o Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan
 Sedasi berlebihan.
 Nyeri yang tidak terkontrol.
o Berhubungan ketidak adekuatan nutrisi(defisit kalori, kelebihan
karbohidrat, ketidak adekuatan masukan lemak dan protein)
o Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (lebih dari
satu minggu)
o Berhubungan dengan ketidak berhasilan upaya-upaya penyapihan
ventilator sebelumnya.
o Berhubungan dengan terlalu cepat dalam proses penyapihan.
 Situasional (Personal dan Lingkungan)
o Berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang proses
penyapihan.
o Berhubungan dengan kebutuhan energi yang sangat berlebihan (aktivitas
perawatan diri, prosedur diagnostik dan pengobatan, pengunjung)
o Berhubungan dengan ketidak adkuatan dukungan sosial.
o Berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman.
o Berhubungan dengan gangguan pola tidur.
o Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat.

3
 o Berhubungan dengan keletihan sekunder terhadap gagguan pola tidur.
o Berhubungan dengan perasaan ketidak berdayaan.
o Berhubungan dengan perasaan keputus asaan.
o Berhubungan dengan ansietas sedan sampai berat yang berkaitan dengan
upaya pernafasan.
 Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator, Risiko Terhadap:
Patofisiologi:
 Berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
 Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat:
o Kerusakan fungsi pernafasn.
o Stasus hemodinamik yang tidak stabil.
o Anemia.
o Disritmia.
o Penurunan tingkat kesadaran.
o Kekacauan mental.
o Infeksi
o Demam.
o Abnormalitas metabolik.
o Abnormalitas asam dan basa.
o Ketidak seimbangan cairan atau elektrolit.
o Proses penyakit yang berat.
o Penyakit multi sistem.
 Tindakan yang Berhubungan
o Berhubungan dengan ketidak afaktifan jalan nafas.
o Berhubungan dengan sedasi yang berlebihan, analgesia.
o Berhubungan dengan nyeri tak terkontrol.
o Berhubungan dengan keletihan.
o Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi.
o Berhubungan dengan ketergantungan terhadap ventilator jangka panjang
(lebih dari satu minggu)

4
 o Berhubungan dengan ketidak berhasilan penyapihan sebelumnya.
o Berhubungan dengan terlalu cepat melakukan proses penyapihan.
 Situasional (Personal dan Lingkungan)
o Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat
 Kurang nutrisi kronik.
 Obesitas.
 Pola tidur tidak efektif.
o Berhubungan dengan defisit pengetahuan berhubungan dengan proses
penyapihan.
o Berhubungan dengan ketidakadekuatan kemanjuran diri terhadap
penyapihan.
o Berhubungan dengan ansietas hebat berkaitan dengan upaya pernafasan.
o Berhubungan dengan perasaan ketidak berdayaan.
o Berhubungan dengan suasana hati yang tertekan.
o Berhubungan dengan kebutuhan energi yang tidak terkontrol.
o Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai.
o Berhubungan dengan ketidak pastian lingkungan.
 Ketidak Efektifan Jalan Nafas
Sama dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pada perubahan fungsi
pernafasan.
 Ketidak Efektifan Pola Pernafasan
Sama dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pada perubahan fungsi
pernafasan.
 Kerusakan Pertukaran Gas
Sama dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pada perubahan fungsi
pernafasan.
III.DATA MAYOR DAN MINOR
 Disfungsi Respons Penyapihan
Rendah
 Mayor

5
  Gelisah
 Frekwensi pernafasan sedikit meningkat dari nilai dasar.
 Minor
 Mempertanyakan tentang kemungkina disfungsi mesin.
 Mengekspresikan perasaan akan meningkatnya kebutuhan oksigen,
pernafasan tak nyaman, keletihan dan hangat.
 Peningkatan konsentrasi pada pernafasan.
Sedang
 Mayor
 Tekanan darah sedikit meningkat kurang dari 20mmHg dari nilai dasar.
 Frekwensi jantung sedikit meningkat kurang dari 20 denyut/ menit dari
nilai dasar.
 Frekwensi pernafasan meningkat kurang dari 5 pernafasan/ menit dari
nilai dasar.
 Minor
 Sangat berhati-hati dalam beraktivitas.
 Ketidakmampuan untuk menanggapi latihan.
 Ketidakmampuan untuk bekerjasama.
 Ketakutan.
 Berkeringat.
 Mata melebar.
 Penurunan masuknya udara yang terdengar pada auskultasi.
 Perubahan warna kulit (pucat dan agak sianosis)
 Sedikit menggunakan otot aksesori pernafasan.
Berat
 Mayor
 Agitasi
 Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai
dasar.
 Peningkatan tekanan darah lebih dari 20 mmHg dari nilai dasar.

6
  Peningkatan frekwensi jantung lebih dari 20 kali/ menit dari nilai
dasar.
 Pernafasan cepat, dangkal lebih dari 25 kali/ mmenit.
 Minor
 Penggunaan sempurna otot aksesori pernafasan.
 Pernafasan dangkal, mengep-mengap.
 Pernafasan abdomen paradoksial.
 Bunyi nafas, adventisius.
 Sianosis.
 Benyak berkeringat.
 Pernafasan tidak terkoordinasi dengan ventilator.
 Penurunan tingkat kesadaran.
 Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas.
 Mayor
 Batuk tidak efektif atau tidak batuk.
 Ketidak mampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas.
 Minor
 Bunyi nafas abnormal.
 Frekwensi, irama dan kedalaman nafas abnormal.
 Ketidak Efektifan Pola Pernafasan.
 Mayor
 Perubahan dalam frekwensi atau pola pernafasan
 Perubahan pada denyut nadi(frewensi, irama dan kwalitas)
 Minor
 Ortopnea
 Takipnea, hiperpnea dan hiperventilasi.
 Pernafasn distrimik.
 Pernafasan sukar atau berhati-hati.
 Kerusakan Pertukaran Gas
 Mayor
 Dispnea saat melakukan latihan.

7
  Minor
 Konfusi atau agitasi.
 Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik.
 Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspurasi yang lama.
 Letargi dan keletihan.
 Peningkatan tahanan vaskular pulmonial.
 Penurunan motilitas lambung dan lamanya pengosongan lambung.
 Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2,
seperti yang diperlihatkan olehhasil analisa gas darah.
 Sianosis.
 Ketidak Mapuan Mempertahankan Ventilasi Spontan
 Mayor
 Dispnea.
 Peningkatan laju metabolik.
 Minor
 Peningkatan kegelisahan
 Ketakutan
 Penurunan volume tidal
 Peningkatan frekwensi jantung.
 Penururnan kerjasama.
 Peningkatan penggunaan otot-otot aksesori pernafasan
 Penurunan SaO2.

IV. RUMUSAN MASALAH

 Resiko terhadap perubahan fungi pernafasan.
 Disfungsi respons penyapihan ventilator.
 Risiko terhadap disfungsi penyapihan ventilator.
 Ketidak efektifan bersihan jalan pernafasan.
 Ketidak efektifan pola pernafasan.
 Kerusakan pertukaran gas.
 Ketidak mampuan mempertahankan ventilasi spontan.

8
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Risiko Terhadap Perubahan Fungsi Pernafasan.
o Kaji terhadap adanya penurunan nyeri yang optimal denag periode
keletihan atau depresi pernafsan yang minimal.
o Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan
rencana perawatan medis.
o Jika tidak dapat berjalan, maka tetapkan aturan turun dari tempat tidur
duduk dikursi beberapa kali sehari.
o Tingaktkan aktivitas secara bertahap, jelaskan fungsi pernafasan akan
meningkat dan dispnea akan menurun dengan melakukan latihan.
o Bantu untuk reposisi, mengubah-ubah posisi tubuh dengan sering dari satu
sisi kesisi yang laninnya.
o Beri semangat untuk melakukan latihan nafasdalam dan latihan batuk
yang terkontrol.
o Ajarkan pasien untuk menggunakan botol tiup atau spidometer setiap jam
saat bangun.
o Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekwensi jika ada
gangguan bunyi nafas
 Disfunsi Respons Penyapihan Ventilator
1. Jika memungkinkan, kaji faktor penyebab dari upaya penyapihan sebelumnya
yang tidak berhasil.
 Ketidak adekuatan substract energi seperti oksigen, nutrisi dan istirahat.
 Status rasa nyaman yang tidak adekuat.
 Kebutuhan aktivitas berlebihan.
 Penurunan harga diri, rasa percaya diri dan kontrol perasaan.
 Kurangnya pengetahuan tentang perannya.
 Kurangya hubungan saling percaya dengan staf.
 Keadaan emosional yang negatif.
 Lingkungan penyapihan yang merugikan.
2. Tetapkan kesiapan penyapihan

9
  Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang.
 Tekanan ekspirasi – akhir positif kurang dari 50 cm tekanan air.
 Frekwensi pernafasa kurang dari 30 kali permenit.
 Ventilasi menit kurang dari 10 liter permenit.
 Tekanan dinamik dan statik rendah, dengan komposisi 35 cm tekanan air.
 Kekuatan otot pernafasan adekuat.
 Istirahatkan kemudian kontrol rasa tak nyaman.
 Bersungguh-sungguh untuk mencoba penyapihan
3. Rujuk pada protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus.
4. Jelaskan perannya dalam proses penyapihan.
5. Perkuat perasaan-perasaan harga diri, kemajuan diri dan kontrol diri.
6. Tingatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan.
7. Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan.
8. Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan.
9. Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan
nyaman individu.
10. Berikan periode istirahat yang cukup untuk mencegah keletihan yang tidak
semestinya
11. Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat.
12. Koordinasikan jadwal analgetik dengan jadwal penyapihan.
13. Mulai percobaan penyapihan saat pasien cukup istirahat.
14. Diskusikan elemen proses penyapihan dengan petugas kesehatan lain untuk
memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan:
 Waktu dimulainya penyapihan.
 Langkah penyapihan.
 Keputusan pada rencana keperawatan.
 Aktivitas hiburan.
 Penjadwalan aktivitas.
15. Kurangi pengaruh negatif ansietas dan keletihan.
 Pantau status dengan teratur untuk menghidari keletihan dan ansietas yang
tidak semestinya.

10
  Berikan periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut.
 Jika individu mulai gelisah, bicaralah pada pasien untuk menenangkan
sementara tetap disamping tempat tidur.
 Jika percobaan penyapihan dihentikan, arahkan persepsi pasien pada
kegagalan penyapihan. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan
yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna.
16. Jika kesiapan penyapihan ditetapkan untuk dilakukan, libatkan pasien dalam
menentukan rencana.
 Jelaskan proses penyapihan.
 Bekerjasama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif.
 Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaah kembali setiap hari bersama individu.
 Penjadwalan aktivitas dan periode istirahat.

 ResikoTerhadap Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator

1. Kaji tehadap faktor penyebab dan penunjang dari ketidak adekuatan
kemanjuran diri tentang ketidak adekuatan penyapihan.
a) Ungkapkan kebutuhan kanjut untuk dukungan ventilator.
b) Meminta untuk menundam dimulainya penyapihan.
c) Merasa prihatin dengan kemampuan penyesuaian terhadap dukungan
ventilator derajat rendah atau kemungkinan tentang kebarhasilan
penyapihan.
d) Mendak ketika disebutkan penyapihan.
e) Peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan ketika membicarakan
penyapihan.
2. Kurangi faktor resiko
a) Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda proses penyapihan dan
rencana penyapihan dengan rencana yang kalem sehingga dapat
memastikan keberhasilan setiap langkah.
b) Sama dengan disfungsi respons penyapihan ventilator.

 Ketidak Efektifan Jalan Nafas

11
 a) Instruksikan pasien untuk melakukan metode batuk terkontrol yang tepat.
 Bernafas sedalam dan selambat mungkin sementara duduk setegak
mungkin.
 Gunakan pernafasan diafragma.
 Tahan nafas selama 3 – 5 detik kemudian hembuskan secara perlahan
sebanyak pernafasan ini jika mungkin melalui mulut.
 Ambil nafas kedua, tahan dan batukkan dengan kuat melalui dada.
b) Kaji adanya progran analgetik
Kaji keefektifannya: Apakah individu masih merasa lesu dan merasa nyeri.
c) Lakukan batuk apabila pasien merasa tampak mempunyai tingkat
penyembuhan nyeri terbaik dengan tingkat kewaspadaan dan penampilan fisik
yang optimal.
d) Bebat insisi abdomen atau dada dengan tangan atau bantal dan atau
keduannya.
e) Pertahankan hidrasi yang adekuat.
f) Pertahankan kelembaban udara inspirasi yang adekuat.
g) Rencanakan periode istirahat.
h) Latih dengan semangat dan anjurkan batuk, menggunakan penguatan yang
positif.
i) Lanjutkan dengan penyuluhan kesehatan dengan penguatan hal-hal yang
penting dalam perawatan. Hargai dan anjurkan usaha dan kemajuan individu
yang baik.
 Ketidakefektifan Pola Pernafasan
Untuk hiperventilasi
a) Pastikan klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
b) Alihkan perhatian pasien dari memikirkan tentang keadaan anietas dengan
meminta pasien mempertahankan kontak mata dengan perawat.
c) pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan
kembali ekspirasi udara.
d) Tetap bersama pasien dan latih untuk bernafas perlahan-lahan dan bernafas
lebih efektif.

12
 e) Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui
kontrolpernafasan secara sadar apabila penyebabnya tidak diketahui.
f) mendiskusikan kemungkinan penyebab fisk dan emosional dab metode
penanganan yang efektif.

VI. KRITERIA EVALUASI ATAU HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Resiko Terhadap Perubahan Fungsi Pernafasan
Klien akan:
 Melakukan latihan pernafasan setiap jam (menghela nafas panjang) dan
latihan batuk sesuai kebutuhan.
 Mencapai fungsi paru-paru yang maksimal.
 Mengutamakan pentingnya latihan paru-paru setiap hari.
1. Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
Klien akan:
 Mencapai tujuan-tujuan penyiapan secara progresif.
 Tetap tereksekusi.
 Memperlihatkan sikap yang positif terhadap percobaan penyapihan;
berkolaborasi dengan sungguh-sungguh terhadap rencana penyapihan,
komunikasikan status rasa nyaman selama proses penyapihan, berusaha untuk
mengontrol respons emosional.
2. Resiko Terhadap Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
Klien akan:
 Menunjukkan kesungguhan untuk memulai penyapihan.
 Menunjukkan sikap yang positif tentang kemampuan untuk berhasil.
 Mempertahankan kontrol emosional.
 Berkolaborasi dengan perencanaan penyapihan.
3. Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas
Klien akan:
 Tidak mengalami aspirasi.
 Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam
paru-paru.

13
4. Ketidak Efektifan Pola Pernafasan
 Memperlihatkan frekwensi pernafasan yang efektif dan mengalami
perbaikan pertukaran gas paru
 Menyatakan faktor penyebab, jika diketahui dan menyatakan cara adaptif
mengatasi fator tersebut.

14
DAFTAR PUSTAKA
1. Carpenito L. J. (2000) Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Edisi 10.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
2. Marylynn E Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, edisi III,
EGC, Jakarta
3. A. Azis alimul H, Pengantar Kebutuhan Manusia, buku 2, Salemba
Medika

15
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY”
DENGAN TIDAK EFEKTIFNYA JALAN NAFAS
DI IRD RSU WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 12 DESEMBER 2008

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : “NY” : “KW”
Umur : 20 Tahun : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan : Laki-laki
Agama : Hindu : Hindu
Pendidikan : SMU : SD
Pekerjaan : Swasta : Pedagang
Status : Lajang : Kawin
Suku bangsa : Bali/ Indonesia : Bali/ Indonesia
Alamat : Br. Puaya. Sukawati : Br. Puaya. Sukawati
Hubungan dengan pasien : Ayah.

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatahn sekarang
a) Keluhan Utama
Pasien batuk dan sesak nafas
b) Riwayat Kesehatah Masa Lalu
Sejak tadi malam pasien mengeluh batuk, pilek dan sesak nafas, kemudian
pasien dibawa ke IRD RSU WANGAYA, sesampainya pasien di IRD
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dengan therpay:
- O2 2 – 3 l/menit
- Aminophilline 1amp/ IV
- Dexamethasone 1amp/ IV
- Mucopect syr 3 x 2 cth

16
 - Nabulizer Ventolin 1 amp + NaCl 4 ml

2. Data kesehatan saat ini

a) Data subyektif
Mengeluh sesak nafas, batukk dengan dahak kental yang sulit dikeluarkan.
b) Data obyektif
Pasien nampak sesak nafas, gelisah, terbatuk-batuk, denyut nadi 92x/
menit, frekwensi nafas 28x/ menit, wheezing(+) dan pasien mengeluarkan
keringat dingin.

C. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

1) Bernafas
Pasien mengatakan merasa sesak nafas, frekwensi nafas R: 28x/ menit
2) Makan minum
Kebiasaan: makan 2-3 kali sehari, porsi 1 piring. Minum air putih 6-8
gelas per hari (tergantung aktivitas). Pasien tidak pernah punya masalah
dengan makan/minum.
Saat sakit: pasien mengatakan nafsu makan masih seperti biasanya.
3) Eliminasi:
Kebiasaan: Buang air besar: biasa 1x sehari, konsistensi lunak.
Buang air kecil: lancar, warna khas urine, 4-6 liter per hari (tergantung
aktivitas
dan minum)
Saat sakit: Buang air besar tidak mengalami keluhan.
Buang air Kecil: Dari pagi hari pasien baru kencing 1 kali saja.
4) Gerak dan aktifitas:
Pasien mampu melakukan ADL tanpa memerlukan bantuan orang lain.
5) Istirahat dan tidur:
pola tidur sehari-hari normal, tidak pernah mengalami gangguan tidur.
6) Pengaturan suhu tubuh: Pasien tidak mengeluh panas badan.Suhu 36,6°C
7) Kebersihan diri:

17
 Pasien tampak bersih, kulit putih, Pakaian rapi. Tidak gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan kebersihan dirinya.
8) Rasa nyaman:
Pasien merasa tidak nyaman karena sesak nafas, batuk dengan dahak
kental yang sulit dikeluarkan.
9) Rasa nyaman:
-Fisik: Pasien mengatakan tidak merasa mendapatkan ancaman fisik
terhadap dirinya.
-Psikis: Pasien merasa aman karena ditemani oleh ayahnya
10) Psikososial:
Hubungan dengan orang tua dan saudara baik.
11) Pengetahuan dan belajar:
Pasien mampu untuk memahami tentang penyakitnya.
12) Rekreasi:
Sebelum sakit dan saat sakit pasien menggunakan waktu luangnya dengan
menonton Tv dan berjalan-jalan di taman.
13) Prestasi :
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai prestasi yang menonjol
dalam hidupnya.
14) Spiritual:
Pasien percaya bahwa gangguan kesehatan yang dialaminya murni karena
masalah medis.

D.Data pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
Pasien tampak meringis, kesadaran compos mentis, bentuk tubuh sedang,
warna kulit sawo matang, kebersihan tubuh cukup bersih. BB: 60kg TB:
168cm
b. Tanda- tanda vital
Tekanan darah: 130/86, Nadi: 92 X/menit, Respirasi 28x/ menit., Suhu: 36’6
°C.

18
c. Keadaan fisik
1) Kepala
Rambut lurus, bersih, berwarna hitam, tidak ada benjolan adan nyeri pada
kepala.
2) Mata
Konjungtiva berwarna merah muda, pupil isokor, reflek pupil +/+,
pergerakan bola mata normal
3) Hidung
Bentuk simetris, mancung, tidak ada pernafasan cuping hidung, skret
negative, bersih.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tonsil, gigi utuh, bibir tidak
sianosis.
5) Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada cerumen, tidak ada nyeri.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
bedungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri
palpasi/tekan.
7) Torak
Pulmo: vesiculer +/+, ronchi -/-, wheezing +/+
Jantung: murmur (-), suara jantung S1S2 reguler.
Pergerakan rongga dada simetris, nyeri tidak ada.
8) Abdomen
Bentuk simetris , distensi (-), bising usus (+), pembesaran hati(-).
9) Ekstremitas:
Atas: Bentuk normal, edema (-), hangat, pengisian kapiler kurang dari 3
detik.
Bawah: Bentuk normal, edema (-), hangat, pengisian kapiler kurang dari 3
detik.
10) Genetalia: Tidak di observasi

19
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Data Standar Normal Masalah Keperawatan
Data Subyektif: Tidak batuk Tidak efektinya bersihan
“, Saya sesak nafas dan Tidak sesak nafas jalan nafas.
dahak sulit dikeluarkan,” Tidak ada dahak
R: 20x/ menit
Data Obyektif: N: 80x/ menit
Frekwensi nafas 28x/ Wheezing tidak ada.
menit, Nadi 92x/ menit
2. Riwayat Masalah
Tidak efektinya bersihan jalan nafas
3. Analisa Masalah
P: Bersihan jalan nafas tidak efektif.
B: Peningkayan produksi sekret.
S: Pasien sesak, R: 28x/ menit
Proses Terjadinya
Akibat adanya allergen yang mesuk kedalam tubuh maka tubuh akan membentuk
antibodi dan menyerang sel mast dalam paru sehingga menyebabkan pelepasan
mediator kemudian mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan nafas yang
menyebabkan pembentukan mukus yang banyak sehingga udara yang masuk
kedalam paru-paru menjadi terhambat.
Akibat jika tidak ditangani:
Pasien dapat mengalami gagal nafas.
4. Perumusan diagnosa masalah
Bersihan jalan nafas yang tidak efeltif berkaitan dengan peningkatan produksi
sekret ditandai dengan pasien sesak. R: 28x/ menit.

III. PERENCANAAN

20
Hari/ No Dx
Tanggal/ Tujuan Intervensi Rasional
waktu
Jum’at Bersihan Setelah diberikan - Pantau frekwensi - Memantau
12/12/08 jalan nafas askep selama 1x4 nafas, irama dan perkembangan
10.15 yang tidak jam diharapkan ketidak teraturan kelancaran
Wita efeltif bersihan jalan nafas pernafasan. pernafasan.
berkaitan pasien efektif - Berikan posisi - Untuk
dengan dengan kriteria: fowler dan memperlancar
peningkatan - Batuk berkurang. longgarkar pernafasan
produksi - Tampak bernafas pakaian.
sekret normal - Berikan minuman - Untuk
ditandai - Wheezing ( - ) yang hangat. mengencerkan
dengan - Irama pernafasan dahak.
pasien normal - Kolaborasi: - Untuk
sesak. R: - Frekwensi nafas - O2 2-3 l/ menit. mengencerkan
28x/ menit. 20x/ menit. - Aminophylline dahak.
- Nadi 1amp/ IV
80x/enit - Mucopect syr
3x 2 cth.
- Nabulizer
ventolin + NaCl
4ml.

IV. PELAKSANAAN
Hari/ No

21
Tanggal/ Dx Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Waktu
Jum’at I - Memantau vital sign. - R: 28x/ menit.
12/12/08 - N: 92x/ menit.
10.30 - S: 365oC.
Wita - T; 120/70mmHg

- Memberi posisi fowler dan - Pasien merasa lebih nyaman.

melonggarkan pakaian.
- Memberikan O2 dan - O2 terpasang, pasien minum
memberikan pasien minuman 200cc.
hangat
- Kolaborasi:
- O2 2-3 l/ menit. - Pasien dapat bernafas lebih
- Aminophylline 1amp/ IV baik. R: 20x/ menit.
- Mucopect syr 3x 2 cth.
- Nabulizer ventolin + NaCl
4ml.

V. EVALUASI
Hari/ No
Tanggal/ Dx EVALUASI Paraf

22
Waktu
Jum’at I S:
12/12/08 - Pasien tidak batuk.
14.30 - Pasien tidak sesak.
Wita O:
- R: 20x/ menit
- N: 80x/ menit
- Wheezing (-)
A: Tujuan tercapai
P: -

Pembimbing Mahasiswa

( ) (I Gede Darma Arnaya)

NIP: NIM:P0712008154

23